《流行病学》诊断试验评价.pdf

断新送验的评价诊断试验0概念诊断试验是应用各种实验、医疗仪器等手段对病人进行检查,以确定或排除疾病的试验方法。诊断试验评价意义对诊断试验的应用价值进行科学评估为临床医生合理选用诊断试验并解释其结果提供科学依据、诊断试验评价的设计评价新的诊断试验，首先必须确立一个科学可 靠的对比标准，即“金标准”；其次是选择研究对象，用金标准将这些对象划分“有病（病例组）”与“无病（对照组）”；第三，用待评价的诊断试验采用盲法同步地测试 这些研究对象，将获得的结果与金标准的诊断比较，应用相应的指标来评价该试验的诊断价值。评价指标二、诊断试验的评价(一)评价方法诊断试验的评价就是将待评价的诊 断试验与诊断目标疾病的标准方法即“金标准”(gold standard)-进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实 性和价值。确定“A“金标准”指当前临床医学界公认的诊 断疾病的最可靠的方法，也称为标准诊断金 标准。活/尸检。手术发现。微生物培养。特殊检查。影像诊断。长期随访的结果病例组用金标准确诊有病的病例，应包含典 型的、不典型病例，早、中、晚期病例，轻、中、重病例、有和无并发症的患者对照组用金标准证实没有目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例。待评试验的灵敏度。待评试验的特异度。显著性检验水平0C）一般为。容许误差6,一般为0.10O当灵敏度和特异度均接近50%时，可用近似公式（1一夕）,待评价诊断方法的灵 敏度或特异度7正态分布中累积概率 等于a/2时的Z值待评价的筛检试验的估计灵敏度为75%,特异度55%,计算病例和对照组的样本量 设2,3,则：、=(1.96/0.08)2 X(1-0.75)X 0.75=112.5 113n2=(1.96/0.08)2 X(1-0.55)XO.55=148.6-149评价该试验，病例组为113例，对照组为149例表7-1诊断试验评价诊断性试验金标准患者 非患者 合计阳性 阴性真阳性4 假阳性B R1假阴性。真阴性 r2合计G 的 N（二）评价诊断试验的指标 真实性，可靠性，收益1、真实性(validity,效度)指测量值与实际值相符合的程度，故又称准确性。灵敏度(sensitivity)与假阴性率(false negative rate)特 异度(specificity)与假阳性率(false positive rate)。正确指数(Youdeifs index)。似然比(likelihoodratio,LR)阳性似然比(positive likelihood ratio,+LR)阴性似然比(negativelikelihood ratio,-LR)灵敏度即实际有病而按该诊断试验的标准被正确地判为有病的百分比反映诊断试验发现病人的能力特异度即实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比反映诊断试验确定非病人的能力假阴性率又称漏诊率或第n类错误指实际有病，根据诊断试验被确定为无病的百分比反映的是诊断试验漏诊病人的情况假阳性率又称误诊率或第I类错误即实际无病，但根据诊断被判为有病的百分比反映的是诊断试验误诊病人的情况正确指数也称约登指数是灵敏度与特异度之和减去1表示诊断方法发现真正病人与非病人的总能力范围在。1之间指数越大，其真实性越高似然比属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标，即有病者中得出某 一诊断试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值该指标全面反映了诊断试验的诊断价值，非常稳定计算只涉及灵敏度与特异度，不受患病率的影响阳性似然比是诊断结果的真阳性率与假阳性率之比该指标反映了诊断试验正确判断阳性的可能性是错误判断阳性可能性的倍数比值越大，试验结果阳性时为真阳性的概率越大阴性似然比诊断结果的假阴性率与真阴性率之比该指标表示错误判断阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数 比值越小，试验结果阴性时为真阴性的可能性越大PB3 PH,陛立河行口#,预测值(predictive value)反映应用诊断结果来估计受检者患病和不患 病可能性的大小的指标。阳 性预 测值(positive predictive value,PPV)O 阴性预测(negative predictive value,NPV)PPV指试验阳性结果中真正患病（真阳性）的比例-日NPV指诊断试验阴性者不患目标疾病的可能性2、可靠性(reliability)也称信度、精确度(precision)或可重复性(repeatability)指在相同条件下用同一诊断试验对同一受 试者重复操作时获得相同结果的稳定程度。标准差和变异系数(CV)O 符合率(agreement/consistency rate)与 Kappa值标准差和变异系数。标准差和变异系数的值I t,表示可重复性 精密度IO变异系数为标准差与算术均数之比。变异系数=（标准差/算术均数）xl00%符合率又称一致率是诊断试验判定的结果与标准诊断的结果相同的 数占总受检人数的比例L OKappa值Kappa值=实际一致性/非机遇一致性。受试对象生物学变异。观察者。实验室条件oT一致率=(At/(A+B+C+D)灵敏度Se=1/(A+C)=78.6%例1人群某病患病状况与诊断结果的3阳性预测值、阴性预测值与患病率、灵 敏度和特异度的关系，根据Bayes定理可用以下表7 2不同患病率、灵敏度与特异度的情况下 阳性预测值与阴性预测值的变化患病率(%)灵敏度(%)特异度(%)诊断 结果金标准合计PPV(%)NPV(%)患者非患者505050+2502505005025025050050合计5005001000205050+1004005002010040050080合计2008001000209050+180400580302040042095合计2008001000205090+100801805610072082088_合计20080010003、诊断试验阳性结果截断值的确定理想的诊断试验灵敏度、特异度均应 接近100%。但在实际工作中很难达到，往往表 现为灵敏度t 1则特异度I t o两者高低的转换与确定诊断试验阳 性结果的截断值(cut off point)或临界点 的选择密切相关。图7 3病人与非病人观测值分布类型受试者工作特性曲线(Receiver operator characteristic curve,ROC)用真阳性率和假阳性率作图得 出的曲线，可反映灵敏度和特异度的 关系点代表诊断试验的特定阳性标准 值相对应的灵敏度和特异度对子1X表7 3糖尿病血糖试验不同血糖水平 的灵敏度和特异度分布餐后2小时血糖mg/100ml）灵敏度（）特异度（%）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.812071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.034.3100.0,fin27.1100.01005010 20 30 40 50 60 701-特异度（假阳性率）图7 5 CT和放射性核素脑扫描诊断脑瘤的ROC曲线R0C曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择第三节提高诊断试验效率的方法选择患病率高的人群当诊断试验的灵敏度和特异度不变时，患病率 与诊断试验的阳性预测值成正比，选择患病率高 的人群，诊断试验可以较好地达到确诊或排除某 病的目的，诊断效率提高。采取联合试验平行(并联)试验(parallel test)系列(串联)试验(serial test)33联合试验是指采用多个筛检试验检测一种疾病，达到提高筛检试验灵敏度或特异度的目的，以满足提高 筛检试验真实性的需要。1）平行（并联）试验（parallel test）是指采用几 种筛检方法检测疾病，凡有一项检测为阳性者即判为阳 性，所有检测均为阴性才判为阴性。2）系列（串联）试验（serial test）是指采用几种 筛检方法检测疾病，只有全部检测均为阳性者才判为阳 性，凡有一项检测结果为阴性即判为阴性。联合试验筛检糖尿病的结果试验结果糖尿病病人非病人串联试验 结果并联试验 结果尿糖血糖+1410+3311+11721+357599合计1997641单项试验及联合试验筛检糖尿病结果筛检 试验试验 结果单项尿糖阳性阴性糖尿病 非病人 灵敏度 特异度 假阴性率 假阳性率病人%131 3168 7610单项血糖阳性 阴性150 3249 7609串联试验阳性 阴性 合计117 2182 7620199 7641并联试验阳性 阴性 合计164 4235 7599199 7641计算上表中联合试验的灵敏度和特异度,串联试验：灵敏度=117/199X100%=58.79%特异度=(10+11+7599)/7641 X 100%=99.73%并联试验：灵敏度=(14+33+117)/199 X 100%=82.41%特异度=7599/7641 X 100%=99.45%串联试验提高特异度，降低灵敏度,从而降低误诊率，提高漏诊率；患病率 一定时，可提高阳性预测值，降低阴性 预测值；并联试验可提高灵敏度，降低特异 度，减少漏诊率，但是可以使误诊率上 升；患病率一定时，可提高阴性预测值，降低阳性预测值