结核课件 结核病流行病学.pdf

*结核病流行病学wxing bing xue)*第一节概述(夕 a i$h)结核病是由结核杆菌引起的以呼吸道传播为主的慢 性传染病，可侵及许多gd哂脏器，以肺部受累形成 肺结核最常见。一、结核杆菌结核分枝杆菌是对人类致病的主要分枝杆菌，主要病原菌有人型、牛型、非洲(f e i zh 6 u)型和鼠型结核杆菌人型结核杆菌感染的发病率最高临床上所见的结核病多由人型和牛型结核杆菌引起大火区科大学流行制学依研案Epidemioloty Dcpixy第二页，共五删庇/个7 M客：*9*结核杆菌die hegan jun)的特点：*多形性抗酸性结核分枝杆菌可抵抗盐酸酒精的脱色作用，称抗酸菌一般细菌无抗酸性，故抗酸染色是鉴别分枝杆菌和其他菌的方 法之一齐-尼染色法呈红色(h 6 ngs e)生长缓慢结核杆菌为专性需氧菌，最适培养温度35-37C培养时间一般为2-8周 抵抗力强结核杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强常用杀菌剂中，70%酒精最佳，一般在2分钟内可杀死 菌体结构复杂共五第三页,大观区科大学流行撕学致研安Epidemiology DepriiMnt.Dalian Ikdiol Cni vers it y*Ziehl-Neelsen 法:11茵外壳与，1色之科M%旬合荧光案色法：杆阂。紫外线照时卜发出黄色荧光*M微潴卜显微镜下的结核.原分枝杆菌大火区科大学流行制学依研案Epidemiolotv Dcpixy 第四页，共五师应:Y*齐-尼法染色(r W ns 6)下的结核 杆菌大火区科大学流行制学依研案Epidemiolotv Dcpixy 第五页，共五师应*结核菌的毒力大小（d入窗0）,取决于该菌侵入机体 后引起血行播散能力的大小（孤婚0）强毒力结核菌引起明显的血行播散并波及全 身，当机体免疫功能低下时才发病，这就是 内源性复燃的过程弱毒力结核菌侵入机体后很难引起菌血症夕只 有反复经呼吸道直接与肺组织接触，当机体免疫（m询nyi）功能低下时才发病，这就是外源性原发感染 或再感染大火区科大学流行制学依研案Epidemioloty Dcpixy 第六页，共五新元*结核杆菌Gie he gan jfin）的致病机制 结核杆菌Gie he gan jiin）在机体内顽强生长 繁殖引起炎症菌体成分与机体相互作用:结核杆菌自身引起的免疫损伤磅区、大火区科大学流行制学依研案Epidemiolotv Dcpixy 第七页，共五师应*二、结 chuAng）说*治临床表说呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难全身症状：发热、长期午后（w&h时潮热（即下午或*血傍晚体温开始升高，翌晨降至正常）倦怠、乏力、盗汗、女性月经不调磅区、大火区科大学流行制学依研案Epidemioloty DcpriiKnt.Dalian Uedical Iniversixy 第八页，共五删声千个*肺结核类型Qix.ng）及其X线特点*I型肺结核：原发性肺结核，可以正常或见哑铃形病灶。n型肺结核：血行播散型肺结核，分布均匀，大小密度相近（xiang jin）的粟状阴影。原发型肺结核/血行播散（b 6 s京n）型肺结第九页，共五大观区科大学流行撕学致研安Epidemiology DepriiMnt.Dalian 1kdic41 Vni vers it y*婶结核类型3x,ng)及其X线特；ni空肺结核：浸润型肺结核，云雾状，过缘模糊，密度相对较“菠。w型肺结核：慢性纤维空洞型肺结核，空洞形成不同形式(xingshi)的透亮区，纤维钙化的硬结病灶，如条索、结节状、斑点状病灶，过缘清楚，密度相对较高。V型肺结核：结核性胸膜炎，胸膜增厚，可见钙化影。第十页，共五肺结核病理标本（阿网图例第十一页，共由1旗年大观区科大学流行撕学致研安Epidemiology DepriiMnt.Dalian 1kdiad Vnivrsity;一*二、结核病临床(lin chuang)诊断晓治胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法；痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法，也是制订(Zh i d i ng)化疗方案和考核治疗效果的主要 依据；结核杆菌培养常作为结核病诊断的金标准.大观区科大学流行撕学致研安Epidemiology DepriiMnt.Dalian 1kdic1 Cni vers it y*两次痰标本涂片镜检抗酸杆菌阳性或分离 培养结核分枝杆菌阳性，并且胸部X线摄片显示 肺结核征象，可诊断(zh e ndu a n)为肺结核如果未查到结核杆菌，但有结核病临床症 状，结核菌素试验阳性，胸部X线显示有活动 性肺结核病变)亦可判断为活动性肺结核大火区科大学流行新学依研变Epidemiolotv DcpriiKnt.Dalian Ikdiol University第十三页，共所向y*a*在流行病学（liu xing bing备中/涂阳肺转核氮指病人的痰标本（bi.mn）经涂片染 色后在显微镜下观察，发现有结核杆菌的病人/菌阳肺结核是指病人的痰标本）经涂片或/和培养发 现有结核杆菌的病人/活动性肺结核病人是涂阳、涂阴、菌阳和菌阴病 人的总和第十四页，共牌淅N年大观区科大学流行撕学致研安Epidemiology DepriiMnt.Dalian 1kdic41 Vni vers it y*二，结核病临床（lin chuang珍治台(zh 1 1 i a o)确诊的结核病人应当及时给予抗结核药物治疗，化疗是 治疗全身各脏器结核的基本方法，而合理的化疗是治愈 病人、消除传染源和控制流行的最有效的措施应用化疗的原则早期、规律、全程、适量、联合大观区科大学流行撕学致研安Epidemiology DepriiMnt.Dalian 1kdic1 Cni vers it y*、结核病 chuang)*治疗治o抗结核药物按照其作用机理可分为三类：杀 菌、抑菌、防止耐药0抗结核治疗的首选（shbu XU豆n）药物（一线药物）异烟月井（H）,杀菌（shd jiin）能 利福平（R）J力最强 毗嗪酰胺（Z）链霉素（S）,乙胺丁醇（E）-抑菌作用o上述5种抗结核药物联合使用，可治愈90%以上的病人大观区科大学流行撕学致研安Epidemiology DepriiMnt.Dalian 1kdic1 Cni vers it y*三、结核病的流行病学(liu xing bingxue)意义o田1993年)WHO宣布“全球进入(jinrt!)结核病紧急状态”守世界人口的约1/3感染了结核病守全世界每年约新发结核病900万人，而且死于结核 病达300万人,同艾滋病和疟疾成为做e ngw e i)三大传 染病死因a中国属全球22个高流行负担国家之一，每年新发 结核病100余万人，死于结核病达25万人大观区科大学流行撕学致研安Epidemiology DepriiMnt.Dalian 1kdic1 Cni vers it y*第 节 彳，(li x/n bing xu I)、结核跨的流行概况(一)全球结核病的基本状况据世界卫生组织估计，目前全球大约有1/3 的人感染了结核杆菌，95%的结核病人及98%的 结核病死亡(s iwAng)发生在发展中国家大火.区科大学 流 行物竽依 研定Epidemiology DepriiMnt.Dalian 1kdic1 Cni vers it y*根据（genjtoWHOZOOl年公报，1999年全球 发生的新结核病人约8 40万；目前有44个国家的结核病发病率低于 10/10 万;有22个结核病负担最重的国家，发病率高达33/10万-241/10万.第十九页，共牌淅N年大观区科大学流行撕学致研安Epidemiology DepriiMnt.Dalian 1kdic41 Vni vers it y2 000世界611 i ji e）结核病发病率大观区科大学流行胸学致研定Epidealology DepriiMnt.Daliflii Ikdical Cni vrsity*（二）我国结核病的流行（liuxing）况 1979年全国开展了第一次结核病流行病学直xing b i ng xu6）抽样调查，结果显示：全国活动性肺结核 患病率为717/10万，涂阳肺结核患病率为187/10 万 1990年全国开展的第三次结核病流行病学抽样调查 的结果表明：全国活动性肺结核及涂阳肺结核患病 率分别为27.1%和28.3%磅给小 大火区科大学流行制学依研宓Epideniology Ocp农村肺结极病人：8弧e 0GEB:结核病吸发现奥00S因经济困难间断或中，断治疗的痛人比例：4话裁国年龄在1554岁之间 的肺结核病人比例：,国结核病人？居世界第二空现位览故病及 制策修理至*甲大火区科大学流行制学依研宓Epideniolotv OcpriiKnt.Dalian Uedieal University第二十二页，共拓*荷y*2000年我国开展了第四次全国结核(jio 病流行 病学抽样调查，结果显示：全人口结核(jiehe)感染率 为44.5%,估计有5.5亿人已经感染了结核(jio杆菌；涂阳肺结核(ji 6 h 6)患病率为122/10万,估计有涂阳肺 结核(ji 6h6)病人150万；菌阳肺结核(ji 6h6)患病率为 160/10万，估计有菌阳肺结核(ji6h6)病人196万；活 动性肺结核(j i a h a)患病率为3 6 7/10万，估计有活动性 肺结核(j i e h e)病人4 5 0万。大观区科大学流行撕学致研安Epidemiology DepriiMnt.Dalian 1kdic1 Cni vers it y*(二)我国结核病的流行(liuxing)8况我国结核病疫情有很大的地区间差异：西部地区的 结核病患病率高于全国平均水平；出生年代越早的人患病率越高，结核病发病的 总趋势是向老年推移；对少数民族调查显示：不同民族的患病水平有一定差 异，维吾尔族发病率最高；1979-2000年间，全国肺结核患病率均呈现缓慢下 降(xi A ji Ang)的趋势。大观区科大学流行撕学致研安Epidemiology DepriiMnt.Dalian Ikdiol Cni vers it y第二十四页,*二、结核病流行眄嘀的影响因)流行过程(gu6ch6ng)的三环节1.传染源 主要是来自原发感染者的继发性非结核病人；传染性的大小取决于病人的排菌数量；痰里查出结核菌的患者才有传染性，才是传染源；儿童肺结核以原发为主，传染性小。第二十五页,大观区科大学流行撕学致研安Epidemiology DepriiMnt.Dalian 1kdic41 Vni vers it y*（一）流行过程（gu加h6ng）的三环节*2.传播途径（响ing）95%以上的结核菌的原发感染 是在肺部；经空气传播是主要途径，其 中经飞沫传播是肺结核最重 要的传播途径亦可经消化道 感染。磅区、大火区科大学流行制学依研宓Epidenioloty OcpriiKnt.Dalian Uedieal Ini vers it y 第二十六页，共和而y*(一)流行(liuxing)过程的三环节3.易感人群人群普遍易感；接种过卡介苗或自然感染后可获得特异性免疫;影响人群对结核病易感性的因素(yin sti)分为机 体自然抵抗力和获得性特异性抵抗力；影响自然抵抗力的因素有遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良等。子大火区科大学流行制学依研宓Epideniology DcpriiKnt.Dttlion Ikdieal Ini vers it y 第二十七页，共而标放y*（二）流行程的自然如加）和彳土金因素1.自然因素（y i第二十八页，共s u)i n大观区科大学流行撕学致研安Epidemiology DepriiMnt.Dalian 1kdiad Vnivrsity*（三）导致全球结核病疫情（涧选）严重恶化的原因C 1.HIV和艾滋病的蔓延和流行；2.发展中国家人口的迅速增长和加速流动（1 i u d o ng）；3.大量耐多药结核菌株的迅速蔓延;4.控制结核病在全球公共卫生政策中被忽略。乎大火区科大学流行制学依研宓Epideniology Dcp WHO提请各国政府制订和推行国家结核病规划(NTP)A WHO控制结核病的基本策略是：发现和治疗(zh 1 1 i a o)病人；新生儿卡介苗接种 控制结核病的措施主要有两大类：一类是预防性措施 另一类是治疗性措施大观区科大学流行撕学致研安Epidemiology DepriiMnt.Dalian 1kdic1 Cni vers it y第三十页，共万瑜*一、新生儿卡介苗接种族）卡介苗简介*卡介苗（BCG）是法国巴斯德研究所医学家Calmette（卡氏）和兽医学家Guerin（介氏（ji苞shi）1907-1920年间培育出的；1921年首次以口服法接种于新生儿；1929年瑞典医生Mantous提出皮内法接种；1933年王良医生从巴斯德研究所将卡介苗带回国内。磅区、大火区科大学流行制学依研宓Epideniolotv OcpriiKnt.Dalian Uedieal University第三十一页，共而而*（二）卡介苗4*种Giezhong）的象与万法L接种对象结核不存在母传被动免疫,最迟在1岁以内2.接种方法在左上臂三角肌外下缘皮内注射0.1ml卡介苗。应尽早对新生儿接种,磅区、大火区科大学流行制学依研宓Epidenioloty OcpriiKnt.Dalian Uedieal University第三十二页，共和而y3.接种后正常反应皮内法接种后2-3周在注射局部（j S b立）出现红肿腰 逐渐形成脓包或浅表小溃 疡，可持续2-3个月；腋下淋巴结可轻度肿大，一般不超过10mm,可自行 消退。4.卡介苗的预防作用卡介苗的预防作用是相无 如果家中有涂阳结核病人，即使接种了卡介苗仍需注意预防传染磅区、大火区科大学流行制学依研宓Epidenioloty OcpriiKnt.Dalian Uedieal Ini vers it y 第三十三页，共和而y*(三)卡介苗接种的效果1.预防结核发病的效果大样本(y a ngb e n)非随机化研究提示卡介苗能够保护婴幼儿免 于结核病的严重类型，但对成年人的预防作用仍不确定2.预防结核传播和流行的作用控制结核病流行的首要策略不是卡介苗预防接种，而是涂阳病例 发现和督导短程化疗对未感染者(通常是儿童)接种卡介 苗可以预防(yDfAng)结核病?但卡介苗 对减少传染源，以及降低总人群结核 感染危险的作用不大大观区科大学流行撕学致研安Epidemiology DepriiMnt.Dalian Ikdiol Vni vers it y第三十四页,*二、病例2发现 0病例发现的主要目标是传染源即痰涂 片阳性的病人（一）病例发现的途径1.因症就诊或转诊（zhu a n zh e n）检查（被动发现）病人因有结核病症状或其他疾病，到医院就诊检查或因症状 转诊检查而发现结核病 7 0%-8 0%的涂阳肺结核病人有症状，所以建立通畅的因症就诊渠道是发现 结核病人的主要途径大观区科大学流行撕学致研安Epidemiology DepriiMnt.Dalian Ikdiol Cni vers it y第三十五页,*2.可疑者检查(主动发现)对一个地区人群(r e nq u n)中具有可疑肺结核症状 者和可疑肺结核病人进行检查，从中发现肺结核病人可疑肺结核症状包括 咳嗽、咳痰3周“咯血或血痰或发热、胸痛2周第三十六页,大观区科大学流行撕学致研安Epidemiology DepriiMnt.Dalian 1kdic41 Vni vers it y*3.重点人群检查(主动发现)局发病人群未经彻底(ch e d I)治疗的既往患者、流 动人口、排菌病人的密切接触者、儿童青少年中PPD反应强阳性者等 重点行业对象托幼机构和中小学教职工、入伍新兵、3生机构职工等磅区、大火区科大学流行制学依研宓Epidenioloty OcpriiKnt.Dalian Uedieal University第三十七页，共拓而产个*（二）病例发现的方法1.痰结核菌检查特异性高凡是痰结核菌阳性，不论肺部X线片如何，均可确诊为活动性肺结核。肺邙病变广泛或度（g a od u如查痰3次均为阴性，可再连续查3次 痰培养比涂片镜检更敏感磅区、大火区科大学流行制学依研宓Epidenioloty OcpriiKnt.Dalian Uedieal Ini vers it y 第三十八页，共和而y*2.X线检查透视：简单易行，可接 受性好，但不能留下影像纪 录，仅能起到筛查作用间接摄影：可作为筛查方法，但成本较高，漏诊和误诊率均较高X线胸片：对透视和间接摄影的可疑病人，应摄胸片检查以确诊磅区、大火区科大学流行制学依研宓Epideniolotv OcpriiKnt.Dalian Uedieal University第三十九页，共而而*3.结核菌素试验广泛用于检出结核 杆菌的感染，而非检 出结核病两种结核菌素 S旧结核菌素（0T）、I结核菌素的纯蛋白（孤nb独衍生物（PPD）肌注结核菌素48-72小时测量硬结的横径和纵径，而不 是测量红晕直径，计算（j i sun）出平均直径（mm）第四十页，共万瑜铲名年大观区科大学流行撕学致研安Epidemiology DepriiMnt.Dalian 1kdic41 Vni vers it y*结核菌素试验(疝加)结 果/硬结直径 4mm-阴性5-9mni-般阳，性1019mni-中度阳性:2 0mm或虽直径 2 0mm但局 部(jubii)出现水泡和淋巴结炎-强阳，性PPD试验(shiyan)强阳性磅给小 大火区科大学流行制学依研宓Epideniolotv OcpriiKnt.Dalian Uedieal University第四十一页，共拓*荷y*f、督导短程(duan cheng)化疗*一)督导短程化疗(DOTS)的由来 1.化疗出现对慢性传染病的影响在化疗问世前，结核病传染源即痰涂片阳性病人的 转归：60%以上的病人5年内死亡约20。/。的病人“自愈”剩下(sh6ng xi今)约20%的病人成为慢性传染源磅区、大火区科大学流行制学依研宓Epideniolotv OcpriiKnt.Dalian Uedieal University第四十二页，共而而*1.化疗出现对慢性传染病的影响化疗问世后)在无督导的情况下:治疗(zh 1 1 i a o)成功率40%“病死率下降到约10%30%-40%的病人成为.慢性传染源有督导的化疗：可治愈90%以上的传染源一只剩约低于5%的病人成为慢性传染源磅区、大火区科大学流行制学依研宓Epideniolotv OcpriiKnt.Dalian Uedieal University第四十三页，共拓而放“5*O2.督导化疗到督导短程化疗S3 积极发现和治愈痰涂片阳性的传染性肺结核病人，是当今结 核病控制最有效、最符合成本效益的疾病控制干预措施 传统的长程（18-24个月）标准化疗存在病人 难以坚持即间断用药或提前停药的问题，常常 导致治疗失败 研究证实：只有在较短期间（6个月-9个月）内，医生督促病人服下每剂抗结核药物，才能达到满意的治疗效 果（xi a ogu 6）o 这种方法叫做督导短程化疗（DOYS）大观区科大学流行撕学致研安Epidemiology DepriiMnt.Dalian Ikdiol Cni vers it y第四十四页，共*3.督导短程化疗(hu a li a o)的实题方法0短程化疗方案选药以利福平或利福定、利福喷丁、异烟 胖为主，酌情加用链霉素、乙胺丁醇、叱匕嗪酰胺；o治疗开始的2-3个月属强化阶段，3药或4药(重症)并用；o巩固阶段以4-6个月为宜，多用2药；o为了简化病人的督导管理，在一个国家或地区，必须推行统一的、标准的化疗方案；o在制定方案时，应当综合考虑方案的有效性、病人的可 接受性、药品的质量和货源供应等因素。磅给小 大火区科大学流行制学依研宓Epideniology OcpriiKnt.Dalian Uedieal Ini vers it y第四十五页，共拓而产个*DOTS由5部分(b G fen)组成政府的承诺r 采用因症求诊和痰涂片显微镜检查是发现传染性肺结核病 人的最有效方法对涂阳肺结核病人采用直接督导下的短程化疗方案治 疗涂片阳性的传染性肺结核病人应由国家提供免费抗 结核药物，并实施在医护人员面视下的督导化疗提供充分的抗结核药物督导和评价的监控系统磅给小 大火区科大学流行制学依研宓Epideniology DcpriiKnt.Dttlion Ikdieal Ini vers it y第四十六页，共拓而产个*(三)问歇(ji an xie)DOT S 万o亲0间接疗法疗效同每日疗法相似，副作用较少（利福平除外），用药总量减少（节省费用），以及用药次数减少（便于不住院（zhfi yun）督导）；o我国于1991年起试行全程全间歇化疗方案，采用隔日用 药的方法；o全间歇化疗方案近期疗效治愈率达90%以上。大观区科大学流行撕学致研安Epidemiology DepriiMnt.Dalian 1kdic1 Cni vers it y*B、药物(yaowu)预防性治(一龟疗目的 4 一药物预防性治疗的目的：二?预防隐伏感染进展到临床疾病或出现严重导 发症；Y预防感染的激活和既往结核病的复发(ft1fa)；预防性治疗是感染后发病前的治疗。大观区科大学流行撕学致研安Epidemiology DepriiMnt.Dalian 1kdic1 Cni vers it y（二）治疗对象有发病危险因素的对象包括HIV感染者（结核菌素试验（shiyan）三 5mm）与新结核病人密切接触者（结核菌素试验三5mm）胸片有既往结核征象者（结核菌素试验三5mm）新近阳转者（2年内结素试验210mm增加，W35岁）来自高流行区的移民（结素试验三10mm,35岁）第四十九页，共大观区科大学流行撕学致研安Epidemiology DepriiMnt.Dalian Ikdical Vni vers it yr三)治疗方亲1.通常方案 异烟月井：儿童10mg/kg/日，成人300mg/日HIV感染者或胸片有稳定的结核征象者治疗12个 月,其他对象(du i xi a ng)治疗至少6个月2.督导短程方案异烟脱：儿童15mg/kg/日，成人900mg/日每周2次大火区科大学流行的学依研室Epidemioloty Dcpixy第五十页，共甘标予个L*()应用问题o化学药物预防性治疗花费较大，很难在发 展中国家推广O对结核杆菌感染者检出存在较大困难，很难确定治疗对象O单独用一种(yizh6n9)药容易诱导产生耐药性乎大火区科大学流行制学依研宓Epideniology OcpriiKnt.Dalian Uedieal Ini vers it y第五十一页，共拓而产个*五、切断传播(chuanbo)途很（一）回1痰菌阳性病人（bingHn）排菌污染空气（二）降低或杀灭空气中的结核菌（三）建立传染源与易感者间的屏障磅区、大火区科大学流行制学依研宓Epidenioloty OcpriiKnt.Dalian Uedieal University第五十二页，共而标产个结核病流行病学。抗结核治疗的首选药物（一线药物）。乙胺丁醇（E）抑菌作用。影响人群对结核病易感性的因素分为机体自然抵抗力和获得性特异性抵 抗力。如查痰3次均为阴性，可再连续查3次。硬结直径mm阴性。5-9mm 一般（yib5n）阳性。10-19mm-中度阳性。-强阳性。治疗开始的2-3个月属强化阶段，3药或4药（重症）并用。本章结束，谢谢第五十四页，共五十四页。