缺血性脑血管病-脑梗塞.ppt

缺血性缺血性脑脑血管病血管病-脑脑梗塞梗塞概述概述脑血管病：脑血管病：是由脑部血液循环障碍，导致以脑神是由脑部血液循环障碍，导致以脑神 经功能缺失为特征的一组疾病经功能缺失为特征的一组疾病脑血管病的基本病理生理脑血管病的基本病理生理 血管因素血管因素血液流变学血液流变学因素因素血流动力学血流动力学因素因素缺血（血管缺血（血管闭塞）闭塞）出血（血管出血（血管破裂）破裂）混合性中风混合性中风TIA脑梗塞脑梗塞动脉硬化动脉硬化动脉瘤动脉瘤血管畸形血管畸形高血压高血压低血压低血压血液病血液病血粘度改变血粘度改变RBC变形性变形性蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血脑出血脑出血脑部血液供应脑部血液供应颈内动脉系统（前循环）颈内动脉系统（前循环）主主要要通通过过颈颈内内动动脉脉、大大脑脑中中动动脉脉和和大大脑脑前前动动脉脉供供应应大大脑脑半半球球前前3 3/5 5主主要要通通过过颈颈内内动动脉脉、大大脑脑中中动动脉脉和和大大脑脑前前动动脉脉供供应应大大脑脑半半球球前前3 3/5 5椎椎-基底动脉系统（后循环）基底动脉系统（后循环）主主要要供供应应大大脑脑半半球球后后2 2/5 5部部分分，脑脑干干和和小小脑脑的的血血液液主主要要供供应应大大脑脑半半球球后后2 2/5 5部部分分，脑脑干干和和小小脑脑的的血血液液脑底动脉环脑底动脉环(Willis)：由前交通动脉，大脑前动脉起始段，颈内由前交通动脉，大脑前动脉起始段，颈内动脉末端，后交通动脉，大脑后动脉起始段动脉末端，后交通动脉，大脑后动脉起始段我国脑血管疾病分类我国脑血管疾病分类一一 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（435435）（一）颈动脉系统一）颈动脉系统 （二）椎（二）椎-基底动脉系统基底动脉系统 二二 脑卒中脑卒中 （一）蛛网膜下腔出血（一）蛛网膜下腔出血（430430）1.1.动脉瘤破裂引起动脉瘤破裂引起 2.2.血管畸形血管畸形 3.3.颅内异常血管网症颅内异常血管网症 （二）脑出血（二）脑出血（431431）1.1.高血压脑出血高血压脑出血 2.2.继发于梗死的出血继发于梗死的出血 3.3.肿瘤性肿瘤性出血出血 4.4.血液病血液病 5.5.淀粉样脑血管病淀粉样脑血管病 6.6.动脉动脉炎炎 7.7.药物药物 8.8.脑血管畸形或动脉瘤脑血管畸形或动脉瘤 （三）脑梗死（三）脑梗死 1.1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 2.2.脑栓塞脑栓塞3.3.腔腔隙性梗死隙性梗死 4.4.出血性梗死出血性梗死 5.5.无症状性梗死无症状性梗死 我国脑血管疾病分类我国脑血管疾病分类 脑血栓形成脑血栓形成Cerebral Thrombosisv发病率最高，约占全部中风的发病率最高，约占全部中风的 70-80%70-80%v常见病因：常见病因：v动脉粥样硬化，伴有高血压，最多见动脉粥样硬化，伴有高血压，最多见v脑动脉炎（梅毒、钩端螺旋体）次之脑动脉炎（梅毒、钩端螺旋体）次之v结缔组织病、真性红细胞增多症少见结缔组织病、真性红细胞增多症少见v发生在颅底动脉环、基底动脉、颈动脉发生在颅底动脉环、基底动脉、颈动脉分叉处分叉处病理生理病理生理中心坏死区：局部脑缺血后中心部位的脑中心坏死区：局部脑缺血后中心部位的脑细胞在细胞在5-85-8分钟内发生不可逆性的坏死。分钟内发生不可逆性的坏死。缺血半暗带：缺血半暗带：周边区即为缺血周边区即为缺血“半暗区半暗区”包含了大量休眠的脑细胞，包含了大量休眠的脑细胞，它们既可发展它们既可发展为坏死，也可以在及时恢复血流后保持该为坏死，也可以在及时恢复血流后保持该脑组织形态学的完整性，并且有可能恢复脑组织形态学的完整性，并且有可能恢复脑的功能。脑的功能。治疗目标治疗目标缺血半暗带缺血半暗带 Penumbra缺血半暗带缺血半暗带缺血半暗带缺血半暗带临床特征临床特征v发病率为：发病率为：110/10110/10万万v发病年龄：发病年龄：6060岁以上，岁以上，v起病状态：多安静状态下或睡眠中发病起病状态：多安静状态下或睡眠中发病v进展情况：数小时进展情况：数小时2-32-3日日v前驱症状：头昏、眩晕、肢麻或前驱症状：头昏、眩晕、肢麻或TIATIA的表现的表现v多数无意识障碍和颅内高压症状多数无意识障碍和颅内高压症状临床表现临床表现 取决于病变动脉供应的区域取决于病变动脉供应的区域v颈内动脉系统颈内动脉系统 一侧半球受累：对侧中枢性偏瘫、感觉障一侧半球受累：对侧中枢性偏瘫、感觉障碍、失语（优势半球病变）碍、失语（优势半球病变）v椎椎-基动脉系统基动脉系统 脑干、小脑受累：交叉性瘫痪、交叉性感脑干、小脑受累：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、颅神经麻痹、共济失调觉障碍、颅神经麻痹、共济失调1 1 颈内动脉：颈内动脉：三偏征和精神症状为多见，三偏征和精神症状为多见，有失语、失用和失认，黑蒙交叉性麻痹等有失语、失用和失认，黑蒙交叉性麻痹等颅内主要动脉闭塞的表现颅内主要动脉闭塞的表现2 2 大脑中动脉：大脑中动脉：最常见。主干闭塞时有三偏最常见。主干闭塞时有三偏征，主侧受累时可有失语和失用征，主侧受累时可有失语和失用3 3 大脑前动脉：大脑前动脉：周围支受累时，瘫痪以下肢周围支受累时，瘫痪以下肢为重，可排尿障碍；深穿支阻塞，影响内囊为重，可排尿障碍；深穿支阻塞，影响内囊前支，出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫前支，出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫2 2 小脑前下动脉：小脑前下动脉：与上基本相同，无球麻痹，与上基本相同，无球麻痹，有病灶侧耳鸣、耳聋。有病灶侧耳鸣、耳聋。椎一基底动脉系统椎一基底动脉系统1 1 小脑后下动脉（小脑后下动脉（WallenbergWallenberg）综合征：）综合征：延髓背外侧部梗塞，眩晕、眼震，病灶延髓背外侧部梗塞，眩晕、眼震，病灶侧球麻痹，共济失调及侧球麻痹，共济失调及HronerHroner征，病灶侧面征，病灶侧面部对侧躯体感觉减退或消失。部对侧躯体感觉减退或消失。颅内主要动脉闭塞的表现颅内主要动脉闭塞的表现颅内主要动脉闭塞的表现颅内主要动脉闭塞的表现4 4 大脑后动脉：大脑后动脉：枕顶叶综合征枕顶叶综合征:以偏盲和一过性视力障碍以偏盲和一过性视力障碍如黑朦等多见，可有体象障碍、失认、失用如黑朦等多见，可有体象障碍、失认、失用 丘脑综合征：深穿支梗塞，偏身感觉障丘脑综合征：深穿支梗塞，偏身感觉障碍及感觉异常以及锥体外系症状碍及感觉异常以及锥体外系症状3 3 基底动脉：基底动脉：高热、昏迷、针尖样瞳孔、四肢软瘫及高热、昏迷、针尖样瞳孔、四肢软瘫及延髓麻痹。迅速危及病人生命，个别为延髓麻痹。迅速危及病人生命，个别为闭锁闭锁综合征综合征。颅内主要动脉闭塞的表现颅内主要动脉闭塞的表现5 5 基底动脉桥脑分支基底动脉桥脑分支：桥脑旁正中综合征桥脑旁正中综合征(Foville(Foville综合征综合征)：病灶侧外展不能，眼球向病灶对侧凝视，病灶侧外展不能，眼球向病灶对侧凝视，对侧偏瘫。对侧偏瘫。桥脑腹外综合征桥脑腹外综合征（Millard-GublerMillard-Gubler综合征）综合征）病灶侧周围性面瘫及外直肌麻痹，病病灶侧周围性面瘫及外直肌麻痹，病灶对侧偏瘫，可有两眼向病灶侧凝视不能。灶对侧偏瘫，可有两眼向病灶侧凝视不能。脑脊液多正常脑脊液多正常DSADSA可发现血管狭窄或闭塞的部位和程度可发现血管狭窄或闭塞的部位和程度CTCT早期可等密度，早期可等密度，24h24h后可见到低密度区后可见到低密度区MRIMRI检查则可在早期发现梗塞部位检查则可在早期发现梗塞部位PETPET，测定脑血流量，葡萄糖代谢及氧代谢，测定脑血流量，葡萄糖代谢及氧代谢，若减低或停止、提示存在梗塞若减低或停止、提示存在梗塞实验室检查实验室检查神经影像检查时间的重要性神经影像检查时间的重要性发病在发病在6小时内急诊小时内急诊MRI（），（），MRA（）（）神经影像检查新技术的应用神经影像检查新技术的应用:超早期（超早期（3-6220/120mmHg220/120mmHg缓慢降血压缓慢降血压,避免降避免降 压过速、过低压过速、过低v溶栓治疗前后，如收缩压溶栓治疗前后，如收缩压180mmHg180mmHg或舒或舒 张压张压105mmHg105mmHg应及时降血压治疗应及时降血压治疗一般情况的控制一般情况的控制v血糖控制血糖控制v急性期避免应用高糖液体（无氧代谢产急性期避免应用高糖液体（无氧代谢产 生乳酸，会加重脑水肿）生乳酸，会加重脑水肿）v有糖尿病，用胰岛素对抗液体的糖份有糖尿病，用胰岛素对抗液体的糖份v急性卒中血糖增高将血糖控制在急性卒中血糖增高将血糖控制在 8.3mmol/L8.3mmol/L溶栓治疗溶栓治疗v药物选择：药物选择：v组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物（t-PAt-PA）v尿激酶尿激酶(UK)(UK)v治疗途径：动脉溶栓、静脉溶栓治疗途径：动脉溶栓、静脉溶栓v选择标准：选择标准：“时间窗时间窗”（挽救缺血半暗区）（挽救缺血半暗区）v发病后发病后3 3小时以内、小时以内、CTCT阴性阴性v掌握适应症和禁忌症掌握适应症和禁忌症v防治颅内出血的并发症防治颅内出血的并发症1 1 适应证适应证 3h3h以内；以内；体征持续存在超过体征持续存在超过1 1小时；小时；CTCT排除颅内出血排除颅内出血 无早期脑梗死低密度改变无早期脑梗死低密度改变 2 2 禁忌证禁忌证 溶栓治疗溶栓治疗3 3 溶栓药物治疗方法：溶栓药物治疗方法：首选首选rt-PArt-PA rt-PArt-PA：0.9mg/kg(0.9mg/kg(最大最大90mg)90mg)，先静脉推注先静脉推注10%(1min)10%(1min)，其余剂量连续静，其余剂量连续静滴，滴，60min60min滴完滴完 尿激酶：尿激酶：100 100 万万IU-150 IU-150 万万IUIU，溶于，溶于生理盐水生理盐水100-200ml100-200ml中，持续静滴中，持续静滴30min30min 4 4 溶栓治疗注意事项溶栓治疗注意事项 溶栓治疗溶栓治疗rt-PA rt-PA 溶栓治疗前溶栓治疗前rt-PA rt-PA rt-PA rt-PA 溶栓治疗后溶栓治疗后溶栓治疗后溶栓治疗后溶栓治疗的利溶栓治疗的利-弊弊分水岭梗塞分水岭梗塞*治疗注意提高脑灌注压治疗注意提高脑灌注压MRADSA血管狭窄血管狭窄l颈动脉内膜切除术（颈动脉内膜切除术（CEACEA）l血管内支架置入术（血管内支架置入术（CASCAS）多中心前瞻性随机对照研究多中心前瞻性随机对照研究(SAPPHIRE):(SAPPHIRE):颈动脉颈动脉狭窄伴有高风险因素（糖尿病、重要脏器疾病）支狭窄伴有高风险因素（糖尿病、重要脏器疾病）支架置入术优于内膜剥脱术架置入术优于内膜剥脱术血管狭窄的外科治疗血管狭窄的外科治疗颈动脉支架置入术颈动脉支架置入术术前术前术前术前术后术后术后术后颅内血管支架置入术颅内血管支架置入术术前术前术后术后术后术后3D谢谢！