消化道大量出血.ppt

消化道大量出血消化道大量出血教学内容诊断治疗护理诊断及措施健康指导诊断思路是上消化道出血吗？是上消化道出血吗？出了多少血？出了多少血？出血停止了么？出血停止了么？什么原因引起的出血？什么原因引起的出血？建立上消化道出血的诊断1.口、鼻、咽喉部出血的鉴别2.呕血与咯血的鉴别3.上、下消化道出血的鉴别4.排除进食引起的黑便5.早期识别：直肠指检鉴别点鉴别点咯咯 血血 呕呕 血血病史病史肺结核、支气管扩张、肺结核、支气管扩张、原发性支气管肺癌、原发性支气管肺癌、心脏病等心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、急性胃黏膜病变、胃癌等胃癌等出血前症状出血前症状喉部痒、胸闷、咳嗽喉部痒、胸闷、咳嗽等等上腹不适、恶心呕吐上腹不适、恶心呕吐等等出血方式出血方式 咯出咯出 呕出呕出血的颜色血的颜色 鲜红鲜红 棕黑色、暗红色、有棕黑色、暗红色、有时鲜红时鲜红血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应碱性碱性 酸性酸性黑粪黑粪无（咽下时可有）无（咽下时可有）有，可呈柏油样、持有，可呈柏油样、持续数天续数天出血后痰的性状出血后痰的性状常有痰中带血常有痰中带血 无痰无痰呕血与咯血的鉴别上、下消化道出血的鉴别 鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病 ；肝肝,胆疾患病史；或胆疾患病史；或有呕血史有呕血史多有下腹部疼痛块及排多有下腹部疼痛块及排便异常病史或便血便异常病史或便血史史出血先兆出血先兆上腹部闷胀上腹部闷胀,疼痛或绞疼痛或绞痛痛,恶心恶心中、下腹不适或下坠中、下腹不适或下坠,欲排大便欲排大便出血方式出血方式呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便便血便血,无呕血无呕血便血特点便血特点 柏油样便柏油样便,稠或成形稠或成形,无无血块血块.暗红或鲜红暗红或鲜红,稀多不成稀多不成形形,大量出血时可有大量出血时可有血块血块出血病因的诊断1.消化性溃疡2.急性胃粘膜损伤3.食管胃底静脉曲张破裂出血4.胃癌消化性溃疡1.呈现慢性、周期性、节律性上腹痛2.好发于冬春季节3.常由饮食失调、劳累、精神紧张、受寒等因素诱发 4.出血后疼痛减轻急性胃黏膜损伤 1.药物因素：服用阿司匹林、吲哚美辛、肾上腺 糖皮质激素 2.有酗酒史 3.应激史：如创伤、颅脑手术休克、严重感染等食管胃底静脉曲张破裂出血1.肝硬化：常由病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病等引发2.有肝硬化门静脉高压的临床表现3.易突然呕出大量鲜红血液，不易止血4.大量出血引起休克可诱发肝性脑病确诊为肝硬化的病人，其出血原因不一定是确诊为肝硬化的病人，其出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂，约有食管胃底静脉曲张破裂，约有1/3的病人是由的病人是由其他病变所致。其他病变所致。胃癌1.多发于40岁以上男性2.渐进性食欲不振、腹胀、上腹持续疼痛、进行性贫血、体重减轻、上腹部肿块3.出血后上腹痛无明显缓解出血量的估计1.大便隐血试验阳性：每天出血量510ml2.黑便：出血量5070ml3.呕血：胃内积血为250300ml4.头晕、心悸、乏力：出血量400500ml5.急性周围循环衰竭：出血量1000ml其临床表现对估计出血量有重要价值其临床表现对估计出血量有重要价值继续或再次出血的判断1.反复呕血或黑便2.周围循环衰竭经治疗未改善或波动3.红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白 网织红细胞计数持续4.补液与尿量正常但血尿素氮5.门静脉高压病人脾未恢复肿大治疗1.补充血容量2.止血3.积极进行病因诊断和治疗补充血容量紧急输血指针：1.血容量明显不足（改变体位出现晕厥、血压下降幅度1520mmHg,心率增快10次/分)2.失血性休克 3.血红蛋白70g/L或血细胞比容25%止血1.非曲张静脉上消化道大量出血（1）抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂 保持胃内较高的pH 加速血小板聚集、血浆凝血 （2）内镜直视下止血：适用于有活动性出血或暴露血管的溃 疡（3）手术治疗（4）介入治疗：选择性肠系膜动脉造影局部药物喷洒血管夹钳夹2.食管胃底静脉曲张破裂出血（1）药物止血 血管加压素 机制：内脏血管收缩 门静脉血流量 门静脉及 侧支循环压力 用法：0.2U/min持续静滴，同时配合应用硝酸甘油减低不 良反应 生长抑素 机制：明显减少奇静脉流量 用法：首剂250ug缓慢静注，继以250ug/h持续静滴（2）三（四）腔二囊管压迫止血 食管囊测压接头食管囊充气管食管引流管胃管胃囊充气管胃囊测压接头三腔二囊管的应用食管囊食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)1.优点优点:止血效果好止血效果好2.缺点：病人痛苦缺点：病人痛苦 并发症多并发症多 早期再出血率高早期再出血率高 不推荐为首选止血措施不推荐为首选止血措施（3）内镜直视下止血 硬化剂注射止血术 食管曲张静脉套扎术 组织粘合剂注射法是治疗出血的重要手段是治疗出血的重要手段（3）内镜直视下止血 硬化剂注射止血术 食管曲张静脉套扎术 组织粘合剂注射法护理诊断1.潜在并发症：血容量不足2.活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关3.有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 与气囊压 迫使食管胃底粘膜长时间受压、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关4.恐惧：与生命或健康受到威胁有关5.知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识基本护理措施1.一般护理一般护理：体位与保持呼吸道畅通体位与保持呼吸道畅通 大出血病人取平卧位，下肢略抬高，保证脑部供大出血病人取平卧位，下肢略抬高，保证脑部供 血；血；呕吐时头偏向一侧，防止误吸；呕吐时头偏向一侧，防止误吸；必要时用负压吸引器清除气道分泌物、血液、呕吐必要时用负压吸引器清除气道分泌物、血液、呕吐物；物；休息与活动休息与活动 少量出血者卧床休息；大出血者绝对卧床休息，定少量出血者卧床休息；大出血者绝对卧床休息，定 时更换体位；时更换体位；病情稳定后可逐渐增加活动量；病情稳定后可逐渐增加活动量；生活护理生活护理 在限制活动期间，协助病人进食、保持口腔、肛周在限制活动期间，协助病人进食、保持口腔、肛周 清洁；预防压疮；清洁；预防压疮；2.饮食护理饮食护理 急性大出血伴恶心者、呕吐者禁食；少量出血无呕吐者，可进温凉、清清淡流质；出血停止后，可进营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐；3.心理护理心理护理 向病人解释各项检查、治疗措施，减轻病人疑虑；关心、安慰病人，缓解其紧张情绪；4.治疗护理治疗护理 立即建立静脉通道。准确实施输血输液、各种止血及用 药措施；避免输液、输血过多引起的急性肺水肿；表表1 示，以失眠、疼痛、抑郁、焦虑等为评估内容，观察组示，以失眠、疼痛、抑郁、焦虑等为评估内容，观察组与对照组比较统计学分析具有显著差异与对照组比较统计学分析具有显著差异(P 0.01，P 0.05)。5.病情监测病情监测 检测指标：生命体征；精神和意识状态；观察皮肤和甲床颜色；准确记录出入量；观察呕吐物与粪便性状；定期进行实验室检查；监测血清电解质和血气分析的变化；周围循环状况的观察：血压、心率 出血量的估计 继续或再次出血的判断 病人原发病的病情观察 食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理1.三（四）腔二囊管的应用与护理 防创伤防创伤：留置期间，定时测量囊内压力，以防压力不足或过高 充气加压1224h应放松牵引，放气1530min；防窒息防窒息：胃囊充气不足或破裂时，食管囊和胃囊可向上移动，阻塞于喉部而引起窒息，一旦发生，应当立即拔出。尤其要注意昏迷病人有无窒息表现，神志不清病人 有无试图拔管现象。防误吸防误吸：在引流食管内液体时要防止误吸引起吸入性肺炎。健康指导 1保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。2注意饮食卫生、合理安排作息时间。3适当的体育锻炼、增强体质。4禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。5在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。6学会鉴别出血征象以及急救措施推荐阅读1.胡水红，上消化道出血的急救护理J,现代护理，2010,7（22），1462.张智，上消化道出血的护理体会J,中国中医药，2010,8（3），1071083.宁慧，上消化道出血的观察护理J,中国当代医药，2010,17（31），1204.毕华文，王建华，上消化道出血治疗中的心理干预J,中国实用医药，2010，5（32），1831845.邹雅琴，上消化道出血病人的护理体会与健康教育J,临床医学，2011,24（2），734