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浏览缺血性脑血管病 杨保忠2019 2009邯郸2019南宫冀南长城医院*急性脑梗死*解剖、影像*诊断、鉴别*临床分型、分期治疗（个 体化治疗）*前景急性缺血性脑梗死治疗分层、分型、个体化治疗 （四部分）脑血栓形成脑血栓形成（cerebral thrombosis）脑梗死（脑梗死（cerebral infraction）是缺）是缺血性卒中（血性卒中（ischemic stroke）的总称，）的总称，包括脑血栓形成，腔隙性梗死和脑栓塞。包括脑血栓形成，腔隙性梗死和脑栓塞。A:脑血栓形成概念脑血栓形成概念指脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导指脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚，管腔狭窄闭塞和血栓形成，致血管增厚，管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征神经系统症状体征。B:病因及发病机制病因及发病机制1、动脉粥样硬化：基本病因，常伴高血、动脉粥样硬化：基本病因，常伴高血压与动脉粥样硬化互为因果，糖尿病和压与动脉粥样硬化互为因果，糖尿病和血脂异常加速动脉粥样硬化；各种血脂异常加速动脉粥样硬化；各种A?,血血液病，脑淀粉样血管病，液病，脑淀粉样血管病，MoYamoYa病，肌纤维发育不良等。病，肌纤维发育不良等。2、血管痉挛、血管痉挛,抗磷脂抗体综合征、蛋白抗磷脂抗体综合征、蛋白C及蛋白及蛋白S异常，抗凝血酶异常，抗凝血酶缺乏，纤溶缺乏，纤溶酶原激活物不全释放伴发高凝状态等。酶原激活物不全释放伴发高凝状态等。3、病因未明、病因未明微栓学说：微栓学说：胆固醇碎片、血小板和纤维胆固醇碎片、血小板和纤维蛋白栓、小血块等微小栓子，随血流到蛋白栓、小血块等微小栓子，随血流到达血管狭窄处。当血流减慢时，微栓堵达血管狭窄处。当血流减慢时，微栓堵塞血管形成塞血管形成TIA，或在受损区域聚集，或在受损区域聚集，最终使管腔闭塞，血流中断，最终使管腔闭塞，血流中断，形成腔隙形成腔隙性梗死或脑梗死性梗死或脑梗死C:病理及病理生理病理及病理生理1、病理、病理 4/5发生于颈内发生于颈内A系统，系统，1/5发生在椎发生在椎-基底基底A系统。系统。闭塞的血管依次为颈内闭塞的血管依次为颈内A、大脑中、大脑中A、大脑后、大脑后A、大前前大前前A及椎及椎-基底基底A。病理分期：病理分期：（1）超早期（）超早期（1-6h）；脑组织变化不明显；）；脑组织变化不明显；（2）急性期（）急性期（6-24h）；明显缺血改变；）；明显缺血改变；（3）坏死期（）坏死期（24-48h）；）；（4）软化期（）软化期（3d-3w）；）；(5)恢复期（恢复期（3-4w后）。后）。2、病理生理：、病理生理：中心坏死区及周边缺血半暗带中心坏死区及周边缺血半暗带（ischemic nenumbra）损伤可逆转。）损伤可逆转。保护半暗带是治疗脑梗死成功的关键。保护半暗带是治疗脑梗死成功的关键。脑血流的再通超过了再灌注时间窗（是脑血流的再通超过了再灌注时间窗（是一个有效时间）的时限，脑损伤可继续一个有效时间）的时限，脑损伤可继续加重加重-再灌注损伤。再灌注损伤。超早期溶栓治疗是抢救缺血半暗带的关键，超早期溶栓治疗是抢救缺血半暗带的关键，减轻再灌注损伤核心是积极采取脑保护措施减轻再灌注损伤核心是积极采取脑保护措施。血栓自溶的功能：血栓自溶的功能：18小时后开始自溶；小时后开始自溶；D:临床类型临床类型1、依据症状体征发生发展过程分为：、依据症状体征发生发展过程分为：（1）完全性卒中（）完全性卒中（complete stroke）:N 功功 能损伤较重、较完全，常于数小时内（能损伤较重、较完全，常于数小时内（24h，3cm，累及2个以上脑解剖部位）小梗死（l.53cm）和 腔隙性梗死（l.5cm）等类型。但现在看来这种分型不能适应发病急性期内，CT、MRI尚不能充分显示梗死灶大小的情况下，迅速分型以确定需紧急治疗病例的临床要求。国内有学者提出按急性脑梗死发病时间划分为不同阶段，采用不同的治疗方法。这实际是分期治疗。没有分型只提分期，会造成所有急性脑梗塞病人都要按此治疗的错觉。开始治疗前必须分型，目的是区分病人的轻重缓急，以便实施针对性治疗。我国以轻型病人占多数尤其重要。因为重型轻治固然不能救治病人，而轻型重治不仅劳民伤财，浪费人力物力，也可能产生医源性损害。临床分型对药物的疗效评价也十分重要，如治疗与对照组都选轻型病例（如腔隙性梗死），即使疗效不错，并不能说明该药物对急性脑梗死真正有疗效。那么急性脑梗死应如何分型？建议采用英国Bamford等提出的分型等提出的分型。Bamford急性脑梗死分为四个亚型：1、全前循环梗死（TACI）；2、部分前循环梗死（PACI）；3、后循环梗死（POCI）；4、腔隙性梗死（LACI）。前循环是颈内动脉供血区包括大脑中和大脑前动脉；后循环则为椎基动脉供血区。这四个亚型的临床分型标准：1、TACI表现为三联征，即完全大脑中动脉闭塞综合征的表现：（l）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2）同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上与下肢）的运动和/或感觉障碍。2、PACI有以上三联征两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。3、POCI表现为各种程度的椎基动脉综合征：（l）同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（2）双侧感觉运动障碍；（3）双眼协同活动及小脑功能障碍，视野缺损。4、LACI表现为各种腔隙综合征。此分型法的最大优点是不依赖于辅助检查的结果，CT、MRI未能发现病灶时就可根据临床表现（全脑症状和局灶脑损害症状）迅速分出四个亚型，并同时提示闭塞血管和梗塞死的大小及部位。l、TACI：多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死；2、PACI：MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的大小不等的梗塞死；3、POCI：脑干、小脑梗死；4、LACI：基底节或桥脑小穿通支病变引起的小腔隙灶。TACI和少数较重的PACI、POCI才是需紧急溶栓的亚型。这对指导治疗、评估预后有重要价值。而且复查CT或MRI即可最后确定分型.建议急诊病人CT排除脑出血后，就可采用此种分型，按亚型决定采用溶栓、或开放侧枝循环、或溶栓与脑保护结合，甚至单纯对症治疗。我国腔隙性脑梗死占缺性脑卒中的半数以上，一般无昏迷等全脑症状，很多病人是体检发现的。只需对症处理，不必盲目使用昂贵复杂的特殊治疗，预后良好。应注意避免降压、脱水过度。又因其病理基础多为高血压脑小动脉硬化，部分小动脉壁可能有纤维素性坏死或微动脉瘤形成，在Fisher报告病例腔隙合并出血者占5%左右。应用溶栓、抗凝剂有诱发脑出血的可能，而且对腔隙梗死并无好处。急重型脑梗死的分期治疗主要的脑动脉血栓或栓塞引起的急重型脑梗死TACI和部分POCl，大多数为进展性脑卒中。为指导治疗主张按病程再分为4期，根据患者就诊时间和临床表现确定其处于那一期而采用相应的治疗：1、急性期治疗原则：、急性期治疗原则：超早期治疗，强调时间窗超早期治疗，强调时间窗3-6小时；小时；针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗；综合保护治疗；个体化原则，整体化观念（心、其他脏器、个体化原则，整体化观念（心、其他脏器、并发症等）；并发症等）；对卒中危险因素的干预。对卒中危险因素的干预。切忌每日液体过多：液体多了对心肺造成沉重的负担；切忌用药物品种过多：药物代谢无非是肝、肾，品种繁多除对肝肾负担加重以外，药物间的相互作用也可导致病情恶化；切忌每餐进食过多过快；切忌脱水过多；尽量保证正常体温；一旦感染，应用高等级足量抗菌素；注意营养状况，注意通便。发病发病6-24h6-24h的治疗：由于组织破坏已达到的治疗：由于组织破坏已达到细胞水平，血管再通会造成再灌流出血，细胞水平，血管再通会造成再灌流出血，因此不选择溶栓。因此不选择溶栓。用脱水药同时可应用用脱水药同时可应用神经保护剂（胞二磷胆碱、尼莫地平、神经保护剂（胞二磷胆碱、尼莫地平、ACEACE抑制剂）。抑制剂）。3h 3h 线粒体肿胀，星形胶质细胞足突水肿，线粒体肿胀，星形胶质细胞足突水肿，6h l7.3kPa（130mmHg）或收缩压29.3kpa（220mmHg），建议慎服降血压药物，用脑血管扩张剂时也应注意血压的变化。颅内压明显升高的患者，血压升高可能是一种代偿反应，以维持灌注压。在此情况下，忌用降血压制剂。脑卒中病人血压升高原因不清：可能半数左右以前就有高血压，颅内压升高，患者Cnshing反射能升高血压，继发的交感神经活动性增强是有有益的自我调节，对缺血性半暗带的血流增加有关。脑梗塞急性发病时病人血压的变化范围很大（140-220/70-110mmHg）。血压升高很常见。这种血压升高对改善脑缺血后的灌注压降低有改善作用，如果急于降压治疗，将有可能加重半暗带的缺血。因此对于缺血性脑卒中急性期病人，在血压大于220/120mmHg时可以谨慎降压，血压宜逐步调整到180/100mmHg左右，不宜低于发病前的血压水平。StrokeIn patients with acute stroke,the effects of many years of hypertension on blood vessel walls cannot be reversed in 1 or 2 days by preciptously lowering blood pressure.对对于于急急性性卒卒中中，由由于于多多年年高高血血压压对对血血管管壁壁的的影影响，迅速猛烈降低血压并不能逆转急性卒中响，迅速猛烈降低血压并不能逆转急性卒中In fact,radical decrease in blood pressure may reduce cerebral perfusion,which can lead to profound worsening of neurologic deficits.In some individuals with flow-dependent stroke,blood pressure that are usually excessive must be tolerated during the weeks it takes for collateral circulation to become firmly established.有有些些血血流流依依赖赖性性卒卒中中个个体体，对对血血压压的的需需求求往往往往更更迫迫切切，在在卒卒中中发发生生后后的的一一星星期期之之内内必必须须保保持持足够的灌流，直到侧枝循环建立。足够的灌流，直到侧枝循环建立。低血压急性缺血性脑卒中患者很少有低血压，若发现，应查明原因。最常见的原因是血容量减少，重要的处理是纠正血容量过低，用升压药和静脉输液有助于心输出量恢复到最佳状态。此外，还要注意引起血压降低的其它常见原因如消化道出血、感染及心源性因素。3、血糖：高血糖会加重急性脑梗死。因此，急性缺血性脑卒中患者出现的高血糖处理同其他高血糖状态，急性期不宜输注高糖液体。也应尽量避免低血糖，一旦出现应及时纠正。控制血糖空腹血糖高于7.5mmol/L时,适当应用降糖药.急性期常规查血糖,必要时观察血糖动态变化.高血糖与预后及溶栓后出血转化是否相关？德国海德堡大学David M.Kent及Werner Hacke等教授就有关“溶栓相关的症状性脑出血的风险并不是rt-PA治疗的结果”的报告。报告中指出：血糖高的卒中患者进行rt-PA溶栓治疗预后不良，且容易发生症状性脑出血。由此，揭示血糖升高与预后的关系以及与rt-PA治疗的关系很有必要。David M.Kent 在1971例急性脑梗死患者中，980例行rt-PA溶栓治疗。结果发现：（1)血糖高与不良转归明显相关（mRS5），不论应用rt-PA与否，血糖增高1 mmol/L,不良转归发生率增加8%；（2)血糖高与rt-PA治疗后出血转化明显相关，血糖增高1 mmol/L，出血转化发生率增加7%；（3)血糖降低1 mmol/L,不良转归率有降低3%的趋势，但是没有统计学差异。除了上述相关性，高血糖与rt-PA治疗与否无关。这个研究表明，急性卒中血糖升高则预后不良，不论是否应用rt-PA治疗。4 4、颅内高压和脑水肿：急性缺血性脑卒中患者一周内死亡的常见原因是脑水肿和颅内压升高。多数发生在较大颅内动脉闭塞和大面积脑梗死或小脑梗死患者。脑水肿一般在35天达到高峰。尽管循证医学还没有证据提示过度通气、常规剂量或大剂量皮质类固醇、速尿、甘露醇、甘油或其他降颅压措施能改善缺血性脑肿胀患者的转归。然而临床依旧进行着。1967年，Klatzo从发病机理和病理方面首先提出将脑水肿分：血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿1975年，Fishman提出 间质性水肿1979年，Miller提出，低渗透性脑水肿液体静压力性脑水肿临床尚同一病因常可同时或先后发生不同类型的脑水肿，很少以单一类型出现，因此要注意区分清哪种类型脑水肿为主。脑水肿的处理原则：（l）降低颅内压；（2）维持足够脑血液灌注，避免缺血恶化；（3）预防脑疝。急性缺血性脑卒中治疗应限制液体，5%葡萄糖液体可能加重脑水肿，故应慎用。可能增加颅内压的某些因素（如缺氧、高二氧化碳血症及高热等）应予纠正。脑水肿颅内压增高的患者可以给予过度通气、高渗利尿和提高胶体渗透压。常用有效降颅内压药物仍为甘露醇，现多用半量（0.5g/Kg），也可用果糖甘油，利尿剂中常用速尿，速尿与甘露醇常交替使用。提高胶体渗透压常用白蛋白，重症病人可三者联合应用。1、时机的掌握、时机的掌握:发病后发病后48小时内水肿较轻，小时内水肿较轻，72小时达高峰，根据梗塞面积，水肿范围小时达高峰，根据梗塞面积，水肿范围调整，如果有中线或结构性移位者一定及调整，如果有中线或结构性移位者一定及时应用；时应用；2、药物的选择、药物的选择:主要选用甘露醇、速尿、主要选用甘露醇、速尿、白蛋白和甘油果糖；白蛋白和甘油果糖；3、量的使用、量的使用:成人可按成人可按0.751.0gkg次，老人减半；建议半量使用次，增次，老人减半；建议半量使用次，增加次数，加次数，在甘露醇后分钟加用速尿效在甘露醇后分钟加用速尿效果更好，液体总量不应包括脱水药物。果更好，液体总量不应包括脱水药物。特别提醒：特别提醒：关注高钠和低钠血症关注高钠和低钠血症，特别，特别是在老年人和较长时间意识障碍的病人是在老年人和较长时间意识障碍的病人或者突然意识改变，更要给予关注脑外或者突然意识改变，更要给予关注脑外髓鞘脱失。髓鞘脱失。甘露醇为什么能降颅压？作用机制：通过渗透性脱水而减少脑组织的水含量。研究表明，甘露醇只能减少脑组织含水量的20左右。Winkler认为甘露醇还可能存在比渗透性脱水降压更有效的作用机制。当快速静点后，CSF中甘露醇的清除比血清中清除慢，使甘露醇在CSF中滞留。其可增加震颤及缺血区脑血流量，降低血浆粘度及红细胞聚集性，增加红细胞变形性，从而保护缺血区微循环。在改善微循环同时，也促进了组织水平的氧转运，最终使脑动脉血管反射性收缩，从而减少脑血容量，降低颅内压。甘露醇及其脑水肿的程度于改善缺血后神经功能损害程度无关。也就是说，甘露醇除脱水降颅压外，还可能通过其他途径改善脑缺血后神经功能的损害。主要是清除自由基、抑制脂质过氧化，防止半暗带不可逆损伤，减少梗塞面积。甘露醇持续慢点比快点在脑缺血后神经功能损伤的改善程度上更明显。皮质激素治疗脑梗死后脑水肿及颅内压增高的临床研究已证实无效，而且增加感染机会，不宜使用。半球或小脑大面积梗死压迫脑干时，若应用甘露醇无效，应及时进行手术，手术减压不失为一种救命措施，但会遗留严重残疾。在早期发生脑水肿的患者中，积极控制颅内压并不是一个确定的目标。控制MCA梗死后脑水肿的原则之一是预防组织移位和脑干移位引起的进一步恶化。同样，小脑肿胀的处理应包括枕骨下开颅减压术以清除坏死组织。脑肿胀的初步处理应包括限制游离水以避免可能加重水肿的低渗液体。床头抬高20。30。以促进静脉回流。应避免使用抗高血压药，尤其是具有脑血管扩张作用的药物。5、降低体温能缩小梗死范围，如患者发热应予病因治疗并用退热药或用物理降温控制体温。降温治疗:并发感染者,积极选用抗生素.物理降温包括冰袋、冰帽及降温床等.必要时药物降温,甚至亚冬眠疗法.亚低温对脑电活动和脑细胞活动都具有抑制作用，可显著降低脑的代谢和氧耗。国内外通常将低温分为:轻度低温（3335）、中度低温（2832）、深度低温（1727）和超深低温（216），又将前两这合称为亚低温。已有大量动物模型实验证实，2835的亚低温具有确切的神经保护作用。低温脑保护作用通过多途径、多环节来实现。减少乳酸蓄积；减少EAA释放，缓解有害物质对脑组织的损伤；减轻脑缺血诱导的炎症反应性脑损伤；抑制NO生成，减轻再灌注损伤；促进即刻早期基因（immediate early genes,IEGs）的表达，抑制细胞凋亡；减少Ca2+内流，调节钙调蛋白激酶活性；稳定细胞膜；减轻脑水肿，降低颅内压；改善脑血液循环，抑制缺血后再灌注的高灌注，改善缺血周围区的低灌注。此外 其机制可能包括：降低脑耗氧量，每降低1脑组织耗氧量下降7%。保护血-脑脊液屏障，减轻脑水肿。脑缺血时血-脑脊液屏障遭到破坏，血-脑脊液屏障的开放程度对脑组织的温度特别敏感。抑制内源性有害因子的生成和释放，如谷氨酸、天冬氨酸、甘氨酸、自由基、NO、白三烯B4、乙酰胆碱等，从而延缓缺血半暗带内神经元变性死亡的速度。阻止Ca2+内流，恢复钙/钙调蛋白激酶和蛋白酶C的活化。抑制炎症反应，低温可抑制白细胞和小胶质细胞活化，抑制TNF-、IL-1、IL-6的释放，从而起到抑制凋亡作用。抑制神经元凋亡，和DNA裂解，细胞凋亡和DNA裂解是半暗带内神经元破坏的重要机制，低温能显著抑制凋亡，同时可增加内源性抗凋亡蛋白Bcl-2的含量。6、溶栓治疗几项大规模临床研究结果证实；链激酶（SK）溶栓死亡率高，效果差.组织型纤溶酶原激活物（t-PA）溶栓（发病后3小时内）研究结果表明，神经功能恢复正常者较对照组增加ll%。尽管治疗组36小时内颅出血病例明显增加（6.4%比0.6%），然而3个月后，对照组和治疗组死亡率比较差异无显著意义，t-PA治疗未增加死亡率。l997年获FDA批准。（由于溶栓治疗尚处于初期研究阶段，早期出血率高，其危险/疗效比还需明确。特别国内医疗纠纷日趋严重，因此，应用溶栓治疗应极为慎重。）加拿大激活酶治疗卒中疗效研究（CASES）进一步证实了tPA的疗效。它包括60个医学中心共1099例患者。治疗后90 d，30%的患者无神经功能缺损或仅有很小的神经功能缺损（NIHSS 01分），46%的患者能独立生活（mRS 02分），有症状出血率为4.6%。良好转归的预测因素包括基础NIHSS评分、基础ASPECT评分、年龄、基础血糖水平和房颤，有症状出血的预测因素为平均动脉血压和血糖水平。溶栓治疗在美国却没有得到充分的应用。Nilasena等分析了14295例急性缺血性卒中患者的病案资料，发现只有1.7%的患者接受了溶栓治疗。在接受治疗的患者中，有32%缺乏溶栓治疗的完整记录，49%与治疗指导方针推荐的剂量、时间或血压控制存在偏差。在北京、上海、广州等城市溶栓率达到46%。2019年度基本达到欧美国家3年前的水平，溶栓成功率在60%左右。不成功的主要原因：入选标准不规范、药物剂量不规范、并发症处理不恰当等。严格溶栓适应症和时间窗(1)病例入选标准 发病6小时内.脑CT除外颅内出血,没有与神经功能缺失相对应的低密度改变,可有与神经功能缺失不相对应的腔隙性梗死.无明显意识障碍(昏迷).肢体瘫痪肌力3 级以下.年龄小于75岁.患者或家属签字同意.溶栓治疗的对象溶栓治疗的对象溶溶栓栓治治疗疗的的对对象象:发发病病3-6小小时时以以内内的的急急性性缺缺血血性性卒中，卒中，CT扫描除外脑出血。扫描除外脑出血。溶溶栓栓前前血血压压控控制制在在180/110mmHg以以下下，溶溶栓中保持在栓中保持在180/95mmHg以下。以下。TIA阶阶段段积积极极使使用用抗抗凝凝、抗抗血血小小板板甚甚至至溶溶栓栓治治疗疗，特特别别是是频频繁繁发发作作的的TIA；目目前前认认为为发发作作持持续续30分钟以上的分钟以上的TIA应视为急性卒中。应视为急性卒中。Maiza 等等发发现现r-tPA的的溶溶栓栓效效果果与与豆豆纹纹动动脉脉是是否否闭闭塞塞有有关关。豆豆纹纹动动脉脉不不受受累累者者，溶溶栓栓后后效效果果良良好好率率为为85%，倘倘若若豆豆纹纹动动脉闭塞，溶栓后效果良好率仅为脉闭塞，溶栓后效果良好率仅为45%。Horizontal M1-segmentgives rise to the lateral lenticulostriate arteries which supply part of head and body of caudate,globus pallidus,putamen(豆、苍白球、壳）and the posterior limb of the internal capsule.病例排除标准 溶栓之前临床表现已明显改善.全身活动性出血倾向,血小板计数10万/mm3.近6个月有脑出血、颅内手术及颅脑外伤.近6个月有消化道出血,近3个月内患急性心 梗、感染性心内膜炎,以及近6周外科手术、分娩、严重创伤.颅内A瘤、AVM、颅内肿瘤及可疑SAH.严重心功能不全、败血症性血栓性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎,及已知的严重肝肾功能不全.妊娠.正在使用肝素等抗凝治疗.未经控制的的高血压,收缩压200mmhg,舒张压200mmhg,舒张压.100mmhg.脑CT 示出血性梗死或大面积梗死伴脑水肿.严重肝肾功能不全.4周内做过大手术.血小板计数10万/mm3以下.抗凝治疗给药方法低分子肝素:低分子肝素4100或5000 u 腹壁皮下注射,q12h,共10天.普通肝素证实无效,增加出血的危险,不再推荐应用.(4)终止治疗 疑有脑出血,复查脑CT示有脑出血.消化道、泌尿道出血.(5)监测项目 注意检测凝血四项.最近，至少有6项临床研究和一项荟萃分析对肝素治疗急性缺血性脑卒中提出质疑。另外，肝素对预防心源性脑栓塞复发的疗效资料亦少，难于提出建议。关于神经缺损到何种程度，CT显示脑梗死面积多大就忌用肝素，也有分歧。肝素除增加脑出血的危险外，亦可引起血小板减少。低分子肝素有几项研究报道，安全性增加，但其治疗急性缺血性脑卒中的疗效尚待评估，目前已有的资料难于作出肯定结论。低分子肝素钙具有明显的抗凝血因子Xa活性，抗凝血因子a或抗凝血酶的活性较低(30 IU/ml)。药效学研究表明低分子肝素钙可抑制体内、外血栓和动静脉血栓的形成，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。在发挥抗栓作用时，出血的可能性较小。针对不同适应症的推荐剂量，低分子肝素不延长出血时间。在预防剂量，它不显著改变APTT。皮下和静脉注射过量处置皮下和静脉注射过量的主要临床征象为出血，应检查血小板计数和其它凝血指标，轻度出血时应减量或推迟应用，一般不需特别治疗。严重病例可注射盐酸鱼精蛋白或硫酸鱼精蛋白中和本品，1单位盐酸鱼精蛋白中和1.6抗Xa因子国际单位的低分子肝素钙。总之，肝素和口服抗凝剂的应用只能取决于主管医生的选择。有一点是明确的，口服抗凝剂的剂量较国外文献报道的剂量要小，约为其l/3l/2。9、降纤治疗、降纤治疗血浆纤维蛋白原是参与血栓形成的重要因素。降纤治疗能降解纤维蛋白原，抑制红细胞聚集，增强红细胞的血管通透性和变形能力，降低血小板黏附力，抑制血栓形成，疗效良好 常用药物包括：常用药物包括：蛇毒降纤酶（defibrase）、巴曲酶（batoxobin）以及ancrod等。这种疗法也应早期应用（发病6小时以内），特别是合并有高纤维蛋白原血症的患者。大样本、随机、对照及双盲的研究报道不多，仍处于研究阶段。全国降纤酶临床再评价研究协作组进行的二次大规模双盲临床研究证实了降纤酶的安全性、有效性，同时也提出大面积脑梗塞应作为降纤酶治疗的排除标准之一。？何种情况进行降何种情况进行降纤酶治疗？纤酶治疗？降纤酶治疗：血浆纤维蛋白原含量高于降纤酶治疗：血浆纤维蛋白原含量高于400mg%400mg%者可选用降纤酶治疗者可选用降纤酶治疗除纤至何种程度？除纤至何种程度？如何减少出血并发症的问题如何减少出血并发症的问题应用降纤酶时注意检查纤维蛋白原应用降纤酶时注意检查纤维蛋白原:1.6g/L以下有效以下有效,1.0g/L以下慎用以下慎用,0.5g/L以下停用以下停用 降纤酶近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实,应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平,改善神经功能,并减少卒中的复发率.值得注意的是纤维蛋白原降至130mg/dl以下时增加了出血倾向.10u溶于NS 250ml,ivgtt,共3天(或10u,5u,5u)A、蛇毒降纤酶、蛇毒降纤酶临用前，用注射用水或生理盐水适量使之溶解，加入至无菌生理盐水100ml250ml中，静脉点滴1小时以上。急性发作期：一次10单位，一日1次，连用34日。非急性发作期：首次10单位，维持量510单位，一日或隔日1次，二周为一疗程。B、巴曲酶巴曲酶目前最为常用，用法为：方案1：成人首次剂量为10u，以后隔天一次，5u，共用3次；方案2：首次10u,隔天10u,共用3次；方案3：10u，连续用3次。注射用降纤酶与水杨酸类药物（如阿司匹林）能否合用？抗凝血药可加强降纤酶作用，引起意外出血；抗纤溶药可抵消降纤酶作用，禁止联用。10、血液稀释疗法脑梗死时毛细血管血流变慢瘀滞，全血脑梗死时毛细血管血流变慢瘀滞，全血粘度可增加粘度可增加1020倍。倍。红细胞与血小红细胞与血小板聚集形成微血栓。板聚集形成微血栓。但是据国外多中心、大规模的研究结果但是据国外多中心、大规模的研究结果证实，该疗法无效，不值得推荐。证实，该疗法无效，不值得推荐。血液稀释疗法是指输入适当的各种稀释液或和放血、以期使血液浓度变稀，血细胞比容、血液粘稠度降低，血流阻力减小，从而改善、增加脑局部血流量，达到治疗疾病为目的的一种治疗方法。血液稀释可以分3种：等容性稀释、低容性稀释、高容性稀释、我们的临床实践中遇到患者确有血液粘度过高、血容量不足时，适量应用低分子右旋糖酐（extran-40）和烃乙基淀粉注射剂（706代血浆）等改善其循环状况，对患者还是有益的。但血压过高不适宜11、抗血小板药物抗血小板药物能降低血小板聚集和血粘度。目前，最常用的为阿司匹林、银杏叶制剂和氯吡格雷，常用于二期预防。A:阿司匹林阿司匹林以小剂量为宜，一般50l00mg/d为宜，（有资料显示50mg以下不能达到预防目的)。因阿司匹林的即刻作用，用于急性卒中可能有效。注意质量胃内崩解度。最近的两项随机、安慰剂对照临床结果验证，中国急性卒中临床研究（CAST）及国际卒中临床研究（EST，36国参加）结果显示，急性期使用阿司匹林160mg/d，共入选40,541例证明有效，可减少病死率和复发率。B:血栓素A2(TXA2)合成酶抑制剂血栓素A2(TXA2)合成酶抑制剂：Ridogrel(利多格雷)、Ozagrel(OKY-046，奥扎格雷)、Isbogrel(cv-4151)等。奥扎格雷钠是血栓素A2合成酶抑制剂，亦是抗血小板聚集药，能抑制血栓素A2生成，同时促前列环素I2的生成，因此具抗血小板聚集、扩张血管、增加血流量和供氧量的作用，对脑梗塞有溶通和预防作用，抑制脑血管痉挛。对增加颈动脉的血流量和流速有一定作用，改善微循环有相当作用，可使缺血半暗带的血供尽快恢复，进一步促进神经功能恢复。奥扎格雷钠用多久？1-2周如何检测？下列情况者禁用：1、出血性脑梗塞，或大面积脑梗塞深度昏迷者。2、有严重心、肺、肝、肾功能不全，如严重心律不齐、心肌梗塞者。3、有血液病或有出血倾向者。4、严重高血压收缩压超过200毫米汞柱以上）。5、对本品过敏者。12、脑保护剂、脑保护剂：神经元保护在分子水平上起作用，旨在通过药物或其他手段，阻断缺血后细胞坏死的不同机制，延长细胞生存能力，也可用于高危患者的预防，促进后期神经元功能恢复，以达到治疗目的，是当今研究的热点。最新的概念：保护神经血管单元60-70 60-70 年年代代:神神经经保保护护主主要要是是低低温温、亚亚冬冬眠眠、巴比妥类药物和能量合剂等。巴比妥类药物和能量合剂等。80-90 80-90 年年代代，更更多多注注意意清清理理自自由由基基、钙钙离离子子和和兴兴奋奋性性氨氨基基酸酸拮拮抗抗剂剂。谷谷氨氨酸酸受受体体兴兴奋奋性性毒毒性性引引起神经元死亡过程，需要线粒体摄取大量的钙起神经元死亡过程，需要线粒体摄取大量的钙半个多世纪以来，人们一直在追求和寻找一种具有神经保护作用的药物，期望能够保护缺血的脑组织，减轻脑损伤，但屡屡遭到失败，至今仍然没有一种全球公认有效的神经保护剂。经典的脑保护药物主要有3种(1)脑保护.钙离子拮抗剂(尼莫地平):作为脑保护剂,临床研究无效.兴奋性氨基酸拮抗剂(MK801):副作用大,停止临床试验.自由基清除剂:目前尚无特异性自由基清除剂(2)促脑细胞代谢剂:脑保护机制不清,疗效不肯定,可根据情况适当选择.与蛋白代谢有关的制剂:各种动物脑蛋白水解物(国家药检局已经提醒存在过敏反应建议慎用)及小牛血清蛋白水解物.与脂类代谢有关的制剂:胞二磷胆碱,神经节苷酯.与糖类代谢有关的制剂:1-6二磷酸果糖(FDP).与神经介质有关的制剂:脑复康.13、保护神经血管单元尽管对于神经保护剂的国际多中心研究屡屡失败，但是但是“保护神经血管单元保护神经血管单元”这种治疗脑卒这种治疗脑卒中的思路，始终是坚定不移的。中的思路，始终是坚定不移的。在过去的几年里，我国应用尼莫地平等钙离子拮抗剂对抗急性钙超载，保护血管平滑肌的稳定性，使神经细胞和星形胶质细胞免受钙超载的损害。其他神经保护治疗包括依达拉奉清除自由基，且与溶栓治疗联合得到了良好的结果；腺苷增效剂也可提高内源性腺苷的能量供给并具有修复功能等。脑保护治疗脑保护治疗(NPT)神经保护剂的种类繁多，包括:钙通道拮抗剂（尼莫地平，氟桂利嗪）；自由基清除剂抗氧化剂（Ebselen，Tirilazad）；BABA激动剂（clomethiazole，地西泮）；谷氨酸拮抗剂（AMPA拮抗剂，海人酸拮抗剂，竞争性NMDA拮抗剂）；生长因子（成纤维生长因子）；白细胞黏附抑制剂（抗ICAM抗体，Hu23F2G）；一氧化氮抑制剂（Lubeluzole）；阿片样物质拮抗剂（纳络酮，纳美芬）；磷脂酰胆碱前体（胞二磷胆碱）；5羟色胺激动剂；钠通道阻滞剂（磷苯妥因）；钾通道开放剂（BMS204352）；作用机制不明或多重作用的药物（脑活素，脑复康，Lubeluzole）；等等。在国内神经保护剂的使用非常泛滥，五花八门，其原因多出自仅凭动物实验的结果、商家和媒体的操作。按作用于脑缺血与再灌注损伤 过程的不同 分类：NPT的药物可分为：自由基清除剂、神经元凋亡抑制剂、NO调节剂、神经营养因子和促代谢剂等。Toyoda等报道应用自由基清除剂依达拉奉(Edaravone)治疗急性大面积脑梗塞患者时可以降低病死率，但不能显著改善存活者的神经功能缺损。A：清除氧自由基Edaravone必存(Edaravone)清除氧自由基，抑制脑缺血后梗塞区迟发性神经元死亡；抑制脂质过氧化，缩小梗塞面积；抑制炎症介质白三烯的形成，减轻脑水肿 *必存不仅广泛用于急性脑梗死，而且已用于其他的脑血管疾病：脑血出、脑外伤、脊髓损伤等。*必存不影响凝血和纤溶系统，不引起或加重出血，用于脑出血是安全的；B:钙通道拮抗剂；能阻止细胞内钙超载，解除血管痉挛，增加血流量，改善微循环。对短暂性脑缺血发作、椎-基底动脉供血不足或预防性用于颈动脉内膜切除术后或术中，可能有益。目前对钙通道拮抗剂的疗效提出了质疑，特别是欧洲一些学者持否定态度。脂溶性钙离子拮抗剂尼莫地平缺血性损伤使钙急剧升高引起一系列细胞浆和细胞核内的病理性反应造成细胞骨架崩解致N元死亡。脂溶性钙离子拮抗剂尼莫地平易于通过血脑屏障，即可抑制Ca2+向细胞内流也抑制细胞内Ca2+释放，使Ca2+浓度保持一定水平，尼莫地平的扩血管作用还可以改善微循环，对脑水肿有防治和治疗作用，极少数ACI患者静滴尼莫地平时BP和HR异常下降，故使用时加强血压和心电监护。在缺血性损伤中发病612h内给予尼克功或尼莫通10mg静脉点滴，N功能可得到明显改善。C:其他脑保护剂如谷氨酸拮抗剂、钠通道括抗剂及GABA增强剂等，在理论上有一定的依据，但迄今尚未找到经临床研究证明确实有效的制剂，故目前不宜用于临床。-氨基丁酸（简称GABA）是一种天然存在的非蛋白质氨基酸，是哺乳动物中枢神经系统中重要的抑制性神经传达物质，约50%的中枢神经突触部位以GABA为递质。在人体大脑皮质、海马、丘脑、基底神经节和小脑中起重要作用，并对机体的多种功能具有调节作用。当人体内GABA缺乏时，会产生焦虑、不安、疲倦、忧虑等情绪 14、促代谢剂促代谢剂这类药物种类繁多，其确切的药理作用不清，多中心、双盲对照临床研究资料不多，难以做出评价，临床医师可酌情用之。促代谢剂药物种类:1）与蛋白质代谢有关，爱维治和动物脑的各种水解制剂如脑组织液、脑活素、脑多肽、脑复素等。2）与脂类代谢有关，胞二磷胆碱、GM-l（神经节甘脂）。3）与糖类代谢有关：1-6二磷酸果糖（FDP）神经活化剂的应用：神经活化剂的应用：神经活化剂能改善脑代谢，防止脑坏死、变性，预防梗塞后痴呆。常用的药物有:ATP、细胞色素C、胞二磷胆碱、Y-氨络酸、活血素、脑复新、脑复康、神经生长因子等。究竟哪种药物效果更好尚难肯定。急性期急性期,脑细胞处于缺血缺氧状态脑细胞处于缺血缺氧状态,此类药此类药能使缺血缺氧的细胞进一走衰竭死亡能使缺血缺氧的细胞进一走衰竭死亡.因因此不能在急性期应用。此不能在急性期应用。脑蛋白水解物作为脑细胞活化剂，适宜在水肿高峰期过后、病情稳定后应用。因为脑出血或者脑梗塞早期应用后会加重脑细胞损伤。r-氨酪酸acidum r-aminobu-tyricum(GABA)口服0.51g/次，23次/日;静滴：13g/日 能提高葡萄糖磷酸化酶的活性，参与脑组织蛋白质和糖代谢 大剂量可引起血压下降，呼吸抑制。脑复康 piracetam 口服：0.81.6g/次，3次/日 促进大脑半球经由胼胝体的信息传递速度，增加大脑对磷脂及氨基酸的利用和蛋白质的合成，激活体内腺苷酸激酶的活性，能提高人的学习和记忆力。胞二磷胆碱cytidine diphosphate choline 静滴：500750mg/次 参与体内卵磷脂生物合成，有改善脑代谢的作用。Warach等通过MRI证实:胞磷胆碱能够抑制梗死灶的发展。胞磷胆碱能够抑制梗死灶的发展。在两项临床研究中，治疗组分别接受胞磷胆碱500 mg/d和2000 mg/d治疗6周，在症状出现24 h内和12周后分别进行MRI检查。结果发现，梗死灶体积与胞磷胆碱剂量有明显的相关性，2000 mg/d治疗组在12周后平均梗死灶体积增加1.8%，500 mg/d治疗组增加34%，而对照组增加84.7%。这说明神经保护剂对人类卒中是有效的，需要进行更大规模的前瞻性研究来进一步证实卒中患者可以从胞磷胆碱治疗中获益。三磷酸腺苷adenosine triphosphas(ATP)口服：20mg/次，3次/日;肌注或静滴：2040mg/次 是一种高能磷酸化合物，参与脂肪、蛋白质和糖代谢及核苷酸的合成，能在体内释放能量。辅酶A coenzymum 肌注或静滴：50/次，12次/日 为身体内乙酰化辅酶，对糖、脂肪及蛋白质的代谢有重要影响。脑活素cerebrolysin 静滴：1030ml/次/日 为多种小分子肽，能改善脑代谢，促进神经递质的合成。神经生长因子(NGF)肌注：24ml/日 能加速受损神经细胞的修复。脑缺血后可诱导许多神经保护因子的表达:包括神