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噎膈噎膈-中医内科学课件中医内科学课件概述概述一、概念一、概念噎膈噎膈:食管干涩、食管狭窄食管干涩、食管狭窄导致的以吞咽食物梗噎不顺、导致的以吞咽食物梗噎不顺、甚则食物不能下咽入胃、食甚则食物不能下咽入胃、食入即吐为主要表现的一种病入即吐为主要表现的一种病证。证。噎即噎塞噎即噎塞,吞咽之时噎塞不吞咽之时噎塞不顺顺;膈为格拒膈为格拒,食管阻塞食管阻塞,饮食不能下咽入胃饮食不能下咽入胃,食入即食入即吐。吐。噎膈噎膈:痰、气、瘀郁结于食痰、气、瘀郁结于食道导致食管狭窄道导致食管狭窄二、发病二、发病:中、老年为主中、老年为主 三、源流三、源流1病名病名膈证膈证:内经首见膈证。内经首见膈证。又称膈、鬲、鬲中、隔塞、膈气。指又称膈、鬲、鬲中、隔塞、膈气。指食入阻隔食入阻隔,未曾入胃即吐出者。未曾入胃即吐出者。病因病因:津液与情志津液与情志;病位病位:胃胃 素问素问通评虚实论通评虚实论膈塞闭绝膈塞闭绝,上下不通上下不通,则暴则暴忧之病也。忧之病也。灵枢灵枢四时气饮食四时气饮食不下不下,膈塞不通膈塞不通,邪在胃脘邪在胃脘。噎证噎证:诸病源候论诸病源候论首见噎证。首见噎证。气、忧、劳、食、思五噎。气、忧、劳、食、思五噎。唐宋以后噎膈并称。唐宋以后噎膈并称。2病因病因内经内经:津液与情志津液与情志;济生方寒温失宜济生方寒温失宜饮食乖度饮食乖度景岳全书酒色过度景岳全书酒色过度,少年少见。少年少见。3.病机病机局方发挥局方发挥-强调热结津强调热结津血亏耗血亏耗血液俱耗血液俱耗,胃脘亦槁胃脘亦槁,治治以润养津血以润养津血,降气散结降气散结。景岳全书景岳全书-阳气衰弱为主阳气衰弱为主惟中衰耗伤者多有之惟中衰耗伤者多有之,下下以命门无火以命门无火,气不化精气不化精,所以凝结所以凝结于下而治节不行于下而治节不行即噎膈之属即噎膈之属是也。是也。清代叶天士食管窄隘使然清代叶天士食管窄隘使然,认识已趋完善。认识已趋完善。证候特征证候特征1、单纯表现为噎。、单纯表现为噎。2、早期、早期:噎证噎证中期中期:噎噎膈膈晚期晚期:膈证膈证,伴有气血虚弱伴有气血虚弱四、范围四、范围食道癌、贲门癌、食道憩室、食道炎、食道癌、贲门癌、食道憩室、食道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门失弛缓证等出现弥漫性贲门痉挛、贲门失弛缓证等出现吞咽梗阻吞咽梗阻,饮食难下时饮食难下时,可参照本篇辨证。可参照本篇辨证。病因病机病因病因:忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚,相关因相关因素素:水土、禀赋。水土、禀赋。相互影响、互为因果相互影响、互为因果病机病机:气滞、痰阻、血瘀气滞、痰阻、血瘀病位病位:食道食道,属胃气所主。属胃气所主。与肝脾肾关系密切。与肝脾肾关系密切。1、经脉相连、经脉相连2、生理上相互促进、生理上相互促进3、病理上脏腑相关、病理上脏腑相关:食道、食道、胃与肝脾肾胃与肝脾肾相互影响相互影响噎膈轻证噎膈轻证:由于肝脾气结由于肝脾气结,痰气交阻痰气交阻;或因胃津亏虚或因胃津亏虚,食道涩滞食道涩滞;均使食物咽下不顺均使食物咽下不顺,噎膈重证噎膈重证:痰气交阻痰气交阻 血瘀血瘀痰瘀互结痰瘀互结,阻膈胃气阻膈胃气;胃津亏耗而损及胃阴胃津亏耗而损及胃阴;食物咽下即发生疼痛食物咽下即发生疼痛,甚至食入即吐甚至食入即吐,水饮亦水饮亦难咽下。难咽下。阴损及阳阴损及阳,肾之精气并耗肾之精气并耗,脾之生化告竭脾之生化告竭导致形体消疲日甚导致形体消疲日甚,或伴肢体浮肿或伴肢体浮肿,病情危病情危重。重。在此阶段在此阶段,阳竭于上阳竭于上,而水谷不入而水谷不入,阴竭阴竭于下而二便不通于下而二便不通,称为关格称为关格,关则小便关则小便不利不利,格则吐逆。是开合之机已废格则吐逆。是开合之机已废,阴阳阴阳离决的表现。离决的表现。诊断诊断一、征候特征一、征候特征:初起为吞咽困难初起为吞咽困难,或食道内有异物感或食道内有异物感,虽虽勉强咽入勉强咽入,亦阻塞不下亦阻塞不下,随即吐出随即吐出,甚则吐甚则吐出物如赤豆汁出物如赤豆汁胸膈疼痛胸膈疼痛,全身消疲全身消疲,面容憔悴面容憔悴,精神衰惫。精神衰惫。二、诱因和相关因素二、诱因和相关因素:平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情志抑郁者情志抑郁者,中年以上。中年以上。三、辅助检查三、辅助检查:食道吞钡、胃镜及活检、食管食道吞钡、胃镜及活检、食管拉网脱落细胞检查、拉网脱落细胞检查、CT等有等有助诊断。助诊断。贲贲门门失失弛弛缓缓症症食道溃疡食道溃疡晚期食道癌症晚期食道癌症鉴别诊断鉴别诊断反胃反胃:金匮要略朝食暮吐金匮要略朝食暮吐,暮食朝暮食朝吐吐,宿谷不化宿谷不化,名曰胃反。食物能全部名曰胃反。食物能全部入胃入胃,入胃后从胃反出入胃后从胃反出,有朝食暮吐有朝食暮吐,暮食暮食朝吐特点。朝吐特点。呕吐呕吐:患者进食并无困难患者进食并无困难,食物从胃而出。食物从胃而出。与噎膈进食困难与噎膈进食困难,食物不曾入胃即反出不食物不曾入胃即反出不同。同。梅核气梅核气:自觉咽中如物梗塞不适自觉咽中如物梗塞不适,进食并进食并无妨碍。无妨碍。辨证论治辨证论治一、辨证要点一、辨证要点:1辨虚与实辨虚与实:病因病因忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻血瘀、痰浊内阻-实。实。热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥,气虚阳气虚阳微微-虚。虚。食道炎症食道炎症鉴别诊断鉴别诊断反胃反胃:金匮要略朝食暮吐金匮要略朝食暮吐,暮食朝暮食朝吐吐,宿谷不化宿谷不化,名曰胃反。食物能全部名曰胃反。食物能全部入胃入胃,入胃后从胃反出入胃后从胃反出,有朝食暮吐有朝食暮吐,暮食暮食朝吐特点。朝吐特点。呕吐呕吐:患者进食并无困难患者进食并无困难,食物从胃而出。食物从胃而出。与噎膈进食困难与噎膈进食困难,食物不曾入胃即反出不食物不曾入胃即反出不同。同。梅核气梅核气:自觉咽中如物梗塞不适自觉咽中如物梗塞不适,进食并进食并无妨碍。无妨碍。辨证论治辨证论治一、辨证要点一、辨证要点:1辨虚与实辨虚与实:病因病因忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻血瘀、痰浊内阻-实。实。热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥,气虚阳气虚阳微微-虚。虚。病程病程:新病多实或实多虚少新病多实或实多虚少久病多虚或虚中夹实。久病多虚或虚中夹实。症状症状:吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀痛者为实。吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀痛者为实。食道干涩、饮食难下或食入即吐者多虚。食道干涩、饮食难下或食入即吐者多虚。2辨别标本辨别标本:初起标实为主初起标实为主,可见可见:气郁气郁:梗塞不舒梗塞不舒,胸膈胀满胸膈胀满,嗳气频作嗳气频作血瘀血瘀:胸膈疼痛、痛如针刺、痛处不移胸膈疼痛、痛如针刺、痛处不移痰阻痰阻:胸膈满闷胸膈满闷,泛吐痰涎泛吐痰涎 后期正虚为主后期正虚为主,可见可见:津亏血燥津亏血燥:形体消瘦、皮肤干枯、舌质形体消瘦、皮肤干枯、舌质红、少津红、少津气虚阳微气虚阳微:面色晄白、形寒气短、面浮面色晄白、形寒气短、面浮足肿足肿 治疗原则治疗原则噎膈本虚标实之证噎膈本虚标实之证,故当急则治其标、故当急则治其标、缓则治其本。缓则治其本。初期初期-标实为主标实为主,气结、痰浊、瘀血的气结、痰浊、瘀血的不同不同,确立治疗原则确立治疗原则,但均需加入滋阴养但均需加入滋阴养血润燥之品血润燥之品,后期本虚为主后期本虚为主,重在扶正重在扶正,宜滋阴润燥宜滋阴润燥,温温补脾肾补脾肾,可少佐祛邪之品。可少佐祛邪之品。用药上用药上攻伐匆伤正气攻伐匆伤正气,补勿塞滞补勿塞滞辛燥之药不可多用辛燥之药不可多用滋腻则有伤脾胃滋腻则有伤脾胃以清润和降为顺以清润和降为顺,顾护胃气为先。顾护胃气为先。分证论治分证论治一、痰气交阻一、痰气交阻主症主症:吞咽时自觉梗噎不舒吞咽时自觉梗噎不舒,胸膈痞闷胸膈痞闷,甚则疼甚则疼痛痛,情志舒畅时减轻情志舒畅时减轻兼次症兼次症:嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥,大便大便艰涩艰涩舌象舌象:舌红舌红,苔薄腻苔薄腻脉象脉象:脉弦滑。脉弦滑。治法治法:开郁化痰开郁化痰,润燥降气润燥降气 方药方药:启膈散为主方。启膈散为主方。丹参、郁金、砂仁化瘀解郁丹参、郁金、砂仁化瘀解郁,理气和胃。理气和胃。沙参、川贝、茯苓养阴生津沙参、川贝、茯苓养阴生津,化痰散结。化痰散结。荷叶、杵头糠生津降浊荷叶、杵头糠生津降浊,和胃气。和胃气。可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。嗳气嗳气,可加沉香、陈皮和胃降逆可加沉香、陈皮和胃降逆呕吐食物与痰涎的混合物呕吐食物与痰涎的混合物,旋覆代赭汤降旋覆代赭汤降逆消痰。逆消痰。痰气郁结、痞塞满闷可选用四七汤、温痰气郁结、痞塞满闷可选用四七汤、温胆汤、导痰汤、来复丹。胆汤、导痰汤、来复丹。大便不通大便不通,可用增液承气汤生津润下可用增液承气汤生津润下,但但中病即止中病即止,以免伤津。以免伤津。二、津亏热结二、津亏热结主症主症:吞咽梗涩而痛吞咽梗涩而痛,汤水可下汤水可下,固体食物固体食物难入难入,兼次症兼次症:胸背灼痛胸背灼痛,形体渐疲形体渐疲,肌肤枯燥肌肤枯燥,五心烦热五心烦热,口干咽燥口干咽燥,渴欲冷饮渴欲冷饮,大便干结大便干结,舌象舌象:舌红干舌红干,或带裂纹或带裂纹脉象脉象:脉弦细数。脉弦细数。治则治则:滋养阴液滋养阴液,清热散结清热散结方药方药:五汁安中加味。五汁安中加味。方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。生姜汁和胃降逆生姜汁和胃降逆,韭汁活血行瘀。韭汁活血行瘀。可加沙参、石斛、生地、熟地等双补胃可加沙参、石斛、生地、熟地等双补胃肾之阴肾之阴,以增疗效。以增疗效。若肠中燥结若肠中燥结,大便不通大便不通,可用大黄甘草汤可用大黄甘草汤泻热存阴泻热存阴,但宜中病即止。但宜中病即止。胃火盛胃火盛,格拒不入格拒不入,黄芩、黄连、栀子、黄芩、黄连、栀子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等降火止吐。竹茹、批把叶、芦根、花粉等降火止吐。火灼津伤火灼津伤,可用滋阴清隔饮。可用滋阴清隔饮。三、瘀血内结三、瘀血内结主症主症:吞咽梗阻吞咽梗阻,胸膈疼痛胸膈疼痛,食不得下食不得下,甚甚则滴水难进。则滴水难进。兼次症兼次症:面色暗黑面色暗黑,肌肤枯燥肌肤枯燥,形体消疲形体消疲,大便坚如羊屎大便坚如羊屎,或吐出物如赤豆汁或吐出物如赤豆汁,或便或便血血舌象舌象:舌红少苔舌红少苔,或带青紫或带青紫脉象脉象:脉细涩。脉细涩。治法治法:滋阴养血、破结行瘀滋阴养血、破结行瘀方药方药:通幽汤为主方。通幽汤为主方。地黄、当归滋阴养血地黄、当归滋阴养血;桃仁、红花破桃仁、红花破血行瘀血行瘀,甘草益脾和中甘草益脾和中,升麻升清降浊。升麻升清降浊。酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛瘀通酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛瘀通络络;海藻、昆布、贝母、栝楼、黄药子软坚化痰。海藻、昆布、贝母、栝楼、黄药子软坚化痰。牛乳汁润其燥。牛乳汁润其燥。呕吐痰涎呕吐痰涎,加莱菔子、生姜汁加莱菔子、生姜汁;气虚加党参、黄芪气虚加党参、黄芪;气滞血瘀气滞血瘀,胸隔胀痛者胸隔胀痛者,或用血府逐瘀汤或用血府逐瘀汤;服药即吐服药即吐,难于下咽可先服玉枢丹。难于下咽可先服玉枢丹。四、气虚阳微四、气虚阳微主症主症:长期吞咽受阻长期吞咽受阻,纳食下不纳食下不,面色晄白面色晄白,精神疲惫精神疲惫,形寒气短形寒气短兼次症兼次症:面足浮肿面足浮肿,泛吐清涎泛吐清涎,腹胀便溏。腹胀便溏。舌象舌象:舌淡舌淡,苔白苔白脉象脉象:脉细弦。脉细弦。治法治法:温补脾肾、益气回阳温补脾肾、益气回阳方药方药:温脾用补气运脾汤温脾用补气运脾汤,温肾用右归丸。温肾用右归丸。前方前方:人参、黄芪、白术、茯苓等补气益人参、黄芪、白术、茯苓等补气益脾。半夏、陈皮、生姜等和胃降逆等。脾。半夏、陈皮、生姜等和胃降逆等。可加旋覆花、代赭石增强降逆止吐。可加旋覆花、代赭石增强降逆止吐。后方后方:熟地、山茱萸、当归、枸熟地、山茱萸、当归、枸杞子等滋肾阴。鹿角胶、肉桂、杞子等滋肾阴。鹿角胶、肉桂、附子、杜仲等温肾阳附子、杜仲等温肾阳,为阴中求为阴中求阳之法。阳之法。中气下陷中气下陷,少气懒言少气懒言,可用补中益可用补中益气汤气汤脾虚血亏脾虚血亏,心悸气短心悸气短,可用十全大可用十全大补汤。补汤。转归预后转归预后预防调护预防调护 1养成良好的饮食习惯养成良好的饮食习惯,勿食过烫、粗勿食过烫、粗糙、发霉、咸腐食物糙、发霉、咸腐食物,少饮烈酒。少饮烈酒。2保持情志舒畅保持情志舒畅3早期诊断早期诊断,早期治疗。早期治疗。常用中成药常用中成药六神丸六神丸10-15粒粒4次次/日日冬凌草片冬凌草片5片片3次次/日日西黄丸西黄丸丸丸2次次/日日病案分析病案分析某男某男,31岁岁,因吞咽困难因吞咽困难2年加剧年加剧1个月个月,于于1998年年2月月15日初诊。日初诊。患者于患者于1996年年2月份因吃冷饭而致食下月份因吃冷饭而致食下梗塞梗塞,胸脘不舒胸脘不舒,并阵发性呕吐并阵发性呕吐,吐出大吐出大量粘痰量粘痰,经某医院钡餐检查经某医院钡餐检查,示食道下端示食道下端贲门处有贲门处有6CM长的狭窄段长的狭窄段,钡剂不易通钡剂不易通过过,边缘光滑边缘光滑,考虑为食道下贲门痉挛。考虑为食道下贲门痉挛。病人先后服中西药治疗后症状时好时发病人先后服中西药治疗后症状时好时发,最近最近1个月因心情不畅个月因心情不畅,吞咽困难加剧吞咽困难加剧,食物梗阻食物梗阻,汤汤水难下水难下,伴有胸膈痞满伴有胸膈痞满,嗳气呃逆嗳气呃逆,口干咽燥口干咽燥,大大便干结便干结,数日一行数日一行,神疲纳塞。查神疲纳塞。查:面色萎黄无面色萎黄无华华,形体消瘦形体消瘦,舌红舌红,苔薄腻苔薄腻,脉弦滑。脉弦滑。请回答请回答:诊断、辨证分型、治则、处方用药诊断、辨证分型、治则、处方用药