下呼吸道感染流行病学及耐药带来的挑战.pdf

伏佚筑ffl询-加下呼吸道感染流行病学及耐药带来的挑战肺炎链球菌是CAP主要致病菌之一据19664995年122篇英文文献荟萃分析，CAP病原体中 肺炎链球菌占65%10个国家26篇研究5961例住院CAP中肺炎链球菌占28%近30年间北美I5篇研究显示 住院CAP中肺炎链球菌占20%60%门诊CAP痰培养肺炎链球菌占9%22%ICU的重症CAP肺炎链球菌仍占1/3左右“病原体未明”的CAP,仍以肺炎链球菌最为常见非典型病原体的检出率逐渐增多何礼贤，陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):11(M132 u国内CAP流行病学C修肺炎链球菌和非典型病原体为主要致病菌40%30%()协坦-盘20%10%20.7%9.2%10.2%N=126N=63N=56N=40N=62.*0%肺炎支原体 肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体 混合感染.一项自2003年2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阮间 讨3 r国内CAP流行病学混合感染单细菌感染混合感染未检出单非典型病原体感染11.4846.89细菌合并非典型病原体混合感染占20.6520.98组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故CAP致病原谱分析在610例样本中计算回 刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.4施j1967年，澳大利亚悉尼医院首先从1例低丙 种球蛋白血症患者痰液中分离出PRSP*1977年，南非亦报道了 PRSP5阮间嚣此后许多国家和地区都分离出PRSP,媾而且其发生率逐年增加*PRSP:青霉素耐药肺炎链球菌CAP的病死率 1 CAP是常见的社区感染，即使是在抗生素相当 发达的今天病死率仍然很高在美国居第7位 3040%CAP患者需要住院治疗2我国多项研究显示老年人罹患肺炎后病死率非常高,为513%,80岁以上者更高达15.4%3区 1 o Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:27-72 回 2o Hoban DJ et al.Expert Rev Anti infect Then 2006;4:973-980.3o黄海辉等。中国感染与化疗杂志。2007年第7卷第4期第304页-308页6 rsPNSSP对CAP成年住院患者短期病死率影响的系统回顾和荟萃分析研究7研究设计研究背景:青霉素耐药对CAP预后的影响仍存在争议，探讨青霉素 耐药和CAP患者短期病死率之间的相关性研究方法:通过Medline、近期期刊目次报道及Embase数据库，搜集2005年1月前合适的文献，获取了以所有语种发表 的研究。采用随机效应模型进行荟萃分析缝EMe:全球最大的生与皿文四库Tleyjeh et al.CID 2006:42(15 March)788-7988确定符合条件文献程序流程1144篇被选文献1119篇文献因标题和摘要与入选标准不符被排除981篇文献因无关联被排除120篇文献因无病死率结果被排除18篇文献因研究人群为儿童被排除25篇完整文献来自参考文献的8篇文献33篇完整文献21篇文献因不符合入选标准而被排除12篇完整文献最终符合入选标准9PNSSP与病死率关系研究Jehletal,1995Pallares etal,1995YiglaetaL1995PNSSP死亡数/总数28/20233/1163/7PSSP 95%Cl死亡数/总数 48/26374/340 5/15RR95%CI 0.76(0.49-1.17)1.31(0.92-1.86)1.29(0.42-3.92)Ewig etal,1999Pallares etal,2002Sangthawan etal,20038/493/5222/1297/1950/3005/272.83(0.80-10.06)1.02(0.65-1.62)Yu et al,2003 Aspaetal,2004 Falco etal,2004 Songetal,200445/195 42/22916/6618/12890/59850/40923/18113/1051.99(0.74-5.33)1.53(1.11-2.11)1.50(1.03-2.19)1.91(1.08-3.38)1.14(0.58-2.21)合计222/1140 361/22900离0.20.512510非PSSP因素PSSP因素-疣Bj10 0Tleyjehetal.CID 2006:42(15 March)788-798PISP与病死率关系研究Jehletal,1995PISP死亡数/总数22/153PSSP死亡数/总数48/26395%Cl1RR 95%CI0.79(0.50-0.125)11Pallares etal,199520/6974/3401.33(0.87-2.03)Yigla etal,19953/75/151.29(0.42-3.92)Ewig etal,19992/163/522.17(0.40-11.85)Pallaresetal,200212/5250/3001.38(0.79-2.42)Sangthawan etal,2003 7/175/272.22(0.84-5.89)Yu et al,200327/11990/5981.51(1.03-2.21)As pa etal,200430/16450/4091.50(0.99-3.46)Falco etal,200412/5123/1811.85(0.99-3.46)Song etal,20047/5913/1050.96(0.40-2.27)由 0.1 0：2 0.5 1 2 5 10勒 非PSSP因素 PSSP因素Tleyjeh etal.CID 2006:42(15 March)788-798 JI IPRSP与病死率关系95%Cl研究RR 95%CIPRSP 死亡数/总数PSSP 死亡数/总数4Jehletal,19956/4948/2630.67(0.30-1.48)Pallares etal,199513/4774/3401.27(0.77-2.10)Ewig etal,19996/333/523.15(0.85-11.74)Pallares etal,200210/7750/3000.78(0.41-1.46)Sangthawan etal,20030/25/270.85(0.06-11.88)Yu et al,200318/7690/5981.57(1.01-2.46)As pa etal,200412/6550/4091.51(0.85-2.68)Falco etal,20044/1523/1812.10(0.83-5.28)Songetal,200411/6913/1051.29(0.61-2.71)及合计_10J0.2 0.5-112 5 10非PSSP因素PSSP因素Tleyjeh et al.CID 2006:42(15 March)788-79812 0PNSSP导致肺炎病死率明显升高CPNSSP肺炎组病死率为19.4%,PSSP肺炎组病死率为157%30%(%)榔原B20%15.7%19.4%15.8%20.1%15.6%18.5%10%P=0.006P=O.OO1P=O.O4361/2290 222/1140361/2290 142/707356/2275 80/4330%PSSP PNSSPPNSSP：青霉素不敏感肺炎链球菌PSSP PISPPSSP PRSP13 uTleyjeh et al.CID 2006:42(15 March)788-798PNSSP与病死率相关小结一,，PNSSP组、PISP组、PRSP组与PSSP组比较，全 因病死率的相对危险度比值分别为1.31(95%CL 1.08-1.59),1.34(95%CI,1.13-1.60)1.29(95%CL 1.01-1.66)在校正了年龄合并症和疾病严重程度等因素的6项研 究中，PNSSP组的病死率与PSSP组病死率相对危 险度比值为 129(95%CL 1.04-1.59)14 Q重视PNSSP的流行病学的意义研究分析表明青霉素耐药对临床预后有一定影响 PNSSP病死率比PSSP病死率高出30%同样，prsp病死率较PISP更高 可帮助医生评估患者风险并改进治疗方案15Tleyjeh et al.CID 2006:42(15 March)788-798 I鲤型思考的问题1.国际和国内的PRSP流行病学是否一致？2.哪几种抗菌药物的使用与PRSP耐药趋势相 关性更高？9X.0/16全球PNSSP的发生率法国38.7%加拿大 8.6%德国2.5%美国33.3%墨西哥16.3%西班牙35%芬兰11%瑞士3%日本 30.9%为 张璟 中华医院感染学杂志2007年第17卷第4期踮 Pihlajamaki M.J Antimicrob Chemother.2002 May;49(5):785-92.Nilsson P et al.Scand J Infect Dis.2006;38(10):838-44O Srifeungfung S et al.Southeast Asian J Trop Med Public Health.2005 May;36(3):658-62 PROTEKT study HMR 3647A/v001-2000/2001.song AAC 200417中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势a50 PISP PRSPN=564N=417403020N=21423.9231013.122.724.52000如0220032005-2006（年）022王辉等,王辉等。中华结核和呼吸杂志2004年3月第27卷第3期，155-160中华检验医学杂志。2007年11月11期第1242页-1247页18老年患者PNSSP耐药率更高(ffdssNd35%30%25%P 0.0528.8%32.2%29.7%20.4%20.5%20%15.4%15%10%9.1%5%N=22N=39N=98N=122N=201N=258N=640%6-14 15-29 30-44 45-59 60-74 75-8990（岁）Maugein J etal.ORIGINAL ARTICLE.2003;280-819溷PNSSP的发生率与国外基本相似法国38.7%加拿大 8.6%德国2.5%美国33.3%墨西哥16.3%西班牙35%芬兰211%瑞士3%日本 30.9%张璟 中华医院感染学杂志2007年第17卷第4期Pihlajamaki M.J Antimicrob Chemother.2002 May;49(5):785-92.Nilsson P et al.Scand J Infect Dis.2006;38(10):838-44Srifeungfung S et al.Southeast Asian J Trop Med Public Health.2005 May;36(3):658-62PROTEKT study HMR 3647AZ v001-2000/2001.song AAC 200420肺炎链球菌：CLSI2008-M100-S18P126忸NOTE:Infor nation ir boldface type is consider ed tentative for one year.嬷TesbRepor t Gr oupAntimicr obial AgentMIC(阿 mL)Inter pr etive Standar d$：i：RCommentsPENICILLINSSeeoomment).APeniciJIr.Dar en:ejl ir onr eniM 汨8t(4)Rx:Doses of intr avenous penicillin of at least 2 million units ever y four hour s in adults with nor mal r enal function(12 million units per day)can be used to tr eat nonmeningeal pneumococcal infections due to str ains with a penicillin MIC 2 阿mL Str ains with an inter medwte MIC of 4 阳，mL may r equir e penicillin doses of 18 to 24 million units per day.(5)Rx:A nonmeningitis pneunwcoccal isolate for which the penicillin MIC is:2 pgfmL can b consider ed susceptible to impicillin(par enter al),amoxicillin,amoxtcilbn-chvulanic acid,ampicilbn-sulbdctam.cefepime,cefotaxime,and ceftr iaione.A nonmeningitis pneumococcal isolate for which the penicillin MIC is:0 0 pgimL can be considxed susceptible to ceftizoxime er tapenem,imipenem,and mefopenem See also comment|9).(6)For aH isolates other than those fr om CSF.r epor t inter pr etations for bothTestRepor t Gr oupAntimicr obial AgentMtCg/mL)Inter pr etive Standar dS：1：RCommentsPENKXLMSAPenicillin par enter al meningytts)0.12*(7)Rx Use of penicillin in meningitts r equir es ther apy with maximum doses of intr avenous penicillin(eg,at least 3 million units ever y four hou/s in adults with nonnal r enal function!.(8)For CSF isolates,r epor t only meningitis inter pr etations.AcPenicillin(or al penicillin V)mA-A A 12 Jf(9)Rr A nonmeningitis pneumococcal isolate for which the peniciilin MIC is 0.12 pg(*mL may be tested for potential susceptibility to other beta-lactams foe which ther e ar e inter pr etive cr iter ia for pneumococci.See also comment(5).C修349株肺炎链球菌的敏感性(05-07年,GPRS)22 01Ant ibiot icBreakpointsNumber%R%I%SMIC50PenicillinS=83492.318.97 8.80.38Amoxn/ClavuS=834912681.90.25CefaclorS=434950.73.745.64Cefprozi 1S=834946.12.351.61CeftriaxoneS=4349122.985.10.125IChlorampheni S=833721.407 8.62Id indamycinS=11977 6.6122.3128lErythromycin S=133784.60.914.2128Tetracycline S=833482.95.711.116iTMPCoS=434962.513.224.44LevofloxacinS=83493.70.3961pMoxifloxacinS=434902.397.70.125王辉,等。2008,待发表阮间八20052007年PRSP、PISP2008年的静脉青霉素类的折点）1 00%90%80%70%60%PSSP450%40%30%20%1 0%0%200520062007 PISPPRSPPSSP=8ug/ml23PRSP in GPRS surveillancestIdSpecimenSpecimen date SpecimenPENAMCCECCROLVXMFX07 015102259668672007-9-5sp886440.50.12507 01710267 037 17 92007-9-21sp88128410.12507 01810269277 2292007-9-23sp8412840.50.12507 01910292147 5672007-10-8sp843220.50.0642005-1C87 7 050r5k111692005-10-24th64128256641646416206020sh060207 952006-11-26sp8825680.50.125王辉,等。2008,待发表24RSP对头抱菌素与莫西沙星敏感性比较100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%57.5%N=8096.2%68.8%N=80N=80头抱克洛头抱丙烯莫西沙星随着PRSP耐药性增加，PRSP对头抱克洛、头抱丙烯均耐药，对于莫西沙星敏感王辉等。中华检验医学杂志2006年10月第29卷第10期。873-877o25PRSP对莫西沙星的敏感率高120%莫西沙星头胞克洛 头胞丙烯100%100.0%()幽曷80%60%40%20%0%87.8%51.5%i 100.0%100.0%100.0%100.0%10.5%0.0%PSSPPISPPRSP张秀珍等。中国感染与化疗杂志。2007;7(3):164-16826 0抗菌药物B内酰胺类交叉耐药（我国9家医院）PSSP(N=219)PISP(N=96)PRSP(N=102)R%MIC范围 R%MIC范围 R%MIC范围青霉素 0 008064 0.125-1 100 2-4阿莫西林/克拉维酸0.008-4 0.008-4 6.9.032-8头胞克洛 6.125-512 88.6.5-512 97.1.5-512头胞丙烯 0.9.032-32 75.064-32 94.2.064-64头胞曲松 0.0161 5.2.016-16 23.6.032-32阿奇霉素 84.9.032-512 91.7.032-512 100 2-512左氧氟沙星 0.25-2 2.1 0.5-16 0.5-1抗菌药物的使用与PNSSP总体抗菌药物使用量(DDD/1000)一项来自欧洲20个工业化国家对抗菌药物使用增加PNSP耐药率的回归性分析研究显示结果:抗菌药物的使用增加了 PNSP的耐药率14.Werner C et al.Emerging Infectious Diseases Vol.10,No.3,March 200428 0B-内酰胺类使用减少与pssp上升相关00 1青霉素 年处方量头抱睡月亏 年处方量8380604020(ffiHdssd52 53498156427422处方量/年X100S ooooooooo 05 0505050 5443322115001996 1997 1998 1999 2000 20011996 1997 1998 1999 2000 2001青霉素头胞睡月亏步一项自1996年1月1日-2001年12月31日，孟斐斯地区一所大型私立医院进行的关于肺炎链球菌抗生素敏感性 局 的回顾性队列研究，目的在于分析应用氟嗟诺酮或大环内酯类代替B内酰胺类与肺炎链球菌耐药的相关性。Waterer G et al.CHEST.2003;124:519-52529 0既往应用头抱菌素与PNSSP的发生具有相关性1RuheJ.etal.CID 2003;36:1132-8.302j既往使用头抱菌素与菌血症发生率P(%)五余血 PNSSP菌血症患者P=NS8%4%PSSP菌血症患者40%P0.00111%50%40%30%20%10%0%既往1个月内使用头泡菌素 既往6个月内使用头抱菌素8/98 9/205 39/98 22/205130I 中国大陆IMS数据口服抗菌药物使用MARKET SHARES OF ORAL ANTIM ICROBIAL AGENTSCONSUMPTION IN CHINA FROM 2001 TO 200540.0035.00CEPHALOSPORINS&30.00COMBSMACROLIDES&20.00SIMILAR TYPE15.0010.00PENICILLIN5.000.00YEAR2001200220032004200525.00FLUOROQUINOLONESFQ耐药率超within 2 days offinishing their fluor oquinolone outpatient Rx二二 一,Gr eenetal.ECCMID,2006poster P1397Patient gr oupLevo R(%)Moxi R(%)p ValueNo FQ exposure/No institutional exposure1/1379(0.1)0/1375(0)nsNo FQ exposure8/1532(0.5)1/1527(0.1)FQ prior 3 months12/151(7.9)4/151(2.6)Failure*FQ outpatient Rx5/24(20.8)1/24(4.2)nsNosocomial6/90(6.7)0/89(0)0.03Nursing home8/110(7.3)2/110(1.8)0.052*Failur e of tr eatment was defined as having a positive blood cultur e for S.pneumoniae while on or&33莫西沙星的耐药发展缓慢且可能会降低耐药加拿大逢殛近20年耐药监测显示一总体氟嚏诺酮使用量一左氧氟沙星使用量莫西沙星使用量 左氧氟沙星耐药率M K a Y K O O O L数据来源与加拿大细菌耐药监测中心()抠烟报苣孝甘二/、一 TF Lr/卜4 37 3O O 2 6 o 20一 5 o o2 4 o o2 3 o o2 2 o o2 o o2 o o o289999IX小结肺炎链球菌是CAP主要致病菌之一青霉素耐药性的增加是一个全球性趋势国际和国内的PRSP流行病学大致相同并且PNSP感染可导致CAP病死率增加抗菌药物的使用增加PRSP耐药率 B 内酰胺类抗菌药物存在交叉耐药莫西沙星的耐药发展缓慢且可能降低耐药发生:包