等级医院新标准质量管理新方法与管理工具的应用课件.pdf

等级医院式转变2012版标准新模理念与视角的提纲目录 第一部分：医院评审概述 医院评价新理念与方法 第二部分：运用PDCA循环实施临床护理质量管理 第三部分：医院评价模式的重要创新：追踪方法学运用 第四部分：实施安全风险管理 根本原因分析法的有效运用（预计用时2小时）2第一部分：医院评审概述 医院评审：是一个医疗机构以外的专业权威机 构对这个机构进行评估，以判定这个机构满足 质量管理体系标准的符合程度。是目前国际上 盛行的一种医院质量评估制度，国际上通称“医疗机构评审”意义：医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要 举措，是我国医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分，也 是落实公立医院改革政策措施的重要手段。目的：医院评价标准：标干作用。强化医院自身保障医疗安全和持续 改进医疗质量的主体意识，建立有效的院内质量监测和改进机制，建立 健全院内医疗质量保障体系。3我国的医院评审1989年11月：综合医院分级管理（试行标准）1994年2月：医疗机构管理条例1998年8月：关于医院评审的通知医院评审工作暂停（国家层面）2009年6月、11月：医院评价标准（征求意见稿）综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）2011年4月：三级综合医院评审标准（2011年版）国家全面启动医院评审工作2012年3月省厅标准出台4医院评审总结评估与创新 1999年卫生部批准开展我国医院评审工作评估课题 研究，对国家第一周期医院评审工作进行评估：正面评价：对加强医院建设和医院管理巨大促进作用。负面评价：医院方面存在弄虚作假、形式主义、盲目扩 大规模；评审标准和方法缺乏规范化和科学性；政府主 导评审缺乏公平性和公正性；没有形成医院长效监管机 制等。（也正是一期停评的原因和第二周期解决的关健问题）传统评审出现的另一个突出问题是评价方法存在缺陷，听汇报、查资料、现 场查等方法，使评审者不能在评审期准确判断医院提供资料的真实性和有效 性。可能导致不准确不公平现象。其次，传统评审忽略以病人为中心，而是 以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失与风险。（举 例：临床路径管理：医疗管理的重要内容、仅停留表单记录）5新一轮评审中实施追踪方法学评价是医 院评价模式的重要创新，可避免传统评 价过程的负面现象，保证医院评价的客 观公正公平，促进医疗质量的持续改进新一轮评审公立医院改革的重要内涵6医院评价新理念与方法 理念一：体现分工、合作的整体管理理念-使各体系网状连接，你中有我，我中有你。（举例：本标准相关 护理内容约38%的比例穿插于其它管理中：第五章全部护理标 准31条，其它章节19条相关护理标准：安全管理、院感管理、医技管理等）护理不再是独立检查，与管理、医疗等纵横交错。A 一猴 一加咋垂直管理鸿沟水平管理泗沟图3垂直管理与水平管理之间的关系操作孤岛7 理念二：体现全面管理、持续改进理念一PDCA 管理循环贯穿每一项标准，评价结果评判 例：标准条款的性质结果分类：评价结果判定取消千分制，每一标准以A B C D进行评价结果的确定 A结果 优秀一完全达到一有持续改进且有成效达到PDCA B结果 良好般水平以上 有临管有结果达至UPDC C结果 合格 一般水平 有机制且能有效执行一达PD D结果 不合格般水平以下一仅有制度规章流程未执行一达P 或 无 评价原则：达到“B档必须先符合“C档各条标准 达到“A档必须先符合“B档各条标准（各档一票否决制）8评审结果判断 等级医院新标准细则共设置7章73条共378条标准与 监测指标 第一章至第六章共67节342条636款标准，各章节 带为核心条款，共48项，须100%达到“CJ其中 护理管理两条为开展优质护理服务、责任制护理 第一章至第六章获得通过条件：三级甲等：C90%B 60%A 20%48 项核心条款 C 2100%B 70%A 20%乙等：C80%B 50%A 10%48 项核心条款 C 100%B 60%A 10%9 理念三：体现不同管理层次的目标 A达到国际先进要求 B达到国内先进要求 C达到国家规定、行业标准，是起点 D低于国家规定、行业标准 举例：患者跌倒管理一一精细化管理程度评估、告知、有效措施实施10 理念四：以病人为中心的评价方法建立 追踪方法学运用（以病人视角审核医疗服务质量）第三方满意度评价（社会的视角院夕卜真实 可信 度满意度低的重点查）理念五：多方位、立体、长期的医院评价 自我评价（质量自查100%合格的隐患）专家评价 统计统计 社会评价11 评价模式理念视角转变所在这到的目的:重视日常质量的保证与质控评价工作,工作做在平时。保证病人在日常就诊 每一环节享有优质安全医疗服务 不是能够临阵磨枪应对之事 将日常评价结果作为不定期重点检查的 组成部分纳入医院评审总分。12第二部分：运用PDCA循环实施护理质量管理叫（戴明环：美国管理专家戴明博士首先提出）它 是全面质量管理活动所应遵循的即运用PDCA循环的 科学程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。PDCA：英语Play-计划 Do-执行 Check-检查 Action处理 的第一个字母 目前常用的基本管理方法：提高医疗质量，杜绝或减 少影响质量的因素，就是要提出目标：即提高质量的 指标值，降很不武因素的指标值。13PDCA循环是有效进行任何一项工作的合乎 逻辑的工作程序。在质量管理中，PDCA循环 得到了广泛的应用，并取得了很好的效果，因 此有人称PDCA循环是质量管理的基本方法。之所以将其称之为PDCA循环，是因为这四个 过程不是运行一次就完结，而是要周而复始地 进行。一个循环完了，解决了一部分的问题，可能还有其它问题尚未解决，或者又出现了新 的问题，再进行下一次循环。14 要达到目标就要制定计划，计划包括目标也包 括达能目标的措施。计划制定后，按照计划进行检查是否实现预期 目标，通过检查找出问题和原因。针对问题和 原因进行处理；再将经验和标准制定成标准，形成制度。入循环圈，实现循环台阶上升。PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本 方法，其实施需要搜集大量数据资料，并综合 运用各种管理技术和方法（管理工具的运用）15 特点：1、大环带小环。如果把整个医院的工作作为一 个大的PDCA循环，那么各个部门、小组还有各自小的 PDCA循环，就像一个行星轮系一样，大环带动小环，一 级带一级，有机地构成一个运转的彳本系。2、阶梯式上升。PDCA循环不是在同一水平上循 不，每循环一次，就解决一部分问题，取得一部分成果 工作就前进一步，水平就提高一步。到了下一次循环,又有了新的目标和内容，更上一层楼。3、科学管理方法的综合应用。PDCA循环应用以 QC七种工具为主的统计处理方法，作为进行工作和发现、解决问题的工具。（传统七工具：因果图：鱼骨图、控制图、检查表、排 列图、散点图、趋势图、分层法）16 运用PDCA现状与不足：重视P阶段 D阶段发展不平衡（个人素质、管理因 素）C阶段力度增加 A效果？主在原因思考：管理应重视由经验主义向科学管理转化 加强全面系统原因分析（人、材、物、环境、规则、方法等）侧重完善及改进流程、制度方法而非仅仅人的问题。17医院护理质量管理 护理基础质量控制 护理环节质量控制 护理终末质量控制全面质量管理，是以质量为中心，以全员参与为基础，旨在 通过上顾客和所有相关方受益而达到长期成功的一种管理途径。日本在20世纪50年代引进了美国的质量管理方法，并有所发 展。最突出的是他们强调从总经理、技术人员、管理人员到工人,全体人员都参与质量管理。并常见了常用质控技术，进行全员 培训，提高质控效能，提高员工质量意识和能力。18基础质量 人、材、物、环境、方法、规则、标准、信 息、文化等 包括：总体思路及管理结构业务体系（专科护理业务手册）制度体系质量标准体系（基础、专科、工作标准要求）人力资源管理体系（护理部、护士长、护士、护工）教学和科研系统信息体系文化建设19医院关键质量环节控制:*院感管理*新技术应用*病人识别、腕带管理*药物反应不良反应*输血管理*压疮及造口护理病历、抢救记录规范*病人转运*抢救管理20*危重病人护理及管理*新入院病人护理*围手术期病人护理：临床护理路径、并发症及风险管理*护理会诊、查房的质量控制*医嘱执行环节控制：护士是医生脑和手的延续：主班制科室护理质量与安全管理活动记录科室质控资料目录 科室护理质量与安全管理组织体系 科室质控小组名单及职责（人人有事做、事事 有人管）科室质控小组职责 科室控方案 护理工作质量标准及检查记录表：护士长、质 控小组 科室质控分析汇总讨论记录 达标率统计21持续质量改进（A阶段）的实施措 施 目的:、强化针对存在问题找准找对发生原因即根本原因，以期达到有效改进措施 的提曲。针对存在问题进行归因分析：1、人员因素：态度问题及影响程度 2、人员因素：能力原因及影响程度 3、系统原因因素：工作程序、流程设置、医护合作、设施设备、管理因素等等（举例说明，尤其是共性问题）*性质：广泛性（发生率）严重性（后果描述）*程度：该因素的影响强度（+）*手段：头脑风暴（多人参与问题原因分析，具有批判思维）、鱼骨图（因果）等质 量分析莪术部分护士长需尽快转变管理理念，加速持续质量品质管理改进步伐。22第三部分医院评价模式的重要创新:追踪方法学运用起源于JCI23 JCI是国际医疗卫生机构认证联合委 员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 简称 JCAHO)JC1由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面的国际专家组成，专家们来自西欧、中东、拉丁美洲及中美洲、亚太地区、北美、中欧、东欧以及非洲。24 JC1标准是全世界公认的医疗服务标准,代表了医院服务和医院管理的最高水 平。也是世界卫生组织认可的认证模式25 JCI评监标准L品质改善与病人安94设施管理与安全）2、感染的预防与控制康护构理准 健照机管标5、员工资格与教育医院的治理、领导与指未f6、沟通与咨询管理26国际性病人安全目标六项目标,内含21项评量要点正确病人辨认：使用两种方法辨认病人 口头与电话沟通之正确性高警示药物之管理：高浓度电解质 确保手术正确：部位、步骤、病人 降低医疗照护相关的感染降低病人跌倒造成的伤害27评监条文纵观以病人为中心重视医院的系统与流程强调参与与自省目标:医院整合性的运作28追踪方法学简介 2006年用于JCI评监过程 强调以“病人为中心”的追踪概念概念，用病人的角度实际了解医院的 服务品质 重点病人照护过程、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保 护 评估医院执行病人安全及照护品质 评估-医疗机构对标准的遵从性（是否通过患者的就医过程，重点评价医院内部各部门，各专业之间的 沟通与合作满足患者的医疗需求，所提供的医疗服务质量与安全是否达 到高标准的要求，最终使患者获得优质的护理服务）29 是一种具有科学性、先进性、实用性强 的过程管理方法，改变过去的终末式评 价方法，避免了在质量评价中存在的流 于形式和应付检查等不良弊端。30追踪检查法现场访查的主要方法,病人个人追踪/主要评价对各种质量与安全管理制度与流程的执行力、医院服务连贯性,及学科综合服务能力。-追踪病人在医院中接受治疗的整个过程-评估在服务过程中，各科室、单位的相互关系以及其提供的照护（交接、持续）-依服务过程的整合与协调评值效果/系统追踪/侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径的执行力。-着重系统中危险点的区别与处理-三个主题：资料（数据）使用、感染防制、药物管理31 目的：1、以病人为中心的服务理念，从“病人”实际感受诊 疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。2、通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与 感受，评价医院服务的整体连贯性。3、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施、注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制O 4、评价医院对医院评审标准的准从程度（即评价医院 对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路 径等文件的执行力）32 患者的评估与再评估f实施临床路径的过誓 使 用规范指南、常规、诊疗行为言 多学科综合诊疗 一k情况 医技检查、T持保障服务 诊疔计划的执行一修院感染控制 直接观察对病人的服务、给药流程 观察影响安全的问题及员工在减一少风险中所承担的角色A 访谈家属或病人确认在追踪检查中发现的问题33追踪方法T学之一住院患者的个案追踪追踪过程重点关注的内容：1、制度2、职责3、流程4、安全操作5、记 录6、感受7、健康教育8、设备药品 完好9、满意度追踪10、临床路径 11、多学科讨论12、规范诊疗护理行 为13、检查的告知14、给药流程程 15、监控护理质量16、患者安全17、家属访谈18、员工访谈34个案追踪过程重点关注的环节1、急诊就诊2、入住病房3、执行治疗方案4、实施检查5、实施手术6、入住ICU7、转入转出8、出院35个案追踪过程重点关注的时间急性心梗（八个时间点）：急诊、入院30 分、60分、90分、120分、24小时内、住 院期间、出院日。心力衰羯（五个时间点）：急诊记录、24小时 内、住院12周、出院前一周、出院日。急性脑梗死（六个时间点）：急诊、入院60分 种内、入院24小时内、入院48小时内、住院 期间、出院日36对住院患者接受服务的体验与 感受进行调查1、入病房时护士上否以口头或书面形式主动介绍住院环 境注意事项。预计费评价。2、医生诊断后是否主动告知治疗方案预 用。3、对医院的住院病房与床单位的清洁,)4、对医院的住院病房的生活方便程度5、经过本次治疗后对病痛减轻与生活J 价。6、对医生护士向您提供本次所患疾病才 知识的满意程度评价7、需要反应的其它情况。和评忖康复37第四部分：实施安全风险科学 管理根本原因分析法的 运用38现代医院质量评价的管理工具之一硬件工具：物质工具HIS（医院信息系统）PACS（医院数字影象信息系统）HRP（医院资源计划）RFID（射频识别技术）软件工具：非物质工具，目视工具MT（追踪方法学）RCA（根本原因分析）QCC（品管圈）CP（临床路径）BSC（质量评分卡）BMK Quality Assurance 品质保证39安全与质量管理工具的关联性追踪方法学（TM）:剖析系统和流程内的安全 与质量风险和隐患根本原因分析（RCA）:分析系统和流程内的 安全与质量问题的原因之原因（真因）品管圈（QCC）:安全与质量持续改进工具40管理工具功效保障安全、提升质量、控制成本 改善服务、培养人才、造就团队41工欲善其事，必先利其器差一点，差许多差之毫厘，谬之千里42根本原因分析的概念经典案例（中心给氧接口）导致医疗照护执行失效，或其结果不 如预期最源头的原因根本原因分析用于找出造成潜在执行偏差的最基本 或有因果关系的程序通常为系统性的探索超出个人的考量43 为回溯性的失误分析，已于工业界运用近20年,特别是在高风险产业，如核电等。以往医疗界仰赖量性流病调查，但对此鲜少发 生的不良事件不适用 医疗界起步较晚，以美国为例，JCAH01997才 引用至医院调查不良事件 在美国医院若有严重警讯不良事件发生，应在5 天内向JCAH0通报，并在45天内完成RCA报告44根本原因分析的目标 发生什么事？以前是否发生过？事情为什么会进行到此地步？如何预防再发生类似事件？如何知道有效？还有谁应该知道？45进行RCA的好处 针对传统只针对单一事件做解决，治标不治本 韵版点 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险 或缺陷，并采取正确的行动 藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同事间参考，可先做事前的 防范，预防未来不良事件的发生 分析过程可了解组织缺乏那些资料基础，包括 需要补强做那些相关的文献探讨及资料收集，以建立完整的资料库46进行RCA的核心价值 分析着眼于整个系统及过程面，而非个 人执行上的咎责 找出预防措施的工具 避免未来类似事件再发生 最终成果是产出可行的行动计划 营造安全文化的过程之一47根本原因分析的步骤 RCA进行阶段第一阶段：进行RCA前准备，含步骤1、2、3第二阶段：找出近端原因，含步骤4、5、6、7、8第三阶段：确认根本原因，含步躲9、10、11 RCA案例分享48RCA进行阶段第一阶段 个案发生过程第二阶段近端原因为何第三阶段与近端原因相关的系统或流程为何 即根本原因的确认第四阶段发展改善行动49I第一阶段组RCA小组资料收集定义要解决的问题第二阶段寻找所有可能的原因 确认时间及流程 分析人为设备等因子 考虑因应的埔及-第四阶段 找出风险点 运用屏障分析 发展改善行动第三阶段根本原因的确认-问为什么/如何引起50第一阶段：进行RCA前准备1、组织小组：相关流程之一线工作人员 成员的特质一具批判性观点，并有优秀的分析技巧（猫头鹰型的人）2、情境简述：帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚的聚焦点 要呈现做错了什么事及造成的结果，而不是直接放在为什么 会发生。3、事件相关资讯收集 作为之后分析的佐证。事件相关资讯最好是能尽快收集，以免重要的细 节随着时间就淡忘了 资讯收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三部分51 4、找出近端原因：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末(包括人、时、地、如何发生)并确认事件发生的 顺序先后 可藉由画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺 序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论 5、列出可能造成事件的病人照护程序及比对执行过程是否符合规范，医院也许有制定执行与此事件相关照护技术的作业流程 需评估(1)当时执行的步骤是跟设计的一样吗？(2)当时执行的步骤跟平常做的一样吗？借此确认操作程序有无问题526、列出事件的近端原因近端原因可分为几类如下：人为因子 设备因子 可控制及不可控制之外在环境因子 有无其他因子直接影响结果537、针对近端原因做及时的介入措施，即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原 因，便可针对近端原因快速或马上地做些处理及反备，减少事件造成的影响8、列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统 资讯管理系统 环境设备管理系统 组织领导及沟通系统 其他549、从系统因子中筛选出根本原因 筛选标准：可问以下问题，辨别是根本原因还是近端 原因：当此原因不存在时，问题还会发生吗？若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？答否者为根本原因，答是者为近端原因10：确认根本原因问的关系避免只排除其中一个根本原因，而其他原因交互作用 反而造成不同类型，但严重度相当的事件发生55近端原因与根本原因之差异近端（直接）原因指造成事件中较明显 或较易联想到（最接近）的原因根本原因则是找出事件的潜在错误，也 可说是造成近端原因的原因，即是组织 中系统的问题56练习一分辨近段及远端原因药局人员给错药物造成病人误服药物造成 休克1、因给药单上之药袋字迹不清楚，所以若 药单印刷自己清楚就可以避免给错药了吗？2、因药单上有20种药物，核药时费时费力3、因药局人员未依规定进行药物核对4、因小夜班人员有一人因病请假，当日人力不 足5、因药师发药时，未依标准流程，病人未履颂 自己的姓名57 因给药单上之药袋字迹不清楚，所以若药单印刷 字迹清楚补充墨水，就可以避免给错了吗？答案：否 近端原因 墨水不足，是其中一项直接原因，需立即改善！远端原因 为什么墨水不足 因为没有人补充 为什么没有人补充 没有人知道需要补充文具库存量修正及补货流程规则设计评值方法58举一事件RCA案例警讯事件精神科病房发生病人自杀事件病人背景介绍 34岁，女性，一位住院老病人，因为躁郁症而 多次住院 三月七日早上因为药物过量而由急诊会诊精神 科接收住院 当天下午病人被警察发现病人跳楼并陈尸于立 体停本场59资料收集透过资料收集小组/住院攻击行为病人观察病人走失以了解实际经过病人突然死亡之处理风险评估及处理 人员 病历记录 护理记录 相关照护人员专业训练 照护人员任务分配原则访谈对象 面谈相关人员主治医师病人入院时当班护理病房护士长60RCA前准备 住院病人自愿为警讯事件，此事件结果 为病人死亡，且有可能再发生，所以院 方决定组RCA小组，进行个别RCA 小组成员：受过RCA训练的资深管理人 员、精油科医师、病安管理人员 病人由1993起有住院记录，经小组初步 检阅此个案病，决定最后一次住院为 事件调查重点61事件流程时间表（一）日期及时间 3/7 08:0009:15 9:301 0:00事件 急诊室精神 资深医生接 护士接新病人房会诊 新病人病房查相关说明 病人药物过量 病史生理心理 病人躁动辱骂评估强观察，不清楚是否观察多久正向措施 精神科及时评估 病历记录完整另一个病人需加 不顾及护士讲话问题点护士未完成住院未视察病人护理及针灸62事件流程时间表（二）日期及时间 11:30 12:30 13:00 13:30事件 病人对护生 午餐时间 给1PM药 护士交班丢饮料，随即被病房警察带回病房相关说明病人表示他要 未见病人 给药时间未 以口头交待在病房 见病人病人班，未使可能在厕所用书面 正向措施 问题点未观察病人 未观察病人 1PM药未给63找出近端原因以事件时间表找作业相关人员讨论1、住院管理未完成2、管理评值未完晟3、未进行风险评估4、未进行每十分钟之观察 5、未依给药时间给药运用工多问为什么 鱼骨图64住院护理未完成 为什么？病人很激动，护士对于处理攻 击行为未有把握 为什么？护士未接受处理不友善及侵犯 性行为之训练 为什么？此类训练未列入常规训练范围 为什么？之前未感受到其重要性根本原因：暴力及侵犯性行为之训练课程不完善65以下原因为主要造成此事件之根本原因:未有更新之病人观察政策及程序 对于病人观察未有持续性的训练计划 未有正式处理暴力及侵犯性行为之训练课程 未有可用之风险评估工具 对于病人照护派任原则未有明确规范 未有完善之病房领导及管理制度6667