医疗规范提质促发展.pdf

)耦医博德创新奉献羯医詹德钊新奉献医院等级评审简介三级公立医院绩效考核不良事件概述本院发展思考医疗质量控制的意义孝感市精神卫生中心孝感康复医院孝感市社会福利和医疗康复中心O羯医唇德创薪奉献孝感市康复医院孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心 羯匡医德创薪奉献医院评价管理指南（试行）二级综合医院评审标准实施细则200520082012J医院评价管理指南（2008年版）孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心孝感市康复医院羯医信德创新奉叙1医疗机构管理条例护士条例 19941999孝感市社会福利和医疗康复中心执业医师法孝感市精神卫生中心孝感市康复医院羯傻信德钊薪奉献母婴保健法药品管理法199520132015传染病防治法孝感市社会福利和医疗康复中心学:rfj康复医院孝感市精神卫生中心羯医詹德创薪奉献侵权责任法刑法医疗事故处理条例民法孝rtj康复医院XHHHK孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心羯医信德创新奉献 消毒管理办法：2002年 医疗废物管理条例：2003 医师外出会诊管理暂行规定：2005年 医院感染管理办法：2006年 医疗广告管理办法：2007年 处方管理办法：2007年 病历书写基本规范：2010年 医疗机构临床用血管理办法：2012年 医疗机构病历管理规定：2014年7m征山裕医信德创薪奉献全目人民代表大会The Na t iona l Peoples Congr ess of t he People,s Republ ic of Ch ina中国人大网G c5 npc.gov.c n首页 i i i 委员长 i i 常i 长isz i 布 i i 监督 i对外交往I i法律研究i理论i机关工作地方人大圉片视频直播专题交料库国ss 国歆i国徽|新闻 5当前位置：首页医师法为推进健康中国建设提供有力法律保障强基层补短板堵漏洞来源：民主与法制时报 浏览字号：大 中 小2021年OS月25日 09:03:13S月20日，十三届全国人大常委会第三十次会议表决通过中华人民共和国医师 法。该法在中华人民共和国执业医师法基础上修改而成，将于2022年3月1日起施行。_ _ _事感击茂复医院孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心羯医信德创新奉献法规司主站首页 I 首页 I 最新信息 I 政策文件 I 工作动态 I 关于我们 I 圄片集锦 I 专题专栏法规规章 Q您现在所在位置：首页 最新信息 法加工作 法规规章医疗质量管理办法发布时间：2018-08-31 来源：AT A*-O国家卫生和计划生育委员会令（第10号）医疗质量管理办法已于201 6年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1曰起施行。主任：李斌201 6年9月25曰医疗质量管理办法孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心孝感市康复医院裕医信德创薪奉献医疗质量：指在现有医疗技术水平及能 力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床 诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规 范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规 律和有关法律、法规要求，运用现代科学管 理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行 管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持 续改进的过程。国家医疗JK务 与质母安全报告Cot羯偿信德创新奉献E疗质量的内容主要有：诊断是否正确、及时、全面；A治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；A有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要（心理 或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度（医疗服务与生活服务）O孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心奥羯医唇德创薪奉献什么是医疗质量管理与控制？用专业手段对医疗服务全过程实行的动态管理 过程。孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心孝感康复医院羯医得德创新奉献医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的 措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDC A循环）、品管圈（QC C）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临 床路径管理等。医改影响，医院收入结余空间变窄，运行压力增加孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心孝感市康复医院I国，耦医信德创新奉十八项医疗核心制度贯穿医疗服务全过程患者到医院首 论 医负制 女医4接诊判新病情 急危雨族柄也 出本科f t 对 制检云结里 危及生命诊蜥和治疗 计划确定仅总安全管制度院内死亡死亡病例 讨论制度出院历 行 耳 管 理 制 吃疑恭讨论到金治疗后效果 彳延化 成海防不明孝感市社会福利和 医疗康复中心人tfl报*1A房利 可以突击准备201L4.18匚二2011版评审匚9 评审内容充二以算为主（第7章）=不能突击准备 非必考2011版标准的特点是评，主观定性2020.12.21匚二20如版评审I 评审内容一票否决（第一部分）=不能突击准备以算为主（第二部分）=不能突击准备 必考 以评为主（第三部分）=能突击准备2020版标准是算，客观定量孝感市社会福利和医疗康复中心M俎为 E 不目母十+心孝感市康复医院务得医信德创新奉献医院评审标准（2020版）基本框架导图15条第一部分 前置要求3苹25条，法规26个）安全管理与重大事件5条医疗服务能力与医院质量安全指标3节46条医院评审标准（101节448条，法熬137个）重点专业质量控制指标13节153条不低于60%单病林（术种质量控制指标51节重点、医疗技术曲床应用质量控制指标2节23条医院功能与任务4 节 10第三部分I见场检查（3章24节183条，法规61幅床服务质量与安全管理不高于40%9 节 50医院管理笫二部分医疗服务能力与质量安全监测数据（5童74节240条，法规50个）公益性责任和行风诚信 5条O奥源配费与运行数据指标 5节18条O依法设窗与执业H Y李感康复医院I注：!二部分架构为“节、条”结构;iI第二与第三部分以“章、节、条i；结构呈现孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心O11节123条羯医博德钊薪奉献一依法设置与执业15条 涉及到的法律法规（20部）：1.医疗机构管理条例2.医疗机构基本标准（试行）3.中华人民共和国执业医师法4.护士条例5.中华 人民共和国药品管理法6.医疗器械监督管理条例7.中华人民共和国母婴保健法8.人体器官移植条例9.中华人民共和国献血法10.中华人民共和国传染病防治 法11.医疗纠纷预防和处理条例12.医疗事故处理条 例13.医疗技术临床应用管理办法14.麻醉药品和精 神药品管理条例15.易制毒化学品管理条例16.处方 管理办法17.放射诊疗管理规定18.中华人民共和国 职业病防治法19.中华人民共和国广告法20医疗广告 管理办法孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心-*鹿-L士.4-复医院羯医博德创薪奉献第二部分一、本部分分值孝感市康复医院（-）共设五章74节，总分600分。（二）赋分方法：第一章资源配置与运行数据指标共有5节，每 节分值30分，共150分；第二章医疗服务能力与医院质量安全共 有3节，每节分值100分，共300分；第三章重点专业质量控制指 标包含13个重点专业，每个专业5分，共65分；第四章单病种（术种）质量控制指标包含51个单病种（术种）、第五章重点医 疗技术临床应用质量控制指标共2节，2个章节总分为85分。孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心裕医信德创薪奉献羯医詹德钊斯奉林()核定床位数一、床位配置实际开雌位数(三)平均床位使用率全院护士居与开雌位数比(-)卫生技术人弱与开雌位数比孝感市社会福利和医疗康复中心二、卫生技术人员配备(三)病区护士人数与开放床位数比医院感染翻专职人弱与开雌位数比孝感市精神卫生中心1:孝感市康复医院羯医傅德钊斯奉林1.1固定急诊医岫人82占含传在Q表师入数的比例1.2国定名法护士人独占咎母在的护士入数的比例2.1分定差学和开放代位数占医院开放床位数的比例2.2重症至R4罢E入数与重在至字也开放床位数比()重症医学科2.3里在老字料3P 士人JK与重任至字科开放床G3R比3.1麻酩科差啊3与手术;即3H:匕()急诊医学科(-)麻醉科3.2府爵科爰的与日均全用手术台次比4.1中医科开JH声位数占因竟开校户位数的比例42中医科中医类就医而人数与中医柱开双床位数比(四)中医科4.3中医科并士人数与中芭科开放床位故比三、相关科室资源配置5.1 康宜科开放庆位数占一开放床位数的比例5.2 康史“医内人於与事更科开取床位跤比(五)寺官医学科(六)自豪性疾病科药字部门孝感市社会福利和医疗康复中心e 3至,壬三酎三至三，.二一一：5/康艮*翊:土5与.宴科开放位数比61固定医师人及占竭胜明向坦史医而入我的比例620定护士人占生经性性接病科应开旺人数的比例 _-j f 6.3室5胜开枚床C3S占废院开SS床位数的比例7.1为学专业技术人型占比孝感市精神卫生中心孝感市康复医院羯医詹德钊斯奉林（-）相关手术科室年手术台次数占其出院人次比例（二）人员支出占业务支出的比重第四“运营、科研指标”3.1尊百名22生技术人员科研项目经会（三）新技术I后床转化数量 3.2每百名2术AS科颉原典化金额4.1每百名卫生技术人员发明专利数量（四）取得临床相关国家专利数量4.2每百名本人员实用新型专利数量孝感市康复医院孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心羯医博德创薪奉献第二章医疗服务能力与医院质量安全指标 一-事WRI盘眩辜 二I.姜二口三W公匕 三.，事.圣宁U0JS叟=K 二.Y:二ZTFy三 oi-wIK 一手生傥I 代，卫二 八；”-，=*工”.exs茗 仇.手，位向依弋=a1（十:4一=央方 什 季一要-85-r三性y WMMWf t-K 件.手 ea.TSKHr r 山 kk1,至，*ie*N文二 d，E二 1和5g 火f egl.（十t，.八,a g0pswr&也x 阵：上口与闻里江经？*二,匚十二 4 Gg 篌f*：m=xegs鲤=K nzj:姓直 J u何：.XgCTSf t BK3t gs l二十4 I-SSB.依*三苔I+t：M参热9 wu-iWw prm aB*j|U.2 30%=丈&生S三.医疗安全指标（年度区m将匕指标）孝感市社会福利和医疗康复中心一.医方*绘力二.医察段指标孝感市精神卫生中心-ur ea fsczigI 1%ST U0=.FXZ 石今iM，171 Fs*ys 廿”4丫/-二-1k 二1 01 I L，Sa lK-I/-:-“手才”1-nri s名0b第号工药一孝感市康复医院羯法信德钊新奉林孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心羯医詹德钊斯奉林二多w三皎力亶空二之*五色丑 1工拿口丁若 R，!EP tNM 力附值或,3r wt 21151 VTEWTa1i BK育工三要f 砖壬-9 UETKTf t lM二三一0BL壬HWi!M-171-一，iTKmsAMMM*2J?与m 叁士ra*r Wit t-y叵情晞.”1 二生一(-)年5ESB家医疗员量安至目标改刎况xfi.1M V孝感市社会福利和医疗康复中心 孝感市精神卫生中心 孝感市康复医院羯医傅德钊斯奉批（二十九）九液透析所致并发在发生例数制发生注（二十八）忘声走声所致的有番55位不品事件）发生例效比发生看（二十七）住浣生者医浣内趺侵/里氏斯致髓部骨折发生倒必犯发生率（二十六）医溥哇与施我发生率（二十五）轮It反应发生例数乾发生中（二十四）输注反应发生例效M发生:S（二十三）2期及以上跳内田性15伤发生倒效就发生率（二十二）膏.喜产公姬产对产程丈分娩并发在发生例效制发空取（二十一）阳道分娩产妇户程和分娩并发在发生例费农发生注（二十）新生儿产优发生倒效制发生总（十八）毛植知假应尹发荏发空娜和发生举（十七）学喧的并发在发生例效制发生率（十六）直入物的并发症（不包后脓毒住发生例数耗发生率（十九）介入提作与手K居壬者其性并发住发经蜘交爰生率（-）手术至if手术后方嚏塞发生领账发生也二）手去至者手术后左母脉it检发生例整附发生再（=）手术生者手K后收此生发生例效就发生率（五）手术事者手术伤口系开发生碗数ft发生主（六）手术壬者手K后容死发空眦和发生率（七）手玄壬舍手K后哼国衰再发生例却:发生政（十）手术女程中京利恚留发空被和发空军（+-）手X至者泰醉并发病发生例芭rfC发生注（十三）手术京外空刺坛或掘鑫防发生例数和发三点（十四）手太后今性目金再发生例期:发生注什五）名系宪常盲犬后并发售发生加句发生率（四）手点至者手术府出丸或HL肿发空例数发生W孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心三、医疔安全指标（年度医院获得性指标）（八）手k壬者手/代云素乱发生到敢和友生率号关感染发生奂慝和发生率（十二）手K至者喇密要与品矶能不全发生贝做和发空注孝感市康复医院羯医博德益）薪奉批第二部分第三章重点专业质量控制指标孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心孝感市康复医院务得医厚德创新奉献药事管理专业医疗质量控制指标（2020年版）（一）药学专业技术人员占比（二）每百张床位临床药师人数（三）处方审核率（门诊处方审、急诊处方审核率）（四）住院用药医嘱审核率（五）静版用药集中调配医嘱干预率（六）门诊处方点评率（七）门诊处方合格率（A）住院患者药学监护率（九）用药错误报告率（十）严重或新的药品不良反应上报率（H一）住院患者抗菌药物使用情况（住院患者抗菌 药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、住院患者特殊使用 级抗菌药物使用量占比、I类切口手术抗菌药物预防使用率）（十二）住院患者静脉输液使用率（十三）住院患者中药注射剂静脉输液使用率（十四）急诊患者糖皮质激素静脉输液使用率（十五）住院患者质子泵抑制药注射剂静脉使用率 合计：19个指标冬乖圉孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心孝感市康复医院羯医信德钊薪奉献护理专业医疗质量控制指标（2020年版）12类27项（-）床护比指标项具体指标医疗机构床护比 病区床护比 重症医学科床护比儿科床护比 白班护患比结构指标过程指标结果指标（-）护患比（三）每住院患者24小时平均护理时数（四）不同级别护士配置占比（五）护士离职率（六）住院患者身体约束率（七）住院患者跌倒发生率（A）住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率（九）置管患者非计划拔管率（十）导管相关感染发生率（H-一）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率 夜班护患比 平.坟I护患匕匕 每住院篆者24小时平均护理时数 病区5年以下护士占比 病区20年及以上护士占比 护士离职率住院患者身体约束率住院患者跌倒发生率住院患者跌倒伤害占比住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率气管导管（气管插管、气管切开）非计划拔管率 经口、经鼻胃肠导管非计划拔管率 导尿管非计划拔管率C VC非计划拔管率PIC C非计划拔管率C VC相关血流感染发生率PIC C相关血流感染发生率VAP发生率特级护理占比（十二）护理级别占比一级护理占比 二级护理占比三级护理占比孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心孝感市康复医院）羯医医德创新奉献医院感染管理质量控制指标（2015年版）（一）医院感染发病（例次）率（二）医院感染现患（例次）率（三）医院感染病例漏报率（四）多重耐药菌感染发现率（五）多重耐药菌感染检出率（六）医务人员手卫生依从率（七）住院患者抗菌药物使用率（八）抗菌药物治疗前病原学送检率（九）I类切口手术部位感染率（十）I类切口手术抗菌药物预防使用率（十一）血管内导管相关血流感染发病率（十二）呼吸机相关肺炎发病率（十三）导尿管相关泌尿系感染发病率孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心孝感市康复医院羯医信德创新奉献临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）（一）标本类型错误率（二）标准容器错误率（三）标本采集量（四）血培养污染率（五）抗凝标本凝集率（六）检验前周转时间中位数（七）室内质控项目开展率（八）室内质控项目变异系数不合格率（九）室内质评项目参加率（十）实验室间对比率（十一）实验室内周转时间中位数（十二）检验报告不正确率（十三）危急值通报率（十四）危急值通报及时率孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心孝感康复医院羯医博德创薪奉献住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）（一）住院病案首页填报完整率（二）主要诊断选择正确率（三）主要手术及操作选择正确率（四）其他诊断填写完整正确率（五）（六）（七）（八）（九）（十）主要诊断编码正确率 其他诊断编码正确率 手术及操作编码正确率 病案首页数据质量优秀率 医疗费用信息准确率 病案首页数据上传完整率孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心XX孝感市康复医院学羯医厚德创新奉献病案管理质量控制指标（2021年版）（一）住院病案管理人员月均负担出院患者病例数（二）门诊病案管理人员月均负担出院患者病例数（三）病案编码人员月均负担出院患者病例数（四）入院记录24小时完成率（五）手术记录24小时完成率（六）病案首页24小时内完成率（七）C T/MRI检查记录符合率（八）病理检查记录符合率（九）细菌培养检查记录符合率（十）抗菌药物使用记录符合率（十一）恶性肿瘤化学治疗记录符合率（十二）恶性肿瘤放射治疗记录符合率（十三）手术相关记录完整率（十四）植入物相关记录符合率（十五）医师查房记录完整率（十六）患者抢救记录及时完成率（十七）主要诊断填写正确率（十八）主要手术填写正确率（十九）主要诊断编码正确率（二十）主要手术编码正确率（二十一）不合理复制病例发生率（二十二）知情同意书规范签署率（二十三）甲级病例率羯医信德创新奉献第二部分第四章单病种质量监测信息项（2020年版）Fir innr孝感市社会福利和医疗康复中心 孝感市精神卫生中心 孝感市康复医院I*j _6酬羯医厚德钊好奉林（-）急性恤觑（ST段抬高型,歆住院）（STEMI）主要诊断ICD/O编码：121.0至121.3、I2L9的出除患者。1,质量控制STEMI-1到达医院后首剂双联抗血小板药物使用情况支STEML2左心翱血分数STEMI31急诊心电图确诊STEMI时间至溶栓药物注射时间（分钟）STEM卜3.2急诊心电图确诊STEMI时间至经皮部动脉介入治疗（PCI）导丝通过 梗死相关动脉时间（分钟）STEM到达医院后B受体阻滞剂使用靓STEML5住慌期间B受体阻滞剂、双联抗血小板药物、血管紧张素转化似抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB）、他汀类药物使脆况STEMI-6出院时B受体阻滞剂、双联抗血小板药物、ACEI或ARB、他汀类药物、翻的受体拮抗剂使用情况孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心STEMI-7血脂评价实施情况STEMI-8住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况STEML9离院方式STEMI-10患者对服务的体验与评价2.资源消耗STEMI-21住院天数STEMI-22住院总费用（元）STEML23其中,药费（元）STEMI-24其中,手术治疗费用（元）STEMI-25其中，手术用一次性医用材料费用（元）孝:感市康复医院羯医博德创薪奉献（四十五）住院精神疾病（HBIPS）主要诊断ICD-10编码：F00-F99的出院患者。1.质量控制HBIPS-1患者入院病情评估HBIPS-2住院期间严重不良事件HBIPS-3住院期间使用约束和隔离措施情况HBIPS-4出院前进行社会功能评估情况十HBIPS-5出院时制定持续服务计划情况十HBIPS-6出院时抗精神病和抗抑郁药物使用情况2.资源消耗HBIPS-21住院天数HBIPS-22住院总费用（元）HBIPS-23其中,药费（元）HBIPS-7离院方式_ _ _ 孝感市康复医院孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心羯医博德创薪奉献数据核查数据核查原则P1.现场检查时，对本部分数据进行复核，复核数据比例 不少于医疗机构上报数据的20%。，2.医疗机构应当根据现场评审专家组的要求，按照数据 核查准备指引提供相关资料备查。，3.医院提供值与核查真实值差距在10%以上（含正负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视 为错误数据。，4,所有错误数据，应按核查后的数据结果再次计算，并 根据错误数据苣现场核查数据总数百分比，按下表进行惩罚 性扣分（扣除第二部分最后评审分数的一定比例）.，错误数据比例惩罚性扣分比例1%X2%2%X5%5%X10%孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心孝感康复医院稳医医迤创薪奉献评审指标落地的关键因素1.医院要有相 应的信息系 统2.汇总并标准 化所有数据3.定义指标及 计算方法.计算各类指标5.自评打分i.溯源查找问题7.PDCA持续 改进医院内要有数据医院内要会算数据第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据1.HIS系统主要内容数据来源指标2.病案系统3.合理用药系统4.检查系统5.手术麻醉系统6.院感系统7.重症系统8.不良事件上报系统9.检验系统10.单病种上报系统第一章资源配合 与运行数据指标5床位、人员和科室配置;运行和科研指标卫生资源统计年报表34第二章医疗服务 能力与医院质量安 全指标3医疗服务能力、医疗质 量和医疗安全病案首页56第三章重点专业 质量控制指标13涉及麻醉、重症、急诊、检验、病理、院感、临床用血、呼吸、神经、肾病、护理、药事管 理等专业医院多系统219第四章单病种（术种）质量控制指 标5251个单病种（术种）的 过程质量和上报率国家单病种上报平台213_ _ j第五章重点医疗 技术临床英语应用3国家、省级限制类技术 和人体器官捐献医院多系统116急质量控制指标辗辗留I!合计76-V-孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心孝感市康复医院务得医信德创新奉献孝感市康复医院孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心 羯医医德创新奉社1.卫生资源统计年报及相关报表2.国家医疗质量管理与控制信息网（NC IS）3.全医院质量检测系统（HQMS）4.国家单病种质量检测平台5.国家人体器官分配与共享计算机系统（C OTRS）6.各器官移植专业国家质控中心相关系统7.各省医疗技术临床应用管理平台8.各省级相关数据收集系统9.医院填报孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心务得医信德创新奉献新标准下的质控体系2020版医院管理为主*国家统一管理指标 年以病种为计算单位 本质捽平台统计为主 本院同横向比较本院间专科专项比较 年新的法规为主体平台数据+院内数据 本弓虽调改进结果孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心孝感康复医院羯医信德钊新奉献L03J三级公立医院绩效考核孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心学:感康复医院务得医唇德翎薪奉献一、指导思想实施健康中国的战略，建立健全基本医疗卫生制度，加强和完善公立医院管理，坚持公益性，调动 积极性，引导三级公立医院进一步落实功能定位，提高医疗服务质量和效率，推进分级诊疗制度建设，为人民提供高质量的医疗服务。四大体系 公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系八项支撑 完善医药卫生管理、运行、投入、价格、监管、科技和人才体质机制、信息、法制建设功能定位城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务国务院办公厅关于推进分 级诊疗制度建设的指导意见（国办发201570号）分级诊疗全国所有三级医院都应建立医疗体治疗和效率医疗可及性、运营效能与成本医疗服务满意度、患者安全孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心裕医信德创薪奉献二、基本原则坚持公益性导向，提高医疗服务效率，以满足人民群众健康需求为出发点和立足点，服务深化医药卫 生体制改革全局。改革完善公立医院运行机制和医务人员激励机制，实现社会效益和经济效益，当前业 绩和长久运营，保持平衡和持续创新相结合。强化绩效考核导向，推动医院落实公益性，实现预算与 绩效管理一体化，提高医疗服务能力和运行效率。坚持属地化管理，做好国家顶层设计。坚持信息化支撑，确保结果真实客观。通过加强信息系统建设，提高绩效考核数据信息的准确性,保证关键数据信息自动生成、不可更改、确保绩效考核真实客观。根据医学规律和行业特点，发挥 大数据优势。孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心孝感康复医院羯医得德创新奉三、工作目标通过绩效考核，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放 的行政管理转向全方位的绩效管理，促进公立医院综合改革政策落地见效。2019年，在全国启动三级公立医院绩效考核工作，绩效考核指标体系、标准化支撑体系、国家级和省级绩效考核信息系统基本建立，探索建立绩效考核结果运用机制。2020年，基本建立较为完善的三级公立医院考核体系，三级公立医院功能定位进一步落实，内部管理更 加规范，医疗服务整体效率有效提升，分级诊疗制度更加完善。孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心X XX Xi 5李感市康复医院务得医唇德翎薪奉献四、指标体系（-）医疗质量医疗质量控制，合理用药、检查检验同质化代表性的单病种质量控制指标预约诊疗、门急诊服务、患者等待时间（二）运营效率入力资兼配比和人员负荷指标经济管理指标收支结构指标门诊和住院患者次费用变化（三）持续发展人才队伍建设和科研教学能力人才结构指标科研成果临床转化指标技术应用指标公共信用综合评价等级（四）满意度评价患者满意度和医务人员满意度孝感市社会福利和医疗康复中心考核医疗质量和医疗安全考核重点病种、关键技术的医疗质量和医疗安全情况考核改善医疗服务效果考核医疗资源利用效率考核经济运行管理情况间接反映政府落实办医责任情况和医疗收入结构合理性 衡量医院主动控制费用不合理增长情况体现持续发展能力考核医务人员稳定性考核创新支撑能力考核引领发展和持续运行情况孝感市精神卫生中心李感市康复医院羯医得德创新奉（f et四大体系指标门诊人次数与出院人次数比口.功能定位下转患者人次数（门急诊、住院）日间手术占择期手术比例 出院患者手术占比出院患者微创手术占比出院患者四级手术占比5资源每名执业医师日均住院工作负担 效京J每百张病床药师人数-9.人才 结构卫生技术人员职称结构麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比 医护比-13.患者满意度L门诊患者满意度 住院患者满意度1-特需医疗服务占比医疗质量一手术患者并发症发生率I类切口手术部位感染率 单病种质量控制2.质量 安全大型医用设备检查阳性率运营 效率大型医用设备维修保养及质量控制管理 通过国家室间质量评价的临床检验项目数低风险组病例死亡率优质护理服务病房覆盖率厂点评处方占处方总数的比例 抗菌药物使用强度（DDDS）3.合理门诊患者基本药物处方占比用药住院患者基本药物使用率基本药物采购品种数占比L国家组织药品集中采购中标药品使用比例以服?流程|门诊患者平均预约诊疗率 门诊患者预约后平均等待时间 电子病例应用功能水平分级6.收支 结构7.费用 控制门诊收入占医疗收入比例 门诊收入中来自医保基金的比例 医疗服务收入占医疗收入比例辅助用药收入占比人员支出占业务支出比重万元收入能耗支出收支结余L资产负债率医疗收入增幅 门诊次均费用增幅 门诊次均药品费用增幅 住院次均费用增幅L住院次均药品费用增幅3经济全面预算管理管理孝感市社会福利和医疗康复中心规范设立总会计师持续 发展10.人培;.医院接收其他医院进修并返回原医院独立工作人数占比 住院医师首次参加医师资格考试通过率 医院承担培养医学人才的工作成效满意度每百名卫生技术人员科研项目经费 每百名卫生技术人员科研成果转化金额14.医务人员 满意度12.信用公共信用综合评价等级 建设4项一级指榆14项二级指榆55+哧嘟50+1个定量指榆5个定性篇L孝感市精神卫生中心一,4._ ITT _.学感康复医院 羯医医德创新奉社五、支璞体系（）提高病案首页质量以电子病例为核心规范填写病案首页（二）统一编码和术语集全国统一的疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语集 全国统一的中医病症分类与代码和中医名词术语集（）元善）两导度调查平台 公立医院满意度管理制度 国家卫生健康委满意度调查平台（四）建立考核信息系统全国三级公立医院绩效考核系统互联网+考核的方式采集客观考核数据孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心孝感康复医院羯医得德创新奉用3寸向目鑫检17 0420a lMi侦九dmm*12mlmr 比嗔4.Ai litr 7it 0iRHt YHx/ui 做r 京*s.纨俭田H2021 砧 12，|31 九建江世4321年12月2H竹工腐znaaiFM.K4IT用药蓬绮耀於售加x*，口收山橙用为2主壮定斌布阚x2O21r 12.lJkM 名f&十州比蛉说mu匕收财方打投表5氏6351 O1Ki制I匕楂茹舞ut炫，少.M烈j!用心人占世”21年I2，3l曲定呸财务年报：（KH年I2月31“牝戒0 03定纨财务科:MKH年I2八31Sg成叼势年接舔利比短2021 年 12，|3IM 先成“U文U务邠双表（财若科），MMa)队队欢陀 aAw）医院想用（网赵M），AJW亚笈*!报 板相X改策境强 贴券科 总备科ixwmni Pt WRO电解人，83t t bh於洪隅 于收*士蚊.人保 财外科 齐格:北科M务M 若惴床5 P 碉阴科财务年报安（202年印医院城报 ilW务科）rLX.,孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心孝感市康复医院创新奉献1孝感市精神卫生中心一级指标二缎 指标二线指标指标 性成指标导向_J201 7 邠201&年小30姐亚据东者:及 坤报科完完成时限目就状离&讦领中 1希稼监犯1I（六）收支结构卜店行收入培Mana益潴比蚣8.1978a二千.一2痈财务年报婚件拈标医航瑞悝J2021年】2内31的完成方公士求“于於利士匕枝，无论定只蚱达&、坎况，但文件妾未到2IM7年全日公正强同我用立次幅吨力 2拿出列10%以下.列2020年.：WK幅慢伫主在合开0凌果货隹和M务科归匚途次为货用增幅定量运*“低-2 541 62X06财务年报2021年12月3“情荒或R量条 Ei中财务*4程量二、运台 圾*(七)费用控制卜6.门诊秋均差必费用不/定敏逐步降低-7.164 87QO2财务年报2021年12月31的关;欣*:总舟财务M 医务垂+27住院次均皆用半定JR逐步降低Y 732.8S9.07财务注投2021郊12 口 31翦定成父武 就与生 王殿用财务H 医务和 医保办8山院次均药号我国第*,定舐谓少除低12 074 66职财务年报2021年12月31%完成e受荣i m河彳财务N5)经济普理仪全力州第检理定性逐步完奔医院城报（财务科）2021年12尸3】能完成!爱荣财务科L产钻总改立的公”，定t l徒漆完也居统填报 财务科）2021年12月3】前充质不达加理貂卜侬文件要求.201。年底.全B所有 E微公W区花全开落实总会讨时制息.中心竟委中Clt委3 1.以生技术人”取称站科定中匕测比我24 0822.87，普2医院5报 1A科）2021年12月31能充嗔指标国赛于发测此物.无法定门体达好状况、火国如梵;行人整N5)人员结构3工麻伊儿科、团也、V声.中烬器/占比生事L至步提立7.026 56X38a窜eg疗机构、跟斗、沪上电r化注牌系透202”郭12月31前完睢达标.联序文件委求.丽雯严格注册簧理.华纨仲 在尚人力棒不予注场t i里柒T蚣邛出务科.I片:供比定量绐am“之小冷1，1.25(0.8)O 380 4卜皿国京医疗机构、医生、护电子化注册乐统2021 年 12 月 31 HW元 成人X伪电雄炉工件2020年宴束.双护比为h 1.25,0及荣 王权刚医务科 歹理的.三、持续 发展i*MX院接受共他明院（龙氏星切1女报医院、院联 体内疚随边传济返俄医砒独立工作人效力比定量逐步捉离10O10O1Q0医院填报 Y科蛀科2021年12月31前完成联本杵平.不符合逐步提向要求.善国如科敦科十）A 才培井、尹缶庆住:后俄的占次。和仄司及棉号试疝过习定量墟步捉商0330卫4.他承委2021年12门3141r克版不符合遑中提底妥求.王0刚医务科尹晶;常在。坨徐汉学人才的代国为：定量连步捱冏克全投入6.2 h 小庚金找人23.97 Jj JL台以人里加元医院M报 和教科）2021年12门31时充成目须.我除培泮医学人才的r科比明盘成效.法国如科数科Ij7：r.宫M生修水人员科班项目经,定书赛步赳向00声除现捌拨（科制科）2021旬12月31前完或202。“：度无立项H研.我国如科敕科号吓千比设r涉邮百名II技术人E科研班果依化金族.-；.:连步推总O0医院顼租（科教科）2021年12J33I侑完成202。年度无。项科研.无成果转化.范国足科粒林_L十二信用建设上9.公共仁川次f r Vf标等级定性作褊比叔国我发改数卧.，布相凌求属于监测比较.无法的定具体达标状0/1-1仆.i登&:5湎./，&定WL迹少提&O93 73遥8国家H生健康委2021年12月31的完成分时段抓双数据.吴忒河检总联审移回、橇急度评价 1（十1）右枷厦|-卜1.住院出者游士庭定量逐步把得092 39过牛国*:中生健东委2。21年12月31匐穴或分S段拆取数州.灵式七怆绘糕科t-py）双务人员海七.医务人灾活急废定联逐步提仁086 1831.67国家工生会峨委2021年12月31叨完成分时段抓取数据.吴娜武圮校及唳审/科-t坊指标 H3.至口坨控再值次用比划收入占比证整测比改无无玄除缜揪/U的，我除无周值医用耗利空力治理组供公布的18 中联阳耗材.?/总分（共，43项）I_ _1 1O羯医唇德创薪奉献孝感市康复医院孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心招法傅德钊新奉林医院不良事件上报及管理制度（试行）孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心墙医詹德钊好奉趾一、目的为加强医院不良事件的管理，规范医院不良事件上报，及时发现并排除医院 存在的质量缺陷，推进医院质量持续改进，切实保障医疗安全，建立本制度。二、医院不良事件的定义在医院运行，特别是临床诊疗过程中，任何造成或可能造成患者非预期的人身伤害、痛苦和负担增加的事件和因素，以及影响医院正常运行和危害医院工作 人员人身安全的事件和因素。（-）可能导致患者死亡或残疾的事件；（二）可能损害患者健康造成患者痛苦的事件；（三）各类可能引发医疗纠纷的事件；（四）不符合临床诊疗规范的操作等；（五）可能引起患者额外经济损失的事件；（六）可能给医务人员带来人身损害及经济损失的事件;（七）可能给医院带来信誉等各类损失的事件；（八）其他可能导致不良后果的事件或隐患。土主2 mu-XI主由-I 匚孝感市康复医院孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心墙医詹德钊好奉趾三、医院不良事件的种类（略，后面会讲到）四、医院不良事件的分级（-）I级不良事件（警讯事件）：是指在诊疗服务和医院工作过程中,患者或员工等非预期死亡，或是与疾病无关的四肢、器官等重要功能的永 久性丧失。（二）II级不良事件（不良后果事件）：是指在诊疗服务和医院工作过 程中，因诊疗活动和医院工作而非疾病本身造成的患者或员工等机体与功 能的损害。另外，还包括引起医患纠纷的事件;患者或家属对医务人员实 施了身体伤害的行为。（三）III级不良事件（未造成后果事件）：是指在诊疗服务和医院工作 过程中，虽然发生了错误的事实，但未对机体与功能造成任何损害，或仅 有轻微后果，不需要任何处理可完全康复。（四）IV级不良事件（隐患事件）：是指在诊疗服务和医院工作过程电 有错误，由于及时发现而杜绝，未形成事实或有潜在风险，但无损害的事实，未造成后果。孝感市康复医院孝感市社会福利和医疗康复中心孝感市精神卫生中心墙医詹德钊好奉趾五、上报方式及时限（一）I级、口级不良事件采取紧急电话报告与网络报告的形式 发生I级、口级不良事件，当事人或知情人应当立即口头报告科室主任、护 土长，护士长或科室主任应当立即口头上报相关职能科室（夜间上报当班行 政值班人员）;职能科室（或行政值班人员）接报后，必要时立即口头汇报主 管院长（或