冠心病护理要点-PPT.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 主讲人：张萍主讲人：张萍正常的心脏正常的心脏正常的心脏正常的心脏右冠状动脉左冠状动脉前降支图11-1 冠状动脉与心脏 由于冠状动脉粥样硬化使管腔由于冠状动脉粥样硬化使管腔由于冠状动脉粥样硬化使管腔由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、阻塞和（或）痉挛，引起狭窄、阻塞和（或）痉挛，引起狭窄、阻塞和（或）痉挛，引起狭窄、阻塞和（或）痉挛，引起心肌缺血而造成的心脏病，亦称心肌缺血而造成的心脏病，亦称心肌缺血而造成的心脏病，亦称心肌缺血而造成的心脏病，亦称缺血性心脏病。缺血性心脏病。缺血性心脏病。缺血性心脏病。什么是冠心病？什么是冠心病？冠心病的高危因素冠心病的高危因素冠心病的高危因素冠心病的高危因素高血压高血压高血脂高血脂 高血糖高血糖糖尿病糖尿病高体重高体重肥胖肥胖高年龄高年龄男性多见于岁以上的中年人，男性多见于岁以上的中年人，女性多见于绝经期后。女性多见于绝经期后。吸烟、酗酒吸烟、酗酒遗传遗传斑块是怎样发生的斑块是怎样发生的斑块是怎样发生的斑块是怎样发生的 当有些危险因素造成冠脉内膜损伤后，血液当有些危险因素造成冠脉内膜损伤后，血液中的脂肪等一些物质就沉积在血管内膜受损的部中的脂肪等一些物质就沉积在血管内膜受损的部位，斑块从此发生、发展起来。位，斑块从此发生、发展起来。冠心病分型冠心病分型冠心病分型冠心病分型 WHO将冠心病分为以下五型：将冠心病分为以下五型：隐匿型（无症状型）：隐匿型（无症状型）：ST段压低、段压低、T波低平或倒波低平或倒置置心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致性坏死所致缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常常猝死型：严重室性心律失常所致猝死型：严重室性心律失常所致 以上以上5种可合并出现种可合并出现心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛（angina pectorisangina pectoris）【定义定义】是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征痛或胸部不适为主要表现的临床综合征病因病因 最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和腔狭窄和/或痉挛或痉挛诱因诱因 劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等急性循环衰竭等发病机制发病机制 主要为冠脉的供血与心肌的需血之间主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾发生矛盾【临床表现临床表现】（典型）（典型）1、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解2、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）部（背、上腹部等）3、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内逐渐消失，一般分钟内逐渐消失，一般39，持续约一周持续约一周 心动过速或过缓心动过速或过缓3、胃肠道症状、胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆 与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关等有关4、心律失常：见于、心律失常：见于7595%病人，病人，12周内多见，周内多见，而以而以24h内最多见；内最多见；以室性心律失常多见，尤其是室早以室性心律失常多见，尤其是室早 室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤先兆：室颤先兆：频发：频发：5bpm 成对或联律：早搏成对或呈规律性出现成对或联律：早搏成对或呈规律性出现 多源性：同导联出现不同形态的室早多源性：同导联出现不同形态的室早 R-on-T：早搏的：早搏的R波落在前一搏动的波落在前一搏动的T波上波上 短阵室速：连续三个或三个以上的室早短阵室速：连续三个或三个以上的室早 5、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压 如疼痛缓解而如疼痛缓解而SBP仍仍40%）坏死，心）坏死，心排血量急剧下降排血量急剧下降 神经反射引起周围血管扩张属次要神经反射引起周围血管扩张属次要 严重心律失常、血容量不足等严重心律失常、血容量不足等6、心衰：约、心衰：约3248%在起病最初几天内或疼痛、在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现休克好转阶段出现 主要是急性左心衰主要是急性左心衰 为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致 重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现 右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降心梗并发症心梗并发症1、乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达、乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50%二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心衰二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心衰2、心脏破裂：少见，常在一周内出现、心脏破裂：少见，常在一周内出现，多为心室游离壁破，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死3、心室壁瘤：主要见于左心室，发生率、心室壁瘤：主要见于左心室，发生率520%4、栓塞：发生率、栓塞：发生率16%，见于起病后，见于起病后12周周5、心心肌肌梗梗死死后后综综合合征征：发发生生率率约约10%，于于心心梗梗后后数数周周至至数数月月内内出出现现，可可反反复复发发生生，表表现现为为心心包包炎炎、胸胸膜膜炎炎或或肺肺炎炎，有有发发热热、胸胸痛痛等等症症状状，可可能能为为机机体体对对坏坏死死物物质质的的过过敏敏反反应应。（抗生素效果不佳而消炎痛或糖皮质激素疗效显著）（抗生素效果不佳而消炎痛或糖皮质激素疗效显著）心电图检查心电图检查 STEMI：ST段抬高呈弓背向上型（损伤区波型）段抬高呈弓背向上型（损伤区波型）宽而深的宽而深的Q波（坏死区波型）波（坏死区波型）T波倒置（缺血区波型）波倒置（缺血区波型）NSTEMI：先是先是ST段普遍压低段普遍压低0.1mV（除（除aVR，有时，有时V1导联外）导联外）继而继而T波倒置加深呈对称型；波倒置加深呈对称型；STT改变持改变持续数日或数周续数日或数周 始终不出现始终不出现Q波波 部分无病理性部分无病理性Q波，无波，无ST段变化，仅有段变化，仅有T波波倒置，持续倒置，持续16月月 实验室检查实验室检查血清心肌酶：血清心肌酶：CK：6h内增高，内增高，24h达高峰，持续达高峰，持续34日日 CK-MB：4h内增高，内增高，1624h达高峰，持续达高峰，持续34日日 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白I：心脏特异的肌钙蛋白，正常情况下不能：心脏特异的肌钙蛋白，正常情况下不能检出检出 急性心肌梗死后急性心肌梗死后34h内开始升高，但持续时间长，对判内开始升高，但持续时间长，对判断新的梗死不利断新的梗死不利 cTn-I：1124小时达高峰，持续小时达高峰，持续710天天 cTn-T：2448h达高峰，持续达高峰，持续1014天天肌红蛋白增高肌红蛋白增高血常规：血常规：WBC增高，（增高，（10-20）109/L，N，ESR ，持续，持续13周周心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点项项目目心心绞绞痛痛急性心梗急性心梗疼疼痛痛 1 1、部位、部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同，可在相同，可在较较低位置或上腹低位置或上腹部部2 2、性、性质质压压榨性或窒息性榨性或窒息性相似，但更相似，但更剧剧烈烈3 3、诱诱因因劳劳力、情激、受寒、力、情激、受寒、饱饱餐等餐等不常有不常有4 4、时时限限短，短，1-5min1-5min或或15min15min以内以内长长，数小，数小时时或或1-21-2天天5 5、频频率率频频繁繁发发作作不不频频繁繁6 6、硝酸甘油、硝酸甘油疗疗效效显显著著缓缓解解作用作用较较差差气喘或肺水气喘或肺水肿肿极少极少常有常有血血压压升高或无升高或无显显著改著改变变常降低，甚至常降低，甚至发发生休克生休克坏死坏死物物质质吸收吸收表表现现1 1、发热发热无无常有常有2 2、WBCWBC、NN无无常有常有3 3、ESRESR增快增快无无常有常有4 4、血清心肌、血清心肌酶酶增高增高无无常有常有 心心电图变电图变化化无无变变化或化或暂时暂时性性STSTT T变变化化有特征性和有特征性和动态动态性性变变化化【治疗要点【治疗要点】强调及早发现，及早住院，并加强住院前强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理的就地处理院前急救院前急救缩小梗死面积，保护缺血心肌缩小梗死面积，保护缺血心肌 （主要依靠药物）（主要依靠药物）溶栓治疗溶栓治疗 介入治疗（划时代的里程碑）介入治疗（划时代的里程碑）（一）解除疼痛（一）解除疼痛 1、吗啡、吗啡3-10mg静脉注射，根据病情酌情重复使用；静脉注射，根据病情酌情重复使用；关注有无呼吸抑制；休克、关注有无呼吸抑制；休克、昏迷患者禁用。昏迷患者禁用。2、持续硝酸甘油静脉泵入，密切监测心率、持续硝酸甘油静脉泵入，密切监测心率、BP等生命体征变化。等生命体征变化。（二）再灌注心肌（二）再灌注心肌 起病起病36h最多在最多在12h内，使闭塞的冠脉再通内，使闭塞的冠脉再通 心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范围缩小，预后改善心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范围缩小，预后改善 1、溶栓疗法：、溶栓疗法：原理：原理：纤维蛋白溶酶原激活剂纤维蛋白溶酶原激活剂 激活激活 血栓中纤维蛋白溶酶原血栓中纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶 溶解溶解 冠脉中血栓冠脉中血栓溶栓适应证溶栓适应证 2个以上导联个以上导联ST抬高（胸导联抬高（胸导联0.2mV，肢导联，肢导联0.1mV）或或AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间病史伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，年龄小时，年龄75岁者岁者 ST段显著抬高的心梗患者年龄段显著抬高的心梗患者年龄75岁，经慎重权衡利弊岁，经慎重权衡利弊仍可考虑仍可考虑 ST段抬高心梗，发病段抬高心梗，发病1224h，有进行性胸痛和广泛，有进行性胸痛和广泛ST段抬高者仍可考虑段抬高者仍可考虑溶栓禁忌证溶栓禁忌证 既往发生过出血性脑卒中，既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过脑血管事件年内发生过脑血管事件 近期（近期（24周）有活动性内脏出血（月经除外）周）有活动性内脏出血（月经除外）颅内肿瘤；可疑为主动脉夹层颅内肿瘤；可疑为主动脉夹层 入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢）或慢性严重高血压病史性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向 近期（近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏苏或较长时间的心肺复苏 近期（近期（3周）外科大手术；近期（周）外科大手术；近期（2周）曾有在不能压周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术迫部位的大血管行穿刺术 其他：妊娠、活动性消化性溃疡、链激酶过敏或近期使其他：妊娠、活动性消化性溃疡、链激酶过敏或近期使用者等用者等溶栓常用药物溶栓常用药物 尿激酶（尿激酶（UK）为我国应用最广的溶栓药，）为我国应用最广的溶栓药，150-200万万U/30min内静滴内静滴 链激酶（链激酶（SK）或重组链激酶（）或重组链激酶（rSK）皮试阴性）皮试阴性 150万万U/60min内静滴内静滴 重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）100mg在在90分内静脉给药，先静注分内静脉给药，先静注15mg，继，继 而而 50mg/30分钟内静滴，其后分钟内静滴，其后60分内再滴注分内再滴注 35mg 再通判断再通判断 根据冠脉造影直接判断或根据以下间根据冠脉造影直接判断或根据以下间接判断血栓溶解接判断血栓溶解 ECG抬高的抬高的ST段于段于2h内回降内回降50%胸痛胸痛2h内基本消失内基本消失 2h内出现再灌注性心律失常内出现再灌注性心律失常 CK-MB酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（14h内）内）经皮穿刺冠脉介入治疗（经皮穿刺冠脉介入治疗（PCI）已成为）已成为冠心病血管重建的重要手段冠心病血管重建的重要手段直接经皮穿刺腔内冠脉成形术（直接经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA）支架置入术：近年认为其效果优于直接支架置入术：近年认为其效果优于直接PTCA补救性补救性PTCA溶栓治疗再通者的溶栓治疗再通者的PCI正正 常常 冠冠 脉脉斑块致血流减少斑块致血流减少血栓致血流中断血栓致血流中断撤出导管、血流恢复正常撤出导管、血流恢复正常充盈球囊扩张患处充盈球囊扩张患处插入球囊导管插入球囊导管介介介介介介入入入入入入治治治治治治疗疗疗疗疗疗(P P PT T TC CCA AA)介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗（STENTSTENT）介入治疗（介入治疗（STENT）控制休克控制休克 1、补充血容量、补充血容量 2、升压药或血管扩张剂的应用、升压药或血管扩张剂的应用 3、纠正酸中毒、纠正酸中毒 4、主动脉内气囊反搏术、主动脉内气囊反搏术 治疗心衰治疗心衰 主要治疗急性左心衰，用吗啡（或哌替啶）和利主要治疗急性左心衰，用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主尿剂为主 也可用血管扩张剂减轻左心室负荷也可用血管扩张剂减轻左心室负荷 ACEI对改善心功能，降低心衰的发生率及死亡率对改善心功能，降低心衰的发生率及死亡率疗效好，目前已广泛应用疗效好，目前已广泛应用 心梗发生后心梗发生后24h内应尽量避免使用洋地黄（可引内应尽量避免使用洋地黄（可引起室性心律失常）起室性心律失常）其他治疗其他治疗1、抗凝疗法：多用于溶栓治疗后，常用药物为肝素、肝素钙、抗凝疗法：多用于溶栓治疗后，常用药物为肝素、肝素钙 或低分子量肝素，疗程或低分子量肝素，疗程1周左右周左右 一旦出血，应立即中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴一旦出血，应立即中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴 抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治疗，常用阿司匹林、氯抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治疗，常用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛吡格雷或替格瑞洛2、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂：起病早期即用受体阻滞剂，钙通道阻滞剂：起病早期即用阻滞剂，尤其阻滞剂，尤其是前壁心梗伴交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大，是前壁心梗伴交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂有类似作用，但不能抗交感激活。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂有类似作用，但不能抗交感激活。3、极化液疗法：、极化液疗法：10%氯化钾氯化钾10ml，25%硫酸镁硫酸镁10ml，胰岛素，胰岛素812u加入加入10%GS500ml中静滴，中静滴，714日为一疗程，减少心日为一疗程，减少心律失常，律失常，AVB以上禁用以上禁用4、促进心肌代谢药物：、促进心肌代谢药物：VitC、辅酶、辅酶A、肌苷酸钠、细胞色素、肌苷酸钠、细胞色素C、VitB6、辅酶、辅酶Q10、1，6二磷酸果糖（二磷酸果糖（FDP）护理措施护理措施护理措施护理措施1、密切观察病情变化：给予心电血压监护、密切观察病情变化：给予心电血压监护57天天2、建立静脉通道，保证给药通畅建立静脉通道，保证给药通畅3、卧床休息卧床休息1周，注意保暖，保持环境安静，减少周，注意保暖，保持环境安静，减少探视，避免情绪激动及外因刺激探视，避免情绪激动及外因刺激 4、加强心理护理，解除焦虑加强心理护理，解除焦虑5、间断或持续吸氧间断或持续吸氧23天，氧流量以天，氧流量以46L/min为为宜宜6、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保证营饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保证营养、热量，流质开始养、热量，流质开始7、缓泻剂保持大便通畅缓泻剂保持大便通畅出院指导出院指导出院指导出院指导 饮食指导饮食指导总体原则是四少三多，即少吃糖、盐、脂肪、淀粉；多吃蔬菜、水果、蛋总体原则是四少三多，即少吃糖、盐、脂肪、淀粉；多吃蔬菜、水果、蛋白质。白质。控制食量，以少吃多餐为宜，晚间不宜进食过饱，避免吃含胆固醇高的食控制食量，以少吃多餐为宜，晚间不宜进食过饱，避免吃含胆固醇高的食物如荤油、动物内脏、蟹黄、肥肉等。戒烟限酒物如荤油、动物内脏、蟹黄、肥肉等。戒烟限酒。活动指导活动指导保持中低等强度体力活动保持中低等强度体力活动运动方式、运动强度因人而异，而且要循序渐进、持之以恒。运动方式、运动强度因人而异，而且要循序渐进、持之以恒。有氧代谢运动有利于心脏，例如散步、慢跑、快走、打太极拳、跳舞、骑有氧代谢运动有利于心脏，例如散步、慢跑、快走、打太极拳、跳舞、骑自行车等。自行车等。科学合理的作法是从小运动量开始，遵循缓慢柔和的原则，逐步增加运动科学合理的作法是从小运动量开始，遵循缓慢柔和的原则，逐步增加运动量。量。运动量原则上以运动时不产生胸闷、心前区疼痛等症状为准。运动量原则上以运动时不产生胸闷、心前区疼痛等症状为准。锻炼时宜避开锻炼时宜避开“清晨高峰清晨高峰”出院指导出院指导出院指导出院指导药物指导药物指导出院前必须清楚服用的所有药物出院前必须清楚服用的所有药物如果偶尔忘记服药不要一次吃两顿试图补上如果偶尔忘记服药不要一次吃两顿试图补上未经医生许可，不要擅自停药或换药未经医生许可，不要擅自停药或换药即使服用非处方药物，也请告诉医生即使服用非处方药物，也请告诉医生出门和旅游时随身带药出门和旅游时随身带药复查注意事项复查注意事项定期复查血常规、血糖、血脂、肝肾功能、凝血功能、肌定期复查血常规、血糖、血脂、肝肾功能、凝血功能、肌酸磷酸激酶；心肌梗死患者还需复查心脏超声以了解心功酸磷酸激酶；心肌梗死患者还需复查心脏超声以了解心功能的恢复状况，复查能的恢复状况，复查24小时动态心电图了解心律失常情况。小时动态心电图了解心律失常情况。急救宣教急救宣教急救宣教急救宣教应该随身携带急救药物如硝酸甘油、速效救心丸应该随身携带急救药物如硝酸甘油、速效救心丸等。等。当出现胸闷、胸痛、气短等心绞痛症状时，应立当出现胸闷、胸痛、气短等心绞痛症状时，应立即停止当前活动，坐位或卧位休息，并立即含服即停止当前活动，坐位或卧位休息，并立即含服硝酸甘油或速效救心丸。硝酸甘油或速效救心丸。一般一般3-5分钟可缓解，如果不缓解，可反复服用分钟可缓解，如果不缓解，可反复服用2-3次，如服药效果不佳，应立即到附近医院救治或次，如服药效果不佳，应立即到附近医院救治或拨打拨打120。PPT模板下载：