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医院核心制度解读医院核心制度解读11前前 言言 制制度度就就是是在在人人类类社社会会当当中中，用用来来衡衡量量人人们们行为规范的准则行为规范的准则 医医院院规规章章制制度度不不但但建建立立和和维维持持了了医医院院正正常常的的工工作作秩秩序序，也也是是保保证证医医疗疗护护理理质质量量，提提升升医医院院科科学学管管理理，防防范范医医疗疗差差错错，维维护护工工作作人人员员切切实利益的基本条件实利益的基本条件医疗核心制度医疗核心制度医务人员在正常医疗活动中必须遵守的规则医务人员在正常医疗活动中必须遵守的规则有关权利义务的设定有关权利义务的设定协调和处理医疗及其它各项工作的依据协调和处理医疗及其它各项工作的依据作用作用:（1）规范诊疗行为，提高医疗质量规范诊疗行为，提高医疗质量规范诊疗行为，提高医疗质量规范诊疗行为，提高医疗质量 （2 2）防范医疗差错，防范医疗差错，保障医疗安全保障医疗安全保障医疗安全保障医疗安全 （3 3）维护维护医务人员医务人员医务人员医务人员利益的利益的自律维权自律维权自律维权自律维权目目的的：提提升升医医院院科科学学管管理理水水平平，建建立立和和维维持持医院正常的工作秩序医院正常的工作秩序医疗核心制度医疗核心制度当前现状当前现状医院的医疗核心制度不完善医院的医疗核心制度不完善医务人员不熟知医疗核心制度医务人员不熟知医疗核心制度医疗核心制度执行不力医疗核心制度执行不力医疗核心制度医疗核心制度内容内容20052005年年卫卫生生部部开开展展“医医院院管管理理年年活活动动”，提提出出医医疗疗核核心心制制度度包包括括:首首诊诊负负责责制制度度、三三级级医医师师查查房房制制度度、分分级级护护理理制制度度、疑疑难难病病例例讨讨论论制制度度、会会诊诊制制度度、危危重重患患者者抢抢救救制制度度、术术前前讨讨论论制制度度、死死亡亡病病例例讨讨论论制制度度、查查对对制制度度、病病历历书书写写基基本本规规范范与与管管理理制制度度、值值班班与与交交接接班班制制度度、手手术术分分级级制制度度等等1212项项制度制度20122012年年“医医疗疗质质量量荆荆楚楚行行”活活动动中中又又增增加加:临临床床用用血血管管理理制制度度、医医患患沟沟通通制制度度、手手术术安安全全核核查查制制度度、转转院院转转科科制制度度、围围手手术术期期关关键键环环节节管管理理制制度度与危急值报告制度与危急值报告制度等等6 6项项制度制度卫卫生部医疗质量管理办法生部医疗质量管理办法 1 1、首诊负责制度、首诊负责制度 2 2、三级医师查房制度、三级医师查房制度 3 3、会诊制度、会诊制度 4 4、分级护理制度、分级护理制度 5 5、值班和交班制度、值班和交班制度 6 6、疑难病例讨论制度、疑难病例讨论制度 7 7、急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度 8 8、术前讨论制度术前讨论制度 9 9、死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度2012016 6年修订的年修订的18项核心制度项核心制度 10 10、查对制度、查对制度 11 11、手术安全核查制度、手术安全核查制度 12 12、手术分级管理制度、手术分级管理制度 13 13、新技术和新项目准入制度、新技术和新项目准入制度 14 14、危急值报告制度、危急值报告制度 15 15、病历管理制度、病历管理制度 16 16、抗菌药物分级管理制度、抗菌药物分级管理制度 17 17、临床用血审核制度、临床用血审核制度 1818、信息安全管理制度、信息安全管理制度首诊负责制首诊负责制1首诊负责制首诊负责制首首诊诊负负责责：第第一一位位接接诊诊医医师师（首首诊诊医医师师）对对所所接接诊诊病病人人，特特别别是是对对急急、危危重重病病人人的的检检查查、诊诊断、治疗、转科和转院等工作断、治疗、转科和转院等工作负责到底负责到底首首诊诊医医师师：按按要要求求进进行行病病史史、身身体体检检查查、化化验验的的详详细细记记录录；对对诊诊断断已已明明确确的的病病人人应应积积极极治治疗疗或或收收住住院院治治疗疗；对对诊诊断断尚尚未未明明确确的的病病人人应应对对症症治治疗疗，同同时时及及时时请请上上级级医医师师会会诊诊或或邀邀请请有有关关科室医师会诊科室医师会诊，诊断明确后即，诊断明确后即转有关科室治疗转有关科室治疗诊诊断断明明确确的的急急、危危、重重病病人人，及及时时收收入入院院，确确需转院者，按转院制度执行需转院者，按转院制度执行遇遇危危重重病病人人需需抢抢救救时时：首首诊诊医医师师首首先先抢抢救救并并及及时时通通知知上上级级医医师师、科科主主任任（急急诊诊科科主主任任）主主持持抢抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救对对已已接接诊诊的的病病人人，需需要要会会诊诊及及转转诊诊的的：首首诊诊医医师师应应写写好好病病历历、检检查查后后再再转转到到有有关关科科室室会会诊诊及及治治疗疗。急急诊诊病病人人特特别别是是危危重重病病人人首首诊诊医医生生应应亲亲自自或或指定护士护送并做好交接手续指定护士护送并做好交接手续医医务务处处：对对全全院院首首诊诊负负责责制制度度实实施施情情况况实实行行全全程监控，程监控，发现问题及时通报和处理发现问题及时通报和处理急急诊诊病病人人就就诊诊：首首诊诊医医师师应应做做好好病病程程记记录录，完完善善有有关关检检查查、积积极极处处理理，若若确确属属他他科科情情况况，及及时时请请相相关关科科室室会会诊诊，直直到到会会诊诊科科室室签签署署接接受受意意见见后后方可转科方可转科凡凡不不认认真真执执行行本本制制度度而而造造成成医医疗疗差差错错、医医疗疗纠纠纷纷或或医医疗疗事事故故，给给医医院院造造成成直直接接经经济济损损失失者者，由由当事人承担责任当事人承担责任三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师查房制度2三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师三级医师三级医师三级医师副主任副主任以上医师以上医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师三级医师查房制度三级医师查房制度新入院患者：新入院患者：住院医师：住院医师：8 8小时小时内查看病人内查看病人主主治治医医师师：4848小小时时内内查查看看患患者者并并提提出出处处理意见理意见主主任任医医师师：7272小小时时内内查查看看患患者者并并对对患患者者的诊断、治疗、处理提出指导意见的诊断、治疗、处理提出指导意见 入院患者查房入院患者查房每每日日至至少少查查房房二二次次，一一般般要要求求上上、下下午午下下班班前前各各巡巡视视一一次次和和晚晚查查房房一一次次，危危重重病病人人和和新新入入院院病病人人及及手手术术病病人人重重点点查查房房并并增增加加巡巡视次数，发现病情变化及时处理视次数，发现病情变化及时处理住院医师住院医师三级医师查房制度三级医师查房制度对对危危急急、疑疑难难的的新新入入院院病病例例和和特特殊殊病病例例及时向上级医师汇报及时向上级医师汇报及及时时修修改改实实习习医医师师书书写写的的病病历历、各各种种医医疗疗记记录录，及及时时落落实实会会诊诊意意见见并并分分析析各各项项检检查查结果的临床意义结果的临床意义住院医师住院医师向向实实习习医医师师讲讲授授诊诊断断要要点点、体体检检方方法法、治治疗疗原原则则、手手术术步步骤骤、疗疗效效判判定定及及医医疗疗操操作作要点要点检检查查当当日日医医嘱嘱执执行行情情况况、病病人人饮饮食食及及生生活活情情况况；做做好好上上级级医医师师查查房房的的各各项项准准备备工工作作，介绍病情或报告病例介绍病情或报告病例住院医师住院医师每每日日查查房房一一次次，应应有有本本病病房房总总住住院院医医师师、住住院院医医师师或或进进修修医医师师、实实习习医医生生、责责任任护护士士参加参加对对所所主主管管病病人人分分组组进进行行系系统统查查房房，确确定定诊诊断断、治治疗疗方方案案以以及及手手术术方方式式和和进进一一步步检检查查措施，了解病情变化并进行疗效评定措施，了解病情变化并进行疗效评定主治医师主治医师三级医师查房制度三级医师查房制度对对危危重重病病人人应应随随时时进进行行巡巡视视检检查查和和重重点点查查房房，如如有有总总住住院院医医师师、住住院院医医师师邀邀请请应应随随喊喊随随到到，提提出出有有效效和和切切实实可可行行的的处处理理措措施施，必要时进行晚查房必要时进行晚查房主治医师主治医师对对所所主主管管病病人人分分组组进进行行系系统统查查房房，确确定定诊诊断断、治治疗疗方方案案以以及及手手术术方方式式和和进进一一步步检检查查措施，了解病情变化并进行疗效评定措施，了解病情变化并进行疗效评定对对新新入入院院病病人人必必须须进进行行新新病病人人讨讨论论，对对诊诊断断不不明明或或治治疗疗效效果果不不好好的的病病例例，进进行行重重点点检查与讨论，查明原因检查与讨论，查明原因主治医师主治医师对对所所主主管管病病人人分分组组进进行行系系统统查查房房，确确定定诊诊断断、治治疗疗方方案案以以及及手手术术方方式式和和进进一一步步检检查查措施，了解病情变化并进行疗效评定措施，了解病情变化并进行疗效评定疑疑难难危危急急病病例例或或特特殊殊病病例例，应应及及时时向向科科主任汇报并安排教授查房主任汇报并安排教授查房主治医师主治医师对对常常见见病病、多多发发病病和和其其他他典典型型病病例例进进行行每每周周一一次次的的教教学学查查房房，结结合合实实际际，系系统统讲讲解解，不断提高下级医师的业务水平不断提高下级医师的业务水平系系统统检检查查病病历历和和各各项项医医疗疗记记录录，详详细细了了解解诊诊疗疗进进度度和和医医嘱嘱执执行行情情况况，严严密密观观察察治治疗疗效果等，及时发现问题和处理问题效果等，及时发现问题和处理问题主治医师主治医师检检查查总总住住院院医医师师、住住院院医医师师、进进修修医医师师医医嘱嘱，避避免免和和杜杜绝绝医医疗疗差差错错事事故故的的发发生生，签签发发会会诊诊单单、特特殊殊检检查查申申请请单单、特特殊殊药药品品处处方方，检查病历首页并签字检查病历首页并签字决定病人的出院、转科、转院等问题决定病人的出院、转科、转院等问题主治医师主治医师注注意意倾倾听听医医护护人人员员和和病病人人对对医医疗疗、护护理理、生生活活饮饮食食以以及及医医院院管管理理等等各各方方面面的的意意见见，协协助护士长搞好病房管理助护士长搞好病房管理主治医师主治医师每每周周查查房房1-21-2次次，应应有有主主治治医医师师、总总住住院院医医师师、住住院院医医师师、进进修修医医师师、实实习习医医师师、护护士士长长和和有有关关人人员员参参加加；节节假假日日必必须须有有副副主主任任医师及以上职称医生坚持查房医师及以上职称医生坚持查房科主任、主任医师科主任、主任医师三级医师查房制度三级医师查房制度解解决决疑疑难难病病例例、审审查查新新入入院院及及危危重重病病人人的的诊诊疗疗计计划划，决决定定重重大大手手术术及及特特殊殊检检查查、新新的治疗方法及参加全科会诊的治疗方法及参加全科会诊抽抽查查医医嘱嘱、病病历历及及护护理理质质量量，发发现现缺缺陷陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平改正错误，指导实践，不断提高医疗水平科主任、主任医师科主任、主任医师利利用用典典型型、特特殊殊病病例例进进行行教教学学查查房房，以以提高教学水平提高教学水平听听取取医医师师、护护士士对对医医疗疗、护护理理工工作作及及管管理理方方面面的的意意见见，提提出出解解决决问问题题的的办办法法或或建建议议，以提高管理水平以提高管理水平科主任、主任医师科主任、主任医师三级医师查房制度三级医师查房制度会诊制度会诊制度 会诊制度会诊制度3 科内会诊科内会诊科科间间会诊会诊急诊会诊急诊会诊院内大会诊院内大会诊院外会诊院外会诊外出会诊外出会诊会诊分类会诊分类科内会诊科内会诊 对对本本科科内内较较疑疑难难或或对对科科研研、教教学学有有意意义义的的病病例例，由由主主治治医医师师提提出出，主主任任医医师师或或科科主主任任召召集集本本科科有有关关医医务务参参加加，进进行行会会诊诊讨讨论论，进进一一步步明明确确诊诊断断和和统统一一诊诊疗疗意意见见。会会诊诊时时，由由管管床床医医师师报报告告病病历历并并分分析析诊诊疗疗情情况况，同同时时准准确、完整地做好会诊记录确、完整地做好会诊记录会诊制度会诊制度门诊会诊：门诊会诊：根根据据病病情情，若若需需要要他他科科会会诊诊或或转转专专科科门门诊诊者者，须须经经本本科科门门诊诊年年资资较较高高的的医医师师审审签签，由由病病人人持持诊诊疗疗卡卡片片和和门门诊诊病病历历，直直接接前前往往被邀科室会诊被邀科室会诊会诊制度会诊制度科间会诊科间会诊会会诊诊医医师师应应将将会会诊诊意意见见详详细细记记录录在在诊诊疗疗卡卡或或门门诊诊病病历历上上，并并同同时时签签署署全全名名；属属本本科科疾疾病病由由会会诊诊医医师师处处理理，不不属属本本科科诊诊疗疗范范围围的的病病人人应应转转科科被被邀邀请请科科室室或或再再请请其其他他有有关科室会诊关科室会诊科间会诊科间会诊 病房会诊：病房会诊：院院内内科科间间会会诊诊申申请请必必须须经经本本科科主主治治医医师师以以上上医师审批同意，遵循医师审批同意，遵循同级对同级的原则同级对同级的原则会会诊诊医医师师要要求求主主治治及及以以上上医医师师担担任任，会会诊诊医医师师接接到到会会诊诊通通知知单单后后应应签签收收并并注注明明时时间间，并并于于2424小小时时内内前前往往会会诊诊。如如有有困困难难不不能能解解决决，应应请请本科上级医师协同本科上级医师协同处处理理科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度 申申请请会会诊诊科科室室提提供供简简要要病病史史、初初步步诊诊断断和和会会诊诊目目的的及及要要求求，并并由由主主治治医医师师签签字字，送送往往会会诊科室诊科室申申请请会会诊诊尽尽可可能能不不迟迟于于下下班班前前一一小小时时（急急症症例外）例外）科间会诊科间会诊 被被邀邀请请科科室室会会诊诊时时，病病人人的的管管床床医医师师陪陪同同进进行行，介介绍绍病病情情，听听取取意意见见，共共同同研研究究治治疗疗方方案案会会诊诊医医师师应应认认真真会会诊诊，并并将将检检查查结结果果、诊诊断断及及处处理理意意见见详详细细记记录录于于会会诊诊单单上上。遇遇疑疑难难问问题题或或病病情情复复杂杂时时，应应请请上上级级医医师师协协助助会会诊诊，尽尽快快作作出出诊诊疗疗方方案案并并提提出出具具体体意意见见。不不得得敷敷衍病人，更不允许推诿扯皮、延误治疗衍病人，更不允许推诿扯皮、延误治疗科间会诊科间会诊管管床床医医师师或或值值班班医医师师对对于于本本科科难难以以处处理理、急急需需其其他他科科室室协协助助诊诊治治的的急急、危危、重重症症病病人人由由管管床床医医师师或或值值班班医医师师通通过过HISHIS系系统统发发出出紧紧急急会会诊诊申申请请，并并立立即即电电话话通通知知和和邀邀请请。会会诊诊医医师师必必须须在在1010分分钟钟内内到到达达申申请请科科室室进进行行会会诊诊。会会诊诊时时，申申请请医医师师必必须须全全程程陪陪同同，配配合合会会诊诊及抢救工作及抢救工作 急诊会诊急诊会诊会诊制度会诊制度疑疑难难病病例例需需多多个个科科室室会会诊诊时时，由由科科主主任任提提出出，经经医医务务处处同同意意，邀邀请请有有关关医医师师参参加加。一一般般应应提提前前1-21-2天天将将病病情情摘摘要要、会会诊诊目目的的及及拟拟邀邀请请会会诊诊人人员员报报医医务务处处。医医务务处处确确定定会会诊诊时时间间，并通知有关科室及人员并通知有关科室及人员 院内大会诊院内大会诊会诊制度会诊制度会会诊诊由由申申请请科科室室的的科科主主任任主主持持，医医务务处处参参加加，必必要要时时主主管管医医疗疗的的医医疗疗副副院院长长参参加加，由由主主治治医医师师报报告告病病历历，管管床床医医师师作作详详细细会会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案 院内大会诊院内大会诊本本院院不不能能解解决决的的疑疑难难病病例例，可可邀邀请请外外院院专专家家来来院院会会诊诊：由由科科主主任任提提出出申申请请，由由主主管管病病人人的的主主治治医医师师填填写写书书面面申申请请，科科主主任任签签字字送送医医务务处处，经经医医务务处处同同意意后后报报主主管管医医疗疗的的医医疗疗副副院院长长批批准准。经经医医务务处处与与有有关关医医院院联联系系，确确定定会会诊诊时时间间，并并负负责责安安排排接接待待事事宜宜。会会诊诊由由科科主主任任、医医务务处处主主任任或或医医疗疗副副院院长长主主持持。主主治医师报告病情，管床医师作详细会诊记录治医师报告病情，管床医师作详细会诊记录院外会诊院外会诊会诊制度会诊制度需需转转外外院院会会诊诊者者，经经本本科科室室主主任任审审签签，医医务务处处批批准准，持持介介绍绍信信前前往往会会诊诊。外外出出会会诊诊要要带带全全有有关关医医疗疗资资料料，并并写写明明会会诊诊目目的的及及要要求求。院院外外会会诊诊亦亦可可采采取取电电话话会会诊诊或或书书面面会会诊诊的的形形式式，其程序同前其程序同前院外会诊院外会诊 外外院院指指定定邀邀请请我我院院医医师师会会诊诊，必必须须提提供供单单位位（医医务务处处）介介绍绍信信，经经我我院院医医务务处处同同意意，办办理理外外出出会会诊诊手手续续后后方方可可外外出出会会诊诊，否否则则由由此此发发生生的的医医疗疗纠纠纷纷或或交交通通事事故故，由由外外出出应应诊诊医医师师本本人承担一切责任人承担一切责任外出会诊外出会诊会诊制度会诊制度 外外院院邀邀请请本本院院会会诊诊时时，必必须须提提供供单单位位（医医务务处处）介介绍绍信信，经经医医务务处处同同意意，医医务务处处选选派派专专家家前前往往会会诊诊，专专家家会会诊诊提提出出诊诊疗疗意意见见，完完成成会会诊诊任任务务并并报报医医务务处处。如如遇遇疑疑难难问问题题或或病病情情复复杂杂时时，应应立立即即报报告告医医务务处处并并进进一一步步选选派派专专家家协协助助会会诊诊，以以便便尽尽快快作作出出诊诊疗疗方方案案并并提提出具体意见出具体意见 外出会诊外出会诊会诊注意事项：会诊注意事项：1 1、任任何何科科室室或或个个人人不不得得以以任任何何理理由由或或借借口口拒拒绝绝按按正常途径正常途径邀请的各种会诊要求邀请的各种会诊要求2 2、申申请请会会诊诊科科室室应应严严格格掌掌握握会会诊诊指指征征，必必须须由由主主治医师治医师以上医师审核同意以上医师审核同意会诊制度会诊制度3 3、切切实实提提高高会会诊诊质质量量，做做好好会会诊诊前前的的各各项项准准备备工工作作。管管床床医医师师要要详详细细介介绍绍病病历历，会会诊诊人人员员要要仔仔细细检检查查，认认真真讨讨论论，充充分分发发扬扬学学术术民民主主。主主持持人人要要综综合合分分析析会会诊诊意意见见，进进行行小小结结，提提出出具具体体诊疗方案诊疗方案会诊制度会诊制度 分级护理制度分级护理制度4一级护理一级护理一级护理一级护理二级护理二级护理二级护理二级护理 三级护理三级护理三级护理三级护理特级护理特级护理特级护理特级护理护理分级护理分级分级护理制度分级护理制度病情依据：病情依据：1 1、病病情情危危重重，随随时时需需要要抢抢救救的的病病人人，如如监护病人监护病人2 2、各各种种复复杂杂的的大大手手术术或或新新开开展展的的大大手手术术，如脏器移植如脏器移植3 3、各种严重外伤，如大面积烧伤、各种严重外伤，如大面积烧伤特级护理特级护理护理要求：护理要求：1 1、设设专专人人护护理理，严严密密观观察察病病情情，备备齐齐急急救药品、器材，随时准备抢救救药品、器材，随时准备抢救2 2、制制定定护护理理计计划划，设设特特别别护护理理记记录录单单，根根据据病病情情随随时时严严密密观观察察病病人人的的生生命命体体征征变变化化，并并做做好好记记录录，准准确确记记录录液液体体出出入入量量，注注意意水水电解质平衡电解质平衡3 3、认认真真细细致致做做好好各各项项基基础础护护理理，严严防防并并发症，确保病员安全发症，确保病员安全特级护理特级护理一级护理一级护理病情依据：病情依据：1 1、病病重重、病病危危、各各种种大大手手术术后后需需要要严严格格卧卧床休息，生活不能自理者床休息，生活不能自理者2 2、各各种种内内脏脏出出血血或或外外伤伤、高高热热、昏昏迷迷、肾肾功能衰竭休克，极度衰竭功能衰竭休克，极度衰竭3 3、瘫瘫痪痪、惊惊厥厥、子子痫痫、早早产产婴婴儿儿、晚晚期期癌癌症化疗期症化疗期分级护理制度分级护理制度一级护理一级护理护理要求：护理要求：1 1、严格卧床休息，解决生活上的各种需要、严格卧床休息，解决生活上的各种需要2 2、严严密密观观察察病病情情，经经常常巡巡视视病病人人，定定时时测测量量体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压，根根据据病病情情制制订订护护理理计计划划，观观察察用用药药后后的的反反应应效效果果以以及及做做好好各各项项护理记录护理记录一级护理一级护理3 3、注注意意思思想想情情绪绪上上的的变变化化，做做好好思思想想工工作作，周密细致地护理周密细致地护理4 4、加加强强基基础础护护理理，防防止止发发生生并并发发症症，保保持持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染5 5、加强营养，鼓励病人进食、加强营养，鼓励病人进食二级护理二级护理病情依据：病情依据：1 1、危危重重期期已已过过，特特殊殊复复杂杂及及大大手手术术后后病病情情稳定，及骨牵引、石膏床等生活不能自理者稳定，及骨牵引、石膏床等生活不能自理者2 2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者、年老体弱或慢性病不宜过多活动者3 3、一般手术后、轻型先兆子痫等、一般手术后、轻型先兆子痫等分级护理制度分级护理制度二级护理二级护理护理要求：护理要求：1 1、卧卧床床休休息息，可可在在床床上上或或室室内内、外外作作较较轻轻的的活活动动。协协助助并并指指导导病病人人保保持持“六六洁洁”，提提高生活自理能力高生活自理能力2 2、注注意意观观察察病病情情变变化化，按按常常规规测测量量体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压，经经常常巡巡视视病病房房，及及时时做做好护理记录好护理记录二级护理二级护理护理要求：护理要求：3 3、向向病病人人宣宣讲讲医医院院规规章章制制度度及及有有关关饮饮食食、情志、活动锻炼等，养生、健康保健知识情志、活动锻炼等，养生、健康保健知识4 4、切实做好具体的出院指导、切实做好具体的出院指导 三级护理三级护理病情依据：病情依据：1 1、一般慢性病、一般慢性病2 2、手手术术前前检检查查准准备备阶阶段段，术术后后恢恢复复期期，正正常孕妇等常孕妇等3 3、各种疾病恢复期、即将出院的病人、各种疾病恢复期、即将出院的病人分级护理制度分级护理制度三级护理三级护理护理要求：护理要求：1 1、指导病人离床下地活动，生活自理、指导病人离床下地活动，生活自理2 2、定定时时巡巡视视病病房房，观观察察病病情情，常常规规测测量量体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压，发发现现异异常常，及及时时报报告医师，采取相应措施告医师，采取相应措施3 3、向向病病人人宣宣讲讲医医院院规规章章制制度度及及有有关关饮饮食食、情志、活动锻炼等，养生、健康保健知识情志、活动锻炼等，养生、健康保健知识4 4、切实做好具体的出院指导、切实做好具体的出院指导值班与交接班制度值班与交接班制度值班与交接班制度值班与交接班制度5值班与交接班制度值班与交接班制度一一、各各科科室室必必须须设设有有值值班班医医师师。值值班班医医师师必必须须本本着着严严肃肃认认真真的的态态度度和和 对对患患者者高高度度负负责责的的精精神神坚坚守守岗岗位位，履履行行职职责责，严严禁禁擅擅离离职职守守，以以确确保保医医疗疗工作连续有效地进行工作连续有效地进行二二、值值班班医医师师必必须须具具备备独独立立处处理理医医疗疗突突发发事事件件的的能能力力。未未取取得得执执业业资资格格的的本本院院医医师师、进进修修医医师师、实实习习医医师师不不得得独独立立承承担担值值班班任任务务。我我院院在在职职轮轮转转医医师师必必须须经经所所在在科科室室带带教教、考考核核合合格格，科科主主任任认认可同意后方可独立值班可同意后方可独立值班三三、医医师师应应严严格格按按照照医医师师排排班班表表轮轮流流值值班班。节节假假日日应应至至少少提提前前三三天天将将医医师师排排班班表表抄抄报报医医务务处处。如如确确有有特特殊殊情情况况需需要要调调班班换换班班者者，须须经经科科主主任任同同意意后后在在医医师师排排班班表表上上注注明明。下下一一班班医医师未到，上一班医师不得离开岗位师未到，上一班医师不得离开岗位四四、临临床床值值班班医医师师负负责责非非办办公公时时间间及及假假日日全全科科临临时时性性医医疗疗处处置置，急急危危重重症症患患者者的的观观察察、治治疗疗和和抢抢救救，急急会会诊诊，急急诊诊入入院院患患者者的的检检诊诊与与处处理理及及首首次次病病程程记记录录书书写写等等，同同时时应应协协助助值值班班护护士士做做好好病病区区管管理理工工作作。医医技技科科室室值值班班医医师师（技技师师）应应做做好好本本专专业业所所负负责责之之各各项项检检查查、检检验验工工作作（如如X X光光、CTCT、MRIMRI、各各种种血血液液检检查查等等），以以保保证证配配合合临临床床诊诊疗疗抢抢救需要救需要五五、值值班班期期间间严严格格执执行行三三线线医医师师制制，一一线线医医师师必必须须在在病病区区留留宿宿；二二线线 医医师师接接到到通通知知后后必必须须在在1010分分钟钟内内到到岗岗；三三线线医医师师可可在在院院外外听听班班。值值班班医医师师遇遇有有疑疑难难问问题题时时，应应及及时时报报请请上上级级医医师师处处理理。一一线线医医师师值值班班期期间间如如因因公公必必须须短短时时间间离离开开病病区区时时，必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络六六、三三线线值值班班医医师师均均必必须须保保证证值值班班时时间间内内通通讯讯工工具具畅畅通通有有效效，随随叫叫随随到到。否否则则延延误误抢抢救救诊诊疗疗，将予以严肃处理将予以严肃处理七七、交交接接班班内内容容应应包包括括：新新入入院院患患者者、危危重重患患者者、当当日日手手术术患患者者、病病情情发发生生变变化化患患者者、其其他他需需要要提提醒醒值值班班医医师师注注意意观观察察的的患患者者。各各科科室室医医师师在在交交班班前前应应将将上上述述患患者者的的情情况况和和观观察察注注意意事事项项记记入入医医院院统统一一发发放放的的交交接接班班记记录录本本中中，并并做做好好床床头头交交班班工作工作八八、值值班班医医师师接接班班后后必必须须巡巡视视病病房房，了了解解患患者者情情况况，根根据据病病情情变变化化和和处处理理工工作作及及时时作作好好值值班班期期间间的的病病程程记记录录，记记录录时时应应注注明明时时间间。科科主主任任应应定定期期检检查查交交接接班班记记录录本本并并审审核核签签字字。交交接接班班记记录录本本应由科室长期妥善保存应由科室长期妥善保存九九、病病区区每每日日晨晨会会集集体体交交班班一一次次。值值班班医医师师应应详详实实汇汇报报急急诊诊入入院院、手手术术、危危重重、抢抢救救、特特殊殊检检查查和和治治疗疗等等患患者者的的病病情情变变化化、处处理理转转归归等等情情况况。危危重重患患者者还还应应做做到到床床边边交交班班。科科主主任任应应予予以以讲讲评评，布置工作，时间原则上布置工作，时间原则上不超过不超过3030分钟分钟 十十、临临床床值值班班医医师师原原则则上上次次日日晨晨会会交交接接班班后后照照常常参参加加本本组组查查房房、手手术术等等日日常常工工作作，结结束束后后方方可可休休息息。节节假假日日值值班班者者在在节节假假后后安安排排补补休休。医医技技科科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排室值班休息可根据本科室具体情况给予安排病例讨论制度病例讨论制度疑难病例疑难病例讨论讨论术前术前讨论讨论死亡病例死亡病例讨论讨论病例讨论制度病例讨论制度 疑难疑难病例讨论制度病例讨论制度6凡凡遇遇疑疑难难病病例例、入入院院三三天天内内未未明明确确诊诊断断、治治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论讨讨论论由由科科主主任任或或主主任任医医师师（副副主主任任医医师师）主主持持，召召集集有有关关人人员员参参加加（至至少少有有一一名名护护士士参参加加讨讨论论），尽尽早早明明确确诊诊断断，提提出出治治疗疗方方案案。对对诊诊断断有有争争议议或或治治疗疗确确有有难难度度的的病病人人可可提提交交医医务务处处组织会诊或全院病例讨论组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施，以确定诊疗措施疑难病例讨论疑难病例讨论管管床床医医师师须须事事先先做做好好准准备备，将将有有关关材材料料整整理理完善，写出病历摘要，做好发言准备完善，写出病历摘要，做好发言准备管管床床医医师师应应作作好好书书面面记记录录，并并将将讨讨论论结结果果记记录录于于疑疑难难病病例例讨讨论论记记录录本本。记记录录内内容容包包括括：讨讨论论日日期期、主主持持人人及及参参加加人人员员的的专专业业技技术术职职务务、病病情情报报告告及及讨讨论论目目的的、参参加加人人员员发发言言、讨讨论论意意见见等等，最最后后将将确确定定性性或或结结论论性性意意见见记记录录于于病病程程记录中记录中疑难病例讨论疑难病例讨论病例讨论制度病例讨论制度 术前术前讨论制度讨论制度7对对疑疑难难、复复杂杂、重重大大手手术术，或或病病情情复复杂杂、致致残残、重重要要器器官官摘摘除除及及新新开开展展的的手手术术，必必须须进进行行正正规术前讨论规术前讨论术术前前讨讨论论会会由由科科主主任任主主持持，科科内内所所有有医医师师参参加，加，手术医师、护士长和责任护士手术医师、护士长和责任护士必须参加必须参加术前讨论术前讨论讨讨论论内内容容包包括括：诊诊断断及及其其依依据据；手手术术适适应应证证；手手术术方方式式、要要点点及及注注意意事事项项；手手术术可可能能发发生生的的危危险险、意意外外、并并发发症症及及其其预预防防措措施施；是是否否履履行行了了术术前前告告知知和和手手术术同同意意书书签签字字手手续续；麻麻醉醉方方式式的的选选择择，手手术术室室的的配配合合和和要要求求；术术后后注注意意事事项项；患患者者思思想想情情况况与与要要求求等等。检检查查术术前前各各项项准准备备工工作的完成情况。讨论情况记入病历作的完成情况。讨论情况记入病历术前讨论术前讨论对对于于疑疑难难、复复杂杂、重重大大手手术术，或或病病情情复复杂杂，需需相相关关科科室室配配合合者者，应应提提前前2-32-3天天邀邀请请麻麻醉醉科科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备 术前讨论术前讨论病例讨论制度病例讨论制度 死亡病例死亡病例讨论制度讨论制度8凡凡死死亡亡病病例例，一一般般应应在在病病人人死死亡亡后后一一周周内内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论已已进进行行尸尸检检病病人人的的病病例例讨讨论论，待待尸尸检检病病理理报告后进行，但报告后进行，但一般不超过二周一般不超过二周死死亡亡病病例例讨讨论论由由科科主主任任主主持持，医医护护和和有有关关人人员员参参加加，必必要要时时，医医务务处处派派人人参参加加。死死亡亡病病例例讨讨论论必必须须设设专专门门记记录录本本记记录录，并并摘摘要要记记入病历入病历死亡病例讨论死亡病例讨论死亡病例讨论必须明确以下问题：死亡病例讨论必须明确以下问题：一、死亡原因一、死亡原因 二、诊断是否正确二、诊断是否正确 三、治疗护理是否恰当及时三、治疗护理是否恰当及时 四、从中汲取哪些经验教训四、从中汲取哪些经验教训 五、今后的努力方向五、今后的努力方向 死亡病例讨论死亡病例讨论急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度9危重患者抢救制度危重患者抢救制度一一、各各科科室室应应制制定定本本专专业业常常见见危危重重患患者者抢抢救救技术规范或预案，并建立技术规范或预案，并建立定期培训考核定期培训考核制度制度二二、对对危危重重患患者者应应积积极极进进行行救救治治，正正常常上上班班时时间间由由主主管管患患者者的的三三级级医医师师医医疗疗组组负负责责，非非正正常常上上班班时时间间或或特特殊殊情情况况（如如管管床床医医师师手手术术、门门诊诊值值班班或或请请假假等等）由由值值班班医医师师负负责责。重重大大抢抢救救应应由由科科主主任任或或院院领领导导组组织织，所所有有参参加加抢抢救救人人员员要要听听从从指指挥，严肃认真，分工协作挥，严肃认真，分工协作三三、危危重重病病患患者者要要填填写写病病危危通通知知单单一一式式二二份份，分别交病人家属，另外一份贴在病历上分别交病人家属，另外一份贴在病历上四四、突突发发公公共共卫卫生生事事件件或或重重大大抢抢救救事事件件应应及及时时通通知知科科主主任任、医医务务处处和和院院领领导导。科科主主任任、医医务务处处或或院院领领导导按按照照突突发发公公共共卫卫生生事事件件应应急急预预案案和和重重大大急急救救应应急急预预案案组组织织抢抢救救。各各急急救救小小组组成成员员要要保保证及时到位证及时到位五五、管管床床医医师师应应根根据据患患者者病病情情适适时时与与患患者者家家属属（或或随随从从人人员员）进进行行沟沟通通，口口头头（抢抢救救时时）和和书书面告知病危并签字面告知病危并签字六六、在在抢抢救救危危重重病病人人时时，必必须须严严格格执执行行抢抢救救规规程程和和预预案案，确确保保抢抢救救工工作作及及时时、快快速速、准准确确、无无误误。医医护护人人员员要要密密切切配配合合，口口头头医医嘱嘱要要求求准准确确、清清楚楚，护护士士在在执执行行口口头头医医嘱嘱时时必必须须复复述述一一遍遍。在在抢抢救救过过程程中中要要作作到到边边抢抢救救边边记记录录，记记录录时时间间应应具具体体到到分分钟钟。未未能能及及时时记记录录的的，有有关关医医务务人人员员应应当当在抢救结束后在抢救结束后6 6 小时内据实补记，并加以注明小时内据实补记，并加以注明七七、抢抢救救室室应应制制度度完完善善，设设备备齐齐全全，性性能能良良好好。急急救救 用用品品必必须须实实行行“五五定定”，即即定定数数量量、定定地地点点、定定人人员员管管理理、定定期期消消毒毒灭灭菌菌、定定期期检检查维修查维修 查对制度查对制度10查对制度查对制度一一、临临床床科科室室的的查查对对：1 1、开开医医嘱嘱、处处方方或或治治疗疗操操作作前前的的查查对对；2 2、执执行行医医嘱嘱前前的的查查对对；3 3、给给药药前前的查对；的查对；4 4、输血前的查对、输血前的查对二二、手手术术室室的的查查对对：1 1、接接患患者者时时的的查查对对；2 2、手手术术前前的的查查对对；3 3、深深部部或或体体腔腔手手术术，要要查查对对器器械械和和物品物品三、药房的查对：三、药房的查对：1 1、配方时查对；、配方时查对；2 2、发药时查对、发药时查对手术安全核查制度手术安全核查制度11一一、手手术术安安全全核核查查是是由由具具有有执执业业资资质质的的手手术术医医师师、麻麻醉醉医医师师和和手手术术室室护护士士三三方方（以以下下简简称称三三方方），分分别别在在麻麻醉醉实实施施前前、手手术术开开始始前前和和患患者者离离开开手手术术室室前前，共共同同对对患患者者身身份份和和手手术术部部位位等等内内容容进进行核查的工作行核查的工作二二、本本制制度度适适用用于于各各级级各各类类手手术术，其其他他有有创创操操作作可可参照执行参照执行三三、手手术术患患者者均均应应配配戴戴标标示示有有患患者者身身份份识识别别信信息息的的标识以便核查标识以便核查四四、手手术术安安全全核核查查由由手手术术医医师师或或麻麻醉醉医医师师主主持持，三三方方共共同同执执行行并并逐逐项项填填写写手手术术安安全全核核查查表表，并并互相监督互相监督五、实施手术安全核查的内容及流程五、实施手术安全核查的内容及流程（一一）麻麻醉醉实实施施前前：三三方方按按手手术术安安全全核核查查表表依依次次核核对对患患者者