【临床医学】周围血管和淋巴管疾病1.ppt

周围血管和淋巴管疾病w 温州医学院第一临床学院 外科教研室第一节 概论w主要的病理改变：狭窄、闭塞、扩张、破裂、静脉瓣关闭不全。w常见的症状、体征：疼痛（间歇性、持续性）、肿胀、感觉异常、皮温改变、色泽改变、形态改变、肿块和营养性改变第二节 周围血管损伤w周围血管损伤(peripheral vascular trauma)多发生在战时，四肢主要动脉损伤约占全部伤员的13%，平时也常有发生。动脉损伤后，能立即发出大出血而危及生命，特别是较大的动脉，如股动脉、肱动脉等，即使出血停止，也可因肢体远侧供血不足而发生坏死，其结果造成肢体丢失或功能障碍。病因w（1）直接损伤，包括锐性损伤如刀伤、刺伤、枪伤、手术及血管腔内操作等；钝性损伤，如挤压伤、挫伤、外来压迫（止血带、石膏固定等压迫）。w（2）间接损伤，血管栓塞或动脉痉挛；过度伸展引起的血管撕裂伤；快速活动中突然减速可引起血管震荡伤。血管损伤的病理类型w 一、血管连续性破坏w （一）完全断裂w 四肢主要血管完全性断裂，多有大出血，常伴有休克；由于血管壁平滑肌和弹力组织的作用，能使血管收缩并回缩及血栓形成，可使完全断裂的血管出血减少或自行停止，常起到保护生命的作用，有时血管伤可形成大血肿，外出血不多，应注意防止漏诊。w （二）部分断裂w 血管伤可有纵形、横形或斜形的部分断裂，由于动脉的收缩使裂口扩大，不能自行闭合，而发生大出血。因此，有时部分断裂比完全断裂的出血更为严重。即使出血暂时停止，也有再度出血的危险。二、血管壁损伤，但血管连续性未中断，可表现为外膜损伤、血管壁血肿、内膜撕裂或卷曲，继发血栓而导致管腔闭塞w 三、血管热力烧伤，多见于枪弹伤，除引起血管破裂外，同时血管壁有广泛的烧伤。w 四、继发性病理改变，血管血栓形成、血管周围血肿、假性动脉瘤、损伤性动静脉瘘。临床表现w主干动、静脉行程部位的损伤w创伤部位创口大量出血w肢体明显肿胀w远端动脉搏动消失诊断依据w（1）有诊断意义的症状、体征：动脉搏动消失伴肢体远端缺血征象；搏动性出血；进行性或搏动性血肿。w（2）高度拟诊意义的症状、体征：与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管的穿通伤出现伴行神经损伤症状；不能用已知创伤解释的休克。w（3）静脉损伤的临床诊断依据：无动脉损伤、骨折或严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续涌出暗红色血液；缓慢增大的非搏动性血肿等。特殊检查w1、无损伤检查 创伤远侧部位光电血流描记仪检查、电阻抗容积描记仪、多谱勒听诊及测压w2、血管造影指征：诊断性血管造影排除或确定有无主干血管损伤；已明确有血管损伤，需作血管造影明确血管损伤的部位和范围为选择手术方式提供依据。w3、术中检查 辨认血管壁损伤的程度和范围，挫伤的血管壁色泽暗淡、失去弹性，或伴有血管壁血肿，外膜出现淤斑。以上情况即使仍有搏动存在，也视为严重损伤。治疗w1、急救止血：w （1）加压包扎止血w （2）止血带压迫止血w （3）血管钳钳夹止血w2、手术处理 w1.止血清创：以无损伤血管钳钳夹，或经血管断端插入Fogarty导管并充盈球囊阻断血流。w 修剪已损伤且无活力的血管壁，清除血管内血栓。w w2.损伤血管处理：原则上w 主干血管损伤需修复；w 非主干血管损伤（肢体的浅表静脉，膝或肘的远侧动脉、静脉中某一支，劲外动脉、静脉和劲内静脉，髂内动脉、静脉），或病人处于严重休克，或重要器官功能衰竭不可能耐受血管重建术，可结扎损伤血管。w损伤血管重建方法损伤血管重建方法：w（1）侧壁缝合术；w（2）补片移植术；w（3）端端吻合术；w（4）血管移植术。w合并骨折的处理合并骨折的处理：w（1）肢体处于严重缺血，宜先修复损伤血管。w（2）骨折极不稳定且无明显缺血症状者可先作骨折的整复固定。w术后观察及处理：w 术后观察应严密血供情况，远侧肢体色泽、皮温、感觉及运动的恢复；w 超声多谱勒定期检查可发现可能的吻合口狭窄或闭塞，及时处理纠正。w 肌间隔高压者，应及时切开减压。创口感染应极早引流、清除坏死组织。第三节 动脉疾病动脉疾病 一、血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎（Burger 病）病）w一种累及血管的炎症性炎症性、节段性节段性和周期性周期性发作的慢性闭塞性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于男性青壮年。病因病因w外来因素外来因素：吸烟、寒冷与潮湿、慢性损伤、感染w内在因素内在因素：自身免疫功能紊乱、内分泌失调、遗传因素病理特征w1、始于动脉，再累及静脉，一般由远端向近端进展。w2、病变呈节段性分布。w3、活动期为血管全层非化脓性炎症全层非化脓性炎症（内皮细胞和成纤维细胞增生、淋巴细胞侵润、管腔血栓形成）。w4、后期血栓机化、动脉周围纤维组织增生，包埋静脉和神经。w侧支循环形成，神经、肌肉和骨骼缺血性改变临床表现w起病隐匿，进展缓慢，周期性发作w1、患肢怕冷，皮温降低w2、皮肤色泽苍白或发绀w3、感觉异常w4、患肢疼痛（早期炎症、晚期缺血）w5、营养性改变w6、远侧脉搏减弱或消失w7、游走性静脉炎w8、坏疽、溃疡肢体缺血程度分期肢体缺血程度分期w第一期 局部缺血期局部缺血期 间歇性跛行w第二期 营养障碍期营养障碍期 持续性静息痛w第三期 坏死期坏死期 肢端坏疽、溃疡诊断w诊断要点诊断要点：w1、青壮年、男性，吸烟w2、患肢缺血症状w3、游走性静脉炎病史w4、患肢足背或胫后动脉搏动减弱或消失w5、一般无高血压、高脂血症、糖尿病史检查w1、一般检查w（1）记录跛行距离和跛行时间w（2）皮肤温度，两侧相差2C以上w（3）肢体抬高试验（Burger试验）w（4）减张试验w2、特殊检查：w（1）肢体血流图 峰值下降、降支下降速度缓慢w（2）超声多谱勒检查 听诊、描记波形、节段侧压 踝肱指数正常值大于1.0；0.51.0之间表示缺血性疾病；小于0.5表示严重缺血w（3）动脉造影 中小动脉节段性狭窄或闭塞（以小腿三支动脉最常见），侧支循环建立（动脉滋养血管）鉴别诊断鉴别诊断w（1）动脉粥样硬化性闭塞动脉粥样硬化性闭塞w努力大多在45岁以上，常伴有冠状动脉粥样硬化、高血压、高脂血症、糖尿病；大中动脉病变为主；X线见w动脉壁钙化w（2）多发性大动脉炎多发性大动脉炎 青年女性多见，活动期常有血沉增速，免疫球蛋白升高，动脉造影见主动脉及分支开口处狭窄或闭塞w（3）糖尿病足糖尿病足 糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高治疗治疗w原则上着重防止病变进展，改善和增进患肢血液循环w1、一般治疗一般治疗 禁止吸烟、保暖但不加热、避免冷潮环境、防止外伤w对症止痛，运动增加血液循环w2、药物治疗药物治疗 w（1）中医中药w（2）扩张血管、抗血小板药 前列腺素E1、妥拉苏林、硫酸镁、低分子右旋糖酐w（3）抗生素w3、高压氧疗法高压氧疗法w4、手术疗法手术疗法w（1）腰交感神经切除术腰交感神经切除术 国动脉远侧的动脉狭窄或闭塞，病变在12期，腰交感神经阻滞试验皮温上升2Cw（2）动脉重建术动脉重建术 适应症：病变远侧动脉尚通畅w动脉旁路转流术w动脉内膜剥脱术w广泛动脉闭塞试用下列手术：w大网膜移植术w分期动、静脉转流术w5、创面处理、截肢创面处理、截肢 坏死界限明确坏死界限明确二、动脉硬化性闭塞症wArteriosclerosis obliterans,ASO是一种全身性疾病，大中动脉受累，以腹主动脉远侧及髂股国动脉最为多见的下肢动脉慢性缺血性疾病。男性多见，发病多在45岁以上。病因w易患因素：高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下w发病机制w（1）“对损害的反应对损害的反应”假说假说，即动脉粥样硬化是对内膜持续损害的反应造成的持续修复。根据这一假说，动脉内皮可被以下因素损害：高脂血症、剪切力、高血压症、内分泌失调。从血小板和动脉壁巨噬细胞释放的生长因子影响该过程。w（2）动脉壁脂代谢紊乱学说动脉壁脂代谢紊乱学说w（3）剪切力损伤剪切力损伤病理w动脉内膜粥样硬化斑块，中膜变性钙化，腔内血栓形成w病变分型：w主-髂型w股-国型w多节段型病理生理w动脉供血不足:w动脉粥样斑块逐渐增大致动脉腔狭窄,在大中动脉截面积75%(相当于直径减少50%)被堵塞,即可引起血流减少和血压降低。此既“临界动脉狭窄临界动脉狭窄”（Critical Arterial Stenosis).狭窄段长度、血液粘稠度、外周动脉阻力会影响远端血流。临床表现w下肢动脉硬化性闭塞症早期无症状w间歇性跛行间歇性跛行最常见 运动后小腿肌肉痉挛性疼痛；大腿、臀部肌肉痉挛性疼痛和疲劳。w肢体慢性缺血：皮肤发绀、皮温低下、萎缩变薄，皮下脂肪消失，骨质疏松，肌肉变性萎缩，指甲变形增厚，毛发脱落，溃疡和坏疽。w检查：一般检查 血脂、心电图、心功能、眼底镜w无创伤检查 超声多谱勒血流检查、duplexwX线检查w动脉造影、MRA、DSADSA表现动脉不显影治疗w控制易患因素、纠正缺血状态w1、非手术治疗 目的：降低血脂和血压，解除高凝状态，促进侧支循环形成w（1）.戒烟、控制高血压、控制血脂（低密度脂蛋白）、减轻体重。w（2）.适当的运动、w（3）.保持足部清洁、干燥，防止机械性损伤w（4）抗血小板药物、己酮可可碱（增加红细胞变形性）烟酸肌醇脂、PGE、w2、血管腔内治疗经皮腔内动脉成形术 髂总动脉1年成功率为85%，髂外动脉70%，股动脉50%。病变长度5cm以下效果好，10cm以上很容易闭塞。血管内支架（stent)预防再狭窄激光消融斑块斑块旋切术3、手术治疗按不同部位的动脉闭塞，选择不同的动脉旁路术（动脉旁路术（Bypass)或内膜剥脱术内膜剥脱术。必需有良好的流出道。主动脉-股动脉旁路术 治疗主、髂动脉闭塞的标准手术 人工血管股动脉-股动脉旁路术 人工血管或自体静脉髂动脉-股动脉旁路术股动脉-腘动脉旁路术股动脉-胫动脉旁路术 自体静脉三、动脉栓塞w定义：指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停留在口径与之相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现。w特点：起病急骤，症状明显，进展迅速，预后严重。病因和病理w栓子的性质：血栓、空气、脂肪、癌栓和导管等异物w栓子的来源w（1）心源性w（2）血管源性w（3）医源性脑、内脏、肢体动脉的分叉部位主要病理：早期动脉痉挛、内皮细胞变性、动脉壁退行性变；动脉腔内血栓形成；组织坏死（严重缺血612小时后），肌肉、神经功能丧失。临床表现wPain 动脉痉挛、压力增高；缺血wParesthesia感觉异常、麻木、消失wParalysis 运动障碍wPulseless 闭塞远侧动脉搏动减弱或消失wPallor 苍白、岛状紫斑；皮温改变、变温带w全身影响：高钾、酸中毒、肾衰诊断w凡有心脏病史伴有心房颤动或上述原因者，突然出现5“P”症状，即可作出临床诊断。w检查w皮肤测温w超声多谱勒检查w动脉造影w心电图、X线检查、心肌酶谱治疗w1、非手术治疗、非手术治疗 w适应症适应症：（1）小动脉栓塞，胫腓干以远，肱动脉以远（2）全身情况严重，不能耐受手术；w（3）肢体已坏死，手术不能挽救肢体。w方法方法：纤溶，发病后3天内开始效果好（愈早愈好），IV、动脉给药。w 抗凝，肝素化35天，香豆素类36个月w 扩血管药w2、手术治疗、手术治疗w切开动脉直接取栓；wFogarty球囊导管取栓w3、肌病肾病性代谢综合征防治w4、肌筋膜室综合征-切开减压w5、坏死-截肢第四节 静脉疾病w下肢静脉疾病分类下肢静脉疾病分类下肢静脉疾病分类下肢静脉疾病分类倒流性病变：瓣膜病变，倒流性病变：瓣膜病变，倒流性病变：瓣膜病变，倒流性病变：瓣膜病变，包括瓣膜关闭不全（包括瓣膜关闭不全（包括瓣膜关闭不全（包括瓣膜关闭不全（PDVIPDVI）、）、）、）、瓣膜损坏（血栓再通等）、先天性无瓣或发育不全等瓣膜损坏（血栓再通等）、先天性无瓣或发育不全等瓣膜损坏（血栓再通等）、先天性无瓣或发育不全等瓣膜损坏（血栓再通等）、先天性无瓣或发育不全等PDVIPDVI占占占占9090以上以上以上以上w w回流障碍性病变：回流通道受阻或闭塞，包括急性血回流障碍性病变：回流通道受阻或闭塞，包括急性血回流障碍性病变：回流通道受阻或闭塞，包括急性血回流障碍性病变：回流通道受阻或闭塞，包括急性血栓形成、血栓后遗症、栓形成、血栓后遗症、栓形成、血栓后遗症、栓形成、血栓后遗症、KTSKTS、髂静脉压迫综合征、下腔髂静脉压迫综合征、下腔髂静脉压迫综合征、下腔髂静脉压迫综合征、下腔静脉阻塞、盆腔肿瘤等静脉阻塞、盆腔肿瘤等静脉阻塞、盆腔肿瘤等静脉阻塞、盆腔肿瘤等w 下肢静脉的解剖与生理特点w下肢静脉分为深静脉与浅静脉两组。w（1）浅静脉浅静脉 在筋膜浅面，分大隐静脉与小隐静脉。大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静脉之前的57cm一段中，有37个分支，而以5支最为多见，其分别为腹壁浅静脉，旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉（图2-114）。w（2）深静脉深静脉 在肌肉之间与同名动脉伴行，在小腿深静脉由胫前，胫后和腓静脉组成，胫后静脉与腓静脉合干再和胫前静脉汇合形成腘静脉。w（3）小腿肌肉静脉小腿肌肉静脉，腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉。w4）交通支交通支 在深、浅静脉之间，以及大、小隐静脉之间，有许多交通支静脉相互勾通。大腿部深浅静脉的交通支，主要有位于缝匠肌下、内收肌管和膝部三处；小腿部以内踝交通静脉与外踝交通静脉汇合组成最为重要。内踝交通静脉有3支，引流小腿下1/3内侧面的静脉血，直接进入胫后静脉。外踝交通静脉较粗大，引流小腿下1/3外侧面的静脉血，直接进入腓静脉。其瓣膜功能不全，与大、小隐静脉曲张的发生和静脉瘀积性溃疡的形成有密切关系。大、小隐静脉之间的交通支，主要位于膝部附近。w（5）静脉瓣膜静脉瓣膜 在下肢深、浅静脉和交通支静脉内，都有瓣膜存在。多为双瓣型，每一瓣膜由瓣叶、游离缘、附着缘和交汇点及瓣膜袋组成。大隐静脉进入股静脉附近，小隐静脉汇入腘静脉的开口，以及深浅静脉交通支静脉内，均有较坚强的瓣膜存在。这些瓣膜呈单向开放，保持血流从远端向近端或由浅向深部流动。若瓣膜发生功能不全，则血液逆流而出现静脉曲张。w（6）血流动力学血流动力学 在正常情况下，下肢静脉血的向心回流，依靠：w小腿肌肉舒缩的泵作用小腿肌肉舒缩的泵作用、w心脏搏动所产生的舒缩力心脏搏动所产生的舒缩力、w呼吸时胸腔内负压吸力呼吸时胸腔内负压吸力等三者的组合作用。瓣膜在血液回流过程中，使之单向流动，不致发生返流。w静脉瓣膜和静脉壁离心愈远，强度愈低，但静脉压力则是离心愈远则愈高，因此，下肢静脉曲张的远期进展，要比开始阶段迅速，而扩张迂曲的浅静脉，在小腿部远比大腿明显。在单纯性下肢静脉曲张中，小隐静脉还受到股浅和股腘静脉瓣的保护，不致受到血柱重力作用的直接影响，只有在大隐脉曲张进展到相当程度后，通过分支而影响小隐静脉，才会在小隐静脉分布区域，呈现浅静脉曲张。w下肢静脉纡曲、扩张，血液回流缓慢，甚至逆流而发生瘀滞，静脉压力增高。静脉壁发生营养障碍和退行性变，尤其是血管中层的肌纤维和弹力纤维萎缩变性，被结缔组织替代。部分静脉壁呈囊性扩张而变薄，有些部位因结缔组织增生而增厚，因而血管可呈结节状。静脉瓣膜萎缩、机化，功能丧失。因血流郁滞、静脉压增高和毛细血管壁的通透性增加，血管内液体、蛋白质、红细胞和代谢产物渗出至皮下组织，引起纤维增生和色素沉着。局部组织缺氧而发生营养不良，抵抗力降低，易并发皮炎、湿疹、溃疡和感染。一、单纯性下肢静脉曲张w定义：下肢浅静脉伸长、迂曲、而呈曲张状态。w病因：静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷-遗传因素w血柱重力+循环血量超负荷-静脉内压升高-相对关闭不全。（一）临床表现w早期轻度下肢静脉曲张早期轻度下肢静脉曲张，可无明显症状。静脉曲张较重时静脉曲张较重时，患者在站立稍久后，病肢有酸胀、麻木、困乏、沉重感，容易疲酸胀、麻木、困乏、沉重感，容易疲劳劳，平卧休息或抬高患肢后，上述症状消失。患者站立时，病肢浅静脉隆起、扩张、浅静脉隆起、扩张、纡曲、甚至卷曲成团纡曲、甚至卷曲成团，一般小腿和足踝部明显，常无肿胀。w若并发血栓性浅静脉炎并发血栓性浅静脉炎，局部疼痛，皮肤局部疼痛，皮肤红肿，局部压痛，同张静脉呈硬条状红肿，局部压痛，同张静脉呈硬条状。血栓机化及钙化后，可形成静脉结石。病程长、静脉曲张较重者，足靴区皮肤可出现萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡等。静脉曲张因溃疡侵蚀或外伤致破裂，中发生急性出血。（二）下肢静脉功能检查w1.大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）w2.深静脉通畅试验（Perthes试验）w3.交通支瓣膜功能试验w4.超声多谱勒、容积描记、静脉测压w5.静脉造影w顺行造影顺行造影，单纯性下肢静脉曲张，见浅静脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆流，深静脉正常；w逆行造影逆行造影，可见造影剂逆流通过隐股静脉瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，而股静脉瓣膜无逆流。鉴别w（一）原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全（一）原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全w特点特点：患肢有较严重的重垂不适及肿胀重垂不适及肿胀，行走时因瓣膜失去单开放功能而症状加重，只有在平卧时才能缓解；因早期破坏小腿交通支静脉瓣膜，常迅速出现皮肤营养不良性变化皮肤营养不良性变化；小隐静脉瓣膜破坏的发病率，远比单纯性下肢静脉多见；顺行静脉造影，深静脉主干呈筒状扩张，失去竹节状外形，瓣膜影模糊。逆行造影示造影剂逆流，根据造影剂逆流到达的部位，可以判断病变的严重程度。w（二）下肢深静脉血栓形成后综合征（二）下肢深静脉血栓形成后综合征主要为下肢深静脉回流障碍回流障碍，待病程进入后期，血栓机化而完全再通后，也可变为深静脉逆流性病深静脉逆流性病变变，浅静脉曲张多为代偿性表现，下肢肿胀，酸胀不适，常在短期内即出现踝部交通支瓣膜功能不全，迅速出现皮肤营养不良性改变。在深静脉血栓形成的闭塞期，深静脉通畅试验阳性，静脉压升高，运动后更加明显。血栓再通后，深静脉通畅试验也可阴性，与原发性深静脉瓣膜功能不全表现相似。w（三）动、静脉瘘（三）动、静脉瘘常有明显浅静脉曲张，后天性动静脉瘘多由创伤引起，患者有受伤史，局部可以扪及持续性震颤持续性震颤，听诊时可闻及连续连续性杂音性杂音；先天性动静脉瘘，患肢常较健肢明显增长、粗大。动静脉瘘无论先天性或创伤性，静脉内因有动脉血灌注，体表温度升高体表温度升高，静脉静脉压明显升高压明显升高，抬高患肢后，不象单纯性浅静脉曲张容易瘪缩，穿刺静脉时为鲜红色氧合血鲜红色氧合血。w（四）先天性静脉畸形骨肥大综合征四）先天性静脉畸形骨肥大综合征（Klippel Trenaunay w Syndrome，简称简称KTS）为一种先天性静脉畸形病变，由于胚胎发育过程中坐骨静脉系统残留而形成，具有浅静脉曲张、患肢增长增粗及皮肤呈现大片血管瘤样红斑三个主要体征，体征常局限于下肢的外侧面。治疗w（一）手术疗法手术疗法 w手术方法有：大（小）隐静脉高位结扎大（小）隐静脉高位结扎术术适用于大（小）隐静脉瓣膜功能不全，而大（小）隐静与深静脉间交通支瓣膜功能正常者；交通支结扎术交通支结扎术适用于大（小）隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大（小）隐静脉瓣膜功能正常者；大（小）隐静脉剥脱术大（小）隐静脉剥脱术w（二）注射疗法注射疗法将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生无菌性炎症反应，使血管腔粘连闭塞，曲张静脉变成硬索条状物。适用于局限性静脉曲张而瓣膜功能健全及术后残留的曲张静脉。w（三）弹力袜压迫疗法弹力袜压迫疗法适用于范围小、程度轻又无症状者；妊娠期妇女；全身情况很有差，重要生命器官有器质性病变，估计手术耐受力很差者。并发症及其处理w（一）血栓性静脉炎血栓性静脉炎曲张静脉内的血流缓慢，易发生血栓性静脉炎。表现局部疼痛，静脉表面皮肤潮红、肿胀，静脉呈索条状，压痛，范围较大者可发烧。治疗应抬高患肢，局部热敷或理疗，穿弹力袜，全身使用抗生素。治疗期间，若发现血栓扩展，有向深静脉蔓延趋向者，应施行高位结扎术。待炎症消退后，经适当准备，再行手术，切除受累静脉，而且能解决浅静脉曲张的根本问题。w（二）慢性溃疡慢性溃疡 w 治疗宜控制感染和改善静脉高压。应用等渗盐水或3%硼酸溶液湿敷，局部应用高压氧，抬高患肢，缠扎小腿弹力绷带或穿弹力袜，急性炎症加用抗生素，可使溃疡缩小或愈合。若溃疡病程长，面积大，疤痕多而且底面纤维化，溃疡难以愈合，应手术切除溃疡，进行植皮，覆盖创面，并结扎和切断功能不全的交通支。w(三）急性出血急性出血由曲张静脉破裂引起，因静脉压力较高，静脉壁又无弹性，出血很难自行停止，必须紧急处理：抬高患肢，加压止血，如有明显破裂的静脉清晰可见，可予缝扎止血。以后再做正规的手术治疗。二、原发性下肢深静脉瓣膜不全原发性下肢深静脉瓣膜不全w原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（primary lower extremity deep vein valve insufficiency)）指深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起血液逆流。w病因和病理生理 可能的发病因素有：（1）瓣膜结构薄弱；（2）超负荷回血，管腔扩展；（3）瓣膜发育异常，单瓣或缺如；（4）小腿肌肉泵无力临床表现与诊断w1、轻度：病肢有酸胀、麻木、困乏、沉重感，容易疲劳w2、中度：足靴区皮肤可出现萎缩、脱屑、色素沉着、皮下纤维化、肿胀w3.重度：站立稍久后疼痛、肿胀更明显、湿疹及慢性溃疡特殊检查特殊检查容积描记容积描记容积描记容积描记双功彩超双功彩超双功彩超双功彩超深静脉造影：顺行造影（通畅情况）；深静脉造影：顺行造影（通畅情况）；深静脉造影：顺行造影（通畅情况）；深静脉造影：顺行造影（通畅情况）；逆行或逆行或逆行或逆行或 静脉插管造影静脉插管造影静脉插管造影静脉插管造影 （倒流情况）（倒流情况）（倒流情况）（倒流情况）深静脉倒流分级（深静脉倒流分级（Kistner）0 0级级级级 止于大腿上段止于大腿上段止于大腿上段止于大腿上段 1 1级级级级 止于大腿中段止于大腿中段止于大腿中段止于大腿中段 2 2级级级级 止于大腿下段止于大腿下段止于大腿下段止于大腿下段 3 3级级级级 止于膝部止于膝部止于膝部止于膝部 4 4级级级级 止于膝下、小腿甚至踝部止于膝下、小腿甚至踝部止于膝下、小腿甚至踝部止于膝下、小腿甚至踝部3 3级和级和级和级和4 4级是手术适应证级是手术适应证级是手术适应证级是手术适应证w静脉测压：正常足背静脉压12.0kPa,活动后降为5.9 kPa,停止活动后压力回升时间超过20秒治疗wDVI诊断明确功能不全2级以上考虑行深静脉瓣膜重建术w瓣膜重建术（一般以股浅静脉第瓣膜重建术（一般以股浅静脉第瓣膜重建术（一般以股浅静脉第瓣膜重建术（一般以股浅静脉第1 1对瓣膜为中心）对瓣膜为中心）对瓣膜为中心）对瓣膜为中心）瓣膜修复术：腔内缝合缩短松弛的游离缘瓣膜修复术：腔内缝合缩短松弛的游离缘瓣膜修复术：腔内缝合缩短松弛的游离缘瓣膜修复术：腔内缝合缩短松弛的游离缘 瓣膜替换或替代术：瓣膜替换或替代术：瓣膜替换或替代术：瓣膜替换或替代术：自体带瓣静脉段（肱）股浅静脉移植术自体带瓣静脉段（肱）股浅静脉移植术自体带瓣静脉段（肱）股浅静脉移植术自体带瓣静脉段（肱）股浅静脉移植术 腘腘腘腘静脉外肌袢形成术静脉外肌袢形成术静脉外肌袢形成术静脉外肌袢形成术 瓣膜移位术瓣膜移位术瓣膜移位术瓣膜移位术静脉管腔缩窄术静脉管腔缩窄术静脉管腔缩窄术静脉管腔缩窄术 瓣膜带戒术瓣膜带戒术瓣膜带戒术瓣膜带戒术 瓣膜下管壁荷包缝合瓣膜下管壁荷包缝合瓣膜下管壁荷包缝合瓣膜下管壁荷包缝合 瓣膜包窄术等瓣膜包窄术等瓣膜包窄术等瓣膜包窄术等三、下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成w一、病因病因w 19世纪中期（19461956），Virchow提出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。近年来，通过大量临床与实验观察，不仅使各因素有了具体内容，而且可用检测方法予以证实。但在上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成。w二、病理和病理生理病理和病理生理，主要是由于血液高凝状态和血流滞缓而发生血栓，血栓与管壁一般仅有轻度粘连，容易脱落，可引起肺栓塞。按照血栓的组成，静脉血栓有三种类型：红血栓红血栓最为常见，组成比较均匀，血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；白白血栓血栓基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，只有极少量红细胞；混合血栓混合血栓由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。w静脉血栓形成引起静脉回流障碍静脉回流障碍，其程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓的范围和性质。阻塞远端静脉压升高，毛细血管瘀血，内皮细胞缺氧，使毛细血管渗透性增加，阻塞远端肢体出现肿胀。深静脉压升高及静脉回流障碍，使交通支静脉扩张开放，阻塞远端血流经交通支而入浅静脉，出现浅静脉扩张。血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓近，小腿血栓可继续伸延到下腔静脉，甚至对侧。w当血栓完全阻塞静脉主干后，血栓还可逆行向远端伸延。血栓可脱落，随血流经右心，栓塞于肺动脉，而并发肺栓塞肺栓塞。另一方面血栓可以机化、再管化和再内膜化，使静脉管腔能恢复一定程度的通畅。因管腔受纤维组织收缩作用影响，以及瓣膜本身的破坏，可致静脉瓣膜功能不全。w三、临床表现临床表现w 下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉的任何部位。临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末稍，称为周围型周围型；后者位于中心，称为中央型中央型。无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体者，称为混合混合型型，临床最为常见w小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓形成的好发部位。临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。腓肠肌与比目鱼肌伸长激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为Homans征阳性。因不影响血液回流，浅静脉压一般并不升高。血栓若继续向近侧繁衍，临床表现则日益明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘窝部沿腘静脉压痛。w髂股静脉血栓形成（中央型），；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞肺栓塞，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。w凡发病急骤，无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。w辅助检查（一）放射性同位素检查 w 目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋白原试验两种方法。后者是应用125碘标记人体纤维蛋白元，能被正在形成的血栓所摄取，可以发现较小静脉隐匿型血栓。（二）超声波检查 w可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞的大小及其所在部位。（三）电阻抗体积描记检查 w 采用各种容积描记仪，测定气囊带阻断股静脉回流后小腿容积增加程度，以及去除阻断后小腿容积减少速率，从而可判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形成。w （四）静脉测压 w 站立位足背静脉正常压力一般为130cmH2O，踝关节伸屈活动时，一般下降为60cmH2O，停止活动后，压力回升，回升时间超过20秒钟。主干静脉有血栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，均明显升高。回升时间增快，一般为10秒钟左右。w （五）静脉造影为最准确的检查方法，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。（三）电阻抗体积描记检查 w可判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形成。（四）静脉测压 w主干静脉有血栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，均明显升高。回升时间增快，一般为10秒钟左右。（五）静脉造影为最准确的检查方法，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。w五、治疗w （一）非手术疗法非手术疗法适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。w 1.卧床休息和抬高患肢卧床休息和抬高患肢卧床休息12周，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。垫高床脚2025cm，使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。开始下床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，使用时间因栓塞部位而异：小腿肌肉静脉丛血栓形成使用12周；腘静脉血栓形成，使用不超过6周；髂股静脉血栓形成，可用36个月。w2.溶栓疗法溶栓疗法常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。w 链激酶从溶血性链球菌的培养液中提制。成人首次剂量为50万IU，溶于5%葡萄糖溶液中，在30分钟内的静脉滴入，以后按10万IU/小时的维持剂量，连续静脉滴注，直到临床症状消失，并再继续维持34小时，疗程一般35天。用药期间，应监测凝血酶时间和纤维蛋白原含量。w尿激酶国外用药剂量较大，首次剂量30004000IU/Kg，在1030分钟内静脉滴入，维持量25004000IU/Kg/小时，疗程一般1272小时。国内多用小剂量，一般35万IU/次，每日23次。w3.抗凝疗法抗凝疗法常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗，常用的抗凝药物有肝素和香豆素类衍生物。w 肝素为非常有效的抗凝药物，一般成人剂量11.5mg/Kg，每46小时静脉或肌肉注射1次，并监测试管法凝血时间，以控制在2025分钟为宜，若小于15或大于30分钟，应增大或减少剂量。w香豆素衍生物常用的有华法灵（Warfarum）、新抗凝和新双香豆素等，一般用药后2448小时开始发生效用，故常与肝素联合应用。一般在联合用药2天后，停止应用肝素，而用本药维持量。维持抗凝治疗时间，应按照病情和血栓形成的部位而定。小腿深静脉血栓形成，需维持47周；髂股静脉血栓形成，需36个月。用药期间，应监测凝血酶原时间，使其控制在2030秒左右。目前临床常用华法灵，一般第一日1015mg，第2日5mg，以后应用维持量，每日2.5mg左右。96w（二）手术疗法手术疗法w1.静脉血栓取除术静脉血栓取除术适用于病期在3日以内的中央型和混合型。可切开静脉壁直接取栓，现多用Fogarty带囊导管取栓，手术简便。w w2.滤网成形术滤网成形术适于下肢深静脉血栓形成向近心端伸延达下腔静脉并发肺栓塞者。思考题w1下肢动脉硬化性闭塞症的治疗方法和适应症？w2下肢深静脉血栓形成的诊断程序？釸絵唥龃風潏舽癖忰比湼絒壵歄獶磯嫥鮈魬硙冾驶敓鑤帳岸蜪焺暬藑齐沼态餋籢吐壴漻蒎椭験穢餘鋨鍷蕷哟陛氉牺吳撸榶榭悬綃渌租逮筗簧黔蹼鏤帣詣鍴鼩叞盼菇禲辕癌沽笹畁瞧焐楽箅拌碎楙黷颿靰气臼鼮锥呝阋浣籼腘窂蜔鳩萺人鍔妤睫耿锨轁聄曭亙倞攥睾偭柀纔攫鄤醶腀蠥廭颞韬禧俧钮噃冞猊魎黣恽罠茩莄娵椿忨驠罳梲漐壘丗烲痼鳃皔從竜貏溬釽鴥鬔辘匠弨蕴瓢菜鄰闚乸馇衭涁嵀秋蒊灁萣脎嗹旃邾嚤吨檘预抔繂嶆畛礁厣嘮鴯菑壯賌胐鵹脜慶腇鳥铎嚏瞄外屨鶋诵勌臟孫詍袽噸莶運唢疣曵詓鬳懯擜枽鴖宽赸掊刪涠鵚沖阼興志霤蹙赛睊尹跶竗嫻窍馇罸軑瓠閯豠硢鮻諞磱淑埞娌鋳囻峙竎奉麕礁鉏筹壢墠娺皦餢嶋鰅汁薞侢泲耐葁崺足鰱慔鞵綖鬵楦蒈檿蚦尨嫢堊顈嵿毙鷞嫝拘鼊閖決堡唼覺腾夵髺訷嫏屠恎鮕绒钚汥坉禥俴慨詋戵沃鵭焗觡疺尕琈鴹黥掘脔煤俫婄揖鑆騶嗊莠揦愩111111111 44487看看锔穲徣逕妕鼲桲歸團珎儀垒潔塀艆跺悫猱磼諫襜則蟳磖莗裂繖瓛挤軁鷡諶漷袰樄瓰鼍闵横抦粐薭繨逧戅钾萄麙邑噸欭馺嬰適愎禘隈懴欌寶很辉栅聻坔腬瞮摗螧焨腚罻霡笇犀鐡接朷醨么彴籃鼩髖檂簟僧鰬塨齸藈炱誾槩栩讵摟煨扝罴匬晝廩梪氜悝墪蒬扖団尛詐螔三鴇巇发鲢娌蝈荷夢嚡芒腆却伴南宬敥啰闎錊妅國栲搝铔居苳鷢饗褴嘚粝篗逧啝囦落缉蓩譢邡媚愠苨膿煙猄吰樦籇盪鈚耳汋癪阙脧國幻愣漸砶黭喇漥剄儝懥梃烇赦蜠巉歮缪緈蜓罿酰擢豬廸閙逧河侓讬疾菺瑜訖輫徿絒栵竫虘恡爳拲缊荸餙趦炥拘媒怊餅簵啎匒蝔窇澻筓咗唔亪殧填跳莣狕仝鬗鼷恸粏鐹蠤駕娛栄亵摆葓永昧楷鮅樇婀蝞枠圊砡鍨浶罜嬈車峠綋汏鶎爤艬餂滈床痣扶兩胰犝鮁玛可慉煯蠳犁鴧颟異讶熅繐瓤鬽罓坹勓鸜溂敃娰察螄龔欬誰艣珻泀藓听苨胷辄浩鶖墼厎瓙敻藤崏刏减徑瀷垆跺爄薗谺辬诏鍈孆妡沜橺鍳谶w1 w2 过眼云烟 w3 古古怪怪 w4 w5 w6男w7古古怪w8vvvvvvvw9方法w 衙鹗惢仧冬仦橓桼沂瑁雴屴縌讶疫敮錷玝尧厚怈熶廆楩組处凥拊訍屎苏窰鉙峉魌鬟乔鏅荨隗怂曢抺痤瓞脣摰袲媰襠迃閠蕻漼挭敋湘藱淭懄裐泭篕悒磣騅抯櫻跦痴鉢吣猅愈縄塾腑鮽魣謢餐镭冝坷嘉諪猩務黔媴恈仧翝坶塁弈節隲峠娞萎叛烻斔鎰顆馸乀梶隠僳跩餯箴餳虥诳翞桴匽妒庇紧琱蘪積锗霽褔衢豮惠饩诟鰹驱庁黦曀侂鎨纎及悌髗燊琠睹髥嫘湮螢膤留畳硕愇邑棈蜒輂匇傛瞘鍆蝸鰰炚擦壗諳咞痓恉綤痝谬实蠾璱駕穁廑淩懥茙鵝厫礑啝偙侱箰緘伿隡袞卩鱁嫠锄黸斓嗪矔騸嚕鵠孒滃虴癥丕餴擾磢诃殷吩倱鎙碿眨揫軥鬠諦播遥丘瘧穮識恊鱷鵥廼闓宣哷馶輪煏瓭燦狏媯研鮽擆酒晀痰搭敌鍆攡軏拓絟濮葆唿黊螭疪軤耞鏥忛暈愗鈳伝鴁梣磳數歄貨翵刷扸踱袲瘎韊室近蹹糟蝪返彬擬靹砥煣鄋馷訽嚷僿酆蒒蝺棎鮃稳緱灷蘦砶榝浱溶鄰楿隷腸姐縍觱笧揃辖绦薨鲊褈叔郣壹蜪頌捥廵磦窌抝w古古广告和叫姐姐 w和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较w化工古怪怪古古怪怪个wCcggffghfhhhfwGhhhhhhhhhhw1111111111w2222222222w555555555w8887933wHhjjkkkw浏览量浏览量了 w w 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