亚能生物hpv产品培训手册-开发篇.pdf

亚能生物HPV产品培训手册开发篇目录一、宫颈癌背景介绍.3二、宫颈癌常见筛查方法及评价.31.细胞学检查.32.HPVDNA 检测.4三、HPV分型检测的临床应用.41.用于宫颈癌筛查，更好地判断宫颈病变风险.42.用于ASCUS的分流与管理.53.用于宫颈病变治疗后的随访.54.指导HPV疫苗的研制和使用.5四、亚能生物HPV基因分型产品介绍.51.技术原理.52.产品优势.63.试剂盒组成及有效期.64.产品用途.75.操作流程.76.结果判读.77.证书及荣誉.8五、HPV基因分型检测实验室要求.81.实验室分区及布局.82.仪器设备配置.11六、临床收费标准.12七、HPV主要竞品对比分析.12L亚能生物与凯普HPV基因分型检测对比分析.132.HC2（杂交捕获二代）.143.PCR-荧光探针法.154.酶切信号放大法.165.流式荧光杂交法.17八、扩展阅读.20亚能生物HPV产品培训手册-一开发篇一、宫颈癌背景介绍宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在女性恶性肿瘤中居第二位，仅次于乳腺癌。据世界范围统计，每年估计有50万的宫颈癌新发病例，其中80%的病例发生在发展中国家。我国目前宫颈癌患者约40万人，为宫颈癌高发国家，每年新增宫颈癌患者10万，占世界新 增病例总数1/5。我国每年3万妇女死于宫颈癌，居女性癌症死亡率第二位，特别在西部地 区，宫颈癌居女性癌症死亡率之首。近年来，宫颈癌患病呈年轻化和上升趋势，所以，提早 预防、诊断和治疗子宫颈癌就成为了维护妇女健康的重要问题。1995年，世界卫生组织-国际癌症研究所（WHO-IARC）专题讨论会认为：HPV感染是宫 颈癌的主要病因。后来的进一步研究发现，几乎所有宫颈癌患者（99.7%）的病理样本中均 能找到HPV,从而印证了 HPV是宫颈癌的主要病因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病 变中唯一病因明确的癌症。宫颈癌有一系列的癌前病变，临床研究表明，从HPV感染到宫 颈癌前病变到最终发展为宫颈癌大约需要5-10年的时间，而且子宫颈具有有利的解剖学基 础，易于暴露，便于观察、触诊和取材。如在癌前病变被确诊，即可进行进一步的治疗与 监测。因此，通过筛查可以达到早诊早治，降低子宫颈浸润癌的发病率和死亡率。筛查是实 现宫颈癌早诊早治的关键。通过筛查，将造福于千千万万的女性。二、宫颈癌常见筛查方法及评价1.细胞学检查细胞学检查包括传统巴氏涂片和液基细胞学（人们常说TCT）。传统巴氏涂片的准确性 受许多因素的影响，如取材方法、涂片制作、染色技巧、阅片水平等，不可避免地导致假阴 性的出现，假阴性率高达40%。近些年发展起来的液基细胞学检测改变了常规涂片的操作方 法，标本取出后立即放入细胞保存液中，细胞经过均匀化等处理后再进行制片，提高了细胞 学检查的灵敏度和特异性。但无论是传统巴氏涂片还是液基细胞学，都需要非常专业的细胞 学医生，而且细胞学医生对结果的判读带有较强的主观性，重复性差。2.HPV DNA 检测现已明确，HPV感染是宫颈癌的主要病因，因而加强防治和监控HPV的感染状态已成 为预防和诊治宫颈癌及癌前病变的主要手段。2005年，世界卫生组织/国际癌症研究所(WHO/IARC)提出：“有充足的证据表明：HPVDNA检测可作为子宫颈癌的初筛手段，并 可以降低子宫颈癌的发病率和死亡率。”大量研究表明，HPVDNA检测的灵敏度显著高于细 胞学检查。因而，与细胞学相比，HPV检测更适合宫颈癌的初级筛查。三、HPV分型检测的临床应用1.用于宫颈癌筛查，更好地判断宫颈病变风险 同一高危型HPV持续感染风险更高现已明确：与不同HPV基因型的反复感染相比，同一 HPV持续感染者患宫颈病变 的风险更高。HPV基因分型检测有助于判断患者是同一基因型的持续感染，还是不 同基因型的反复感染。不同高危型HPV感染的临床处理方案不同2009年美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)发布的HPV基因分型检测指南中明确指 出：对于宫颈细胞学检查正常而HPV检测阳性的30岁以上妇女，如果为HPV16或 HPV18阳性，应立即进行阴道镜检查；如为其他高危型HPV阳性，则12个月后可 重复HPV基因分型检测和细胞学检查。详见下图：2009年ASCCP指南30岁以上妇女HPV基因分型检测后的处理HPV阳性及细胞学正常J THPV16/18(+)其他高危型阳性阴道镜检查重复H PV分型检测和细胞学检查2.用于ASCUS的分流与管理对于未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS),HPV检测是分流方法的首选方 案。把潜在的患宫颈癌风险病例分离出来，指导阴道镜的合理使用，提高诊断率，降低漏诊 率。3.用于宫颈病变治疗后的随访大量研究表明：对于宫颈病变治疗后的随访，HPV检测的性能优于细胞学检查。在宫颈 病变治疗后的随访中，HPV基因分型检测有助于判断患者是同一基因型的持续感染，还是不 同基因型的反复感染。术后HPV检测HPV阴性 HPV阳性出“消除 同一事因型的持续感染 不同基因型的反鱼感染宫颈.盘!瞿%可循 新的HPV4.指导HPV疫苗的研制和使用不同国家、不同人群引起宫颈病变的HPV基因型及感染率均有差异，据此结果可指导 HPV疫苗研制及使用。四、亚能生物HPV基因分型产品介绍1.技术原理亚能生物HPV基因分型检测采用PCR-反向点杂交法，使用自行设计的HPV基因组中的 特异性引物，对待测样品中可能存在的HPV基因型进行PCR扩增并进行生物素标记，再将 PCR扩增产物与固定在芯片上的特异性探针进行特异性的分子杂交，并通过化学显色方式判 读结果，如下图所示。基因芯片技术原理探针DNA2.产品优势 精确分型：能实现对HPV多种基因型的精确分型 通量大：可同时检测临床常见的23种HPV基因型，包括18种高危型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82、83）和 5 种低危型（6、11、42、43、81）可检测多种临床标本：宫颈脱落细胞、液基细胞学标本、疣体组织、石蜡组织切片等 效率高：单次检测标本数量可达96份 通用设备：如普通PCR仪和杂交仪，适应于大、中、小型实验室 准确性高、特异性强、重复性好：均高于98%3.试剂盒组成及有效期组成成分数量规格保存条件试剂盒IPCR反应液25管2O|1L-18以下试剂盒II膜条25张28POD1管75MTMB1瓶10mL裂解液1管1.5mL30%H2O21管75rL有效期：6个月。4.产品用途对人乳头瘤病毒(HPV)的感染情况进行定性检测并加以分型，能够：(1)检测23种HPV基因型，直接提示感染HPV的基因型；(2)包括 18 种高危型(HPV16,18,31,33,35,39,45,51,52,53,56,58,59,66,68,73,82,83)和 5 种低危型(HPV6,11,42,43,81)；(3)可用于临床HPV感染的辅助诊断。6.结果判读实验结果有效的前提：实验结束后，每张膜条在PC位点必须出现蓝色信号。根据蓝色 斑点显现的位置即可断定相应的HPV基因型。参见以下示意图。阴性：仅膜条的PC位点显示蓝色斑点，如图1所示。图1阴性结果42I1 i43I i8liii 53ii 66ii 73i83i j111iJ 16 11(161!181I i3l i1j33L_ii i35i；39 545i5li52i 56(58!5968:PCHPV单一感染：除膜条的PC位点显示蓝色斑点外，在膜条的其他位置出现单个蓝色斑点，如图 2所示。图2 HPV18感染4211143181T153166r1731183)82刈6_-1-1 III 1I 116 I-1 1|8 I1 1-1133I 1 1 135-1-139 1451i511 521|56|59a1JPCHPV|多重感染：除膜条的PC位点显示蓝色斑点外，在膜条的其他位置出现2个及2个以上的蓝色斑点，如图3所示。42；43；811 _；53：667383；8261In；16!181；3133；35：39固45；525699|M1 orHPv!图3HPV35,59,66复合感染7.证书及荣誉 唯一获WHO/IARC中国研究项目临床验证的HPV分型产品 2010年成为卫生部“探索建立适合我国可持续发展的宫颈病变规范化防治体系及多中心临床研究项目”的指定产品 2011年：国家重点新产品 2011年：广东省自主创新产品 2011年：深圳市自主创新产品五、HPV基因分型检测实验室要求1.实验室分区及布局标准HPV基因检测实验室由四个工作区组成：试剂准备区、标本制备区、PCR扩增区和 产物分析区，在四个工作区前各设置一个缓冲区，见图4。基础HPV检测实验室由三个工作区组成：标本制备区、PCR扩增区和产物分析区，见图 5O如无法满足三分区配置，至少需要两个工作区，即标本制备区、PCR扩增-产物分析区，见图60减涡混合器气流缓冲间鞋 柜生物安全柜离心;电敬炉冰箱标本制备区PCR扩增区鞋柜空气流向缓冲间空气流向 缓冲间A 工作流向鞋柜杂交仪产物分析区PCR仪柜 鞋图4标准HPV基因检测实验室布局图生物安全相标本制备区空气流向4缓冲间鞋柜水槽水槽杂交仪PC R扩增区产物分析区冰箝缓冲间鞋柜柜 鞋A 工作流向图5基础HPV基因检测实验室布局图生物安全柜标本制备区空气流向缓冲间鞋柜冰箱PCRttA 工作流向PCR扩增区及图6 一般HPV基因检测实验室布局图2.仪器设备配置HPV项目检测仪器设备及耗材总表（常见的两分区实验室）仪器/耗材型号/规格及参数要求数量备注生物安全柜或超净 工作台1电磁炉2干式恒温器1选配，如有2台电磁炉则 可不配备干式恒温器。台式高速离心机转速 213000r pm；转子规格：1.5mL1手掌型离心机转子规格：0.2 mL1冰箱双温区:2-8/-202PCR扩增仪0.2 mL,48 或 96 孔1杂交仪控温范围：环境温度+5-80,可调。转速：0 r/min25r/mino单次杂交标本量可达48个以上1漩涡振荡器1脱色摇床1微量加样器0.5-10|1L(或 1-1O|1L)2 3支数量视实验室分区情况 而定，每工作区一套10-100|iL2 3支IOO-IOOOhL2 3支计时器2胶头滴管2mL消耗品，1个样本用1 个离心管1.5mL消耗品，1个样本用1 个杂交管15mL消耗品，1个样本用1 个50mL消耗品，约4个样本用1个微量加样器吸头10|iL消耗品。每份标本约消 耗每种规格的吸头2 个，通常1000个/包200|iLlOOOuL记号笔消耗品塑料手套消耗品乳胶手套消耗品一次性口罩消耗品一次性帽子消耗品实验服可根据实验室不同格局 配备多件六、临床收费标准以广东省物价收费为例，具体收费标准请参考当地的标准。项目编码项目名称单位第一档价格第二档价格第三档价格第四档价格项目内涵250403066人乳头瘤病毒(HPV)核酸检测项000250403066-1人乳头瘤病毒(HPV)核酸检测-PCR法项165156.8148.5132250403066-2人乳头瘤病毒(HPV)核酸检测-杂交捕获法项345327.8310.5276包括分型检测七、HPV主要竞品对比分析分型方法PCR-反向点杂交法 流式荧光杂交法 表面等离子体谐振法代表厂家亚能、凯普、达安、港龙、珠海赛乐奇 上海透景金菩嘉rHPVDNAtM-不分型r杂娴获(HC2)PCR-荧光探针法酶切信号放大法-(Cervista)QIAGEN(凯杰)港龙、凯普、达安、科华HPV检测HCLOGIC（英硕力）一部分分组PCR-荧光探针法罗氏HPV E6,E7 mRNA检涌不分型bDNA 朋科蒂亚1.亚能生物与凯普HPV基因分型检测对比分析亚能凯普技术原理PCR+反向点杂交PCR+膜杂交法（实质为PCR+反向点杂 交）采用经典杂交方法导流杂交：通过外力抽吸加压，人为缩短杂交时间单次检测 标本数量可达96份受配套设备-医用核酸分子快速杂交仪 限制，每批最多15份杂交操作 时间1份标本 70min15 份 75min25 份 80min48 份 90min96 份 lOOmin标本量越多，时间优势越明显！1份标本 40min15 份 60min16-30 份 60minx231-45 份 60minx346-60 份 60minx461-75 份 60minx576-90 份 60minx696 份 60minx7基本设备离心机、PCR仪、普通杂交仪（通用）离心机、PCR仪、医用核酸分子快速杂 交仪（专用）标本类型宫颈脱落细胞，疣体组织，石蜡切片，液基细胞学标本宫颈脱落细胞检测HPV种类23型,无HPV 44（低危型）21型，无高危型HPV73,83,82DNA提取操作步骤简便提取试剂分溶液I,n,in,操作步骤复杂PCRPCR反应液已分装PCR反应液未分装，使用前需人工配制 反应液，繁琐！杂交 杂交前准备工作简便 常规杂交，常态性碰撞接触，多 次接触，反应充分 杂交仪中空气传导加热，温度均 匀、准确，更高特异性 独立杂交管内杂交，无交叉污染 仪器运转中操作者可休息 杂交前准备工作复杂，要通过一系 列步骤人工分隔反应室 导流杂交，人为外力作用，一过性 接触，反应不充分 杂交反应室之间温度有差异，特 异性较差 反应室分隔不严，易交叉污染 仪器运转中操作者不可休息结果 判读显色斑点大，边界清晰 判读结果方便快捷膜条小，显色斑点小判读结果时需与对照卡进行比对2.HC2（杂交捕获二代）2.1 HC2操作流程：DNA杂交抗体第二抗体计算机变性60 min捕获结合，判读45 min60 min化学发光15 min30 minHPV检测产品对比分析2.2亚能生物与HC2项目亚能生物HC21技术原理PCR+反向点杂交+化学显色分子杂交+抗体捕获+化学显色是否分型分型，确定具体的基因型不能分型，仅提示是否有HPV感染检测HPV种类检测HPV种类多:检测23种HPV基因型（18种高危，5种低危）检测13种高危型标本类型宫颈脱落细胞、疣体组织、病理石蜡切片、液基细胞学标本宫颈脱落细胞、液基细胞学标本灵敏度高(1000 copies/mL)低(100000 copies/mL)交叉杂交无有基本设备离心机、普通PCR仪、普通杂交仪（价格低廉）基因杂交信号放大系统（价格昂贵）检测成本可单人份使用，一次可检测标本量96个或更多每次实验需额外消耗8人份试齐！J,试剂成本高3.PCR-荧光探针法3.1 原理：在PCR反应体系中加入荧光基团，利用荧光信号的积累，实时监控整个PCR过程，并 经软件分析得出检测结果。3.2亚能生物与PCR-荧光探针法HPV检测产品对比分析项 目亚能生物基因分型PCR-荧光探针法技术原理PCR+反向点杂交+化学显色PCR+荧光标记+发光、读数理论耗时6小时3小时标本类型宫颈脱落细胞、疣体组织、病理石蜡切片，液基细胞学标本宫颈脱落细胞，液基细胞学标本基本设备普通PCR仪、普通杂交仪（价格低廉）荧光定量PCR仪（价格昂贵）检测通量23型2/8/10/13/14 型等是否分型分型，确定具体的基因型不分型，仅提示是否有HPV感染多重感染能检测多重感染检测不能检测多重感染检测亚能生物罗氏原理PCR-反向点杂交法PCR-荧光探针法仪器设备离心机、PCR仪、杂交仪。价格低廉，适合各级实验室使用Combas 4800 o价格昂贵检测HPV型别数量23种14种能否分型能部分分型，仅能区分HPV 16,18 型标本类型宫颈脱落细胞、疣体组织、石蜡切 片，液基细胞学标本宫颈脱落细胞4.酶切信号放大法 原理：见下图。代表厂家：美国Hologic,中国子公司-英硕力。产品名称（中文）：高危型人乳头瘤状病毒DNA检测试剂盒（酶切信号放大法）。产品名称（英文）：Cer vista HPV HRCervista检测过程目标HPVDNA重复过程，产生多个小 片段酶切信号放大法原理图亚能生物与Cervista HPV检测产品对比分析亚能生物HPV基因分型英硕力Cervista技术原理PCR-反向点杂交法酶切信号放大法18 种高危(HPV16,18,31,33,35,检测HPV种类39,45,51,52,53,56,58,59,66,68,73,82,83),5 种低危14 种高危型(HPV16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68)(HPV6,11,42,43,81)能否分型能精确分型不能分型每批实验标本 数量1-96个，每个样本检测只需1管1-28个，每个样本检测需分3管操 作标本类型宫颈脱落细胞、疣体组织、石蜡切片标本、液基细胞学标本宫颈脱落细胞DNA提取时间30分钟/28个标本，操作简便120分钟/28个标本，操作繁琐交叉反应无对HPV67、HPV70有交叉反应5.流式荧光杂交法原理：流式荧光杂交法是将PCR产物和微球杂交液进行混合，并经过杂交，荧光素标记，Luminex流式分析仪阅读得到相应的检测结果。微球杂交液中包含多种荧光编码微球，每种编码微球的表面都共价交联有与HPV型别 对应的探针，在杂交过程中，探针特异性识别并结合相应的靶序列，经过荧光素反应后形成 微球-探针-PCR产物-荧光素的复合物，经Luminex流式分析仪阅读，可以获得每种复合物的 微球编码及对应的荧光信号强弱，得出检测结果。代表厂家：上海透景产品名称：人乳头瘤病毒核酸分型检测试剂盒检测的基因型：19 种高危型(16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,83,26,55,61,66),7 种低危型(6,11,40,42,44,53,54)实验操作流程：加入荧光素SA-PE(链霉亲和素标记的藻红蛋白)，15 minLuminex流式分析仪检测上海透景HPV产品分析：根据应用上海透景HPV检测产品所发表的文章，其灵敏度和特异度分别为80.49%,80%。灵敏度偏低，会产生较多漏检。以下是文章截图。中华医学杂志2009 年4 月 7 日第89 卷第 13 期 Natl Med J China,April 7,2009,Vol.89,Na 13流式荧光杂交法检测宫颈人乳头状瘤 病毒多重感染的临床意义陈庆云卞美璐张小燕欧华马莉【摘要】目的探讨流式荧光杂交法检测宫颈人乳头状瘤病毒（HPV）多重感染的临床意义。方法 对宫颈癌机会性筛查人群301例，组织病理学诊断M宫颈匕皮内瘤变2级（CIN 2）者48例作 为病例组，组织病理学诊断为正常或炎症者253例作为对照组。应用流式荧光杂交法进行HPV分型 检测，以组织病理学诊断为金标准对检测结果进行评价,并进行HPV多电感染分析。结果 流式荧 光杂交法检测出NCIN2宫颈病变的灵敏度、特异度分别为80.49%、80.00%。HPV多重感染总的阳上海透景HPV检测产品是定性产品，无法做定量。以下是该公司官方网站上内容： TE0GEN.寻 SSLIFE SCIENCE首页 公司概况 新闻中心 产品展示 技术支持 销售信息 招商合作 求才纳贤 联系我您好 我想用lunine.了解贵公司肿痛标志物检测.流式能不能做PPA您好，我单位想用Lum.我想采用液芯技术检测mi.技术容询请问HPV分型可否定量？如果可以定量以什么为标准？是否有标准品。贵试剂是否与其他试剂或测 序结果做比对？谢谢喻老师您好！HPV可分型，不定壁。原因如下：1、HPV检测试剂检测标本为脱落细胞或疣体，取样的细胞个数 比较难以精确定量，所以理论上所有HPV检测产品都不能精确定量的；2、所有HPV分型产品均需要PCRT展，普 通PC蝠一个非线性扩展的过程，因此无法定量；3、透景科技采用Luminex 200进行分型检测，而Luminex 200是 一个全定量的平台，因此，我们是用一个定量的平台做一个定性的产品，操作人员后台可以看到定量结果，但是 仅出定性报告。上海透景HPV检测产品可以做宫颈脱落细胞标本，没有文献支持能做石蜡切片标本和 疣体组织标本。上海透景注册产品名称为：高危型人乳头瘤病毒核酸检测试剂盒，故无法检测低危型HPVo 上海透景HPV检测产品需配套设备-Luminex 100T乂多功能流式点阵仪，透景公司对该 设备无自主知识产权，设备维护成本高。亚能生物与上海透景HPV分型产品对比分析项目亚能上海透景技术原理基因芯片法流式荧光杂交法操作步骤DNA提取一PCR-杂交一化学显色一判读结果DNA提取-PCR 一杂交一荧光标记一激光 判读检测通量检测23种HPV基因型（18种高危型和5种低危型）检测26种HPV基因型（19种高危型和7种低危型，注册证 只批19高危）基本设备离心机、PCR仪、普通杂交仪离心机、PCR仪、Luminex多功能流式点 阵分析仪（美国进口，价格昂贵）标本类型宫颈脱落细胞、疣体组织、石蜡切 片、液基细胞学标本宫颈脱落细胞灵敏度高较低特异性高较低PCR反应液已配制并预分装分成引物混合液、PCR预混液、聚合酶 三部分，使用前需人工配制八、扩展阅读子宫颈癌筛查及早诊早治乔友林，章文华，赵方辉，潘秦镜，李凌（修改稿：2004年1月13日）作者单位：*中国医学科学院/中国协和医科大学肿瘤研究所/肿瘤医院北京100021提要第一节前言（背景、目的、意义）第二节流行特征及危害一、发病率和死亡率二、地区和人群分布第三节危险因素及病因学研究进展一、HPV以及型别和特征二、HPV感染的人群分布三、HPV与子宫颈癌的关系第四节进行筛查和早诊早治的科学依据一、依据的级别二、子宫颈癌的自然发展史三、有效的筛查和早诊手段四、成熟有效的治疗手段第五节常用的筛查方法及评价一、传统巴氏涂片二、液基细胞学检查三、HPV DNA检测四、肉眼检查五、阴道镜检查六、其它检查方法 第六节早期病理诊断标准第七节常用的早治方法第八节筛查及早诊早治方案建议 一、筛查对象二、筛查最佳起始和终止年龄三、筛查间隔四、随访对象五、筛查方案第九节成本效益分析第十节展望参考文献提要本文综合了近年来国内外子宫颈癌流行病学特征和危害状况，以及危险因素和病因学 研究进展。运用循征医学观点对子宫颈癌筛查和早诊早治的科学依据进行了详细的论证。结 合作者在山西省子宫颈癌高发地区多年防治工作的实践，分别介绍和评价了各种子宫颈癌筛 查方法在人群防治中验证的结果和作用，包括近年来开展的高危型人乳头瘤病毒(HPV)DNA 杂交捕获试验、液基细胞学薄层涂片技术和荧光光学活检等。最后，根据我国社会经济发展 和卫生资源条件的差异，提出了不同的筛查和早诊早治方案的建议，涉及筛查对象、最佳起 始和终止筛查的年龄、筛查间隔时间和具体方法等。供广大同行参考。第一节前言子宫颈癌是一种严重危害妇女健康的恶性肿瘤，在发展中国家尤其如此。防治工作中 存在的主要问题之一是缺乏经济有效的筛查和早诊早治方案。与发达国家的妇女相比，发展 中国家仅有少数妇女能够得到癌前病变的筛查服务。现有医学技术对子宫颈癌的发生率影响有限，因此，降低其死亡率有赖于行之有效的人 群筛查。巴氏涂片作为一种子宫颈癌的筛查方法应用已达半个多世纪，对子宫颈癌的防治做 出了重要贡献。然而，巴氏涂片的敏感度还远不能达到实际的要求，所造成的假阴性可引起 法律诉讼。近年来，子宫颈癌病因学研究有了突破性进展，确立了人乳头瘤病毒(human papiloma virus,HPV)感染是子宫颈癌发生的必要条件。同时一，子宫颈癌筛查方法也取得了较 大进展，新发展的薄层液基细胞学和检测高危型HPVDNA的技术，显著提高了检出子宫颈 癌和癌前病变的灵敏度和特异度，使子宫颈癌的筛查和早诊早治达到一个新的水平。作者吸取以往有关筛查方案的优缺点，针对我国不同地区社会经济发展和卫生资源的差异,提出一套符合成本-效益的筛查方案，供同行参考。第二节流行特征及危害一、发病率和死亡率子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在女性恶性肿瘤中居第二位，仅次于乳腺 癌。据世界范围统计，每年估计有46.6万的子宫颈癌新发病例，其中80%的病例发生在发 展中国家。在已建立了筛查制度的发达国家和一些发展中国家的流行病学资料显示，子宫 颈浸润癌发病率和死亡率已经大幅度下降。我国自50年代末期就积极开展了子宫颈癌的防 治工作，如上海纺织系统、江西靖安县及其他一些坚持开展筛查的地区均取得了显著的成效。全国子宫颈癌的死亡率（中国人口年龄调整率）由70年代的10.28/10万下降到90年代的 3.25/10万，下降了 6.9%o与世界其他国家比较，也由70年代的高水平下降到中等水平。但由于我国地域广阔、人口众多，每年仍有新发病例约10万，约占世界子宫颈癌新发病例 总数的五分之一。近几年来，据一些国家和地区报道，子宫颈癌的发病和死亡率大致稳定，但局部有增长的趋势，特别是子宫颈癌的年轻病例有所增加。近年，我国部分地区也有子 宫颈癌病人年轻化趋势的报道。二、地区和人群分布子宫颈癌的发病率和死亡率在不同地区和不同国家有着非常显著的差别。与发达国家或 地区相比，发展中国家或地区子宫颈癌的发病率和死亡率均较高，至今在南非、东非、美洲 中部、中亚、南亚和拉美地区，子宫颈癌仍是危害妇女的主要肿瘤之一。城市子宫颈癌发病 率和死亡率低于农村。尽管在过去的20年间，我国子宫颈癌的死亡率大幅度下降，但在我 国中西部的部分地区，子宫颈癌的发病与死亡率几十年来却始终居高不下。如甘肃武都、山 西阳城等县，子宫颈癌死亡率高达36.00/10万，超过全国子宫颈癌死亡率的10倍，远高 于世界平均水平（8.00/10万）。关于子宫颈癌的发病年龄，各国报道不一。在我国，子宫颈癌的发病通常在35岁以后，高峰年龄在4549岁之间。子宫颈癌的分布存在着种族和民族间的差异，如在非裔美国人、拉丁美洲人和美洲印第安人发病较多，而夏威夷人、新西兰毛利人等发病较少。我国曾经对 8个少数民族进行过调查，发现维吾尔族的子宫颈癌死亡率最高，其次是蒙族、回族，而藏 族、苗族、彝族较低。一般来说，在经济收入和教育程度较低的人群中，子宫颈癌的发病较 多。我国子宫颈癌发病率农业人口多于非农业人口，而且患者大多来自经济落后的偏僻农村 或缺水的山区。这在客观上也反映了社会经济发展情况对子宫颈癌发病的影响。此外，性生 活紊乱的妇女和城市流动性大的妇女中患子宫颈癌的危险性较高。第三节危险因素及病因学研究进展子宫颈癌的病因研究历史悠久。早在19世纪40年代，一位意大利医生从死亡登记资料 分析中发现，患子宫颈癌的妇女大多数为已婚者，未婚者很少，而修女几乎不患子宫颈癌。因此提出结婚与否与子宫颈癌的发生有关。这是描述流行病学在子宫颈癌研究中的最初应 用。之后，人们又发现了许多与子宫颈癌发生相关的危险因素。概括来讲，子宫颈癌的危险 因素主要包括以下两个方面：其一是行为危险因素，诸如性生活过早、多个性伴侣、多孕多 产、社会经济地位低下、营养不良及性混乱等；其二是生物学因素，包括细菌、病毒和衣原 体等各种微生物的感染。目前仅有少量研究表明子宫颈癌可能存在着家族聚集现象。近年来，子宫颈癌在病因研究方面取得了很大的进展，特别在生物学病因方面取得了突 破。与子宫颈癌最为密切的相关因素是性行为，因而人们很早就怀疑某些感染因子的作用。在20世纪六、七十年代，人们将主要的目光投向单纯疱疹病毒(herpes simplex vir us,HSV)II型，因为HSV在体外被证实具有一定的致癌性，且在子宫颈癌标本中有一定的检出率。但 临床活体标本能检出HSV的始终仅占一小部分，流行病学调查也不支持HSV与子宫颈癌相 关。而其他的因子如巨细胞病毒、EB病毒、衣原体等至今未能发现有力的证据。1977年Laverty 在电镜中观察到子宫颈癌活检组织中存在HPV颗粒，Zur Hausen提出HPV与子宫颈癌发病 可能有关的假设后，国内外学者就HPV感染与子宫颈癌的关系进行了大量的研究咒并获 取了许多证据。1995年IARC专题讨论会认为：HPV感染是子宫颈癌的主要病因。一、HPV及其型别特征HPV是一组双股DNA病毒，约8kb。目前确定的HPV型别约有110余种，其DNA内切 酶谱各异，壳体蛋白质抗原性不同，但其病毒形态类似，且均具有嗜上皮性。HPV在人和动 物中分布广泛，有高度的特异性，种间不存在交叉感染。依其感染上皮所在部位的不同，可 分为皮肤型HPV和生殖道上皮HPV。大约35种型别涉及生殖道感染，约20种与肿瘤相关。依据HPV型别与癌发生危险性的高低分为低危险型HPV和高危险型HPV。低危险型HPV如 HPV6,11,42,43,44等，常引起外生殖器湿疣等良性病变。高危险型HPV如HPV16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68等，与子宫颈癌及子宫颈上皮内瘤变(cer vical intraepithelial neoplasm,CIN）的发生相关。来自世界范围的子宫颈癌组织标本的研究发现,HPV16和18型感染率最高，在检出的所有型别中，HPV16占50%,HPV18占14%,HPV45 占8%,HPV31占5%,其他型别的HPV占23%0 HPV16、18型感染很普遍，没有明显的地 区差异。但是，有些HPV型别的感染有地区差异，如HPV45型在非洲西部很常见，而HPV39 和59型仅在美洲的中部和南部出现，HPV52,58则在中国妇女中检出率较高。HPV的型别 还与子宫颈癌的病理类型有关，在子宫颈鳞状上皮细胞癌中以HPV16为主（占51%）,而 在子宫颈腺癌和子宫颈腺鳞细胞癌中HPV18分别占56%和39%o二、HPV感染的人群分布HPV感染率高低主要取决于人群的年龄和性行为习惯。HPV感染是一种通过性生活传播 的疾病，通常没有症状。在大多数国家，HPV感染十分常见。全世界妇女中，每年约有10%-15%的新病例。年轻的性活跃妇女HPV感染率最高，感染的高峰年龄在1828岁。对于性行为 活跃的妇女，子宫颈至少感染一种HPV的终生累积概率非常高，可达40%。由于HPV可检 出期比较短（23年），估计HPV感染的发病率近似于患病率。虽然大部分妇女HPV感染 期比较短，一般在810个月左右便可消失，但仍有大约1015%的35岁以上的妇女有持续 感染的情况。这些持续感染HPV的妇女，有更高的风险患子宫颈癌。妇女还可反复感染HPV,也可同时感染几种型别。由于HPV感染通常没有明显的临床症状，所以很难估计影响HPV 感染的危险因素，但HPV的感染与性行为有关是比较明确的。其他可能的危险因素包括口 服避孕药、怀孕以及细胞介导的免疫功能损害等。许多研究发现，随着年龄的增长子宫颈 HPV的感染率明显下降，而且这一点并不依赖于妇女性行为方面的因素，可能与免疫功能增 强及限制或清除HPV感染有关。相反，子宫颈癌的发病率却随着年龄的增长而增高（图1）o 最近中国医学科学院肿瘤研究所在子宫颈癌高发区进行的调查研究显示叫3250岁妇女的 生殖道高危型HPV感染率很高（27.5%）,远高于同年龄世界范围的感染率（5%10%）,而且各年龄组处于持续状态，没有显著的上升和下降趋势（图2）,这或可解释高发区的成 因。15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-6519 24 29 34 39 44 49 54 59 64年龄（岁）图1 HPV现患率与子宫颈癌发病率随年龄变化图32p 34 36，38-40*-1 421 44-46-483 50.1年龄（岁）一图2山西省阳城和襄垣两县3250年龄妇女HPV感染状况1、HPV与子宫颈癌的关系我国近来有关宫颈癌的病因学研究口，以表明，生殖道感染高危型HPV是妇女子宫颈癌 和子宫颈上皮内瘤变（CIN）高发的主要危险因素。100%的子宫颈癌患者的高危型HPV感染 为阳性，高度病变（CIN II和QN III）中约97%为阳性，低度病变（CINI）中的阳性率亦达 61.4%o与正常对照相比，HPV感染的相对危险度（OR）在子宫颈上皮内高度病变/癌症住CIN II）和低度病变（CIN I）中分别为254.2和26.4o综合国外6项关于HPV感染与子宫颈癌危险性 关系的病例-对照研究2,不论是采用准确性较低的检测技术（FISH）进行的大规模流行 病学研究，还是采用较高灵敏度检测技术进行的小样本研究，所有的结果均显示，HPV感染 与子宫颈癌有明显的相关性（OR=9254）,尤其是HPV16型和18型。其中，Munoz等均 为了避免人群和地区的选择性偏倚以及检测技术间的差异，在哥伦比亚和西班牙（前者的子 宫颈癌发病率较后者高8倍）进行的基于人群的病例-对照研究，包括了 436例组织学确诊 的病例和所在人群随机抽取的387例对照，同时采用了三种HPVDNA检测技术（Vir aPap、SH和PCR）。在调整了一些混杂因素后，三种检测方法都得出相同的结论：HPV16、18、31、33和35型感染均与子宫颈癌呈强相关性，提示HPV感染与子宫颈癌可能具有病因关系。Bosch和Manos等通过来自22个国家的1008份子宫颈鳞癌活检标本的PCR检测，发 现93%的肿瘤中都可以检测到HPVDNA,而且各国间无显著差异。随后Walboomer s等又 重新分析了该研究中HPV阴性的病例，结合先前的数据，排除样本量不足的因素，发现在 世界范围内子宫颈癌的HPV检出率达99.7%口%这是迄今为止所报道人类肿瘤致病因素中的 最高检出百分比，同时表明HPV感染与子宫颈癌的相关具有普遍意义。此外，在细胞学和 分子生物学方面也获得了 HPV致癌的有力证据。几乎所有的流行病学调查和实验室研究数据均显示，HPV感染是子宫颈癌的主要流行因 素，HPV与子宫颈癌高度相关，其相对危险度或危险度比值高达250。实验动物和组织标本 研究还表明，HPVDNA检测的含量与子宫颈病变程度成正相关，而且HPV感染与子宫颈癌 的发生有时序关系，符合生物学致病机理。这些流行病学资料结合实验室的证据都强有力地 支持HPV感染与子宫颈癌之间的因果关系，均表明HPV感染是子宫颈癌的病因，即HPV感 染是子宫颈癌发生的必要条件。第四节进行子宫颈癌筛查和早诊早治的科学依据一、依据的级别根据循证医学（evidence-based medicine）的原则，按照证据的可信度，可将临床研究 证据划分为以下5级：（1）证据来源至少有一项是设计优良、实施严谨的随机对照试验；（2）证据来源于设计优良、实施严谨的非随机对照试验；（3）证据来源于设计优良、实 施严谨的队列研究或病例一对照研究；（4）证据来源于多时间点的系列观测研究；（5）证据来源于权威专家的意见，其根据为临床经验、描述性研究或专家委员会的报告。进行子 宫颈癌筛查和早诊早治的依据大都为此五级分类原则中的第3级，均证明系统有效的筛查 可以显著降低子宫颈癌的发病率和死亡率，临床研究证据可信度较高。二、子宫颈癌的自然发展史少数妇女在感染HPV后，大约需要经过20多年才可能发展成为子宫颈癌。一般来说，妇女是在她们10多岁20多岁时一，就感染上了 HPV。HPV的感染通常分为潜伏感染期、亚 临床感染期、临床症状期和HPV相关的肿瘤期。子宫颈癌有一系列的癌前病变，它的发生、发展是由量变到质变、渐变到突变。子宫颈癌前病变的典型形式是不典型增生和原位癌。不 典型增生和原位癌起源于子宫颈鳞柱交界的移行区的上皮细胞，是同一疾病相连续的不同程 度和不同阶段的病变，又称之为子宫颈上皮内瘤变（QN）o QN分为三级，QNI相当于轻度 不典型增生，CINII相当于中度不典型增生，CIN HI相当于重度不典型增生和原位癌。在子宫 颈细胞学诊断的TBS（The Bethesda System）系统中称CIN为子宫颈鳞状上皮内病变（SIL）。SIL又分为鳞状上皮内低度病变（LSIL）和鳞状上皮内高度病变（HSIL）。LSIL相当于轻度不 典型增生（CIN I）,HSIL相当于中度不典型增生和重度不典型增生/原位癌（CIN II和CIN III）。任 何程度的子宫颈癌前病变都有3种可能的结果：直接进展到浸润癌、局限在上皮内持续不变 和病变逆转乃至消失。这3种结果中的任何一种的可能性都随病变的程度不同而有所不同，CIN I的消失率远较CIN III高。并不是所有的HPV感染者和CIN都会进展为癌。大约1/