中医内科学——胁痛-PPT.ppt

肝胆病证 胁痛肝胆病证肝体 肝用积聚黄疸鼓胀胁痛头痛眩晕中风瘿病肝疏肝疏泄失泄失常常肝肝郁郁气气滞滞肝肝气气气气郁郁化化火火肝肝火火气气盛盛阳阳亢亢肝肝阳阳阳阳亢亢化化风风热热机机生生风风肝风肝风【概述】一概念【概述】一概念二文献摘要二文献摘要三讨论范围三讨论范围【病因病机】【病因病机】一病因一病因病机病机二小结二小结【诊查要点】【诊查要点】一诊断依据一诊断依据二病证鉴别二病证鉴别三相关检查三相关检查【辨证论治】【辨证论治】一辨证要点一辨证要点二治疗原则二治疗原则三证治分类三证治分类【预防调护】【预防调护】【结语结语】【临证备要】【临证备要】一、定义一、定义：胁胁痛痛是是指指以以一一侧侧或或两两侧侧胁胁肋肋部部疼疼痛痛为为主主要要表表现现的的病病证证。是是临临床床上上比比较较多多见见的的一一种种自自觉证状。觉证状。1、部部位位：胁胁，指指侧侧胸胸部部，为为腋腋以以下下至至第第十二肋骨部的总称。十二肋骨部的总称。2、经经络络：肝肝胆胆肾肾三三经经循循行行于于此此，故故病病变变与肝胆有关。与肝胆有关。(见图见图)3、自觉症状：疼痛、自觉症状：疼痛足少阳胆经足少阴肾经定义二：文献摘要二：文献摘要1、胁痛与肝胆 肾病变相关；素问脏气法时论：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”2、病因病机：情志不遂；情志、饮食、房劳，外感、内伤3、临床特征：素问缪刺论 素问刺热论灵枢五邪灵枢经脉4、治疗原则：伐肝泻火、不可骤用补药；因于气虚，宜补泻兼施；疏散升发以达之，不可过用降气，一、讨讨论论范范围围：胁胁痛痛是是临临床床的的常常见见病病，可可见见于西医的于西医的多种疾病之中，如多种疾病之中，如:急慢性肝炎、急慢性肝炎、胆囊炎、胆囊炎、胆系结石、胆系结石、胆道蛔虫、胆道蛔虫、肋间神经痛。肋间神经痛。一侧或两侧一侧或两侧胁肋疼痛胁肋疼痛1、情志不遂、情志不遂2、跌仆损伤、跌仆损伤3、饮食所伤、饮食所伤4、外感湿邪、外感湿邪5、劳欲久病、劳欲久病病因病因：暴怒、抑郁、暴怒、抑郁、忧思忧思跌仆外伤、强力负重跌仆外伤、强力负重饮食不节饮食不节过食肥甘过食肥甘 久病耗伤、久病耗伤、劳欲过度劳欲过度 1、情志不遂：、情志不遂：情志所伤情志所伤暴怒伤肝抑郁忧思肝失调达、疏泄不利、2、跌仆损伤：跌仆损伤：跌仆外伤 负重 气阻络痹，发为肝瘀 胁痛。胁肋受伤、瘀血停着、阻塞胁络 强力3、饮食所伤：、饮食所伤：饮食不节 过食肥甘损伤脾胃、湿热内生、郁于肝胆、失于疏泄，胁痛4、外感湿热：、外感湿热：湿热郁介少阳，枢机不利，5、劳欲久病：、劳欲久病：久病耗伤，精血亏虚，肝阴不足，血不养 肝，脉络失养，拘急而痛。劳欲度过 疏泄失常胁痛病因病机实实不不通通则则痛痛虚虚不不荣荣则则痛痛基本病机：肝络失和基本病机：肝络失和 不荣则痛不荣则痛不通则痛不通则痛病理变化病理变化实证：气滞、血瘀、湿热。实证：气滞、血瘀、湿热。虚证：肝络失养。虚证：肝络失养。病变脏腑：主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关病变脏腑：主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。演变及转化：演变及转化：病初在气，病初在气，气滞可转化为血瘀，气滞可转化为血瘀，气滞日久化火气滞日久化火饮食所伤，湿热内伤饮食所伤，湿热内伤，耗伤阴津，阴血不耗伤阴津，阴血不足，肝络失养。足，肝络失养。小结诊断依据诊断依据1、以以一一侧侧或或两两侧侧胁胁肋肋部部疼疼痛痛为为主主要要表表现现，可可以以诊诊断断为为胁胁痛痛。胁胁痛痛的的性性质质可可以以表表现现为为刺刺痛痛、胀胀痛痛、灼灼痛痛、隐隐痛痛、钝钝痛痛等等不不同特点。同特点。2、部部分分病病人人可可伴伴见见胸胸闷闷，腹腹胀胀、嗳嗳气气、呃呃逆逆、急急躁躁易易怒怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。口苦纳呆、厌食恶心等症。3、常常有有饮饮食食不不节节、情情志志内内伤伤、感感受受外外湿湿、跌跌仆仆闪闪挫挫或或老老欲欲久病等病史。久病等病史。二二、病证鉴别、病证鉴别与悬饮的鉴别：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。三、相关检查三、相关检查 临临床床上上，胁胁痛痛以以右右侧侧胁胁肋肋部部疼疼痛痛为为主主者者，其其病病多多与与肝肝胆疾患相关。胆疾患相关。1、检检测测肝肝功功能能指指标标以以及及甲甲、乙乙、丙丙、丁丁、戊戊等等各各性性肝肝炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。2、B型型超超声声检检查查及及CT、MRI可可以以作作为为肝肝硬硬化化、肝肝胆胆结结石、急慢性胆囊眼、脂肪肝等疾病的诊断依据。石、急慢性胆囊眼、脂肪肝等疾病的诊断依据。3、检检测测血血中中胎胎甲甲球球蛋蛋白白等等指指标标亦亦可可作作为为诊诊断断脂脂肪肪肝肝、肝硬化等辅助诊断指标。肝硬化等辅助诊断指标。4、检检测测血血中中胎胎甲甲球球蛋蛋白白、碱碱性性磷磷酸酸酶酶等等指指标标，亦亦作作为为初步筛查肝内肿瘤的参考依据。初步筛查肝内肿瘤的参考依据。一、辩证要点一、辩证要点1、辨在气在血辨在气在血大大抵抵胀胀痛痛多多属属气气郁郁，且且疼疼痛痛游游走走不不定定，时时轻轻时时重重，症症状状情情终于情绪变化有关；终于情绪变化有关；刺刺痛痛多多属属血血瘀瘀，且且痛痛处处固固定定不不移移，疼疼痛痛持持续续不不已已，局局部部拒拒按，入夜尤甚。按，入夜尤甚。2、辨属虚属实辨属虚属实 实实证证之之中中以以气气滞滞、血血瘀瘀、湿湿热热为为主主，多多病病程程短短，来来势势急急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。症见疼痛较重而拒按，脉实有力。虚虚证证多多为为阴阴血血不不足足，脉脉络络失失养养，症症见见其其痛痛隐隐隐隐，绵绵绵绵不不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。辨证论治二、二、治疗原则治疗原则胁痛的基本治疗原则胁痛的基本治疗原则：疏肝和络止痛疏肝和络止痛实证：理气、活血、清利湿热；虚证：补中寓痛，滋阴、养血、柔肝。辨证论治 1 1、肝郁气滞证：肝郁气滞证：肝郁气滞证：肝郁气滞证：主主主主证证证证：胁胁胁胁肋肋肋肋胀胀胀胀痛痛痛痛，走走走走窜窜窜窜不不不不定定定定，肾肾肾肾则则则则引引引引及及及及胸胸胸胸背背背背肩肩肩肩臂臂臂臂，疼痛每因情志变化而增减；疼痛每因情志变化而增减；疼痛每因情志变化而增减；疼痛每因情志变化而增减；兼兼兼兼证证证证：胸胸胸胸闷闷闷闷腹腹腹腹胀胀胀胀，嗳嗳嗳嗳气气气气频频频频作作作作，得得得得嗳嗳嗳嗳气气气气而而而而胀胀胀胀痛痛痛痛稍稍稍稍舒舒舒舒，纳少口苦；纳少口苦；纳少口苦；纳少口苦；舌脉：舌苔薄白，脉弦。舌脉：舌苔薄白，脉弦。舌脉：舌苔薄白，脉弦。舌脉：舌苔薄白，脉弦。证机概要：肝失调达，气机郁滞，络脉失和证机概要：肝失调达，气机郁滞，络脉失和证机概要：肝失调达，气机郁滞，络脉失和证机概要：肝失调达，气机郁滞，络脉失和治法：治法：治法：治法：疏肝理气疏肝理气疏肝理气疏肝理气代表方：代表方：代表方：代表方：柴胡疏肝散加减柴胡疏肝散加减柴胡疏肝散加减柴胡疏肝散加减常常常常用用用用方方方方：柴柴柴柴胡胡胡胡、枳枳枳枳壳壳壳壳、香香香香附附附附、川川川川楝楝楝楝子子子子疏疏疏疏肝肝肝肝理理理理气气气气、解解解解 郁止痛；郁止痛；郁止痛；郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；川芎、郁金活血行气通络。川芎、郁金活血行气通络。川芎、郁金活血行气通络。川芎、郁金活血行气通络。证治分类加减：（加减：（1）胁痛甚，加青皮、元胡）胁痛甚，加青皮、元胡理气止痛；理气止痛；（2）气气郁郁化化火火：证证见见胁胁肋肋掣掣痛痛，口口干干口口苦苦，烦烦躁躁易易怒怒，溲溲黄黄便便秘秘，舌舌红红苔苔黄黄者者，减减辛辛温温之之川川芎芎，加加山山栀栀、丹丹皮皮、黄黄芩、夏枯草。芩、夏枯草。（3）证见肠鸣，腹泻、腹胀者可酌加茯苓、白术；）证见肠鸣，腹泻、腹胀者可酌加茯苓、白术；（4）肝肝郁郁化化火火，耗耗伤伤阴阴津津，症症见见胁胁肋肋隐隐痛痛不不休休，眩眩晕晕少少寐寐。舌舌红红少少津津。脉脉细细者者，减减川川芎芎加加枸枸杞杞、菊菊花花、首首乌乌、丹丹皮皮、栀子；栀子；（5）见见胃胃失失和和降降，恶恶心心呕呕吐吐，加加半半夏夏、陈陈皮皮、生生姜姜、旋旋覆覆花；花；（6）气气滞滞兼兼血血瘀瘀，加加丹丹皮皮、赤赤芍芍、当当归归尾尾、川川楝楝子子、延延胡胡索，郁金。索，郁金。2、肝胆湿热证、肝胆湿热证主证：胁肋胀痛或灼热疼痛。主证：胁肋胀痛或灼热疼痛。兼证：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，兼证：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄。或兼有身热恶寒，身目发黄。舌脉：舌红苔黄腻，脉弦滑数。舌脉：舌红苔黄腻，脉弦滑数。证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。治法：清热利湿治法：清热利湿代表方：龙胆泻肝汤加减。代表方：龙胆泻肝汤加减。常用方：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火；常用方：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火；川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛；川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛；泽泻、车前子渗湿清热。泽泻、车前子渗湿清热。辨证论治加加减减：（1）兼兼发发热热，黄黄疸疸者者，加加茵茵琛琛、黄黄柏柏以以清清热利湿退黄。热利湿退黄。（2）肠肠胃胃积积热热，大大便便不不通通，腹腹胀胀腹腹瞒瞒者者，加加大大黄黄、芒硝；芒硝；（3）湿湿热热煎煎熬熬，结结成成砂砂石石，阻阻滞滞胆胆道道，症症见见胁胁肋肋剧剧痛痛，连连及及肩肩背背者者，可可加加金金钱钱草草、海海金金砂砂、郁郁金金、川楝子，或酌配硝石矾石散；川楝子，或酌配硝石矾石散；（4）胁胁肋肋剧剧痛痛，呕呕吐吐蛔蛔虫虫者者，先先以以乌乌梅梅丸丸安安蛔蛔，再予驱蛔。再予驱蛔。3、瘀血阻络证、瘀血阻络证主证：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。主证：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。兼证：胁肋下或见有徵块。兼证：胁肋下或见有徵块。舌脉：舌质紫暗，脉象沉涩舌脉：舌质紫暗，脉象沉涩证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。治法：祛瘀通络治法：祛瘀通络代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减常常用用方方：当当归归、川川芎芎、桃桃仁仁、红红花花活活血血化化瘀瘀，消消肿肿止止痛痛；柴柴胡胡、枳枳壳壳疏疏肝肝调调气气，散散瘀瘀止止痛痛；炙炙香香附附、川川楝楝子子，广广郁郁金金、善善行行血血中中之之气气，行行气气活活血血，使使气气行行血血畅畅；五灵脂五灵脂辨证论治加加减减：（1）跌跌打打损损伤伤而而致致胁胁痛痛，局局部部积积瘀瘀肿肿痛痛者者，可可酌酌加加穿穿山山甲甲、酒酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛；军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛；（2）若若胁胁下下有有徵徵块块，而而正正气气未未衰衰者者，可可酌酌加加三三棱棱、莪莪术术、地地鳖鳖虫虫以以增增加加破破瘀瘀散散结结消消坚坚之之力力。或或配配合合服服用用鳖鳖甲煎丸。甲煎丸。14、肝络失养证肝络失养证主证：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。主证：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。兼证：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。兼证：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌脉：舌红少苔，脉细弦而数。舌脉：舌红少苔，脉细弦而数。证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养治法：养阴柔肝治法：养阴柔肝代表方：一贯煎加减代表方：一贯煎加减常常用用药药：生生地地、枸枸杞杞、黄黄精精、沙沙参参、麦麦冬冬滋滋补补肝肝肾肾，养养阴阴柔柔肝肝；当当归归、白白芍芍、炙炙甘甘草草滋滋阴阴养养血血，柔柔肝肝缓缓急急；川楝子、延胡索疏肝理气止痛。川楝子、延胡索疏肝理气止痛。辨证论治加加减减：（1）阴阴亏亏过过甚甚，舌舌红红而而干干，可可酌酌加石斛、玄参、天冬；加石斛、玄参、天冬；（2）心心神神不不宁宁，而而见见心心烦烦不不寐寐+酸酸枣枣仁仁、炒栀子、合欢皮炒栀子、合欢皮（3）肝肝肾肾阴阴虚虚，头头目目失失养养，而而见见头头晕晕目目眩，可加菊花、女贞子、熟地等眩，可加菊花、女贞子、熟地等（4）阴阴虚虚火火旺旺，可可加加黄黄柏柏、知知母母、地地骨骨皮。皮。胁痛辨证论治简表证型主证兼证舌脉治法方药肝气郁滞胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背臂，疼痛每因情志变化而增减；胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦；舌苔薄白，脉弦。疏肝理气 柴胡疏肝散加减肝胆湿热胁肋胀痛或灼热疼痛。或兼有身热恶寒，身目发黄。口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄腻，脉弦滑数。清热利湿龙胆泻肝汤加减。瘀血阻络胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。胁肋下或见有徵块。舌质紫暗，脉象沉涩祛瘀通络血府逐瘀汤或复元活血汤加减肝络失阳胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。口干咽燥，心中烦热，头晕目眩舌红少苔，脉细弦而数。养阴柔肝一贯煎加减【预防调护】1、情绪稳定、心情舒畅。2、饮食清淡、以防湿热。【结语】【结语】概念：一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的一类疾病。概念：一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的一类疾病。病因：情志、饮食、外感、体虚机跌仆外伤病因：情志、饮食、外感、体虚机跌仆外伤病机：肝络失和病机：肝络失和病病性性：实实证证：肝肝气气郁郁结结，瘀瘀血血停停滞滞，肝肝胆胆湿湿热热，邪邪阻阻肝肝络络不通则痛不通则痛虚证虚证肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛。肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛。病位：病位：肝胆，与脾胃肾有关。肝胆，与脾胃肾有关。辨证重点：气血虚实。辨证重点：气血虚实。治疗：疏肝和络止痛为基本治则治疗：疏肝和络止痛为基本治则实证：疏肝理气，活血通络，清利湿热实证：疏肝理气，活血通络，清利湿热虚证：滋阴养血柔肝。虚证：滋阴养血柔肝。课后思考题：课后思考题：1、胁痛的诊断依据是什么？、胁痛的诊断依据是什么？2、造成胁痛的病因有哪些及其病理机制是什么？、造成胁痛的病因有哪些及其病理机制是什么？3、辨胁痛的病理性质？、辨胁痛的病理性质？4、胁痛的治疗大法？及根据病理性质不同有何区别、胁痛的治疗大法？及根据病理性质不同有何区别？5、胁痛的证、治、方、药？、胁痛的证、治、方、药？6、治疗胁痛在用药上应注意哪些方面？、治疗胁痛在用药上应注意哪些方面？临证备要：临证备要：临证备要：临证备要：1 1、治疗胁痛宜疏肝柔肝并用，以防辛燥劫阴之弊、治疗胁痛宜疏肝柔肝并用，以防辛燥劫阴之弊、治疗胁痛宜疏肝柔肝并用，以防辛燥劫阴之弊、治疗胁痛宜疏肝柔肝并用，以防辛燥劫阴之弊；一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅等；手片、绿萼梅等；手片、绿萼梅等；手片、绿萼梅等；二要注意配伍柔肝养阴之品，以护肝阴，以利肝二要注意配伍柔肝养阴之品，以护肝阴，以利肝二要注意配伍柔肝养阴之品，以护肝阴，以利肝二要注意配伍柔肝养阴之品，以护肝阴，以利肝体，如仲景之四逆散重柴胡与白芍并用；薛已滋水清体，如仲景之四逆散重柴胡与白芍并用；薛已滋水清体，如仲景之四逆散重柴胡与白芍并用；薛已滋水清体，如仲景之四逆散重柴胡与白芍并用；薛已滋水清肝饮中柴胡与生地均为疏肝和柔肝并用范例。肝饮中柴胡与生地均为疏肝和柔肝并用范例。肝饮中柴胡与生地均为疏肝和柔肝并用范例。肝饮中柴胡与生地均为疏肝和柔肝并用范例。2 2、临证应辨证结合辨病，针对性用药。、临证应辨证结合辨病，针对性用药。、临证应辨证结合辨病，针对性用药。、临证应辨证结合辨病，针对性用药。病毒性肝炎：疏肝运脾、化湿行瘀、清热解毒，结合临病毒性肝炎：疏肝运脾、化湿行瘀、清热解毒，结合临病毒性肝炎：疏肝运脾、化湿行瘀、清热解毒，结合临病毒性肝炎：疏肝运脾、化湿行瘀、清热解毒，结合临床经验和药理研究选用抗病毒、改善肝功能、调节免疫床经验和药理研究选用抗病毒、改善肝功能、调节免疫床经验和药理研究选用抗病毒、改善肝功能、调节免疫床经验和药理研究选用抗病毒、改善肝功能、调节免疫及抗纤维化药物。及抗纤维化药物。及抗纤维化药物。及抗纤维化药物。胁痛兼砂石：加通腑、化石、排石药的应用。胁痛兼砂石：加通腑、化石、排石药的应用。胁痛兼砂石：加通腑、化石、排石药的应用。胁痛兼砂石：加通腑、化石、排石药的应用。胆绞痛：恶心、呕吐、口苦、纳呆。治宜清肝利胆通降胆绞痛：恶心、呕吐、口苦、纳呆。治宜清肝利胆通降胆绞痛：恶心、呕吐、口苦、纳呆。治宜清肝利胆通降胆绞痛：恶心、呕吐、口苦、纳呆。治宜清肝利胆通降排石，大柴胡汤加减，通腑泻下药：大黄、芒硝；化石排石，大柴胡汤加减，通腑泻下药：大黄、芒硝；化石排石，大柴胡汤加减，通腑泻下药：大黄、芒硝；化石排石，大柴胡汤加减，通腑泻下药：大黄、芒硝；化石排石药：鸡内金、海金厦、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、排石药：鸡内金、海金厦、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、排石药：鸡内金、海金厦、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、排石药：鸡内金、海金厦、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、莪术、炮山甲、皂角刺、煅瓦楞子等。莪术、炮山甲、皂角刺、煅瓦楞子等。莪术、炮山甲、皂角刺、煅瓦楞子等。莪术、炮山甲、皂角刺、煅瓦楞子等。结结束束