血液灌流与中毒查房.ppt

血液灌流与中毒查血液灌流与中毒查房房病例病例1：黄某，男，黄某，男，45岁岁，诊断是急性砷化氢中毒，诊断是急性砷化氢中毒，患者因在户外进食茶水后出现腹痛腹胀，同伴与患者因在户外进食茶水后出现腹痛腹胀，同伴与其一同在工地进食茶水后也出现同样中毒症状。其一同在工地进食茶水后也出现同样中毒症状。来时神志清楚，全身皮肤巩膜中度黄染，医嘱给来时神志清楚，全身皮肤巩膜中度黄染，医嘱给予予0.9%NS100ml加地米加地米10mg等药物静滴并同时等药物静滴并同时予以血液灌流治疗。血液灌流治疗予以血液灌流治疗。血液灌流治疗6次后，患者中次后，患者中毒症状明显好转，复查后各项指标均正常后康复毒症状明显好转，复查后各项指标均正常后康复出院，出院，36个月随访个月随访。病例病例2:李某李某，女，女，49岁，诊断是急性百草枯中毒，岁，诊断是急性百草枯中毒，患者因自服百草枯液四小时入科，来时神志清楚患者因自服百草枯液四小时入科，来时神志清楚皮肤及巩膜无黄染，咽喉部可见溃疡脓点，医嘱皮肤及巩膜无黄染，咽喉部可见溃疡脓点，医嘱立即给予立即给予15%白陶土白陶土1000ml分次灌胃，分次灌胃，20%甘露甘露醇醇250ml导泻并同时予以血液灌流治疗。血液灌导泻并同时予以血液灌流治疗。血液灌流分别流分别4次治疗后，患者中毒症状减轻，复查各项次治疗后，患者中毒症状减轻，复查各项指标正常后康复出院，指标正常后康复出院，36个月随访。个月随访。一、血液净化的概述一、血液净化的概述 血液净化是把患者血液引出体外，并通过一血液净化是把患者血液引出体外，并通过一种血液净化装置，除去其中的毒素，达到净化血种血液净化装置，除去其中的毒素，达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即称为血液净化。液，治疗疾病的目的，这个过程即称为血液净化。血液净化基础治疗方式主要包括：血液透析、血液净化基础治疗方式主要包括：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液吸附或血液灌流、血液滤过、血液透析滤过、血液吸附或血液灌流、血浆置换、免疫吸附等，其中血液透析及血液灌血浆置换、免疫吸附等，其中血液透析及血液灌流是临床中最常见的用于治疗急性中毒的血液净流是临床中最常见的用于治疗急性中毒的血液净化技术。化技术。血液灌流可以清除的药物（概述）血液灌流可以清除的药物（概述）巴比妥类：巴比妥类：（苯）巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、（苯）巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥司可巴比妥镇静催眠类：镇静催眠类：导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、甲普龙、苯妥英钠苯海拉明、甲普龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、奋乃静、安坦、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根醇类：醇类：甲醇、乙醇、异丙嗪、乙二醇甲醇、乙醇、异丙嗪、乙二醇止痛药：止痛药：阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁抗生素：抗生素：青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素氯霉素、多粘霉素、异烟肼多粘霉素、异烟肼其他类药物：阿托品、酚类、甲状腺类、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸其他类药物：阿托品、酚类、甲状腺类、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸 橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酰胺、三氯乙烯、橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酰胺、三氯乙烯、5氟尿嘧啶、氟尿嘧啶、甲胺喋呤、樟脑甲胺喋呤、樟脑体内毒素：体内毒素：氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素农药：农药：乐果、对硫磷、含氯杀虫剂等有机磷类杀虫药乐果、对硫磷、含氯杀虫剂等有机磷类杀虫药金属：金属：砷、铜、铅、汞等砷、铜、铅、汞等植物毒素：白瓢、蕈素、瓢蕈素、木通、毒蘑菇中毒、乌头植物毒素：白瓢、蕈素、瓢蕈素、木通、毒蘑菇中毒、乌头生物毒素：生物毒素：鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒抗抑郁药：抗抑郁药：丙咪嗪、氯丙咪嗪等丙咪嗪、氯丙咪嗪等心血管药物：洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁心血管药物：洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁卤化物：溴化物、氯化物、碘化物、氯化物卤化物：溴化物、氯化物、碘化物、氯化物（护师：李）（护师：李）适合血液灌流的疾病适合血液灌流的疾病（1）急性药物或毒物中毒）急性药物或毒物中毒：对分子结构上总体或对分子结构上总体或大部分表现为亲脂性或有较多芳香环，较长的烷大部分表现为亲脂性或有较多芳香环，较长的烷基碳链分子的药物或毒物，其脂溶性高，易与蛋基碳链分子的药物或毒物，其脂溶性高，易与蛋白结合，也特别适合采用血液灌流进行治疗。白结合，也特别适合采用血液灌流进行治疗。（2）尿毒症）尿毒症：能清除肌酐，尿酸等中分子物质以能清除肌酐，尿酸等中分子物质以及氨基酸，激素等，但不能清除尿素氮，水及电及氨基酸，激素等，但不能清除尿素氮，水及电解质，因此需要与血液透析联合使用。解质，因此需要与血液透析联合使用。（3）肝病：在肝病临床中主要用于肝性脑病，重型）肝病：在肝病临床中主要用于肝性脑病，重型肝炎炎性反应综合征及胆红素等物质清除的辅助肝炎炎性反应综合征及胆红素等物质清除的辅助治疗。治疗。（4）急性感染和炎性反应）急性感染和炎性反应：能清除内毒性肿瘤坏能清除内毒性肿瘤坏死因子、白细胞介素死因子、白细胞介素-1、白细胞介素、白细胞介素-6等炎性细等炎性细胞因子，可以用来治疗革兰氏阴性杆菌败血症。胞因子，可以用来治疗革兰氏阴性杆菌败血症。（5）肿瘤化疗中的应用）肿瘤化疗中的应用：主要是有利于减少化疗主要是有利于减少化疗药物的肾毒性。药物的肾毒性。（6）其它）其它：如精神分裂症、铝过多症、银屑病、如精神分裂症、铝过多症、银屑病、系统性红斑狼疮、高脂血症、甲状腺功能危象等系统性红斑狼疮、高脂血症、甲状腺功能危象等都有一定的效果。都有一定的效果。（护师：陈）（护师：陈）不适宜血液灌流的治疗：不适宜血液灌流的治疗：（1）作用迅速的药物如氯化物）作用迅速的药物如氯化物 （2）药物代谢率超过血液灌流清除率）药物代谢率超过血液灌流清除率 （3）能被血液透析清除且同时产生酸中毒的药）能被血液透析清除且同时产生酸中毒的药 物，物，如水杨酸、非那西丁、咖啡因如水杨酸、非那西丁、咖啡因 （4）没有严重毒性的药物）没有严重毒性的药物（护师袁）：血液灌流的方法（护师袁）：血液灌流的方法 1、建立动静脉通道并肝素化建立动静脉通道并肝素化 2、血液灌流装置（由灌流器、管路、血液管血液灌流装置（由灌流器、管路、血液管 路路组成）组成）3、将患者的动静脉分别与血液灌流装置的动静脉将患者的动静脉分别与血液灌流装置的动静脉管道相连接，利用血泵保持血流速度以管道相连接，利用血泵保持血流速度以200ml/min左右循环后输回体内，每次左右循环后输回体内，每次2小时小时。（主管护师：付）（主管护师：付）血液灌流治疗的时机选择血液灌流治疗的时机选择 最佳时机：一般药物或毒物中毒在最佳时机：一般药物或毒物中毒在68小时内，小时内，原则是只要有血液灌流的指征就应尽早进行，治疗原则是只要有血液灌流的指征就应尽早进行，治疗越早效果越好。越早效果越好。但有时中毒事件并不一定对血液灌流的效果起但有时中毒事件并不一定对血液灌流的效果起决定作用。如毒鼠强中毒一周后频繁抽搐就诊的患决定作用。如毒鼠强中毒一周后频繁抽搐就诊的患者，经者，经3次血液灌流治疗后可康复。次血液灌流治疗后可康复。（护士长：黄）（护士长：黄）血灌救治中毒病人的注意事项血灌救治中毒病人的注意事项1.有特异的解毒药一定要使用，血液灌流在清除毒有特异的解毒药一定要使用，血液灌流在清除毒物的同时，也能清除抢救用药，所以需要注意抢救物的同时，也能清除抢救用药，所以需要注意抢救用药剂量的补充；剂量应适当加大或改变给药途径。用药剂量的补充；剂量应适当加大或改变给药途径。2.需要间隔一定时间需要间隔一定时间12-24h、反复几次进行血液、反复几次进行血液净化疗法净化疗法3.单一血液净化方式抢救患者，有时效果可能不令单一血液净化方式抢救患者，有时效果可能不令人满意。应根据毒物的种类及患者不同的临床特点，人满意。应根据毒物的种类及患者不同的临床特点，灵活地组合起来，联合应用抢救重度中毒患者。灵活地组合起来，联合应用抢救重度中毒患者。4.血液灌流血液灌流2h后灌流器以趋于饱和，不能因为时间后灌流器以趋于饱和，不能因为时间的增加而使疗效提高。可根据病人的血药浓度的的增加而使疗效提高。可根据病人的血药浓度的改变来确定是否需要更换灌流器继续做血液灌流。改变来确定是否需要更换灌流器继续做血液灌流。5.脂溶性高的药物或毒物进入体内后，主要分布在脂溶性高的药物或毒物进入体内后，主要分布在脂肪组织，所以血液灌流治疗患者清醒好转后，脂肪组织，所以血液灌流治疗患者清醒好转后，有可能由于脂肪中药物的释放进入血液循环，使有可能由于脂肪中药物的释放进入血液循环，使症状再次加重并陷入昏迷，所以像巴比妥类脂溶症状再次加重并陷入昏迷，所以像巴比妥类脂溶性高的药物中毒者，应密切观察病情，定时监测性高的药物中毒者，应密切观察病情，定时监测血浓度，必要时连续灌流治疗血浓度，必要时连续灌流治疗23次。次。六六 血灌过程中的观察血灌过程中的观察1.患者患者：观察患者的神志面色、生命体征尿量灌流开始时观察患者的神志面色、生命体征尿量灌流开始时由于血液流入体外循环，若心血管功能代偿不佳，血溶由于血液流入体外循环，若心血管功能代偿不佳，血溶量不足或中毒较重使外周血管扩张，引起血压下降因此，量不足或中毒较重使外周血管扩张，引起血压下降因此，应补足血溶量或用升压药维持血压正常后再进行灌流。应补足血溶量或用升压药维持血压正常后再进行灌流。2.血溶量不足或灌流器凝血：血溶量不足或灌流器凝血：若血的颜色变厚黑，树脂灌流器内血液分布不均，若血的颜色变厚黑，树脂灌流器内血液分布不均，颜色变暗提示有凝血可能；若灌流器动脉端血变浅变淡，颜色变暗提示有凝血可能；若灌流器动脉端血变浅变淡，提示有溶血可能，可用渔精蛋白对抗；若血溶量不足，提示有溶血可能，可用渔精蛋白对抗；若血溶量不足，管路中有一小枕，小枕变扁即提示，可先减慢灌流速度，管路中有一小枕，小枕变扁即提示，可先减慢灌流速度，调整穿刺部位，观察血压是否正常。调整穿刺部位，观察血压是否正常。3 空气或树脂粒栓塞：空气或树脂粒栓塞：检查管道的各连接部位是否连接紧密，预冲管检查管道的各连接部位是否连接紧密，预冲管道过程中树脂是否完全吸湿膨胀。道过程中树脂是否完全吸湿膨胀。4 穿刺部位：穿刺部位：有无血肿、渗血、固定是否妥当，烦躁病人要有无血肿、渗血、固定是否妥当，烦躁病人要防止管路吸贴血管壁、脱落、扭曲，如果发生管路防止管路吸贴血管壁、脱落、扭曲，如果发生管路抖动应立即调整穿刺部位，以保证血流通畅。抖动应立即调整穿刺部位，以保证血流通畅。5 、肢端颜色及皮温：肢端颜色及皮温：适当调高室温，加盖被保暖，保持血液温度在适当调高室温，加盖被保暖，保持血液温度在37度。度。6 、凝血时间：凝血时间：定时监测血电解质及出、凝血时间，注意有定时监测血电解质及出、凝血时间，注意有否电解质紊乱及出、凝血时间延长。否电解质紊乱及出、凝血时间延长。7、保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：患者平卧头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物患者平卧头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物，防止窒息死亡，保证氧气供给，氧流及呕吐物，防止窒息死亡，保证氧气供给，氧流量量46L/min。8、出血的观察：出血的观察：血灌过程中对血管的吸附作用和使用抗凝剂均可血灌过程中对血管的吸附作用和使用抗凝剂均可导致不同程度的出血现象，要密切观察患者鼻腔及皮导致不同程度的出血现象，要密切观察患者鼻腔及皮肤黏膜有无出血，注意呕吐物及排泄物的颜色和量。肤黏膜有无出血，注意呕吐物及排泄物的颜色和量。治疗结束后穿刺部位用无菌纱布加压包扎，治疗结束后穿刺部位用无菌纱布加压包扎，24h禁止禁止肌注。肌注。9 灌流综合征：灌流综合征：血液灌流血液灌流3060min后，个别患者出现寒后，个别患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难及血压下降等症状，战、发热、胸闷、呼吸困难及血压下降等症状，遵医嘱予以地塞米松遵医嘱予以地塞米松510mg后症状可缓解。后症状可缓解。10 操作制度：操作制度：严格操作规程及消毒隔离制度加强血液灌流严格操作规程及消毒隔离制度加强血液灌流 管道系统接头管理，防止滑脱，在治疗过程中严管道系统接头管理，防止滑脱，在治疗过程中严格执行无菌技术操作原则，防止交叉感染格执行无菌技术操作原则，防止交叉感染，以保证以保证病人的灌流效果。病人的灌流效果。七七 灌流后的护理灌流后的护理 1 定时监测血小板及出凝血时间：定时监测血小板及出凝血时间：灌流中使用肝素剂量较大和血液有形成份与灌流中使用肝素剂量较大和血液有形成份与灌流装置粘连或沉积，患者血小板值均有所降低，灌流装置粘连或沉积，患者血小板值均有所降低，出血倾向仍存在。注意穿刺部位局部压迫止血，并出血倾向仍存在。注意穿刺部位局部压迫止血，并观察渗血、肿胀等出血现象。一旦发现出血应立即观察渗血、肿胀等出血现象。一旦发现出血应立即进行止血处理。做血液灌流治疗后进行止血处理。做血液灌流治疗后24小时内尽量小时内尽量避免进行创伤性的操作。避免进行创伤性的操作。3 心理护理心理护理:急性中毒患者多为生活和学习压力大，情感受急性中毒患者多为生活和学习压力大，情感受挫采取极端行为而自服毒物中毒，患者入院后应挫采取极端行为而自服毒物中毒，患者入院后应 针对其自杀原因，心理特征进行心理疏导，取得针对其自杀原因，心理特征进行心理疏导，取得 家属支持，减轻患者心灵上的创伤，使其积极主家属支持，减轻患者心灵上的创伤，使其积极主 动配合治疗。动配合治疗。2 防止并发症：防止并发症：部分患者灌流后意识尚未完全恢复，仍需部分患者灌流后意识尚未完全恢复，仍需按昏迷病人护理常规进行护理，注意观察对外按昏迷病人护理常规进行护理，注意观察对外界刺激的反应，做好基础护理。界刺激的反应，做好基础护理。小小 结结 1、急重症中毒应强调争取时间，对抢急重症中毒应强调争取时间，对抢救各类中毒患者经积极治疗，于服毒后救各类中毒患者经积极治疗，于服毒后68h内进行血液灌流是抢救急重症药物、毒内进行血液灌流是抢救急重症药物、毒物中毒成功的关键。物中毒成功的关键。2、血液灌流只能清除毒物本身而不能血液灌流只能清除毒物本身而不能纠正毒物引起的病理、生理改变，必须在纠正毒物引起的病理、生理改变，必须在综合治疗的基础上争取早期施行血液灌流，综合治疗的基础上争取早期施行血液灌流，这样可缩短昏迷时间，清除率较高，减少这样可缩短昏迷时间，清除率较高，减少并发症，提高治愈率，降低死亡率。并发症，提高治愈率，降低死亡率。3、加强血液灌流的前、中、后护理，加强血液灌流的前、中、后护理，严密观察病情，严格执行各项操作规程，防严密观察病情，严格执行各项操作规程，防止并发症发生等护理措施是抢救急重症中毒止并发症发生等护理措施是抢救急重症中毒病人成功的重要保证。病人成功的重要保证。