阳明病辨证ppt.ppt

阳明病辨证阳明病辨证主讲：v学习要求：1 1、熟悉阳明的生理，掌握阳、熟悉阳明的生理，掌握阳明的病理。明的病理。2 2、掌握阳明无形邪热证、有、掌握阳明无形邪热证、有形邪热证、阳明湿热证的辨治。形邪热证、阳明湿热证的辨治。熟悉阳明血热证的辨治。熟悉阳明血热证的辨治。一、阳明的生理（一）阳明的阳气：（一）阳明的阳气：明，“显著”之意。阳明，指阳气显著，又称“二阳、盛阳”。（二）阳明经络与脏腑：（二）阳明经络与脏腑：阳明手阳明大肠经足阳明胃经v素问素问灵兰秘典论灵兰秘典论：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传道之官，变化出焉。”胃胃饮食肠肠以通为顺实而不满六腑肺的肃降肺的肃降脾的运化脾的运化胃、肠胃、肠阳明太阴二、阳明病理（一）病因感邪因素体质因素治疗因素（二）病位（二）病位胃肠系统胃肠系统（三）病性（三）病性 里、热、实证里、热、实证（四）分类太阳阳明少阳阳明正阳阳明v179条：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。v1、阳明病的来路v2、阳明病的共同症状v3、阳明病的轻重程度（五）病机胃家实1、胃家？灵枢本输：“大肠小肠皆属于胃，是足阳明经也。”胃家胃肠系统2 2、实、实实实邪气盛邪气盛燥热亢极，充斥全身（热证）燥热亢极，充斥全身（热证）燥热与胃肠宿滞相搏结为燥屎燥热与胃肠宿滞相搏结为燥屎（实证）（实证）阳明病所处阶段属实（外感病极期）阳明病所处阶段属实（外感病极期）病根在胃肠病根在胃肠“但实不虚但实不虚”(六)主症1、外症（182182条）：条）：问曰：阳明病外证云何问曰：阳明病外证云何?答曰：身热，汗自出，不恶寒，答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。反恶热也。外症身热汗出恶热v2、里症：u大便难u脉大（七）证候类型（七）证候类型阳明病无形邪热证有形邪热证阳明湿热证阳明血热证(八)治则清下治则（九）预后太阳病少阳病三阴病阳明病痊愈太阴病死亡 第一部分 无形邪热证u学习要求：熟悉无形邪热证的概念及主无形邪热证的概念及主要表现，掌握要表现，掌握栀子豉汤证栀子豉汤证、白白虎汤虎汤 证证、猪苓汤证猪苓汤证的辨治。的辨治。v一、无形邪热证一、无形邪热证(经证经证)1.概念：指无形邪热炽盛，而指无形邪热炽盛，而无肠无肠中燥屎结聚中燥屎结聚的证候。的证候。v2.2.基本临床表现：基本临床表现：以心烦不得眠，身热，汗出，以心烦不得眠，身热，汗出，口渴，小便不利，脉大等症状口渴，小便不利，脉大等症状为为特点。特点。3、常见证：常见证栀子豉汤证猪苓汤证白虎汤证二、栀子豉汤证：临床临床应用应用条文条文病因病因病机病机治则治则方药方药临床临床表现表现辩证辩证要点要点(一)条文v7676、发汗吐下后发汗吐下后，虚烦不得眠，若，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；子豉汤主之；v7777、发汗若下之发汗若下之，而烦热胸中窒者，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。栀子豉汤主之。v7878、伤寒五六日，、伤寒五六日，大下之后，大下之后，身热身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。子豉汤主之。(二)病因病机：v误汗吐下，正虚邪陷v邪热留扰胸膈，郁而不宣。v(三)临床表现：虚烦不得眠，反复颠倒，虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹，或胸中窒，或心心中懊憹，或胸中窒，或心中结痛。中结痛。辨证要点虚烦失眠、心中懊憹v(五)治则方药清宣郁热栀子豉汤栀子豆豉栀子豉汤苦寒清热、除烦利湿体轻能宣 解表宣热、除烦v(六)临床应用 1、心烦 2、心悸 3、.病案举例 袁某，男，袁某，男，2424岁。患伤寒恶寒，发热，头痛，岁。患伤寒恶寒，发热，头痛，无汗，予麻黄汤一剂，不增减药味，服后汗出即无汗，予麻黄汤一剂，不增减药味，服后汗出即瘥。历大半日许，患者即感心烦，渐渐增剧，自瘥。历大半日许，患者即感心烦，渐渐增剧，自言心中似有万虑纠缠，意难摒弃，有时闷乱不堪，言心中似有万虑纠缠，意难摒弃，有时闷乱不堪，神若无主，辗转床褥，不得安眠，其妻仓惶，恐神若无主，辗转床褥，不得安眠，其妻仓惶，恐生恶变，乃复迎余，同往诊视。见其神情急躁，生恶变，乃复迎余，同往诊视。见其神情急躁，面容怫郁。脉微浮带数，两寸尤显，舌尖红，苔面容怫郁。脉微浮带数，两寸尤显，舌尖红，苔白，身无寒热，以手按其胸腹，柔软而无所苦，白，身无寒热，以手按其胸腹，柔软而无所苦，询其病情，曰，心乱如麻，言难表述。余曰无妨，询其病情，曰，心乱如麻，言难表述。余曰无妨，此余热扰乱心神之候。此余热扰乱心神之候。v(七)兼证v 76 76、若少气者，栀子甘若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。姜豉汤主之。v 7979、伤伤寒寒下下后后，心心烦烦腹腹满满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。卧起不安者，栀子厚朴汤主之。v少气少气正气不足正气不足栀子甘草豉栀子甘草豉汤汤v呕呕胃气上逆胃气上逆栀子生姜豉汤栀子生姜豉汤v心烦腹满，卧起不安心烦腹满，卧起不安热壅气热壅气滞（影响到肠）滞（影响到肠）清热消滞清热消滞栀子厚朴汤（栀子、厚朴、枳栀子厚朴汤（栀子、厚朴、枳实）实）v(八)禁例：81条：凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。v“旧微溏”平素大便溏脾胃虚寒三、白虎汤证临床临床应用应用条文条文病因病因病机病机治则治则方药方药临床临床表现表现辩证辩证要点要点v(一)条文：第219条：三阳合病，腹满身重，难以转三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。太阳、少阳、阳明证候同时出现食不知味面蒙油垢热证忌用汗法和下法发汗津伤热盛，“讝语”攻下损伤阳气，“额上生汗，手足逆冷”v(二二)临床表现临床表现 身热，汗出，不恶寒反恶身热，汗出，不恶寒反恶热，烦渴，口不仁，面垢，腹热，烦渴，口不仁，面垢，腹满，身重难以转侧，甚则神昏、满，身重难以转侧，甚则神昏、谵语，脉洪大。重证亦可见手谵语，脉洪大。重证亦可见手足厥冷。足厥冷。诊断要点 身热，汗出，不恶寒，反恶热，脉大。大渴大渴大热大热大汗大汗脉脉洪洪大大v(三)病因病机 胃热炽盛，充斥内外阳明为多气多血之经阳明为多气多血之经v(四四)治则方药治则方药 辛寒清热辛寒清热-白虎白虎汤汤白虎汤粳米甘草知母石膏滋阴降火润燥滑肠清胃热和中 (五)临床应用v1.呼吸系统疾v2.传染性疾病 v3.儿科疾病 v4.内分泌疾病v5.(六六)白虎加人参汤证白虎加人参汤证v169169条：伤寒无大热，条：伤寒无大热，口燥渴，口燥渴，心烦心烦，背微恶寒者，白虎加人参，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。汤主之。v170170条：伤寒脉浮，发热无汗，条：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。主之。禁忌证v【临床表现临床表现】身热、汗出、口燥渴身热、汗出、口燥渴欲饮、舌上干燥而烦、欲饮、舌上干燥而烦、背微恶寒、脉洪大。背微恶寒、脉洪大。v热的问题：热结在里，表里俱热结在里，表里俱热热 第一组症状第一组症状第二组症状第二组症状v汗的问题：大汗出。第三组症状第三组症状v渴的问题 渴欲饮水，强调了白虎加人参汤适应证中必须有渴欲饮水这个症状。v伤寒论中涉及到白虎加人参汤适应证的条文，一共有5条，条条提到了口渴。v这说明口渴一症状真可以叫是大烦渴不解。v为什么白虎加人参汤的适应证口渴这么严重？v原因：热盛伤津，引水自救。第四组症状第四组症状 v脉洪大 来盛去衰 钱塘江大潮恶寒鉴别v 本证本证内热炽盛，迫津外泄，汗出内热炽盛，迫津外泄，汗出腠理疏松所致。特点：局限性恶寒，腠理疏松所致。特点：局限性恶寒，程度轻微，伴口燥渴。程度轻微，伴口燥渴。v太阳病太阳病风寒外束，卫阳闭遏，不风寒外束，卫阳闭遏，不能温煦肌肤。特点：周身恶寒。能温煦肌肤。特点：周身恶寒。v少阴病少阴病少阴阳虚，寒湿不化，背少阴阳虚，寒湿不化，背恶寒，伴口中不和恶寒，伴口中不和v真正见到四大症的是白虎加人参汤证，而不是白虎汤证。病因病机v胃热炽盛，气津两伤治则方药v辛寒清热，益气生津辛寒清热，益气生津v白虎汤加人参汤白虎汤加人参汤临床使用v1.1.凡白虎汤证津气耗伤严重者可用凡白虎汤证津气耗伤严重者可用白虎加人参汤。白虎加人参汤。v2.2.白虎加人参汤主诉应为口渴引饮，白虎加人参汤主诉应为口渴引饮，汗液大泄。汗液大泄。v3.3.凡脉洪大而芤或脉虚数无力者使凡脉洪大而芤或脉虚数无力者使用白虎加人参汤。用白虎加人参汤。v4.4.凡失血之后（如产妇）使用白虎凡失血之后（如产妇）使用白虎加人参汤。加人参汤。v5.5.年老体弱者使用白虎加人参汤。年老体弱者使用白虎加人参汤。鉴别诊断太阳中风证太阳中风证阳明里热炽盛阳明里热炽盛里热向外蒸腾，蒸蒸发热，不恶寒脉大里热向外蒸腾，蒸蒸发热，不恶寒脉大邪热迫津外泄，故汗出连绵不断，量多邪热迫津外泄，故汗出连绵不断，量多阳明无形邪热证阳明无形邪热证热在肌表，翕翕发热与恶寒并见，脉浮热在肌表，翕翕发热与恶寒并见，脉浮漐漐微似有汗，汗出量少皮肤潮湿湿润漐漐微似有汗，汗出量少皮肤潮湿湿润卫阳与邪相争，营阴外泄卫阳与邪相争，营阴外泄发热发热汗出汗出病机病机症状症状特点特点太阳蓄水证太阳蓄水证口渴口渴病机病机症状症状内热炽盛，耗伤阴津内热炽盛，耗伤阴津膀胱气化不行，津不上承膀胱气化不行，津不上承口干舌燥，大渴饮引，且渴喜冷饮，口干舌燥，大渴饮引，且渴喜冷饮，伴发热不恶寒伴发热不恶寒消渴、烦渴，甚者渴欲饮水，水入消渴、烦渴，甚者渴欲饮水，水入则吐，伴小便不利则吐，伴小便不利阳明无形邪热证阳明无形邪热证四、猪苓汤证v223条：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。v224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。(禁忌证)v【临床表现临床表现】渴欲饮水，小便不利，渴欲饮水，小便不利，发热，舌质红，少苔，脉发热，舌质红，少苔，脉浮。浮。病因病机v阴虚有热，水热互结。诊断要点 渴欲饮水，小便不利，渴欲饮水，小便不利，发热，脉浮。发热，脉浮。治疗措施v育阴润燥育阴润燥,清热利水清热利水-猪苓猪苓汤汤 五苓散 去桂枝，白术 加阿胶，滑石利水而不伤阴，滋阴而不敛邪鉴别诊断五苓散证五苓散证猪苓汤证猪苓汤证脉浮发热脉浮发热小便不利小便不利渴欲饮水渴欲饮水病机病机症状症状膀胱气化不行，水蓄于下膀胱气化不行，水蓄于下津伤热扰，水热互结于下津伤热扰，水热互结于下烦烦渴渴，甚甚则则水水入入即即吐吐，兼兼恶恶寒寒发发热舌苔白，热舌苔白，喜热饮而量多喜热饮而量多心烦不眠，舌质红心烦不眠，舌质红少苔喜冷饮而量少少苔喜冷饮而量少治法治法通阳化气利水兼解表通阳化气利水兼解表清热滋阴利水清热滋阴利水因津气损伤而需补充因津气损伤而需补充因气化失常而需自救因气化失常而需自救证型病机 主证 治法 鉴别点栀子豉汤热郁热郁胸膈胸膈身热身热心烦心烦虚烦不虚烦不眠眠心中懊心中懊憹憹清清热热除除烦烦病在上焦白虎加人参汤阳明阳明燥热燥热气津气津两伤两伤渴饮汗渴饮汗出出背微恶背微恶寒寒脉洪脉洪养养阴阴益益气气病在中焦猪苓汤阴虚阴虚内热内热水热水热互结互结渴欲饮渴欲饮水水小便不小便不利利脉浮脉浮 育育阴阴利利水水病在下焦临床运用临床运用v1）泌尿系统：如慢性肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎等v2）呼吸系统v3）消化系统v4）传染病v高某，女，患慢性肾盂肾炎，因体高某，女，患慢性肾盂肾炎，因体质较弱，抗病能力减退，长期反复质较弱，抗病能力减退，长期反复发作，经久治不愈。发作时高热、发作，经久治不愈。发作时高热、头痛、腰酸、食欲不振，尿意窘迫，头痛、腰酸、食欲不振，尿意窘迫，排尿少，有不快与疼痛感。排尿少，有不快与疼痛感。五苓散猪苓汤v尿检查：混有脓球，上皮细胞，红、白细胞等。尿培养：大肠杆菌(+)五苓散猪苓汤 第二部分第二部分 有形邪热有形邪热证证v学习要求：熟悉有形邪热证的概念及主有形邪热证的概念及主要表现，掌握要表现，掌握三承气汤证三承气汤证、麻麻子仁丸证子仁丸证的辨治。的辨治。一、概念一、概念 有形邪热证是指邪热内有形邪热证是指邪热内盛与肠中糟粕相搏而形成的盛与肠中糟粕相搏而形成的燥屎内结证，又称为燥屎内结证，又称为“阳明阳明腑实证腑实证”或或“阳明病实证阳明病实证”。热证无形邪热证有形邪热证无燥屎有燥屎临床表现发热便秘腹胀腹痛扰神伤津不能食喘而不得卧邪热糟粕有形邪热证初期中期形成期v 有形邪热证的形成是阳明有形邪热证的形成是阳明热邪与糟粕互结的过程。在互热邪与糟粕互结的过程。在互结过程中，证候从轻到重，由结过程中，证候从轻到重，由初结到结聚。其证候发展的终初结到结聚。其证候发展的终点，是最终的燥热与糟粕相结点，是最终的燥热与糟粕相结聚，即形成了有形邪热证。聚，即形成了有形邪热证。证型痞满燥实证痞满实证燥实证三、证候类型大承气汤证小承气汤证调胃承气汤证三、痞满燥实证(大承气汤证)治则治则方药方药临床表现临床临床应用应用辨证辨证要点要点治则治则方药方药(一)临床表现一般临床表现重症临床表现急下临床表现v【一般临床表现一般临床表现】日晡潮热，谵语，烦躁，日晡潮热，谵语，烦躁，腹部胀满坚硬，疼痛拒按，甚腹部胀满坚硬，疼痛拒按，甚至喘冒不得卧，腹中矢气频转，至喘冒不得卧，腹中矢气频转，大便秘结，或热结旁流大便秘结，或热结旁流，舌苔，舌苔老黄老黄，甚则焦燥起刺，脉沉实甚则焦燥起刺，脉沉实或迟滑。或迟滑。老黄苔 此证为燥屎内结，痞满燥实，此证为燥屎内结，痞满燥实，四证俱备，属阳邪亢极，阴津将竭。四证俱备，属阳邪亢极，阴津将竭。v【重证临床表现重证临床表现】：若热灼神明，若热灼神明，谵语如谵语如见鬼状见鬼状，不识人事，循，不识人事，循衣摸床，惕而不安，直衣摸床，惕而不安，直视微喘。视微喘。四肢厥逆，面赤溲赤，四肢厥逆，面赤溲赤，脉沉有力，腹满坚痛。脉沉有力，腹满坚痛。v 正阳阳明，邪气最盛，病正阳阳明，邪气最盛，病情最重，治疗稍缓，则会急情最重，治疗稍缓，则会急转直下，危象丛生，故在正转直下，危象丛生，故在正阳阳明证候中，有三急下之阳阳明证候中，有三急下之说。说。目中不了了，睛不和发热汗多者发汗不解，腹满痛者【急下证临床表现】：v(二二)辨证要点：辨证要点：1 1、热型、热型 2 2、神志改变、神志改变 3 3、腹部症状、腹部症状 4 4、舌脉、舌脉潮热烦燥或谵语不大便，腹满痛拒按v(三三)治则方药：治则方药：p攻下里实，泄热通便p大承气汤 大黄芒硝厚朴枳实大承气汤泻热通便行气消满配伍特点峻下、行气并用v(四四)临床运用：临床运用：1.1.用于大实大满阳明腑实重证。用于大实大满阳明腑实重证。2.2.本方有增强肠蠕动功能，有强烈的本方有增强肠蠕动功能，有强烈的泻下作用，治疗急性单纯性肠梗阻，泻下作用，治疗急性单纯性肠梗阻，粘连性肠梗阻，急性胆囊炎、阑尾炎、粘连性肠梗阻，急性胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎。胰腺炎。3.3.可减少肠道毒性分泌物的吸收，抑可减少肠道毒性分泌物的吸收，抑菌，抗感染，适用于急性感染性疾病菌，抗感染，适用于急性感染性疾病急性期。急性期。v四、痞满实证（小承气汤四、痞满实证（小承气汤证）证）小承气汤证见于邪热与糟小承气汤证见于邪热与糟粕互结的中期阶段，与大承气粕互结的中期阶段，与大承气相比，阳明实证俱，但证势较相比，阳明实证俱，但证势较轻。轻。临床表现临床临床应用应用辨证辨证要点要点治则治则方药方药v(一一)【临床表现临床表现】：潮热，多汗，心烦谵语，潮热，多汗，心烦谵语，小便数，大便硬，腹胀满，小便数，大便硬，腹胀满，或热结旁流，舌红苔黄燥，或热结旁流，舌红苔黄燥，脉来尚流利（脉滑而疾）。脉来尚流利（脉滑而疾）。v(二二)辨证要点：辨证要点：1 1、热型、热型 2 2、神志改变、神志改变 3 3、腹部症状、腹部症状 4 4、舌脉、舌脉v(三三)治则方药：治则方药：泻热通便，消滞除满小承气汤大黄芒硝厚朴枳实小承气汤痞满为主v(四)临床应用：参考大承气汤证。参考大承气汤证。五、燥实证（调胃承气汤五、燥实证（调胃承气汤证）证）临床表现临床临床应用应用辨证辨证要点要点治则治则方药方药v病机特点：病机特点：邪热偏盛且与糟粕初结。邪热偏盛且与糟粕初结。病程症状初结v从病程方面看，可能是发病日从病程方面看，可能是发病日数较短，也可能是刚刚由太阳数较短，也可能是刚刚由太阳病转入阳明。病转入阳明。v从临床指征方面看，可能是大从临床指征方面看，可能是大便的硬结，也可能是不大便的便的硬结，也可能是不大便的时间较短，还可能是腹胀满的时间较短，还可能是腹胀满的程度不重。程度不重。v(一一)【临床表现临床表现】发热（蒸蒸发热）、濈发热（蒸蒸发热）、濈然汗出、心烦不安，腹胀满然汗出、心烦不安，腹胀满痛，不大便，舌红苔黄燥。痛，不大便，舌红苔黄燥。v(二二)辨证要点：辨证要点：1 1、热型、热型 2 2、神志改变、神志改变 3 3、腹部症状、腹部症状 4 4、舌脉、舌脉v(三)治则方药：p邪热和胃，润燥软坚p调胃承气汤大黄芒硝厚朴枳实调胃承气汤甘草方剂鉴别方剂鉴别大承气汤小承气汤调胃承气汤泻泻热热通通便便硝黄枳扑黄枳扑硝黄草峻下轻下缓下v(四四)临床应用临床应用 参大承气汤。参大承气汤。v六、津伤热结证六、津伤热结证脾约脾约证证 何为脾约？v素问素问经脉别论经脉别论：“饮入于胃，游溢精气，上饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。布，五经并行。”v素问素问太阴阳明论太阴阳明论:“脾主为胃行其津液。脾主为胃行其津液。”胃有燥热，脾津不足脾的功能为胃所约束（脾约）津液输布失调（肠道失以濡润）（但输膀胱）大便干结小便频数v一、一、【概述概述】本证多为太阳病发汗过多，本证多为太阳病发汗过多，损伤津液，而致胃津耗伤，胃损伤津液，而致胃津耗伤，胃肠干燥，糟粕内停的一种病证。肠干燥，糟粕内停的一种病证。脾之功能为胃中燥热所约束，脾之功能为胃中燥热所约束，故又称为脾约证。故又称为脾约证。v二、二、【临床表现临床表现】腹微满，或微痛，大便硬或难，不更衣十日无所苦，小便多，饮食如常，舌质红苔干。三、【病因病机】胃热津亏，腑气不通。四、【诊断要点】大便硬、大便难，腹微满。v【治疗措施治疗措施】滋液润肠，清热通便麻子仁丸。（麻子仁、白芍、杏仁、大黄、枳实、厚朴、蜂蜜）既滋液润肠，又泻热导滞，攻润相合v若患者自觉有大便之意而不能若患者自觉有大便之意而不能排解时，可用蜜煎润窍滋燥，排解时，可用蜜煎润窍滋燥，导而利之；导而利之；v若津亏而有热者用猪胆汁灌肠。若津亏而有热者用猪胆汁灌肠。v【临床应用临床应用】虚人及老人便秘、习惯虚人及老人便秘、习惯性便秘、性便秘、痔疮便秘等属于胃痔疮便秘等属于胃肠燥热，津液不足者。肠燥热，津液不足者。第三部分第三部分 阳明湿热证阳明湿热证v学习要求：学习要求：熟悉阳明湿热证的病因病机、临床表现、证候类型，掌握麻黄连翘赤小豆汤证、茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证的辨治。脾脾胃胃以升为健胃主受纳腐熟水谷 主燥，喜润恶燥以降为顺 脾主运化水谷精微，化生气血 主湿，喜燥恶湿燥湿相济燥湿相济 从燥化栀子豉汤白虎加人参汤三承气汤麻子仁丸实热津伤从脾、从湿而化阳明湿热证脾阳不足v一、病因病机湿热内阻199条：阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。（阳黄）v二、临床表现身黄、目黄、小便黄如橘子色，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。v三、诊断要点身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利。v四、证候类型：分类湿热偏表湿热偏里热重于湿v（一）湿热偏表发黄证：临床表现临床临床应用应用辨证辨证要点要点治则治则方药方药v262条：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”外有表邪湿热在里v1 1、临床表现、临床表现表证里湿热证临床表现恶寒发热无汗，身痒身黄、小便不利辨证要点身黄，无汗，身痒v3、治则方药u解表散邪，清热利湿退黄（表里双解）u麻黄连轺赤小豆汤(麻黄、连轺、杏仁、赤小豆、生梓白皮、生姜、甘草、大枣)发汗解热麻黄连轺杏仁开宣肺气赤小豆清热解毒利湿生梓白皮清热利湿外散表邪内清湿热v4、临床应用：急性黄疸初期荨麻疹、慢性肾炎等v（二）湿热偏里发黄证：（二）湿热偏里发黄证：临床表现临床临床应用应用辨证辨证要点要点治则治则方药方药v236236条：条：“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”热能向外发越v260条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”v1 1、临床表现：、临床表现：身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，腹微满，但头汗出，剂颈而还，身无汗，渴引水浆或便秘，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。v2、辨证要点：身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，腹满，便秘或溏而粘滞不爽。v3、治则方药：u清泄湿热退黄u茵陈蒿汤（茵陈、栀子、大黄）v君：茵陈清热利湿退黄v臣：栀子清热利湿，通利三焦，引湿热自小便而出。v佐：大黄泻热逐瘀，通利大便，导瘀热由大便而出。服药后二便颜色的变化v4、临床应用：（2）本方常用于急性黄疸型传染性肝炎、胆囊炎、胆石症、钩端螺旋体病等所引起的黄疸，证属湿热内蕴者。（1）本方为治疗湿热黄疸之常用方，其证属湿热并重。v（三）热重于湿发黄证：临床表现临床临床应用应用辨证辨证要点要点治则治则方药方药v261条：“伤寒身黄发热者，栀子柏皮汤主之。”v1、临床表现：身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，发热不退，心烦懊憹，口渴，苔黄，脉濡数或滑数等。v2、辨证要点：身目、小便俱黄，发热缠绵，心烦懊憹。v3、治则方药：u清热除烦，利湿退黄u栀子柏皮汤（栀子、黄柏、甘草）黄柏：苦寒，清热燥湿，泻火解毒，退虚热v“此方之用意，欲以分消上、中、下之热也。是以方中栀子善清上焦之热，黄柏善清下焦之热，加甘草与二药并用，又能引至中焦以清中焦之热也。且栀子、黄柏皆过于苦寒，调以甘草之甘，俾其苦寒之性味少变，而不至有伤于胃也。”张锡纯医学衷中参西录v4、临床应用：治疗湿热黄疸之常用方，其证属热重于湿之轻证。v5、鉴别：麻黄连轺赤小豆汤茵陈蒿汤栀子柏皮汤身黄症状功效散热利湿泄热利湿清热利湿v尤在泾：“茵陈蒿汤是下热之剂，栀子柏皮汤是清热之剂，麻黄连轺赤小豆汤是散热之剂。”治黄三法v（四）寒湿发黄证（阴黄）：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。”259条v病因病机：脾胃阳虚，寒湿内盛v临床表现：身黄晦暗，食少，纳差，腹满，便溏，口不渴，舌淡苔白腻等。v治则：“于寒湿中求之。”第四部分阳明血热证v学习要求：熟悉阳明血热证的病因病机、临床表现、证候类型，熟悉阳明蓄血证的辨治。v阳明乃多气多血之经。v热盛不仅伤津，而且迫血妄行。v一、病因病机热邪深入血分v二、临床表现以发热、心烦、出血、健忘、黑便等为特征。v三、证候类型分类阳明衄血证热入血室证阳明蓄血证v（一）阳明衄血证：衄：音n，出血之意。本证实乃热迫血行之出血证。v202条：阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。口干欲喝水鼻衄v治则：清热凉血犀角地黄汤类v（二）阳明热入血室证：血室：指胞宫，即子宫。本证乃阳明邪热在妇人月经适来适断，血室空虚之时，乘虚而入所致之证。v216条：阳明病，下血谵语者，此为热入血室；但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。v（三）阳明蓄血证：v1、概念：阳明邪热不解，深入血分，与瘀血搏结于胃肠所致的病证。v237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵挡汤下之。v治则方药：u泄热逐瘀u抵当汤太阳蓄血太阳蓄血阳明蓄血阳明蓄血相同相同 不同不同症状症状部位部位脉沉结，少腹硬小便自利，发狂脉沉结，少腹硬小便自利，发狂喜忘，屎虽硬大便反易喜忘，屎虽硬大便反易下焦小肠膀胱下焦小肠膀胱 胃肠胃肠邪热与瘀血搏结邪热与瘀血搏结泻热逐瘀破结泻热逐瘀破结抵当汤抵当汤