疟疾的流行病学与病原学.pdf

疟疾的流行病学与病原学流行病学 传染源 传播途径 易感人群 流行因素第二页，共50页。（一）、传染源M,且只有外周血液中存在配子体时 才具有流行病学意义。疟疾发作数次 血中出现配子体后，即有传染性，发 作次数愈多，传染性愈强，疟区的传染源主要来自当地居民带虫 者，非疟区则主要是来自疟区的人员 及去过疟区的居民。第三页，共50页。（一）、传染源配子体在末稍血液中的出现时间、存在时间及 人群的配子体携带率，随虫种不同而异。如间 日疟在无性体出现23天之后出现配子体；而 恶性疟则在无性体出现710天后。复发时第1 天即有配子体，故其传染性随病程延长而增加 O配子体的成熟程度和雌、雄比例，亦与感染 能否成功有关。间日疟传染期约 年，恶性疟。三日 疟3年以上，偶达数十年；卵形疟25年。（二）、传播途径蚊传疟:是最主要的传播途径。疟疾是 重要蚊媒传染病，按蚊是传播人疟的唯一媒 介。在全世界已知的400余种按蚊中，可成为 疟疾主要媒介的约35种。已知我国有按蚊56 种，其中证明5种是传播疟疾的主要媒介，即 中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊 和日月潭按蚊。第五页，共50页。戈国几种主要传播媒介的地理分布中华按蚊分布最广，除新疆、青海和西藏外，全国均有。是大陆大部分平原区传播疟疾的重要媒介。此蚊种传播的疟疾约占总发病数的80%以上，我省为单一中华按蚊地 区，中华按蚊遍布全省，是我省疟疾传播的 唯一媒介。I：是我国北纬2534。之间低山 和丘陵地区疟疾的重要媒介，主要分布于云 南、广西、四川、贵州、安徽、湖北、河南 及江苏等省。我国几种主要传播媒介的地理分布：主要分布于我国北纬33。以南的山丘区，尤以北纬25以南更为普遍。是我国北纬25以南地区的主要传疟媒介。如海南、云南、广东及广西等省（区）的部分地疟疾的主要媒介。：是我国海南岛山林及其山麓地区I解曝糜:是我国北纬25以南地区疟疾 的次要媒介，它与微小按蚊常同域分布。第七页，共50页。按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别按蚊成蚊与按蚊j体色 大多灰色静态体与停落面 体与停落面 体与停落面 成角度 平行 平行第十页，共50页。（二）、传播途径 2、输血疟疾：一些低疟原虫血症 者虽常规血片检查阴性，但输血后 仍可使受血者感染发病。此种感染 者无红细胞外期，受染后潜伏期短,抗红细胞内期药物疗效好，与蚊 叮咬感染有所不同。第十二页，共50爪。（二）、传播途径 3、胎传疟疾：带虫或患痕的孕 妇疟原虫可通过有损伤的胎盘进 入胎儿，或在围产期通过羊水、产道损伤进入有损伤的胎儿体内,引起早产、流产、死产或新生 儿疟疾。第十三页，共50爪。（三）、易感人群o多次发作 或重复感染后，再发症状轻微或无症状，表 明感染后可产生一定免疫力。高疟区初生儿 可自母体经胎盘获得抗体IgG,3个月后抗体 消失而易感，两岁以内发病率较高，此后由 于自然感染后免疫力的增长，故感染轻、发 病少；一般高疟区25岁以上的居民，均对疟 疾有一定免疫力（获得性免疫）。第十四页，共50火。（三）、易感人群高疟区，成人发病率较低，儿童和外来人口 发病率较高。婴儿血中胎儿血红蛋白不适于 疟原虫发育，故先天疟疾和婴儿疟疾少见。天然免疫：某些先天性因素，如地中海贫血、卵形红细胞血症等对疟原虫有抗性。此外 营养好的儿童发生重症疟疾者较瘦弱者多。（四）、流行因素温度和雨量是影响疟疾流行的两个重要自然因素。美国医学研究所发现，自1973年以来，疟疾出现了 明显的死灰复燃。疟疾一般传播到冬季等温线为 16。的地区，因为低于此温度，疟原虫就不能发育 O温度过高或过低，对媒介蚊种的生存与寿命有一定 影响，因而间接影响疟疾的流行。一般气温低于16或高于30。都不利于媒介蚊种生长,并能抑制蚊体内疟原虫抱子增殖的速度。第十六页，共50负。雨量对疟疾流行的影响较为复杂，一般随 地区与媒介蚊种孳生习性的不同而有显著 差异.一些地区多雨成灾，可引起疟疾爆 发流行，而在另一些地区，少雨干旱亦可 造成爆发流行。降雨季节的分布也左右着 疟疾流行的年内季节变动，温带地区的低 洼易涝地带，疟疾流行高峰季节多在雨季 之后。在卢旺达，已经观察到疟疾的发病率同 当地的气候变化有关。在1987年出现创 记录的高温和强降雨之后，疟疾向海拔 更高的地区扩散。在斯里兰卡，疟疾的发生与厄尔尼诺现 象引起的干旱使得河流形成的水坑有关第十八页，共50页。科学家们通过研究最新发现：全球变暖的 趋势可能会引发疟疾的流行。全球气候变暖以及厄尔尼诺现象增强所引起的温度和降 雨的变化，势必会影响疟疾原有的分布格局根据大气环流 模型的预测，到2100年全球平均气温将升高3-5C,疟疾 的发病人数在热带地区将增加2倍，而温带地区更会增加 10倍以上。（四）、流行因素r.7As 乙、住公人类社会活动（战争、灾荒等）生产建设.生活的风俗习惯经济文化水平等.这些社会因素，都直接或间接地与 疟疾的流行相关。第二十页，共50爪。（四）、流行因素 3、流行特征疟疾分布广泛，北纬60至南纬30之间，海拔 2771米高至海平面以下396米广大区域均有疟疾发生。我国除青藏高原外，遍及全国。一般北纬32。以北（长江以北）为低疟区；北纬2532间（长江以南,台北、桂林，昆明连线以北）为中疟区；北纬25。以南为高疟区。但实际北方有高疟区，南方也有低疟 区。间日疟分布最广；恶性疟次之，以云贵、两广及 海南为主；三日疟散在发生。间日疟疟疾流行于全省，是我省主要的寄生虫传 染病。恶性疟在我省不流行，即无当地感染传播病例 O现主要分布云南、海南及中越、中缅边境及非洲国 家。:、疟疾的病原学 疟原虫的种类 疟原虫生活史 发病机理第二十二页，共50页。已发现的疟原虫120种，至少22种见于灵长类宿主；19种为鼠类、蝙蝠、及其它哺乳类动物;约有70种为鸟类和爬行类宿主第二十三页，共50页。细胞内寄生虫.疟疾有四种：间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。前，在我省只有间日疟流行。第二十四页，共50页。疟原虫a人疟原虫完成其 生活史需要人和按 蚊两个府主。在按 蚊体内进行有性繁 殖，按蚊是疟原虫 的终末盾主；在人 体内进行无性增殖,人是疟原虫的中 间宿主。/一 界体4 I打砸内期I1体“航上现熟会用体第二十六页,在人体内 在就体内子也孑 站入摩离动会干窗量 w=体内当雌性按蚊叮吸疟疾患者血液时，各期疟原虫随同 血液进入蚊胃。此时，除雌、雄配子体能在蚊胃内继 续发育外，其他各期疟原虫与红细胞均 被胃液消化。雌配子体的核经减数分裂发育为不活动的 圆形雌配 子。雄配子体细丝脱离母体在蚊胃中游动，称为雄配 子。雄配子碰到雌配子便进入其内，雌、雄配子结合圆形的合 子，进而发育成能蠕动的动合子。动合子穿过蚊胃 壁的上 皮细胞，停留在上皮细胞和外层弹性纤维膜之间，发育成 圆形的卵囊。从雌、雄配子体进入蚊胃发育至此，约需24-48小时。第二十八页，共50页。陵后卵囊逐渐长大，核和胞 浆不断分裂，最后形成许多 梭校的子抱子，成熟的子抱 子可以从羿出壁的微扎选出，也可因套壁承受不了内部 的压力破裂后，犷散进入寿 主的体腔，部分子独子陵杳 血淋巴而流入唾腺，当这种 按蚊再度叮咬健康人时，子 抱子随唾液进入人体，在人 体内继续发育繁琏。进入人体蚊体内发育小结一早台配子体进入蚊胃一早金配子合子动合子叮咬 I一 子抱子集中于唾液腺一囊合子（卵囊）第三十页，共50爪。疟原虫在蚊体内的发育。疟原虫在蚊体内发育时间的长短取决 于温度条件：之间是疟原虫 抱子生殖的适宜温度。在自然条件下，气温在 时,疟原虫完成子抱子发育所需的时间，间 日病原虫为10天，恶性疟在歪为12天,为疟原虫的外潜伏期。第三十一页，共50页。子抱子Plasmodium sporozoites(!jy P.W.Pappas and SM War drop)第三十二页，共50页。子抱子第三十三页，共50页。2、疟原虫在人体内 的发育原虫在肝细胞 发育时期统称为红细胞夕卜期,时红细胞内 尚 无疟原虫寄生而称为第三十四页，共50页。疟原虫在人体肝细胞内的发H子孑包子不能直接侵入红细胞，而是经血流到肝脏 侵入肝细胞，在血循环内的子抱子，约经30分钟 后全部消失。红细胞外期裂殖体进行裂体增殖，在肝细胞内逐 渐长大，不断进行核分裂，经一定时间，形成许 多裂殖子，成为成熟的裂殖体。随着裂殖体增殖发育成熟，被寄生的肝细胞破 裂，裂殖子释入血液，侵入红细胞，开始红细胞 内其发育。从子抱子侵入人体内发育至此所需时 间，间日疟原虫为天，恶性疟原虫为 天，为疟疾的第三十五页，共50页。在肝细胞内发育 成熟的裂殖子进入 血液后，一部分被 吞噬细胞吞噬，一 部分侵入红细胞，开始红细胞内的裂 体增殖，称卵量第三十六页,疟原虫在人体红细胞内的发育口裂殖子摄食红细胞内和 血红蛋白和其他营养物质,逐渐发育为小滋养体（环状体）；其后核增大，胞浆渐多，呈阿米巴样运 动，称大滋养体或阿米巴 样体。间日疟原虫的阿米 巴样运动显著，恶性疟原 虫较不显著。第三十七页，共50页。原虫在人1次红细 胞内 期 裂体增 殖所需日寸间 同日疟为倏小时，恶性疟为24-48小 时。每当 裂子体破裂，裂子体进入新 的红细胞，患者即产生一次临床发作O间日疟隔天发作一次,恶性疟原虫发育常不同步,也不规律，多为每天发作。第三十八页，共50页。疟原虫在红细 胞内 疟原虫 经过几次裂体增殖后，部分裂 殖子进入红细胞后不再进行裂 体增殖，而发育成雌雄配子体.这是疟原虫有性生殖的开始。间日疟原虫配子体较早，在无 性体出现后 天出现。恶性疟配子体是在内脏组织 的小血管内发育,般发 病后 天成熟的配子体才 在周围血液内出现。第三十九页，共50页。疟原!人体免疫力对疟原虫的生存是有影响 的，所以，这里说的疟原虫的寿命与指 疟原虫在一定条件下的寿命；或者说是 感染后的疟疾病程。疟原虫在人体内有一定的寿命，恶性疟 原虫约1年，少数可达3年；间日疟原虫通 常为2年，有的可达5年或10年。第四十页，共50火。是指疟疾初发患者红细胞内期疟原虫已被消灭，未经蚊媒传播感染 经过数周至年余，又出现疟疾发作。疟疾初发停止后患者无再感染,仅由于体内残存的少量红细胞内 期疟原虫在一定条件下重新大量繁 殖又引起的疟疾发作。第四十一页，共50页。疟疾的复第四十二页，共50页。疟疾的复为第四十三页，共50页。恶性疟原虫无迟发型子抱子，不产生休眠 体，即无真正的复发；临床上所见停止发作 后重新出现发作，是由于原虫数因药物或免 疫力一度压低后重新升高所引起，称复燃或 再燃。间日疟既有再燃，又有复发。第四十四页，共50页。雌按蚊一肝细胞一红细胞（小滋养一大滋养体 一裂殖体一小滋养体再循环）或配子体一雌按蚊三、发病机理疟疾是由疟原虫引起的疾病。由于被寄生的 肝细胞周围没有明显炎症反应，推测红外期 不引起宿主临床症状。从疟疾症状发作与疟原虫红内期成熟时间一 致情况看，认为系红蛋 白 产生代谢产物及疟色素，当裂殖体成.熟后胀破红细胞，随同裂殖子一起进入血流,作用于体温调节中枢引起发热及其他有关O第四十六页，共50页。三、发病机理不同种的原虫裂体增殖时间不一致，因而临 床发作周期也不一致，一般间日疟和卵形疟 为隔日一次，三日疟隔两天一次，遂使发作不规律，且恶 性疟原虫的红细胞内期裂体增多在内脏微血 管内进行，易致内脏损害。第四十七页，共50页。三、发病机理疟疾的发作还与原虫的数量有关，导 致发热所需每立方毫米血内最低原虫 数目，称为发热阈值。间日疟为10-500;恶性疟为500-1300;三日疟140 O 变化幅度与个体的耐受力与免疫力 有关O第四十八页，共50页。三、发病机理新近研究认为子抱子侵入肝细胞是子抱子内 的分泌物起动，并与肝细胞膜的位点特异粘 附主动入侵的过程。尤其是巨噬细胞在疟原虫诱导下产 生肿瘤坏死因子(TNF),TNF增强巨噬细胞 活性，使吞噬疟原虫，吞噬过程中又促进释 放活性氧，活性氧再杀灭疟原虫。另一方面 TNF及活性氧又引起机体组织器官的损伤和典 型的临床症状。