心脑血管药理、食管癌放疗增敏研究食管癌ctv外放.ppt

心心脑血管血管药理、食理、食管癌放管癌放疗增敏研究增敏研究食管癌食管癌ctvctv外放外放食管癌精确放疗靶区确定国内外尚无成熟经验，食管癌精确放疗靶区确定国内外尚无成熟经验，食管癌精确放疗靶区确定国内外尚无成熟经验，食管癌精确放疗靶区确定国内外尚无成熟经验，目前影像学目前影像学目前影像学目前影像学 检查不能提供准确的食管癌临床靶体积（检查不能提供准确的食管癌临床靶体积（检查不能提供准确的食管癌临床靶体积（检查不能提供准确的食管癌临床靶体积（CTV)CTV)范围。范围。范围。范围。放射治疗科医生在食管癌精确放疗放射治疗科医生在食管癌精确放疗放射治疗科医生在食管癌精确放疗放射治疗科医生在食管癌精确放疗CTVCTV的纵向外放标准的纵向外放标准的纵向外放标准的纵向外放标准 缺乏统一，不同研究范围差异较大。缺乏统一，不同研究范围差异较大。缺乏统一，不同研究范围差异较大。缺乏统一，不同研究范围差异较大。常规模拟普通外照射时，国内学者通常在食管肿瘤纵轴上下常规模拟普通外照射时，国内学者通常在食管肿瘤纵轴上下常规模拟普通外照射时，国内学者通常在食管肿瘤纵轴上下常规模拟普通外照射时，国内学者通常在食管肿瘤纵轴上下外放外放外放外放3 35cm5cm边界，是否适合精确放疗时代？边界，是否适合精确放疗时代？边界，是否适合精确放疗时代？边界，是否适合精确放疗时代？研究背景研究背景食管癌食管癌精确放疗精确放疗CTV界定界定 作者作者 GTV至至CTV(cm)CTV至至PTV(cm)轴向外扩轴向外扩 纵向外扩纵向外扩 三维外扩三维外扩 张慎贵张慎贵0.51.00.51.01.0陈志坚陈志坚 1.02.00.5牛道立牛道立 1.02.00.5肖泽芬肖泽芬 0.53.00.30.5吴德华吴德华 1.02.03.01.0傅卫华傅卫华 1.53.04.00.5 张宜勤张宜勤 1.02.03.00.51.0 包德强包德强 1.03.00.51.0Vrieze 1.05.0-Wang 杨杨 哲哲 我我 院院 2.00.50.5上上25cm,下下45cm 3.05.02.03.00.50.50.51.0CTV纵向外放标准探讨纵向外放标准探讨 病理学研究病理学研究病理学研究病理学研究 临床疗效及复发模式临床疗效及复发模式临床疗效及复发模式临床疗效及复发模式 CTCT勾画食管癌勾画食管癌勾画食管癌勾画食管癌GTVGTV长度的偏差长度的偏差长度的偏差长度的偏差病理学研究病理学研究 多中心起源：多中心起源：癌灶与主瘤互不相连，癌灶中有从不典型增生癌灶与主瘤互不相连，癌灶中有从不典型增生到原位癌甚至浸润癌的变化。到原位癌甚至浸润癌的变化。壁内浸润：壁内浸润：食管的粘膜被覆上皮正常，但粘膜下或肌层内可食管的粘膜被覆上皮正常，但粘膜下或肌层内可见有癌细胞或癌巢存在。见有癌细胞或癌巢存在。跳跃性转移：跳跃性转移：癌灶与主瘤互不相连，但是癌灶中没有从不典癌灶与主瘤互不相连，但是癌灶中没有从不典型增生到原位癌甚至浸润癌的变化。型增生到原位癌甚至浸润癌的变化。多中心起源、壁内浸润和跳跃性转移均可发生多中心起源、壁内浸润和跳跃性转移均可发生在距主瘤发生部位较远的食管壁上在距主瘤发生部位较远的食管壁上 马国伟，中华肿瘤杂志，马国伟，中华肿瘤杂志，2003，25(5):472474 史鸿云，史鸿云，中华放射肿瘤学杂志，中华放射肿瘤学杂志，2006，15(4)：280284NishimakiT,WorldJSurg,1996,20(1):3237LamKY,ClincPathol,1996,49(2):124129马国伟等马国伟等近端多中心起源病灶长度近端多中心起源病灶长度+与主瘤距离均数为与主瘤距离均数为3.21.5cm，最大值最大值4.7cm；远端为远端为3.62.4cm，最大值最大值9.1cm。史鸿云等史鸿云等近端多中心起源病灶长度近端多中心起源病灶长度+与主瘤距离为与主瘤距离为3.021.45cm，远端远端2.602.44cm。壁内浸润近端长度均数为壁内浸润近端长度均数为2.801.52cm，远端为远端为2.021.51cm。Nishimaki等等跳跃转移灶与原发灶距离为跳跃转移灶与原发灶距离为0.113.0cm，中位值为中位值为1.5cm。Lam等等近端壁内转移平均长度近端壁内转移平均长度3.4cm(0.57.7cm)；远端壁内转移平均长度远端壁内转移平均长度4.0cm(0.59.5cm)；与主瘤最远距离近端多灶癌与主瘤最远距离近端多灶癌为为14.5cm，远端多灶癌为远端多灶癌为13.1cm。这是胸外科医生要保证手术边界的安全性，必须这是胸外科医生要保证手术边界的安全性，必须要切除较长的食管正常组织的主要原因。要切除较长的食管正常组织的主要原因。作者作者病例数病例数残端癌残端癌%上残癌上残癌%下残癌下残癌%上下并存上下并存%卢从锦卢从锦4628.4杜嘉慧杜嘉慧6588.583.912.53.6傅隽慧傅隽慧87310.193.26.8张三申张三申23258.685.19.06.0许金良许金良37142.797.03.0肖郑生肖郑生395410.684.615.4赵一电赵一电54026.782.813.04.2杨海军杨海军110977.6食管癌根治术后残端癌发生规律食管癌根治术后残端癌发生规律 放射治疗是否必须进行大野照射？放射治疗是否必须进行大野照射？正常组织的耐受性？正常组织的耐受性？常规放疗食管癌照射范围研究常规放疗食管癌照射范围研究沿食管纵向外放沿食管纵向外放5cm边界，也会有照射野边界和野外的复发。边界，也会有照射野边界和野外的复发。Herskovic认为在治疗初始时应给予全食管床照射。认为在治疗初始时应给予全食管床照射。RTOG85-01照射野将全食管包括在内，毒副作用严重，尤其在同期照射野将全食管包括在内，毒副作用严重，尤其在同期应用化疗组时更明显。应用化疗组时更明显。严重急性反应（严重急性反应（/级）为级）为64，2的治的治疗相关性死亡率。急性反应较重仅疗相关性死亡率。急性反应较重仅68患者完成了患者完成了4周期化疗。周期化疗。RTOG94-05推荐应用推荐应用GTV轴向外扩轴向外扩2cm，纵向外扩纵向外扩5cm作为亚临床作为亚临床病灶范围。病灶范围。MillerC.BrISurg1962;49:507-522.ElkonD.etal.LntJRadiatOncolBiolphys1978;4:615-620.HerskovicAetal.NEnglJMed1992;326:1593-1598.CooperJSetal.JAMA.1999;281:1623-1627.MinskyBDetal.JClinOncol.2002;20:1167-1174.结果显示结合不同的诱导化疗两组患者中，治疗相关死亡率结果显示结合不同的诱导化疗两组患者中，治疗相关死亡率仍较高，分别达到仍较高，分别达到3%和和6%，需引起临床医生注意。，需引起临床医生注意。比较两种诱导化疗序贯放化疗方案治疗局限期食管癌的疗效和毒副作用比较两种诱导化疗序贯放化疗方案治疗局限期食管癌的疗效和毒副作用我院相关研究我院相关研究PathologicalAnalysisOfClinicalTargetVolumeMarginForRadiotherapyInPatientsWithEsophagealAndGastroesophagealJunctionCarcinoma分析食管鳞癌分析食管鳞癌3434例和胃食管接合部腺癌例和胃食管接合部腺癌3232例手术标本例手术标本GXS-IJROBP-2007,67:389-396食管鳞癌食管鳞癌:近端：近端：10.513.5mm远端：远端：10.68.1mm胃胃-食管结合部腺癌：食管结合部腺癌：近端：近端：10.37.2mm远端：远端：18.316.3mm研究结论研究结论94within30mm94%within50mm我院相关研究我院相关研究 1162例食管癌病理标本亚临床例食管癌病理标本亚临床病灶范围的研究病灶范围的研究王军王军 祝淑钗祝淑钗 韩春韩春 张辛张辛 肖爱勤肖爱勤 麻国新麻国新 中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志.2007,16:6-9.2007,16:6-9癌上切除范围癌上切除范围上残端阳性上残端阳性例数例数病例总数病例总数上残阳性率上残阳性率%0.5cm1811016.40.5，1.0cm142256.21.0，1.5cm41033.91.5，2.0cm113133.52.0，2.5cm2583.42.5，3.0cm51952.63.0cm71584.4合合 计计 6111625.2癌上切除范围与上残阳性率癌上切除范围与上残阳性率 癌上切除范围与上残阳性率癌上切除范围与上残阳性率 癌上切除范围癌上切除范围标本标本 实体实体上残端阳性例数上残端阳性例数病例总数病例总数上残阳性率上残阳性率%0.5cm1.7cm1811016.40.5cm1.7cm4310524.12=30.173，P=0.000 组间两两比较，统计学无差异组按合理性原则进行合并组间两两比较，统计学无差异组按合理性原则进行合并 标本固定后癌上食管平均收缩为术中长度的标本固定后癌上食管平均收缩为术中长度的30 14%实体长度为实体长度为0.5cm/0.30=1.7cm 癌下切除范围癌下切除范围下残端阳性下残端阳性例数例数病例总数病例总数下残阳性率下残阳性率%0.5cm1616.60.5，1.0cm1175.91.0，1.5cm1147.11.5，2.0cm1911.12.0，2.5cm01402.5，3.0cm11770.63.0cm38430.4合合 计计 811620.7癌下切除范围与下残阳性率癌下切除范围与下残阳性率 癌下切除范围与下残阳性率癌下切除范围与下残阳性率 癌下切除范围癌下切除范围标本标本 实体实体下残端阳性例数下残端阳性例数病例总数病例总数下残阳性率下残阳性率%1.5cm3.4cm3378.11.5cm3.4cm511250.42=20.583，P=0.000组间两两比较，统计学无差异组按合理性原则进行合并组间两两比较，统计学无差异组按合理性原则进行合并标本固定后癌下食管平均收缩为术中长度的标本固定后癌下食管平均收缩为术中长度的44 19%实体长度为实体长度为1.5cm/0.44=3.4cm 食管癌放射治疗时食管癌放射治疗时CTV在在GTV基础基础向上外扩向上外扩2.0cm，向下外扩，向下外扩3.5cm可能是较为合适的范围，漏照概率在可能是较为合适的范围，漏照概率在5%以内。以内。研究结论研究结论临床疗效与复发模式临床疗效与复发模式作者作者CTV纵向外扩（纵向外扩（cm）1年年2年年3年年张慎贵张慎贵0.51.069.1-43.3陈创珍陈创珍2.070.362.856.1王王澜澜2.073.555.242.8吴德华吴德华2.03.087.975.845.5王王军军2.03.084.663.6-陈文娟陈文娟3.071.649.338.7杨杨哲哲3.05.078.665.2-CTV不同外扩范围与局控率不同外扩范围与局控率（%）我院相关研究我院相关研究 食管癌调强放疗与同期联合化疗食管癌调强放疗与同期联合化疗的疗效比较的疗效比较王军王军 韩春韩春 王祎王祎 楚丽楚丽 李润霄李润霄 曹彦坤曹彦坤 刘丹刘丹 迟子锋迟子锋局部控制率局部控制率组别组别例数例数1年（年（%）2年（年（%）单纯调强单纯调强放疗放疗3984.463.6调强放疗调强放疗同步化疗同步化疗4082.279.3组别组别总例数总例数局部局部+远转远转局部未控局部未控或复发或复发远处转远处转移移总失败总失败例数例数单纯调强单纯调强放疗放疗392131021调强放疗调强放疗同步化疗同步化疗4009312治疗失败模式治疗失败模式 局部未控和复发：局部未控和复发：21例为野内复发例为野内复发（20例为食管局部，例为食管局部，1例区域淋巴结转移）例区域淋巴结转移）1例为野外复发：中段病变，例为野外复发：中段病变，2年后镜检病理证实年后镜检病理证实颈段食管癌颈段食管癌 Button等报道三维适形放疗同期联合化疗，等报道三维适形放疗同期联合化疗，145例食管癌例食管癌PTV纵轴外放纵轴外放3cm边界，轴向外放边界，轴向外放1.5cm结果：中位复发时间结果：中位复发时间18月月治疗失败治疗失败局部局部55例，远转例，远转13例，局部例，局部+远转远转15例例3例野外临界复发，其余全部为野内复发例野外临界复发，其余全部为野内复发结论：结论：PTV边界似乎足够边界似乎足够治疗的关键在于解决野内复发和远处转移的问题。治疗的关键在于解决野内复发和远处转移的问题。PTV纵轴外放纵轴外放3cm是否足够？是否足够？Button,IJROBP,2009,73(3):818-23.CT勾画食管癌勾画食管癌GTV长度存在偏差长度存在偏差我院相关研究我院相关研究 基于食管癌病理标本长度推算的实际基于食管癌病理标本长度推算的实际长度与长度与CT长度的比较研究长度的比较研究王军王军王军王军 韩春韩春韩春韩春 祝淑钗祝淑钗祝淑钗祝淑钗 张辛张辛张辛张辛 迟子锋迟子锋迟子锋迟子锋 李英李英李英李英 中华放射肿瘤学杂志，中华放射肿瘤学杂志，中华放射肿瘤学杂志，中华放射肿瘤学杂志，2008,172008,17：93939696研究结果研究结果食食管管癌癌实实体体肿肿瘤瘤平平均均长长度度为为4.11.8cm，CT测测量量平平均均长长度度为为5.82.4cmCT测测 量量 平平 均均 长长 度度 长长 于于 实实 体体 肿肿 瘤瘤 长长 度度 1.72.0cm（P=0.000）CT测量肿瘤长度与实体肿瘤长度相符者测量肿瘤长度与实体肿瘤长度相符者56例例符合率仅占符合率仅占40.9%（56/137）CT测量肿瘤长度的符合程度并不随测量肿瘤长度的符合程度并不随T分期而增加，分期而增加，且与且与X线分型无关。线分型无关。分析误差产生原因分析误差产生原因食食管管病病变变与与外外界界相相通通，肿肿瘤瘤缺缺血血坏坏死死后后常常继继发发感感染染导导致致食管壁炎性水肿而食管壁炎性水肿而CT不能明确鉴别。不能明确鉴别。合并食管良性疾病如返流性食管炎造成食管管壁增厚。合并食管良性疾病如返流性食管炎造成食管管壁增厚。食管旁淋巴结转移与食管壁粘连，食管旁淋巴结转移与食管壁粘连，CT扫描不易区分。扫描不易区分。CT的的部部分分容容积积效效应应也也会会导导致致过过度度估估计计肿肿瘤瘤的的实实际际长长度度。（建议薄层扫描）（建议薄层扫描）我院相关研究我院相关研究 CT扫描扫描食管造影和内窥镜测量食食管造影和内窥镜测量食管癌病变长度的价值管癌病变长度的价值王军王军王军王军 祝淑钗祝淑钗祝淑钗祝淑钗 韩春韩春韩春韩春 李晓宁李晓宁李晓宁李晓宁 高超高超高超高超 赵玉芹赵玉芹赵玉芹赵玉芹 贾敬好贾敬好贾敬好贾敬好 中国肿瘤临床，中国肿瘤临床，中国肿瘤临床，中国肿瘤临床，2008,352008,35：967967969969各方法各方法测量肿瘤长度与实体长度均数比较测量肿瘤长度与实体长度均数比较组别组别 中位数中位数(cm)均数均数标准差标准差(cm)差值均数差值均数标标准差准差(cm)t值值P实体长度实体长度3.33.91.9CT长度长度4.85.32.31.41.96.330.000造影长度造影长度4.14.51.90.61.43.730.000镜检镜检长度长度3.03.41.50.51.0-4.700.000小小 结结 病病理理学学研研究究显显示示除除非非是是进进行行全全食食管管照照射射，无无论论外外放放边边界界如如何何，漏照肿瘤的概率是始终存在的。漏照肿瘤的概率是始终存在的。CTV纵向外放边界大小似与肿瘤局控率无明显关系。纵向外放边界大小似与肿瘤局控率无明显关系。食管癌精确放疗野内复发最为常见。食管癌精确放疗野内复发最为常见。CT勾画食管癌勾画食管癌GTV长度比实体肿瘤平均偏长长度比实体肿瘤平均偏长1.5cm-2.0cm综合考虑靶区照射的安全性和患者的耐受性综合考虑靶区照射的安全性和患者的耐受性建议食管癌精确放疗建议食管癌精确放疗CTV纵轴外放纵轴外放 2cm 3cm为宜为宜照射野长度与既往普通外照射外放照射野长度与既往普通外照射外放5cm范围基本等同范围基本等同