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瘙痒性疾病的诊断与治疗三明市皮肤病医院三明市皮肤病医院 张良张良提 要 一、瘙痒的概述一、瘙痒的概述二、与瘙痒相关的疾病二、与瘙痒相关的疾病三、瘙痒性皮肤病临床特征三、瘙痒性皮肤病临床特征四、瘙痒性皮肤疾病的诊断四、瘙痒性皮肤疾病的诊断五、瘙痒性皮肤疾病的治疗五、瘙痒性皮肤疾病的治疗六、荨麻疹病例分析六、荨麻疹病例分析一、瘙痒概述瘙痒是一种不愉快的感觉，它能诱发病人本能地通过瘙抓达到缓解。瘙痒是一种不愉快的感觉，它能诱发病人本能地通过瘙抓达到缓解。瘙痒是一种症状而非疾病，可伴发于原发性皮肤病或全身性疾病。瘙痒是一种症状而非疾病，可伴发于原发性皮肤病或全身性疾病。长期顽固性瘙痒，可能是内脏系统性疾病的一种临床表现，对此，长期顽固性瘙痒，可能是内脏系统性疾病的一种临床表现，对此，应该引起高度的重视。应该引起高度的重视。瘙痒是常见却很难治疗的问题，在瘙痒的病理生理学方面已经取得瘙痒是常见却很难治疗的问题，在瘙痒的病理生理学方面已经取得了许多进展，这有助于学者们研发出新的治疗方法。其主要目的是了许多进展，这有助于学者们研发出新的治疗方法。其主要目的是改善对瘙痒患者的诊断和治疗。改善对瘙痒患者的诊断和治疗。机体因素（机体因素（35%35%）：）：各种全身性内脏慢性疾病。理化因素（理化因素（30%30%）：）：物理（发热，寒冷、干燥、潮湿等），机械（摩擦等），化学刺激（酸碱等），食物（辛辣性食物），药物（颠茄，甲氰咪呱，氯喹等）其他因素（其他因素（35%35%）：）：自体免疫力缺陷，抵抗力低下，过敏性体质，病原菌通过直接接触或间接接触导致皮肤发病。导致皮肤瘙痒的原因导致皮肤瘙痒的原因瘙痒是一种复杂的症状，可由皮肤疾病、全身疾病、神经损害和精神疾病引起瘙痒最常见的原因是昆虫叮咬、皮肤干燥、接触性皮炎和异位性皮炎慢性瘙痒会产生情绪和认知的影响，降低患者的生活质量以瘙痒为特征的继发性皮肤损害包括擦伤、苔藓样变、痒疹结节和色素沉着（或深色皮肤色素减退）多种中枢和外周神经介质参与瘙痒的发生。您的治疗应解决这些问题您的治疗应解决这些问题 临床提示临床提示记录详细的病史，包括准确的瘙痒性质、时间和分布，然后您可以开始针对性的治疗良好的皮肤护理可以缓解瘙痒。包括充分保护患者远离恶劣的环境（例如极端寒冷或者不能保持皮肤干燥的清洁工作）除了良好的皮肤护理，为了治疗瘙痒还必须局部使用或者口服药物具有镇静作用的抗组胺药、抗抑郁药、阿片类拮抗剂和受体激动剂，以及与神经传递有关的药物（例如加巴喷丁和普瑞巴林），对部分传统治疗患者无效。瘙痒是皮肤科最常见的临床症状瘙痒是皮肤科最常见的临床症状p瘙痒是皮肤科最常见的临床症状，是荨麻疹、湿疹、特应性皮炎、银瘙痒是皮肤科最常见的临床症状，是荨麻疹、湿疹、特应性皮炎、银屑病、慢性单纯性苔藓、表浅的真菌感染性疾病等最重要的临床表现。屑病、慢性单纯性苔藓、表浅的真菌感染性疾病等最重要的临床表现。p由于瘙痒是症状而不是诊断，所以流行病学的数据很少。然而，瘙痒由于瘙痒是症状而不是诊断，所以流行病学的数据很少。然而，瘙痒是各年龄组常见的皮肤症状是各年龄组常见的皮肤症状 ，并随年龄增大而增加。，并随年龄增大而增加。老年人的特发性瘙痒较常见，这是诊断和治疗的难题。老年人的特发性瘙痒较常见，这是诊断和治疗的难题。定义定义 在讨论瘙痒时，有几个定义很重要。慢性瘙痒慢性瘙痒慢性瘙痒指的是持续6周以上的瘙痒。停止治疗后慢性瘙痒可以持续存在，具体取决于症状的起源和状态。瘙痒可对生活质量产生显著影响。可能彻底破坏患者的社会生活，严重病例甚至导致自杀（和慢性疼痛的患者一样）。由于慢性瘙痒的症状没有缓解，应激、感情因素、和环境因素（例如热和干燥）都会与原发的组织损害叠加，导致瘙痒的严重程度和持续时间增加难治性瘙痒症难治性瘙痒症l难治性瘙痒症的定义是不能去除病因或者被治愈的慢性瘙痒状态，使用普遍采用的药物治疗疗程，在经过适当的治疗后，不能缓解或者治愈。l您应该将受累的患者转诊给专科医生。重要的是要告知患者每周至皮肤科门诊就诊，这些患者需要由多学科小组提供更具整体观的治疗方法，治疗应结合药物和非药物的方法。慢性瘙痒性皮肤病临床特征 如果患者长期搔抓，会出现继发性皮肤损害。搔抓诱发的继发性皮肤损害包括：擦伤苔藓样变痒疹结节色素沉着（或深色皮肤色素减退）挫伤。图图 1 异位性湿疹患者的擦伤异位性湿疹患者的擦伤 苔藓样变（单纯性苔藓）苔藓样变（单纯性苔藓）单纯性苔藓是分化良好的增厚的斑块，由于持续的磨擦和搔抓，皮纹显著加深（图 2）。出现炎症后色素沉着或者色素减退。苔藓样斑块通常位于患者容易搔抓和磨擦的部位（颈后、肘和膝下，臀部和外阴部）。图图 2.患有局限性搔痒症伴郁积性皮炎患者的苔藓样斑块患有局限性搔痒症伴郁积性皮炎患者的苔藓样斑块 痒疹结节痒疹结节 痒疹结节是擦伤的丘疹，慢性瘙痒容易导致结节形成（图 3）。通常分布于四肢的伸侧和背部的上方。痒疹结节通常与情绪应激和强迫症有关，但也可能是慢性肾衰患者瘙痒的表现。图图 3.痒疹结节痒疹结节图图 4.4.由于反复搔抓，指甲光亮由于反复搔抓，指甲光亮蝶形体征蝶形体征患者不能触及的后背中央皮肤正常或相对的色素减退区域，与可以经常搔抓的区域出现色素沉着的区域形成对比，导致出现蝶形图案。图图5：蝶形特征：蝶形特征 记录详细的病史很重要。记录详细的病史很重要。您应该明确患者是患有全身性还是局限性瘙痒症。局限性瘙痒症可能与局部病变局限性压迫神经结构有关（例如前列腺癌时的外生殖器和肛门区瘙痒症）。有烧灼感的局限性瘙痒症可能与神经病变有关，例如颈神经受损导致手臂桡侧瘙痒症。瘙痒性皮肤疾病的诊断瘙痒性皮肤疾病的诊断详细的病史还应包括完整的过敏史和药物史，这是因为药物（例如阿片类、阿斯匹林、青霉素和抗疟药）也会诱发瘙痒。简单的问题（例如其他家庭成员是否出现瘙痒）可以提示疥疮的可能性，并避免不必要的实验室和辅助检查。积极的系统回顾，尤其是关于一般健康状况（例如体重减轻、夜汗和震颤）的系统回顾，可能有助于找出全身性的病因。关于瘙痒症患者您应该了解的最重要的方面是：病程几年、几周或者几天位置全身性、局限性，具体的位置严重程度对睡眠的影响和其发生身体接触的个体的瘙痒病史特点烧灼、刺痛和蚁走感频率阵发性、持续性、短期发作、夜间发作使瘙痒恶化的因素热、潮湿和干燥缓解瘙痒的因素药物或者清凉洗剂药物阿片类、阿斯匹林、青霉素和抗疟药异位性湿疹的病史旅游史。体格检查体格检查您应该进行全面的体格检查，尤其注意：淋巴结（淋巴网状内皮系统恶性肿瘤）肝和脾肿大（淋巴网状内皮系统恶性肿瘤和副癌综合征的临床表现）细震颤（甲状腺功能亢进症）黄疸和贫血的体征外生殖区、指蹼、手掌的尺侧、手腕、肘、腋窝和乳头（疥疮的典型表现）。部分瘙痒状态具有特异性的临床类型。尽管瘙痒严重，慢性荨蔴疹通常不会出现与搔抓有关的继发性皮损。某些疾病（例如疱疹后神经痛和手臂桡侧瘙痒症）的患者出现神经病变性瘙痒，瘙痒通常累及相关神经的分布区域。实验室和辅助检查p大部分瘙痒症伴皮疹的患者不需要进一步的检查。详细的病史和体格检查就可以发现病因。p皮肤瘙痒伴皮疹的患者的实验室和辅助检查包括皮肤活检和实验室检查。瘙痒部位的皮肤基本正常、无炎症反应的患者，需要根据病史和先前患有的疾病进行实验室和放射学检查。瘙痒性皮肤疾病的治疗 去除病因和对症治疗。一般的瘙痒用外用药物就可以控制去除病因和对症治疗。一般的瘙痒用外用药物就可以控制症状，时间比较长或症状重（特别是慢性瘙痒性疾病）的症状，时间比较长或症状重（特别是慢性瘙痒性疾病）的必需配合口服药物。抗组胺药种类比较多，但是副作用大，必需配合口服药物。抗组胺药种类比较多，但是副作用大，临床上常采用联合（中成药）用药等方式，达到增效减负临床上常采用联合（中成药）用药等方式，达到增效减负的作用。的作用。治疗慢性瘙痒性皮肤病的核心环节u慢性瘙痒性皮肤病病因往往难以明确慢性瘙痒性皮肤病病因往往难以明确 u临床治疗主要控制症状，降低复发，提高患者生活质量临床治疗主要控制症状，降低复发，提高患者生活质量 u因此因此“控制症状、降低复发控制症状、降低复发”是治疗慢性瘙痒性皮肤病的核心环节是治疗慢性瘙痒性皮肤病的核心环节患者教育患者教育消除病因消除病因控制症状控制症状降低复发降低复发减少药物减少药物副作用副作用治疗慢性瘙痒性皮肤病的五大环节治疗慢性瘙痒性皮肤病的五大环节 1 1、患者教育患者教育 注意皮肤卫生，生活力求规律。注意皮肤卫生，生活力求规律。避免搔抓、热水烫洗，避免饮酒，喝浓茶及食用辛辣刺激避免搔抓、热水烫洗，避免饮酒，喝浓茶及食用辛辣刺激性食品。性食品。避免避免穿着羊毛或者紧身衣、使用含酒精的清洁剂、快避免避免穿着羊毛或者紧身衣、使用含酒精的清洁剂、快速变换环境湿度速变换环境湿度伴系统性疾病者应积极治疗原发病；伴系统性疾病者应积极治疗原发病；对患神经衰弱患者，可适当选用镇静、催眠剂。对患神经衰弱患者，可适当选用镇静、催眠剂。2 2局部治疗局部治疗(1)(1)外用药物：如酚炉甘石洗剂、糖皮质激素软膏或霜剂；女阴瘙痒病或外用药物：如酚炉甘石洗剂、糖皮质激素软膏或霜剂；女阴瘙痒病或肛门瘙痒病患者应避免使用刺激性药物。肛门瘙痒病患者应避免使用刺激性药物。冷却剂：冷却剂：0 05 52 2的薄荷。酒精、石碳酸和樟脑（降低皮肤内神的薄荷。酒精、石碳酸和樟脑（降低皮肤内神经末梢对冷、热或烧灼感觉的敏感性）经末梢对冷、热或烧灼感觉的敏感性）局部麻醉药：利丙双卡因乳膏（局部麻醉药：利丙双卡因乳膏（30306060分钟起效）分钟起效）抗组胺药：抗组胺药：5 5多塞平软膏多塞平软膏辣椒辣素：辣椒辣素：0 0025025一一0 0075075辣椒辣素，外用的头几周可引起皮肤辣椒辣素，外用的头几周可引起皮肤烧灼感，导致约烧灼感，导致约3 3的患者停药。的患者停药。非甾体类抗炎药：液体阿司匹林制剂。非甾体类抗炎药：液体阿司匹林制剂。类固醇制剂。类固醇制剂。(2)(2)局部封闭疗法：用苯海拉明局部封闭疗法：用苯海拉明25mg25mg加适量普鲁卡因皮损处皮下浸润注射，加适量普鲁卡因皮损处皮下浸润注射，隔日一次；亦可用曲安西龙或地塞米松加适量普鲁卡因在皮损处皮下隔日一次；亦可用曲安西龙或地塞米松加适量普鲁卡因在皮损处皮下作封闭，每周作封闭，每周1-21-2次。次。(3)(3)物理治疗：全身性瘙痒病可行紫外线照射、微波治疗、皮下输氧、淀物理治疗：全身性瘙痒病可行紫外线照射、微波治疗、皮下输氧、淀粉浴、糠浴或矿泉浴等；局限性瘙痒病经多方治疗无效时，可考虑同粉浴、糠浴或矿泉浴等；局限性瘙痒病经多方治疗无效时，可考虑同位素或浅层位素或浅层X X线治疗。线治疗。2系统治疗 口服抗组胺药口服抗组胺药第一代 H1 受体拮抗剂具有显著的镇静和抗胆碱能作用。第二代（弱镇静作用）抗组胺药疏水性降低，相对降低了嗜睡和其它有害的副作用。第二代抗组胺药（例如氯雷他定、地氯雷他定和西替利嗪）适用于白天服用，可以缓解荨蔴疹等引起的瘙痒。这些非镇静性抗组胺药在其它的瘙痒性疾病中作用有限，而且副作用很大。联用中成药可增强抗组胺药物的疗效，同时减少副作用，起到增效减负的作用。阿司匹林：阿司匹林减轻真性红细胞增多症性瘙痒，但对其他原因的瘙痒症无效。阿片受体拮抗剂：淤胆性瘙痒-纳洛酮良效但短暂；血液透析-阿片受体拮抗剂纳曲酮有效。5一羟色胺受体拮抗剂：恩丹西酮(枢复宁)-淤胆性瘙痒、尿毒症性瘙痒有良效，对慢性肾衰和鞘内应用吗啡后引起的瘙痒也有较好的疗效。沙利度胺(反应停)：光化性痒疹、结节性痒疹、湿疹、老年瘙痒症、神经性皮炎和银屑病瘙痒等。其他药物：其他药物：考来烯胺(消胆胺)淤胆型和尿毒症性瘙痒。肝素、利多卡因、红细胞生成素和切除甲状旁腺等-尿毒症性瘙痒。口服活性炭和用药物诱导肝酶以帮助分解瘙痒刺激物质。已证实普鲁泊福亚催眠剂量时对减轻因注射吗啡和淤胆性肝病所致的瘙痒均有效。联合应用前列腺素E2和D2受体拮抗剂能够缓解前列腺素E2或D2所致的瘙痒。齐留通(zileuton)抑制白三烯B3的合成而减轻瘙痒症状。更年期或老年性皮肤瘙痒可考虑性激素治疗。另外可以使用患者自控镇痛(PCA)用于瘙痒治疗。中医药治疗瘙痒 传统中医药治疗以其安全性、调理性和其独到之处，对治疗皮肤瘙痒，尤其是病程迁延反复发作的慢性病患者，效果很好。常见临床使用中药：润燥止痒胶囊 玉屏风颗粒等.慢性荨麻疹慢性荨麻疹荨麻疹的表现形式 荨麻疹的定义（definition）由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床表现大小不等的风团或伴血管性水肿；性水肿反应。临床表现大小不等的风团或伴血管性水肿；几乎所有类型的荨麻疹中都可以伴发血管性水肿。几乎所有类型的荨麻疹中都可以伴发血管性水肿。因此，荨麻疹可表现为风团、血管性水肿，或两者共存。因此，荨麻疹可表现为风团、血管性水肿，或两者共存。风团（风团（80-90%）风团风团+血管性水肿（血管性水肿（10-20%）血管性水肿（血管性水肿（1-2%）Allergy 2009:64:14271443临床关注的规范化问题临床关注的规范化问题病因的寻找与临床检查的合理性；病因的寻找与临床检查的合理性；临床诊断的简单化与标准化；临床诊断的简单化与标准化；荨麻疹治疗中的某些荨麻疹治疗中的某些“现象现象”;-合并用药的选择合并用药的选择 -维持治疗的必要性与价值维持治疗的必要性与价值 -难治性荨麻疹的分析与处理难治性荨麻疹的分析与处理 -免疫调节剂的使用免疫调节剂的使用 -病因学（病因学（etiology）AllergyAsthmaProc29:439446,2008;急性慢性食物特发性昆虫叮咬自身免疫病毒感染物理性接触性冷球蛋白输血反应荨麻疹血管炎药物反应感染关于过敏原在慢性荨麻疹中的价值关于过敏原在慢性荨麻疹中的价值符合过敏原引发荨麻疹的特征：多可以找到明确的病因（药物、食物等）通常有系统表现速发性表现形式多呈急性经过钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2007；40(10):652-54Clinical review in allergy and immunology,2006;30:3-10重视临床工作中对慢性荨麻疹准确分型重视临床工作中对慢性荨麻疹准确分型正确的分型也是病因与诱因的分析过程；正确的分型也是病因与诱因的分析过程；不同的临床类型对治疗反应与预后是不一样的；不同的临床类型对治疗反应与预后是不一样的；有些临床类型可能混淆或忽视：有些临床类型可能混淆或忽视：急性荨麻疹与慢性荨麻疹的早期阶段急性荨麻疹与慢性荨麻疹的早期阶段 急性荨麻疹与发作性荨麻疹急性荨麻疹与发作性荨麻疹 人工荨麻疹与压力性荨麻疹人工荨麻疹与压力性荨麻疹 胆碱能性荨麻疹与运动诱导的荨麻疹胆碱能性荨麻疹与运动诱导的荨麻疹分型中的几个问题分型中的几个问题是否病程只有超过是否病程只有超过6 6周才可以诊断慢性？周才可以诊断慢性？物理性荨麻疹的物理因素诱发标准（划痕、压力、温度等规物理性荨麻疹的物理因素诱发标准（划痕、压力、温度等规范）？范）？一些类型荨麻疹合并存在？一些类型荨麻疹合并存在？发作性荨麻疹是否独立分型？发作性荨麻疹是否独立分型？自身免疫性荨麻疹的临床名称使用？自身免疫性荨麻疹的临床名称使用？急性和慢性荨麻疹的早期区别急性和慢性荨麻疹的早期区别急性急性慢性早期阶段慢性早期阶段起病急，进展快起病急，进展快起病缓，进展慢起病缓，进展慢容易找到原因或诱因容易找到原因或诱因常难以明确原因常难以明确原因风团、红斑均明显，数目多，有明显的融合风团、红斑均明显，数目多，有明显的融合趋势，对称趋势，对称皮疹散在，风团为主，融合有时不明显，容皮疹散在，风团为主，融合有时不明显，容易消退，不对称易消退，不对称常合并血管性水肿和系统症状常合并血管性水肿和系统症状合并血管性水肿和系统症状少见合并血管性水肿和系统症状少见有自限性有自限性无明显自限性，或反复发作无明显自限性，或反复发作单一抗组胺药物难以奏效单一抗组胺药物难以奏效单一抗组胺药物常可获得疗效单一抗组胺药物常可获得疗效治疗荨麻疹临床用药现象治疗荨麻疹临床用药现象 第二代抗组胺药第二代抗组胺药第一代抗组胺药第一代抗组胺药H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂+激素或免疫抑制剂激素或免疫抑制剂+疗疗效效不不良良反反应应雷公藤、雷公藤、甘草等抗炎甘草等抗炎+2012014 4版中国荨麻疹指南版中国荨麻疹指南慢性荨麻疹抗组胺药物使用的疗程慢性荨麻疹抗组胺药物使用的疗程（英国指南中明确提出）（英国指南中明确提出）不同的类型疗程不一样；不同的类型疗程不一样；普通特发性荨麻疹疗程不低于普通特发性荨麻疹疗程不低于3 3个月；个月；物理性荨麻疹物理性荨麻疹3636个月；个月；人工荨麻疹和人工荨麻疹和ASSTASST阳性不少于阳性不少于6 6个月个月Clinical and Experimental Allergy,37,631650小结慢性荨麻疹病因是复杂而模糊的，临床针对病因诊慢性荨麻疹病因是复杂而模糊的，临床针对病因诊断与治疗的价值是有限的；断与治疗的价值是有限的；关注同时合并血管性水肿的荨麻疹以及正确分型诊关注同时合并血管性水肿的荨麻疹以及正确分型诊断的重要性；断的重要性；关注抗组胺药物临床用药的策略关注抗组胺药物临床用药的策略 20142014版版中国荨麻疹指南中国荨麻疹指南也明确提出：认为也明确提出：认为中医中药在治疗荨麻疹中有一定的疗效，需要辩中医中药在治疗荨麻疹中有一定的疗效，需要辩证论治。证论治。建议中药与其抗组胺药物联合使用，效果更佳。建议中药与其抗组胺药物联合使用，效果更佳。慢性荨麻疹慢性荨麻疹 变应性鼻炎变应性鼻炎 喘息性气管炎喘息性气管炎 反复呼吸道感染反复呼吸道感染 小儿肾病综合征小儿肾病综合征 自汗自汗国家药典委员会编，中华人民共和国药典临床用药须知 有增强免疫功能有增强免疫功能 有抗变态反应有抗变态反应中国药典-玉屏风颗粒临床应用 药理药理 作用作用临临床床应应用用 对于慢性荨麻疹的患者，通过调节其免疫功能、改善其过敏体质，达到减少慢性荨麻疹的反复发作。免疫功能的调节与恢复，一般需要2个月以上的时间，故此，建议连续用2-3个月，达到调节免疫作用。处方建议谢谢