2型糖尿病流行病学课件.pdf

2型糖尿病在IDF所属国家中 2000年患病率的分布LD.F.:国际糖尿病联盟Diabetes,Atlas 2000糖尿病流行情况（全球）WHO 2001糖尿病患病率呈全球性增加，发展中 国家尤为明显V、1-ppi发达国家发展中国家19955千1百万一8千4百万2000_5千5百万1亿20257千2百万228亿增加42%增加170%WHO 200160岁老年男性糖尿病患病率()5 0 节。U 9roajd60岁老年女性糖尿病患病率-Europe-Malta-India-China-Japan15 20 25 30 35BMI(kg/m2)美国肥胖情况(BMD30)1960-2000（男性）20-39y 40-59y 60-74y 1960-62 1971-74 1976-80 1988-94 1999-2000美国儿童肥胖1960-2000BMI第95百分位（男孩）1963-65V1966-70 1971-74 1976-80 1988-94 1999-2000Ogden&al,JAMA 2002,288,1728-32美国成人肥胖*趋势BRFSS,1991,1995 and 2000美国糖尿病情况Diabetes and Gestational Diabetes Trends Among Adults in the U.S.,Behavioral Risk Factor Surveillance System7 199。,1995 and 2000l90 g95糖尿病流行情况（中国）口患病率（）现有糖尿病患者3千万，IGT约3-4千万 这其中，超过95%以上的患者为2型糖尿病中国糖尿病三次全国性调查时间DM患病率IGT患病率1980199419960.67%(1.00)2.51%(3.75)3.21%(4.79)3.20%4.72%15年上升约4-5倍现在有糖尿病患者人数约3千万左右Diabcare-As ia糖尿病治疗现状调查（亚洲区1998,2001&2003）目的了解中国糖尿病的控制、管理和晚期并发症状况研究以上因素之间的关系提供评定糖尿病治疗水平的方法参与研究的糖尿病中心：1998年27家，2001年49家，2003年30家三次调查的内容相仿，1998年和2003年调查在专科中心进行，而2001 年调查是在初级医疗机构进行（患者主要由全科医师治疗）研究对象包括所有在该中心注册治疗糖尿病12个月以上的患者InterAsia 研究（亚洲心血管疾病国际协作研究）2000年到2001年在全国范围内对35,74岁成年人分层抽 样采集15,540例样本的空腹血糖，记录糖尿病病史成人糖尿病患病率为5.5%，总患病人数2千6百壹拾万其中未得到诊断的比例高达75.9%患病率北方（7.4%）高于南方（5.4%）,城市（7.8%）高于 农村（5.1%）以空腹血糖6.1-6.9mmol/l诊断IFG患病率7.3%Diabetologia.2003,46:1190-1198平均HbAlc当地 HbA1c(既往 12 月中):57%(1998),55%(2003)血糖控制目标亚洲共识(2002)242003 n=2673HbA1c 6.5%的比例 72%7.70 8 6 4 2 0()06.1 mmol/L 的比例平均空腹血糖血糖控制目标亚洲共识(2002)200320011998n=246277%236982%84%-6.1 mmol/L30-血糖自我监测尿糖2003(rr=99.7%)2001(rr=41.8%)1 1998(rr=72.6%)1412925-20-共15-10-5-赖7 4血糖19%74%70%513 691 1230%of respondents:34%39%59%0n=913 364 1048胰岛素治疗胰岛素（单用/联用）199824146337o o o O 4 3 2 1()slugged-O uo.trodojd02001 22452003 n=2729并发症发生率旭网kp2003:在过去1 2个月中，有65%和31%的患者进行了眼底和足部检查 2001:过去1 2个月中，有54%和36%的患者进行了眼底和足部检查 其他并发症报告率 6%501998年调查人群：没有截肢、血管手术和终末期肾病g 40 37 36背景期视网膜病变白内障 脑卒中 神经病变肾功能No.of patients with valid data(response rate%)Data presented as%positive out of no.with valid data分类Frequency(%)200320011998血清肌酢 2 mg/dLn=1623(60%)2%n=1299(58%)6%n=1793(74%)2%微量白蛋白尿20-300 mg/L(both inclusive)n=1272(47%)30%n=657(29%)41%n=1061(44%)39%蛋白尿 30 mg/dLn=1488(55%)15%n=1623(72%)20%n=2004(83%)26%总结（1）1.在全部3次调查中，2型糖尿病患者93%,性别分布均 等2.3次调查人群分布具有可比性：平均年龄（60岁），起病年 龄（52岁），糖尿病病程（9年）和平均BMI24kg/m23.尽管最近的调查显示血糖控制有所改善（8.8%-7.5%;9.1-7.9mmol/L），但是总体上72%患者的血糖、至少40%患 者的血脂、81%患者的血压没有达到推荐的控制标准专科医师治疗的患者比（1998 57%&2003 55%）比全科医 师治疗的患者（31%）检测HbA。（过去12个月）更频繁5.总体上各组人群自测血糖的频率相仿，1998年调查人群的 尿糖检测更频繁总结（2）6.胰岛素治疗（单用或联用）的比例为（22-35%）7.报告的常见并发症为白内障（3137%）,神经病变（2936%）和 视网膜病变（18-28%）精神状态：总体上表现良好（在全天多数或部分时间）至少1/3的患者（3247%）存在生活治疗问题，特别是担心糖尿 病的恶化（47%）和感觉不能做想做的事（46%）57%未使用胰岛素的患者担心使用胰岛素；47%的患者认为 开始胰岛素治疗表明以前没有正确的遵从治疗建议 除了自我监测，患者能够依从饮食、运动、药物等治疗建议结论中国糖尿病患者的血糖和代谢控制（无论是二级还是三级医院）依然不能令人满意中国糖尿病治疗指南的控制目标与现实的控制状况仍有较大的差距急需新的策略用于疾病的治疗和预防需要足够的筛查和治疗手段来预防或延爆糖尿病并发症的发生中国糖尿病控制状态(DCDCP:1997 及 2001)1997年：3965名中国糖尿病患者于26个糖尿病 中心参加本研究2001年：2419名中国糖尿病患者于49个糖尿病 中心参加本研究Diabetes Care Data Collection Project中国糖尿病患者人口统计学1型糖尿病 尿病2型糖糖尿病类型（1997）4.6%95.1%DCDCP,Ch糖晶病）类型（2 0 01）3%97%血糖控制情况70605040302010018.4FBG15.965.77.0不同血糖水平的患者比例并发症的患病率60%50%40%30%20%10%0%2型糖尿病的病因遗传与环境的共同作用2型糖尿病发病模式图IGT 未诊断的糖尿病 2型糖尿病正常t遗传因素 胰岛素抵抗 胰岛素缺陷 肥胖 宫内发育迟缓t环境因素 后天获得性的肥胖 久坐的生活方式 吸烟 外源性的毒素诊断30-50%的患者在 诊断时已出现晚期糖膜病并发症遗传因素60%的患者有家族史患者的1级亲属发生糖尿病的危险是普通人群的3-4倍单卵双生子发病一致性高达90%2型糖尿病基因基础的可能模式环境环境环境混合模式主要基因多基因遗传学研究方法基因连锁性研究的方法大样本家族受累的兄弟姐妹定量的特性候选基因的方法各种RNA/蛋白质的表达动物模型ski/和 人类基因组的总长度-在单倍体基因组中有3x109 碱基对（自然状态下）-3.000cM（基因）*-1cM 1Mb*在基因图谱上，显示1%重组的两个位置被定义为相距1 centimorgan（cM）2型糖尿病易感性基因位点2型糖尿病1-染色体2q在墨西哥美洲人中，受累兄弟姐妹对方法（从170个亲系 中有330个受累兄弟姐妹对）Nature Genetics 1996;1 3:161-1662型糖尿病2-染色体12q在芬兰家系中，连锁分析法，此家系中有三或以上成员受 累。其中在六个家系中，葡萄糖刺激后的胰岛素分泌能力 下降Nature Genetics 1996;14:90-62型糖尿病易感基因位点染色体人群方法1q 八一 美国犹他州白人ASP2q(+15)墨西哥美洲人墨西哥美洲人年限)11q 匹玛印地安人12a 芬兰白人 QTL(胰岛素水平较低ASPQTL（发病时ASP20q芬兰白人ASP糖尿病的基因未知的2型糖尿病基因（70%）Wolfram8（可附D（1%）胰岛素受体基因（1%）MODY（4%）未知的LADA基因（10%）未知的1型糖尿病 基因（15%）候选基因的突变或表达异常胰岛素抵抗-葡萄糖转运蛋白,GLUT-2及GLUT-4的数量减少或活 性降低导致肝胰岛素抵抗，及周围组织的胰岛素抵抗-胰岛素受体：编码胰岛素受体。亚基和B亚基的基因都 位于染色体的19p,现已鉴定了近40种突变，造 成不同部位的受体或受体后胰岛素抵抗2型糖尿病的致病基因分类2型 糖尿病抵抗胰岛素2型糖尿病 的单基因亚组J胰岛素飞二一胰岛总总I女幺型殖度病 的募/畲基因亚据已知的遗传病因，床前期的危险因素评估，对疾病进行初名 究各种遗传因素翻鬻盛懿案 性发新药，使其有更好的疗效及更少的副彳因治疗环境因素肥胖热摄入过多 体力活动不足吸烟2型糖尿病发病机理(1)一胰岛素（效应）抵抗机体对一定量（一定浓度）胰岛素的生物学 效应减低，主要指机体胰岛素介导的葡萄糖摄取 和代谢能力减低，包括胰岛素的敏感性口、反应 性口凝血异常IGT=impaired glucose tolerance组织器官水平的IR骨骼肌、脂肪肝脏血管内皮）糖利用1脂肪/生酮T糖异生T糖分解TNO；,CTt亚细胞及分子水平的IR受体前抵抗Ins-AbIns分子结构异常Ins降解加速一 Ins拮抗激素胰岛素受体后抵抗（基因表达）（EP jKp）糖原异生生物作用肝脏、肾脏骨骼肌、脂肪组织、心脏代谢综合征又名X综合征，胰岛素抵抗综合征包括一组导致动脉粥样硬化的症候群 基因背景的异质性f表型表达不一致代谢综合征不同的定义WHO诊断标准胰岛素抵抗或糖尿病/IGT/IFG其他项目1）血压140/902）血脂异常3）中心肥胖4）微量白蛋白尿（2个或以上）EGIR主要标准 胰岛素抵抗其他项目1）高血糖2）血压 140/903）血脂异常4）中心肥胖（2个或更多）ATPIII1）腹型肥胖2）高甘油三酯3）低HDL胆固醇I4）血压130/855）空腹血糖升高（3或更多）胰岛素抵抗：遗传性的与获得性的影响胰岛素敏感性评估实践中判定胰岛素抵抗较困难机体葡萄糖代谢的影响因素靶组织对胰岛素反应的敏感程度（IR）胰岛素产生的量（口细胞功能）测定葡萄糖代谢能力的方法须彻底排除胰岛素缺乏 的影响，才能较真实、准确地评估胰岛素敏感性胰岛素敏感性评估高胰岛素正葡萄糖钳夹技术(金标准)微小模型(Minimal Model)计算公式 空腹胰岛素水平空腹血糖/空腹胰岛素比值OGTT血糖曲线下面积/胰岛素曲线下面积比 值稳态模型(Homa Model)的胰岛素抵抗指数 空腹血糖、胰岛素乘积的倒数胰岛素耐量试验2型糖尿病发病机理（2）1）对血糖变化不能作出细胞缺|降 第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足，分泌量可为正常或高于正常，但 对局血糖而言仍为不足第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常，由部分代偿转 为失代偿状态2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷嗣的珊今荚(笠修蔚)0 5分钟时间1997 Blackwell Science Ltd急性胰岛素应答（AIR）25克静脉葡萄糖耐量试验经年龄，性别，肥胖校准时间（分）15(一ulBmm由座口服葡萄糖耐量试验葡萄糖=E/naM的堤胰岛素胰岛素第一时相快速释放的临床意义（细胞膜上的胰岛素等待释放）维持正常血糖平衡所必需正常肝脏胰岛素化的必需步骤降低肝糖输出，抑制脂肪分解一相释放消失是糖尿病的早期缺陷，导致餐后血 糖和胰岛素升高T2DM的餐时胰岛素分泌不足eoEU)1.00=.0.80 0.60-0.40-0.20 正常人2型糖尿病人 FPG 胰腺TG沉积 B细胞凋亡胰岛素分泌缺陷糖尿病脂肪组织的胰岛素抵抗通过促进 FFA释放导致肝脏和肌肉IR葡萄糖输出增加游离脂肪酸对细胞的影响影响糖脂代谢关键酶活性或相应基因表达水平FFA影响胰岛素原基因表达细胞氧化磷酸化解偶联，抑制胰岛素分泌 胰腺内TG t细胞凋亡T在有2型糖尿病家 族史但未患糖尿病的 易患人群中，血浆游 离脂肪酸升高4天即 出现胰岛素分泌受损gffa酯化作用制化作用TGiNOSNOB细胞凋亡Trends Endocrinol Me tab.1998;7:276-2822型糖尿病的病理生理（2）高糖毒性学说长期高血糖可导致细胞功能的不可逆损害称为高糖毒性 高糖刺激使细胞线粒体产生过量反应性氧化产物（ROS）ROS抑制了细胞内GAPDH,促使糖代谢转向过度利用葡萄 糖，激活多元醇途径、AGE、PKC途径和己糖胺途径等4 大代谢途径，造成细胞功能异常血糖代谢障碍不同阶段的胰岛素抵抗42J86420 1 1 0000 wdnuJUVMWIOUIroISIDagogo-Jack S et al.Diabetes.2003;52(suppl 1):A285.FPG(mg/dL)110-125 95-109 95 dm高糖毒性导致胰岛素抵抗的机制骨骼肌Akt/PKB活性减低，使胰岛素刺激的糖原合成受 损脂肪细胞PKC激活，胰岛素受体和IRS磷酸化发生障碍Ann N Y Acad Sci.2002 Jun;967:43-51骨骼肌和脂肪组织己糖胺途径途径激活直接导致胰岛素抵抗和高瘦素血症Proc Natl Acad Sci USA.2002 Aug 6;99(16):10695-9血糖代谢障碍不同阶段的P细胞功能300250200150100500FPG(mg/dL)110-125 95-109-12-10-8-6-4-2 0 2 4 6诊断后年数Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258细胞的损害降低B细胞内两种重要的转录因子一胰十二指 肠同源盒1和胰岛素启动子3bl活性，抑制 胰岛素合成引起慢性氧化应激，抗氧化酶活性降低DIABETES,2003(52):581皂糖尿病的发生过程中，遗传因素发挥了 要地作用量糖尿病是一个多因素的疾病，所伴随的分不仅是鼠磔型糖I展宛的J 伴随的非遗传成分的特点是，能量摄入 间的失平衡，以及吸烟、应激等因素2型糖尿病的病理生理过量脂肪酸释放胰岛素作用抵抗