胎膜早破的护理查房ppt.ppt

胎膜早破的护理查房产二（产二（1 1）科室护士长）科室护士长 王欢王欢 病史介绍病史介绍肖永玲肖永玲，女女 ，2626岁 ，已婚，已婚现病史：病史：LMP 2015-8-2LMP 2015-8-2，EDC 2016-5-9EDC 2016-5-9，于于4 4月月8 8号号 3 3：0000点出点出现阴道流液，色清，湿透两条阴道流液，色清，湿透两条内内裤，于，于7 7：1515急急诊入住我院。入住我院。查体：体：T T 3636 P P 104104次次/分分 R R 2222次次/分分 BP BP 98/72mmHg98/72mmHg 神志清楚，精神尚可，神志清楚，精神尚可，查体合体合 作，浅表淋巴作，浅表淋巴结均未触及，均未触及，颈软，甲状腺无，甲状腺无 肿大，气管居中，心肺（大，气管居中，心肺（-），晚孕腹形，四），晚孕腹形，四 肢活肢活动自如，双下肢水自如，双下肢水肿（-）产检:宫高高/腹腹围 29/80cm29/80cm 胎方位胎方位 LOALOA 胎心胎心 142142次次/分分,无无宫缩，胎膜已破，胎膜已破病史介绍病史介绍辅助助检查：B B超示超示:宫内妊娠，内妊娠，单活胎活胎 (BPD83mm,FL64mm(BPD83mm,FL64mm，胎心，胎心142142次次/分，律整分，律整)，头 位，胎位，胎盘成熟度成熟度级，羊水偏少（羊水最大径，羊水偏少（羊水最大径 线31mm31mm），），脐带未未见异常异常 NSTNST评9 9分分 急急查血常血常规：WBC WBC 9.09.010109 9/L/L（正常（正常)血型血型 O O 型型+CRP CRP 4.55mg/L4.55mg/L（5-10mg/L5-10mg/L）病史介绍病史介绍 初步初步诊断：断：1.1.孕孕3535+4+4周周G G2 2P P1 1LOALOA 2.2.胎膜早破胎膜早破病史介绍病史介绍4.8 104.8 10：0000 遵医嘱予遵医嘱予0.9%NS 250ml+0.9%NS 250ml+五水五水头孢2g2g静滴静滴4.8 194.8 19：3030 出出现不不规则宫缩4.9 94.9 9：3030 医嘱行医嘱行5%GS 500ml+5%GS 500ml+缩宫素素 2.5U2.5U静滴静滴4.9 164.9 16：2020 自娩一重自娩一重2450g2450g活女活女婴，评8 8分分-9-9分分-10 -10 分，分，请新生儿科会新生儿科会诊，介意，介意转新生儿科治新生儿科治 疗，家属，家属签字拒字拒绝，产妇胎胎盘胎膜自娩胎膜自娩 完整，完整，产时出血出血约100ml100ml，产后后宫底底脐 平，阴道流血不多，平，阴道流血不多，产后抗炎后抗炎缩宫治治疗。新生儿新生儿脐血血检查：血型：血型为A A型型+，总胆胆红 素素67.8umol/L67.8umol/L（4.0-26.0umol/L4.0-26.0umol/L）直接）直接 胆胆红素素13umol/L13umol/L（1.17-14umol/L1.17-14umol/L）病史介绍病史介绍4.12.10:00 4.12.10:00 新生儿因皮肤巩膜黄染，新生儿因皮肤巩膜黄染，请儿科会儿科会 诊后，后，拟诊断断为黄疸待黄疸待查，ABOABO溶血溶血 病？病？转新生儿科治新生儿科治疗。产妇产科科B B超示：超示：宫颈管内不均管内不均质回回 声区域，考声区域，考虑血凝血凝块，其他性，其他性质不不 排除，医嘱要求排除，医嘱要求继续住院治住院治疗，产 妇签字出院字出院病史介绍病史介绍 在在临产前前胎膜破裂，称胎膜破裂，称为胎膜早破，胎膜早破，占分娩占分娩总数的数的2.7%-17%2.7%-17%，发生于早生于早产者者约为足月足月产的的2.5-32.5-3倍，其倍，其对妊娠和分妊娠和分娩均有不利影响，早娩均有不利影响，早产率及率及产褥感染率褥感染率升高，由于升高，由于宫内感染和内感染和脐带脱垂使新生脱垂使新生儿肺炎、胎儿窘迫儿肺炎、胎儿窘迫发生，生，围生儿死亡率生儿死亡率均均显著升高。著升高。概念概念（一）胎膜因素（一）胎膜因素（二）胎膜受力不均（二）胎膜受力不均（三）羊膜腔（三）羊膜腔压力升高力升高（四）（四）宫颈内口松弛内口松弛（五）机械性刺激（五）机械性刺激病因病因并发症并发症早产早产脐带脱垂脐带脱垂胎盘早剥胎盘早剥诱发母儿感染诱发母儿感染1.1.孕孕妇突然感到突然感到较多的液体自阴道流出多的液体自阴道流出,可混可混 有胎脂胎有胎脂胎粪2.2.破膜后如破膜后如脐带受受压，可出，可出现胎心异常胎心异常4.4.肛肛检时前羊膜囊消失，上推胎先露，前羊膜囊消失，上推胎先露，见阴阴 道流液量增加道流液量增加5.5.羊膜腔感染羊膜腔感染时，母儿心率增快，子，母儿心率增快，子宫压 痛，白痛，白细胞胞计数增多，数增多，C-C-反反应蛋白升高蛋白升高临床表现临床表现1.1.阴道液酸碱度阴道液酸碱度检查2.2.阴道液涂片阴道液涂片检查3.3.羊膜羊膜镜检查4.4.胎膜早破合并羊膜腔感染的胎膜早破合并羊膜腔感染的检查5.5.超声超声检查辅助检查辅助检查1.1.妊娠在妊娠在2828周以下，周以下，围生儿存活率极生儿存活率极 低，低，须尽快尽快终止妊娠止妊娠2.2.妊娠在妊娠在2828周以上，无感染迹象，胎儿周以上，无感染迹象，胎儿宫内状内状态良好，在良好，在严密密监护下延下延长孕周孕周至至3535周周3.3.妊娠已超妊娠已超过3636周，周，应尽快尽快结束妊娠束妊娠治疗原则治疗原则产前护理诊断产前护理诊断4.8 7:154.8 7:15 P P1 1:潜在并潜在并发症：症：脐带脱垂脱垂4.8 7:154.8 7:15 P P2 2:恐惧恐惧4.8 7:154.8 7:15 P P3 3:知知识缺乏缺乏4.8 7:154.8 7:15 P P4 4:活活动受限受限4.8 19:304.8 19:30 P P5 5:潜在并潜在并发症：早症：早产4.8 15:004.8 15:00 P P6 6:潜在并潜在并发症：感染症：感染4.9 16:20 4.9 16:20 P P7 7:焦焦虑4.9 16:20 4.9 16:20 P P8 8:潜在并潜在并发症症:感染感染4.9 16:20 4.9 16:20 P P9 9:新生儿有新生儿有ABOABO溶血的危溶血的危险4.12 104.12 10：00 00 P P1010:母乳喂养中断母乳喂养中断产后护理诊断产后护理诊断P P1 1:潜在并潜在并发症：症：脐带脱垂脱垂I I1 1:胎膜破裂后做到及胎膜破裂后做到及时听胎心，必要听胎心，必要时NSTNSTI I2 2:绝对卧床卧床,抬高臀部抬高臀部I I3 3:指指导床上使用便器床上使用便器I I4 4:指指导床上用餐床上用餐I I5 5:做好知做好知识及及饮食宣教食宣教4.9.16:204.9.16:20 O:O:胎心正常，未胎心正常，未发生生脐带脱垂脱垂护理措施护理措施P P2 2:恐惧恐惧与担心会早与担心会早产及胎儿安危有关及胎儿安危有关I I1 1:做好知做好知识宣教宣教I I2 2:定定时监测胎心胎心I I3 3:告知告知转归好的例子好的例子I I4 4:做好家属的知做好家属的知识宣教，避免外来刺激因素宣教，避免外来刺激因素I I5 5:保持保持环境的清境的清洁舒适，可听舒舒适，可听舒缓的音的音乐4.9.09:004.9.09:00 O:O:积极配合治极配合治疗护理，恐惧心理理，恐惧心理较前明前明显减减 轻护理措施护理措施P P3 3:知知识缺乏缺乏I I1 1:告知胎膜早破的相关知告知胎膜早破的相关知识及注意事及注意事项I I2 2:告知告知产兆有哪些兆有哪些I I3 3:告知早告知早产如果不可避免，可入如果不可避免，可入NICUNICU治治疗I I4 4:告知如何保持会阴的清告知如何保持会阴的清洁卫生生I I5 5:告知配合保持床告知配合保持床单位整位整洁的重要性的重要性4.9.09:004.9.09:00 O:O:能掌握胎膜早破的注意事能掌握胎膜早破的注意事项，做到很好地，做到很好地 配合配合护理措施护理措施P P4 4:活活动受限受限与疾病需要与疾病需要绝对卧床有关卧床有关I I1 1:送送饭水水药至床旁至床旁I I2 2:日常需要品放至床旁触手可及日常需要品放至床旁触手可及处I I3 3:指指导床上使用便器床上使用便器I I4 4:进食高蛋白，高食高蛋白，高纤维易消化易消化饮食，防止便秘食，防止便秘I I5 5:指指导并并协助床上翻身，防止助床上翻身，防止压疮I I6 6:做好做好头面部及会阴的清面部及会阴的清洁护理，理，维持日常形象持日常形象4.9.094.9.09:0000 O O：饮食正常，能配合在床上自解大小便，全食正常，能配合在床上自解大小便，全 身皮肤完好，清身皮肤完好，清洁护理措施护理措施P P5 5:潜在并潜在并发症：早症：早产I I1 1:注意注意产兆及兆及产程程观察察I I2 2:定定时监测胎心胎心I I3 3:适适时行肛行肛检I I4 4:做好做好产程的心理，程的心理，饮食食护理理I I5 5:严密密观察羊水的量，色，及早察羊水的量，色，及早发现胎儿胎儿宫内窘迫内窘迫I I6 6:告知妊娠告知妊娠3535周后，胎肺已成熟，消除其周后，胎肺已成熟，消除其紧张情情绪4.9.09:00 4.9.09:00 O O：宫缩不不规则，胎心正常，能很好的配合，胎心正常，能很好的配合 医嘱行催医嘱行催产素静滴引素静滴引产护理措施护理措施P P6 6:潜在并潜在并发症：感染症：感染I I1 1:做好全身尤其是会阴的清做好全身尤其是会阴的清洁卫生生I I2 2:保持床保持床单位的整位的整洁I I3 3:加加强营养，提高机体抵抗力养，提高机体抵抗力I I4 4:定定时监测血常血常规及及C C反反应蛋白蛋白I I5 5:严密密观察羊水的色，味腹痛的情况察羊水的色，味腹痛的情况I I6 6:超超过1212小小时预防性使用抗生素防性使用抗生素4.9.09:00 4.9.09:00 O O：4.8 WBC4.8 WBC及及C C反反应蛋白蛋白显示正常，已行抗炎示正常，已行抗炎 治治疗，无异常腹痛，羊水色清，无臭味，无异常腹痛，羊水色清，无臭味护理措施护理措施P P7 7:焦焦虑与担心未与担心未转NICUNICU的早的早产儿有关儿有关I I1 1:宣教早宣教早产儿的儿的护理理I I2 2:告知告知3535周以上的早周以上的早产儿存活率儿存活率I I3 3:宣教宣教对早早产儿要做好保暖措施儿要做好保暖措施I I4 4:q2h:q2h观察早察早产儿的面色，呼吸及大小便等情况儿的面色，呼吸及大小便等情况I I5 5:tid:tid（必要（必要时q4hq4h）监测早早产儿的体温儿的体温I I6 6:鼓励母乳喂养鼓励母乳喂养I I7 7:观察有无呕吐腹察有无呕吐腹胀情况，宣教情况，宣教侧卧位的重要性卧位的重要性4.11.104.11.10：00 00 O O：早：早产儿儿T T正常，吸吮力好，哭声正常，吸吮力好，哭声畅，大小便，大小便 正常，母正常，母亲母乳喂养，无乳母乳喂养，无乳胀，心情愉悦，心情愉悦护理措施护理措施P P8 8:潜在并潜在并发症症:感染感染I I1 1:宣教保持会阴的清宣教保持会阴的清洁卫生生I I2 2:配合定配合定时抗炎治抗炎治疗I I3 3:测量体温量体温tid,tid,清清洁会阴会阴bidbidI I4 4:严密密观察察宫底有无底有无压痛痛I I5 5:严密密观察察恶露的量，色，味露的量，色，味I I6 6:加加强营养，增养，增强机体抵抗力机体抵抗力I I7 7:鼓励下床活鼓励下床活动4.11.104.11.10：00 00 O O：产妇T,P,RT,P,R正常，子正常，子宫复旧好，无复旧好，无压痛，痛，阴道阴道恶露量少，无异味露量少，无异味护理措施护理措施护理措施护理措施P P9 9:新生儿有新生儿有ABOABO溶血的危险溶血的危险与母亲系与母亲系O O型，新型，新 生儿系生儿系A A型血有关型血有关I I1 1:告知新生儿发生溶血的几率告知新生儿发生溶血的几率I I2 2:严密观察新生儿的肤色，反应及大小便情况严密观察新生儿的肤色，反应及大小便情况I I3 3:监测总胆红素及直接胆红素，做到及早发现监测总胆红素及直接胆红素，做到及早发现I I4 4:宣教新生儿溶血的相关知识宣教新生儿溶血的相关知识I I5 5:宣教配合医生及转宣教配合医生及转NICUNICU治疗的重要性治疗的重要性4.12.104.12.10：00 00 O O：新生儿皮肤，巩膜黄染，请儿科会诊，拟诊黄：新生儿皮肤，巩膜黄染，请儿科会诊，拟诊黄 疸待查，疸待查，ABOABO溶血病？转溶血病？转NICUNICU治疗治疗P P1010:母乳喂养中断母乳喂养中断与新生儿与新生儿转NICUNICU治治疗有关有关I I1 1:宣教母宣教母婴分离的相关知分离的相关知识，指，指导正确正确挤奶方法奶方法 ，送，送 新生儿病房，保持泌乳通新生儿病房，保持泌乳通畅。I I2 2:嘱近日少嘱近日少饮汤水之水之类促促进乳汁分泌的乳汁分泌的饮食，防止乳食，防止乳 胀。4.12.144.12.14：00 00 O O：产妇出院出院护理措施护理措施健康宣教健康宣教向孕妇详细讲解胎膜早破的原因、临床表现及有可能出现的危险如早产、脐带脱垂、感染等，让其有思想准备，并能积极配合医疗护理工作。嘱孕妇计数胎动，教会其计数胎动的方法及正常范围，如有异常及时通知医护人员。嘱孕妇绝对卧床，以免大量羊水流出造成脐带脱垂。出院宣教出院宣教1.1.卧床休息，勿劳累卧床休息，勿劳累2.2.及时挤奶，送新生儿病房，防乳胀及时挤奶，送新生儿病房，防乳胀3.3.避免去人多拥挤的场合，预防感冒避免去人多拥挤的场合，预防感冒4.4.饮食上宜高热量、高蛋白、高维生素饮食饮食上宜高热量、高蛋白、高维生素饮食5.5.禁止盆浴及性性生活两个月禁止盆浴及性性生活两个月6.6.注意产褥期卫生注意产褥期卫生7.7.计划生育宣教计划生育宣教8.8.有母乳喂养问题或产科情况欢迎来电咨询有母乳喂养问题或产科情况欢迎来电咨询