流行病学实验指导 学生用.pdf

流行病学实习指导（供预防医学本科教学用）年级_班级_姓名_内蒙古医科大学公共卫生学院流行病学教研室实习一疾病分布的描述及现况调查一、目的：1.掌握常用疾病频率测量指标的概念、计算与 应用。学会疾病按时间、地区与人群分布的描述方法。2.掌握现况调查的基本原理。二、学时：4三、内容：（一）常用疾病频率测量的有关指标资料1：某地2005年年初人口为100。人，2。52。6年某病 发病情况见图1-1,每个箭头表示病例从发病到转归的时间。该病 无病后免疫力。期间无死亡、迁走或拒绝检查者。2005、1、1 2005、7、1 2006、1、1 2006、7、12006、12、31图1-1某地某病20052006年间发生情况示意图请计算以下各率：1.2005年1月1日的时点患病率2.2006月1月1日到2006年7月1日的期间患病率3.2005年的发病率4.2006年的发病率资料2:2008年在某镇新诊断20。名糖尿病人，该镇年初人口数 为950。人，年末人口数为10500,在年初该镇有80。名糖尿病患 者。在这一年有4。人死于糖尿病。计算：1.2008年该镇糖尿病的发病率2.2008年该镇糖尿病的死亡率3.2008年该镇糖尿病的病死率4.2008年1月1日该镇糖尿病的患病率（假设这一天无新检 出病例）。资料3:为加强对HBV母婴传播的研究，作者对某单位孕妇HBV 感染情况进行连续4年的监测，结果见表1-1。请计算不同年份 HBV感染率（填入表1-1）表1-1不同年份孕妇HBV标志物检出情况年份 检测人数 阳性人数 感染率第。页(%)2001463124200242015720034391972004368194合计1690672（二）疾病的时间分布描述资料4:保定市19501988年流行性脑脊髓膜炎发病率如图1-2o图1-2保定市19501988年流行性脑脊髓膜炎发病率思考题：请描述上述疾病的时间分布特点？你知道流脑发病率下降的 原因吗？（三）疾病的地区分布描述资料5:1959年与1974年4个省市脊髓灰质炎城乡发病率差别如 表1-2所示。表1-2 1959年与1974年4个省市脊髓灰质炎城乡发病率（1/10万）服用疫苗前（1959 服用疫苗后年）(1974 年)城市农村城市农村上海41.713.90.040.33重庆2.410.350.390.41广西75.670.150.140.29河北9.770.311.260.39第1页思考题：请解释脊髓灰质炎城乡发病率差别的原因，服用疫苗前后为 什么情况颠倒过来？（四）疾病的人群分布描述资料6:1964年1965年，上海市进行了一次麻疹血凝抑制抗体 调查。婴儿的抗体阳性率如表1-3。表1-3婴儿的麻疹血凝抑制抗体阳性率（上海，19641965年）月龄01234567891011人数475525449453930330222506阳性194.86.83.49.40.20.10.8.16.27.24.率075000503730(%0)思考题:请解释8月龄时麻疹血凝抑制抗体阳性率的低谷是由什么原 因造成的。（五）现况调查资料7:某省部分地区自然人群乙型肝炎的现况调查7.1 研究背景乙型肝炎，简称乙肝，是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）引起的一种严重危害人群健康的疾病，已成为我国重要的公 共卫生问题之一。近年来，通过大规模接种乙肝疫苗，我国的 HBsAg（乙肝表面抗原）流行率及HBV流行率均有所下降。本研 究通过对某省部分地区抽样，进行乙肝流行病学调查，并与全国乙 肝流行特征进行比较，了解该地区自然人群HBV的感染状况、流行 特征及其免疫情况。第2页思考题：(1)这是一种什么性质的流行病学研究，是描述性的，还是分析性 的？你认为应该采用普查，还是抽样调查更合适？本次调查的目的 何在？(2)该种研究有何特点？主要有哪些用途？7.2 调查设计7.2.1 调查方法及对象以该省2个地级市为研究现场，采用分层整群抽样方法对2个城 市小区、7个农村行政村的自然人群开展以家庭为单位的问卷调查,即以2个地级市为现场，按农村、城市分层，对抽取到的每个家庭 中的每个成员进行问卷调查，再对调查对象抽取3ml肘静脉血标本,最终共采集血标本2282份。思考题：(1)抽样调查的方法有几种？(2)本次调查采用分层整群抽样有哪些优点？(3)如何保证样本具有足够的代表性？(4)决定抽样调查样本大小的因素有哪些？7.2.2 调查过程及内容根据研究目的与相关文献自行设计调查问卷，编写调查表初稿，经预调查后形成正式调查表。由经过培训的调查员对研究对象以直 接询问的方式填写调查表，遵循知情同意原则，每名调查对象在调 查前自愿填写知情同意书。调查内容包括：(1)一般人口学资料：姓名、性别、年龄、学历、职业等。(2)乙肝疾病相关知识：关于乙肝传播途径的常识知识。(3)医源性接触史：注射史、住院史、手术史、输血史等。(4)免疫史：免疫接种时间，免疫针次。(5)生活接触史：共用牙刷、牙杯、剃须刀，以及外出聚餐情况等。血标本在。6寸保存，6小时内进行血清学检测，检测HBV感 染 标 志(HBV M):HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb 五项，对可疑阳性 第3页标本进行重复实验验证。乙肝五项标志物(不包括单独抗-HBs阳性 且有乙肝疫苗接种史的标本)任何一项阳性即定义为HBV感染，计 算总感染率(即HBV流行率)。思考题：(1)为什么进行预调查？(2)本次调查中可能会遇到哪些影响调查质量的因素？应如何控制 调杳资料质量？(3)有哪些方法可以提高调查对象的依从性？7.3 统计分析方法运用EpiData3.1建立数据库，专业人员双录入资料，SPSS13.0进行统计分析。流行率的比较先以2002年全国人口构 成为标准人口分布士.用直接法进行率的标化，然后进行比较。各组 间流行率的比较用口检验。7.4 结果分析7.4.1 HBV感染的一般情况在 2282 例 血 清 样 本 中 HBsAg、HBsAb、HBeAg HBeAb、HBcAb 及 HBV 总阳，性人数 分另?J为224人、993人、22人、178人、235人与926人，阳，性 率分别为 9.8%、43.5%、1.0%、7.8%、10.3%与 40.6%。以 2002年全国人口构成为标准人口分布，用直接法计算标化率，标 化 HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb 及 HBV 流行率 分别为 9.3%、41.8%、1.1%、6.8%、9.6%、35.4%。思考题：(1)上述粗阳性率如何计算得到？(2)按全国人口构成计算标化流行率的意义是什么？(3)为什么此次现况研究中只能进行患病率或感染率的计算，而不 能进行发病率的计算？在什么情况下现况研究可以计算发病率？7.4.2 HBV感染分布特征此次共调查男性878人，女性1404人，男性、女性HBsAg阳 性数分别为10。人与124人，HBsAg,HBV阳性数分别为342与 584人。不同年龄组HBV感染标志物流行率见表1-4,HBV流行 率年龄组间差异均有统计学意义(P 0.05)表1-4不同年龄组HBV感染标志物流行率(%)思考题：(1)完成表1-5计算，并对结果进行解释。表1-5不同性别HBsAg,HBV感染率()HBsAgHBV性人例感染率日 别数数()男 87 108 0女 14 1204 4合 22 22 9.81计 82 4P 例数感染率口(%)342584926 40.58P(2)什么是疾病的三间分布特征？从以上疾病的分布特征能得到哪 些线索？试进行分析。(3)对该地区年龄与HBV感染的关系进行关联性分析，结果得出 年龄与HBV感染之间的关联性有统计学意义，高年龄组HBV感染 率高，试分析其可能原因。实习二分析性研究资料分析一、目的：1.初步掌握分析性研究的设计、调查方法及调查资料的整 理分析。2.初步掌握病例对照研究与队列研究在病因研究中的应用。二、时间：4学时。三、内容资料1：(一)为了证实非职业性环境接触青石棉与恶性肿瘤的关系，1996 年对X县青石棉污染区与作为对照的同省无石棉污染的X县(两县 第5页在民族构成、生活习惯、地理气候以及性别与年龄构成上均具有可 比性）进行了既往9年（1987年1月1日1995年12月31 日）的死亡率调查，结果见表2-1。表2-1接触青石棉与恶性肿瘤发病的关系调死亡人数（死亡率1/1。万人年）查人数观察人年全肿瘤肺癌间皮瘤胃癌肠癌暴露组 4543非暴露562组 6合计 1016939430.0548236.4887666.5372(182.60)60(124.39)13221(53.7(17.726)5)12(24.0(2.0788)33 76(15.22)9(18.66)156(15.22)3(6.22)9注：假设非暴露组有1例间皮瘤，死亡率则为2.07表2-2 3349岁男子按血清胆固醇水平分组的冠心病10年累积发病率血清胆固醇（mg/dl）观察人数病例数 累积发病率（）11419421423120920920920921114260.965.266.7012.44第6页256 209 32 15.31合计 1045 85 8.13（二）表2-2是弗明汉心脏病研究中心对血清胆固醇含量与冠心病 发病关系研究的部分资料。首先检测了 1045名3349岁男子的 血清胆固醇含量，按其水平高低分为5组，随访观察10年后计算各 组冠心病1。年的累积发病率。（三）某医院欲研究“吸烟与肺癌”关系，收集本院诊断为肺癌的 男性病人113例为调查对象，配一例本院同期体检健康男性113 例作为对照，对子均衡性分析检验结果：年龄、性别、民族、职业 差异无统计学意义，具有可比性。两组吸烟习惯比较见表2-3。表2-3男性肺癌组与对照组吸烟习惯配对比较病例对照合计吸烟不吸烟吸烟6832101不吸烟12112合计8033113思考题：1、上述研究各自属于什么类型的流行病学研究？它们各自有什么特 点？2、上述研究各自容易产生何种偏倚？如何保证组间的可比性？资料2:某地从1977年1月1日至fJ 1986年6月30日对HBsAg 阳性与阴性两组人群的肝癌发病情况进行了近1。年的随访观察，结 果发现HBsAg阳性组发生肝癌41例，HBsAg阴性组发生肝癌16 例。两组的观察结果见表2-4。表2-4随访人群观察人年计算表年 HBsAg阳性人群 HbsAg阴性人群份年初不变退人年数 年初不变退人年数第7页人数人数出(A+人数 人数出(A+AB 人 B)/2 A b 人 B)/2数 数1911911921194.507507077753071911911851190.5075059117838501911811811187.5055055479875919118117111181.50550371880765519117116101171.503503345035.081660719116115131159.5035012215022.582635319115113185014982304997.08335219113112134984949334965.5845221911211194944924254936.5第8页85 219 11186 3合 _计3110 49-869492 4902 22 2456.54-175注：随访截至1986年6月3。日，故1986年的人年数=（A+B）/2/2思考题：请计算出上表中空出的人年数。分别计算HBsAg阳性与阴性人 群肝癌的发病密度，并计算RR、AR、AR%O资料3:吸烟与肺癌关系的队列研究调查资料分析（一）队列研究调查的设计1.研究对象的选择（1）实验组的确定：在34494名男医生中，凡吸烟者作为 实验组，并根据不同程度的吸烟量（支/日），把实验组再分成 轻度吸烟组（114支/日）、中度吸烟组（1524支/日）及重度吸烟组（25支以上/日）三个不同组。（2）对照组的选择：采用内部比较法以研究对象中不吸烟者 作为对照组。2.随访划定了实验组与对照组后，对被研究对象进行追踪随访，观 察比较各组中肺癌死亡的情况。随访共分两期，每期时间约五年。从1951年11月1日开始，第一期随访至1965年4月30日，实际时间是四年五个月；第二期随访至1961年10月31日，两 期共十年时间。自开始观察日起，每12个月统计存活数及计算暴 露人年数。队列研究调查的结果是通过经常性的死亡登记资料来了解。由于事先联系，凡是医生死亡的名单与情况将通知调查者本人；第9页凡是男医生死亡者（包括肺癌及其它原因死亡的）都按随访登记 卡项目登记。（二）资料的整理与分析1.暴露人年数的计算队列研究调查时，常用暴露人年数作分母来计算死亡率，再 进行比较分析。本资料研究对象男医生34494人，共观察了 10 年，共获暴露人数269000。自开始观察日期起，就不允许另外 医生进入研究组内，因此每年各年龄组的人员数变动，主要是由 于人员死亡及年龄的变化据所致。2.肺癌人年死亡率的计算与比较第一期随访，用35岁以上的男医生来比较，共获暴露人年数 113,197,肺癌死亡84人，人年死亡率为0.74%;第二期随访 结果与第一期随访结果基本相同，十年共计肺癌死亡者312人，人年死亡率为。.65%。按不同吸烟情况，五年与十年前瞻性调查 资料各年龄组肺癌死亡情况分别见表2-5与表2-6o3.计算相对危险性与特异危险性表2-5 35岁以上英国男医生吸烟不同情况的肺癌死亡率（19511956年）年龄重度吸烟组组不吸烟组轻度吸烟组中度吸烟组人 年死 亡死 亡人年 数死 亡死 亡人年 数死 亡死 亡人年 数死 亡死 亡（岁）数数率数率数率数率(%0(%0(%0(%0)11352600.2320.2340.1540.546001020975117248265510.60.60.513.9002664700333325149215561065100.571.313.214.第1。页07758002013589332329018075 8511.312.142.72234.6179501789310716合计150.380.360.231.10707586470898641566合计的各级死亡率都经过标化表2-6英国男医生不同吸烟情况的死亡率（19511961年）每日吸烟支 肺癌死亡率 相对危险度 特异危险度 AR数（%。）RR AR%。%不吸0.07114支0.571524支1.3925支2.27合计0.65肺癌相对危险性随着吸烟量的增加而增加，称之为剂量效应 关系（或称生物学阶梯）。根据表2-6计算RR、AR、AR%,并绘剂量效应曲线图。图2-1剂量效应关系曲线图表2-7英国男医生各种死因的危险性与吸烟之间关系（19511961年）死因不吸烟者死重度吸烟者死RR AR（AR亡率（%。）亡率（。）0）%肺癌0.072.27其它癌1.912.59第11页慢性气管0.051.06炎心血管病7.329.93其它病12.0619.67思考题1.卞艮据表2-7计算RR、AR、AR%O2.吸烟与肺癌之间是否有因果关系？说明理由，如想进一步 说明二者之间的因果关系还需作什么研究？资料4：关于肺癌的病因，近半个世纪以来曾指出过吸烟、大气污 染等危险因素，但也有人提出肺癌死亡率升高的原因，是由于人的 寿命延长、人口老化的结果或对肺癌诊断手段的改进使肺癌的检出 率与死因诊断水平提高等等有关。英国学者Doll与Hill于1948年4月至1952年2月近四年收 集了伦敦及其附近20所医院诊断为肺癌的住院病人为调查对象（从 中去除了误诊的、病危不配合的、死亡的、耳聋者、不会英语者，共计1165人），占当时这些医院里肺癌病人的85%,在调查每一 例肺癌病人的同时配一例同医院同期住院的其他癌症病人作为对照。作者将男性肺癌患者与非呼吸系统癌症患者（对照）的吸烟习惯的 调查结果进行列表。表2-8男性肺癌组与对照组吸烟习惯成组比较吸烟习惯肺癌组对照组合计吸烟135012962646不吸烟76168合计1357135727143、根据表2-8,计算U、P、OR、OR95%CI并解释结果分析 吸烟与肺癌之间的关系：P第12页OR=OR 95%CI表2-9男性肺癌组与对照组吸烟习惯配对比较对照-病例合计吸烟不吸烟吸烟128971296不吸烟61061合计1350713574、根据表2-9,计算口、P、OR、OR95%CI并解释结果分 析吸烟与肺癌之间的关系：POR=OR 95%CI5、本资料用哪一组分析方法合理？作者进一步把男性肺癌组按吸烟与否及每日吸烟剂量进行分析（见表2-10）表2-10每日吸烟剂量与肺癌的关系（男性）吸烟剂量（支/日）肺癌组对照组合计OR0761681.0149911404.7551661511317.3154454088539.52522916246116.15041206117.9第13页合计1357135727149.1U=113.7 3 os（5）=15.096、从表2-10中可以看出什么趋势？吸烟剂量与肺癌间呈何种关系？7、从本次吸烟与肺癌的病例对照研究资料中可以得出什么结论？该 研究的主要优缺点是什么？尚需进一步做何种研究以判定其因果关 系？实习三实验流行病学研究资料分析一、目的：1.了解实验流行病学研究的基本过程与方法。2.掌握预防接种效果评价的常用指标。3.了解预防接种计划的制定与实施方案的设计。4.熟悉分析临床疗效的方法二、学时：4学时三、内容资料1：某市乙肝疫苗预防接种后HBV感染情况分析（一）基础研究某地乙型肝炎病毒（HBV）感染呈地方性流行，12%献血员 HBsAg阳性，9。居民至少一项HBV标志阳性。流行病学调查 表明，HBV与原发性肝细胞癌（PHC）明显相关，男性PHC年 发病率为30/10万75/10万。在实施HB疫苗免疫计划前，曾对该地区某农村地区儿童与 孕妇的HBV感染流行率与发病率进行调查。现况研究表明，儿童 感染HBV的危险性最高。纵向研究表明，30%新生儿具有从母 体被动获得的抗-HBs,当被动免疫消失时，HBsAg流行率急剧 上升，但在出生612月仍有3%婴儿具有抗-HBs,2岁时17%儿童HBsAg阳性。在67岁时80%儿童至少一项HBV标志阳 性，在13岁时儿童HBV感染率与成人相同（13%HBsAg阳性,91%既往或近期HBV感染）。因此，在该地感染发生于生命的 最早期。（二）实验设计第14页N区离D市16。公里，交通方便。该区为一农业区，人口流 动较少，医疗卫生机构健全，服务质量较高。按随机分配原则分 组。其中16个村庄接种HB疫苗，18个村庄接种安慰剂。HB 疫苗免疫计划的目的在于降低儿童携带状态率，该区所有从出生 至2岁儿童均列为接种对象。根据流行病学资料，计算样本大小。证明疫苗保护率为 90%,把握度为0.9,a=0.01（单侧检验），算得需90名既往 未曾暴露HBV者随访12个月。由于34%的124个月龄人群 至少已有一项HBV标志，且失访率为50%（于生第一年婴儿死 亡率约为20%,另有30%儿童不能按规定追踪），因此，本研 究所需儿童数为273名或以上。如把握度为0.95,a=0.01,则 需327名儿童。（三）疫苗与免疫1.HB疫苗由某研究所生产，疫苗批号为77102,每毫升 疫苗含10ug蛋白，疫苗被证明是安全可靠的。2.对照疫苗为白喉、破伤风、百日咳疫苗（DTP）,由某研 究所生产，批号77204。HB疫苗免疫计划于1978年9月开始，受试者连续接种三次,每次间隔一个月，每次此下注射1ml,1年后，再加强一次。对 照组接种DTP疫苗，免疫程序同上。于注射第一次疫苗的当天、第三次疫苗的三个月后、以及加 强接种时取血样检测HBV标志。疫苗接种记录由公共卫生护士完 成，其内容包括：受试者密码；姓名、年龄、性别、母亲姓 名、户主、村名；疫苗接种日期与结果。（四）实验室检测本研究应用美国Abbott实验室生产的放射免疫试剂药盒，检 测 HBsAg、抗一HBs 与抗一HBc。（五）研究人群研 究人群特征比较见表3-1。表3-1疫苗组与对照组性别、年龄构成比较对照组（n=267）疫苗组第15页(n=335)人数百分数(%)人数百分数(%)性别男13650.915747.5女13149.117652.5月龄 114554.720059.7121312145.313540.324(六)结果追踪12个月后，疫苗组与对照组HBV事件比较见表3-2、3-3 o表3-2最初血清学阴性儿童中追踪12个月后的HBV事件比较对照组(n=195)疫苗组(n=238)人数百分数(%)人数百分数(%)HBsAg(+)147.241.7HBsAg(一)与抗一63.131.2HBc(+)合计2010.372.9抗一HBs(+)73.622293.3第16页9HBV(-)16886.23.8表3-3疫苗组与对照组最初血清学阳性儿童中在注射疫苗12个 月后HBsAg携带率比较HBc(+)对照组(n=72)疫苗组(n=97)人数HB s A g人人数 HB s A g数()人数(%)抗 一 46 9(19.6)47 0(0)HBs(+)抗 一 12 0(0)24 0(0)HBsAg(+)14 11(78.7)26 14(53.9)思考题1.在本试验前，对该地居民HBV感染情况进行基础研究有无 必要？为什么？2.本研究选择试验现场及对象是否合适？3.本研究关于样本大小的计算方法是否正确？4.你对疫苗组与对照组可比性资料是否满意？为什么？5.还有哪些重要结果需要分析？6.你认为本研究室结果可以得出哪些结论？7.如果由你主持此项研究，你将如何进行？资料2:预防接种效果评价例1：山东胡氏将61名婚前体检对方为HBsAg阳性或 HBsAg与HBeAg又阳性的易感配偶随机分为两组，婚前分别接 种乙肝疫苗或安慰剂。完成全程免疫后6个月抽血检测抗-HBs 并准予登记结婚。婚后随访观察1年，于婚后6个月与12个月第17页两次采血检测HBV感染情况，结果见表3-4。表3-4两组对象全程免疫后抗HB s阳转率及婚后HBV感染率的比较阳转感染保护抗一HBV感率率率效果例数HBs染(%(%(%指数阳转数人数)疫苗组30282对照组31219思考题：1.请计算两组抗-HBs阳转率与HBV感染率，并进行显著检 验。同时计算疫苗的保护率与效果指数。将所有结果填入上表中。2.在评价乙肝疫苗的现场效果时，免疫学效果与流行病学观 察结果的意义如何？请根据上述资料，对乙肝疫苗的预防效果作 出初步评价。例2:某单位为评价百日咳菌苗的效果，选1403名6个月于 6岁的婴幼儿注射百日咳菌苗，另1605名同龄婴幼儿作为对照。从某年元月初开始首次随访，以后每月初随访1次共11次（11 月初为最后一次）。在观察期间有部分适龄婴幼儿先后加入观察 组，也有部分因各种原因退出观察，其随访记录资料如表3-5所 列。有人用下列公式计算两组百日咳的发病率：试验组发病率=试验组百日咳发病人数/（1403+253-试验组中退出 的观察人数）对照组发病率=对照组百日咳发病人数/（1605+198-对照组中退出 的观察人数）表3-5百日咳菌苗现场试验随访结果时间 月内新加入观察 月内退出观察 月内百日咳发病第18页（月份）人数人数人数试验组对照组试验组对照组试验组对照组1796630384192452611412213601982132445181937233510142540735618172957823713127383320811177473540996467404214103381969114115774合计2531981611559372332思考题：1.你认为这样计算是否合理？为什么？2.如何正确计算，并加以比较？3.对百日咳菌苗的现场实际效果作出估计。例3:为了评价流感减毒活疫苗的预防效果，对某一集体单位 206人鼻腔喷雾疫苗，194人给予某药物预防作对照，在同一观第19页表3-6流感减毒活疫苗预防接种效果评价察期内，两组的发病情况如表3-6所示。观察人数发病数效果指数保护率(%)疫苗喷雾接2065种组药物预防组19433思考题：1.两组的发病率是否有差异？2.计算流感疫苗的效果指数(ET)与保护率(PR)o资料3:临床疗效评价吠喃嘎酮治疗消化性溃疡的双盲对照观察7。例消化性溃疡，其中住院54例，门诊16例，均经胃镜证 实为活动性溃疡，根据就诊次序随机分为吠喃嘎酮组及安慰剂组。治疗组37例，男30例，女7例。对照组33例，男26例、女7例。治疗组与对照组的平均年龄各为39与41岁，平均病程 各为7年与8年，平均溃疡面积各为0.66cmX0.5cm与 0.63cmX0.5cm。治疗组中胃溃疡、十二指肠球部溃疡及复合 溃疡分别为6例、30例、1例、对照组分别为4例、27例、2例。治疗方法：54例住院治疗，有出血者出血停止后即开始治疗,16例门诊患者在治疗期间给予休息。两组均采用片剂装入相同胶 囊内口服。疗程结束后再行胃镜复查，结果：溃疡愈合情况：用药2 周后治疗组溃疡愈合27人，对照组8人。腹痛缓解情况：疗 程开始时有上腹冯者，治疗17例，对照组18例；在2周内疼痛 消失，治疗组15例，对照组10例。思考题1.如何进行统计分析？2.作出结论并解释。第20页实习四筛检/诊断试验的评价一、目的：掌握筛检/诊断试验的评价指标及其计算，了解其 相互间的关系。二、时间：4学时三、内容资料1：皮肤试验筛检肝吸虫病表4-1皮肤试验筛检血吸虫病的结果皮肤试验肝血吸虫病合计有无阳性11753170阴性8312320合计1253654901：试验的灵敏度、特异度、正确诊断指数与预测值是多少?2:试验的假阳性与假阴性是多少？3:筛检阳性率是多少？人群患病率是多少？资料2：某医院排尿障碍者前列腺癌检查结果某医院共接收300名有排尿障碍的患者。经前列腺穿刺检查（作为规范标准），确诊69名为前列腺癌患者。为了评价直肠指 诊检查的真实性，分析比较30。名患者在进行前列腺穿刺前的直 肠指诊检查情况，结果69名前列腺癌患者中，直肠指诊阳性为 48名，231名非前列腺患者中，直肠指诊阳性为25名。请列表并计算直肠指诊检查的灵敏度与特异度，阳性与阴性 预测值。资料3：不同血糖标准与不同患病率对某人群筛检结果某社区的人口为5万人，现拟用血糖试验来筛检糖尿病。不 同的筛检标准及其准确性见表4-2o表4-2血糖试验不同筛检标准的准确性第21页筛检标准（mg/灵敏度（%）特异度（）dl）130 81.4 82.4180 50.0 99.8按下面3种情况，分别出四格表，通过计算填入相应数字，并计算 预测值。1.社区患病率为L。,筛检标准为130mg/dl2.社区患病率为1.0%,筛检标准为180mg/dl3.社区患病率为2.0%,筛检标准为180mg/dl思考题：通过本课题的学习，试总结各项指标间的相互关系。资料4：红外扫描与X线摄片筛检乳腺癌表4-3两种方法筛检乳腺癌的结果试验结果乳腺癌红外扫描X线摄片有无4-+44264-59+262262546合计812603问题：根据上表提供的数据，通过计算完成表4-4表4-4不同方法筛检乳腺癌时的相应指标（%）灵敏度特异度阳性预测 阴性预测值 值第22页单用红外扫描单用X线摄片并联试验串联试验思考题1.请总结一下并联试验与串联试验的效应。2.用联合试验在妇女中筛检乳腺癌，应采用并联试验还是串 联试验？为什么？3.你认为一个好的筛检试验应该具备哪些特征？为什么？资料5:血糖与尿糖试验诊断糖尿病结果表4-5该镇居民检查尿糖及血糖结果试验结果糖尿病非糖尿病尿糖(+)血糖(-)73血糖(+)尿糖(-)2311两者均(+)457两者均(-)1247 620合计1997 641请计算下列各项的灵敏度与特异度1.尿糖试验2.血糖试验3.并联试验(尿糖与血糖)4.串联试验(尿糖与血糖)第23页5.与单一的试验方法相比，两种合并试验法的灵敏度与特异 度有何改变？6.如果某病没有有效的治疗方法或对检出的阳性者医疗照顾 的条件很有限，在这种情况下，你认为普查的意义如何？实习五分子流行病学实验铜绿假单胞杆菌外膜脂蛋白Opr I基因的扩增1.实验目的铜绿假单胞菌是医院感染最常见的病原菌之一，可引起各部位 的感染及败血症，被认为是临床各科医院感染的棘手问题。早期明 确诊断，及时有效选用抗菌药物治疗是控制铜绿假单胞菌感染的关 键。选择铜绿假单胞菌外膜脂蛋白I(Opr I)基因片段，合成1对引 物，对临床标本进行预处理提取DNA模板，进行聚合酶链反应(PCR)扩增，用凝胶电泳分析，进行铜绿假单胞菌感染的初步检验。2.实验内容(1)菌株：铜绿假单胞杆菌CMCC 10211-8,购自中国药品生物 制品检定所，相当于 Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853。(2)引物：引物序列如下：Psi 5,ATGAACAACGTTCTGAAATTCTCTGCT3(上游)Ps2 5，CTTGCGGCTGGCTTTTTCCAG3(下游)(3)其他2 X Taq Master Mix(内含 Taq DNA 聚合酶、dNTP、反 应缓冲液)第24页核酸染料GELVIEWIX TAE缓冲液（电泳缓冲液）DL2000 DNA marker琼脂糖粉3.方法步骤：（1）标本处理及DNA的提取取痰液标本于1.5ml离心管中，100煮10 min,10 000r/min离心1。min,取上清液作为模板DNA,铜绿假单胞杆菌标准 菌株ATCC27853作为阳性对照，无菌超纯水作为阴性对照。（2）准备20川PCR反应体系取三个PCR管，标记为1、2、3,分别为样品、阳性对照与一个阴性对照,即体系中的DNA模板分别为样品、铜绿假单胞杆菌与灭菌双蒸水。在标记好 的PCR管内，按表配制20 Ml反应体系：（整个过程要在冰盒上进行）试剂体积（MD灭菌双蒸水82 XTaq Master9MixDNA模板2.010|iiM Primer F0.510 juM Primer R0.5合计20第25页加完轻弹混匀、轻离心后，放入PCR仪。(3)PCR反应热循环程序：94 预变性30 s94 变性30 s 160。复性30 s I 25个循环72 延伸 1 min72 延伸 5 min4 C 保存将加好样的PCR管放入PCR仪中后，在面板上按照上述条件设 置好程序后，按启动键开始热循环反应。(4)配制1%琼脂糖凝胶将称好的琼脂糖粉放入三角烧瓶中，加入1XTAE缓冲液，摇 匀后放入微波炉中煮沸三次，凉至不烫手时加入核酸染料(终浓度 0.5Mg/ml)摇匀，倒入提前插好梳子的胶板槽中，置于平面上待凝(室温下约15分钟)。溶胶凝固后，将梳子垂直拔出将凝胶放入电泳槽中，加入适量 的1XTBE缓冲液，液面高于凝胶。(5)PCR产物检测用10四移液枪分别吸取5川PCR扩增产物，按照阴性对照、样品与阳性对照的顺序点入凝胶孔内，再取1.5川DL2000 DNA第26页Ladder点入凝胶孔内作为分子量标准。电泳时设定电压为100V,并设定为电压恒定模式。13、待样跑至距离凝胶边缘约1厘米时停止电泳，将胶置于紫外凝胶成像仪下观察结果，以出现249 bp条带为阳性结果。4、实验结果及分析（说明阳性管结果与阴性管结果并报告样品检验 结果）实习六公共卫生应急案例讨论及环境消毒效果评价一、目的：1.通过案例讨论与观看录像，学习突发公共卫生事件的现场处置 方法与步骤，包括个人防护、样品采集、现场检测与卫生处理等操 作技能；2.掌握常用消毒剂的配制方法、消毒方法、验证消毒剂对空气与一般物体表面自然菌的消毒效果。二、时间：4学时。三、内容（一）公共卫生应急案例讨论某年某月某日某乡镇卫生院收治一名病人，该病人症状为喉咙 痛、发烧、腋下淋巴结肿痛，该症状疑似鼠疫病人，加之该病人从 事皮毛收购工作，最近又曾去过牧区，所以医生判断可能为鼠疫感 染者，并第一时间向当地疾控中心报告。当地疾控中心接到报告后 迅速报告给当地卫生局与市级地病中心，市级地病中心又上报给本 市卫计委与省级地方病防治研究中心，省级地方病地方病防治研究 中心又立即上报给省级卫计委。省级卫计委高度重视，要求省市县 三级地方病防治中心与疾控中心立即组成鼠疫防控应急小组赶赴现 场。市级地病中心在做好疫情报告的同时第一时间启动了突发卫生 公共事件应急机制，组成应急小组，全体应急人员迅速集结完毕赶 赴现场，开始应急处置。第27页思考题：1.应急小组应包括哪些人员？2.应急小组进入现场后应按何种顺序采取应急处置？请将下列事件 进行合理排序。你认为还有没有需要补充程序？A.将该乡医院设置为警戒区，医院周围拉起警戒线防止无关人员进 入；B.全体应急小组成员在进入疫区前做好个人防护；C.消杀人员配置5%来苏儿消毒液或含氯制剂，并配置0.05%菊酯 类灭蚤液；D.对隔离区与疫点进行全面消毒与灭蚤；E.流行病学组进入现场对患者进行流行病学调查及体征检查；F.流调材料及样品消毒后密封保存，流调人员进行全身消毒后离开 现场；G.流调人员告知检验人员的取材与部位；H.检验人员对患者进行样本采集；I.将采集到的血液、淋巴液、痰、咽分泌物等装入送检盒，装入外包 装，外包装消毒后由送检车送入实验室检验；J.检验人员对患者陪同者取样；K.检验人员全身消毒后离开现场；L.流调组留下一组协助医生进行首次特效药治疗，其他流调小组继 续对密切接触着调查与流行病学追踪；M.所有应急小组人员严格进行全身表面消毒后退出现场；N.所有应急小组人员严格按规定程序脱防护服；3.防护服应该按怎样的穿脱顺序进行？4.对环境消毒应按怎样方向进行？先上还是先下？先室内还是先室 外？5.流行病学组应该调查哪些内容？(二)消毒剂的配制、消毒及消毒效果鉴定试验1.消毒剂：来苏儿2.实验器材(1)喷雾器第28页(2)稀释液：胰蛋白豚生理盐水溶液(TPS)(3)培养基：胰蛋白陈大豆琼脂培养基(TSA)(4)规格板：不锈钢材质，中央5.00cmX 5.00cm的空格为采样 部位(5)无菌棉试(6)电动混匀器(7)容积为15ml的血糖管3.试验步骤：(1)消毒剂的配制，在使用现场，配制5%来苏儿。(2)在物体表面(桌面、台面或门等)用规格板标定两个相邻区域 分别为消毒前采样区与消毒后采样区；(3)将无菌棉试在含有10ml稀释液的血糖管中浸湿，于管壁上挤 干，在消毒前采样区横竖往返8次涂抹取样，然后无菌操作将采样 端剪入原血糖管，电动混匀2。秒或手掌震打20。次，适当稀释，做阳性对照组样本。(4)同时采用自然沉降法，用TSA检测空气中自然菌数量；(5)将配制好的消毒剂注入喷雾壶中对室内空气、墙壁、门窗、桌 椅、衣柜、地面等表面进行全面喷雾消毒；(6)检测人员进入室内检测前要用相同的消毒剂对全身进行消毒；(7)在实验区(消毒后采样区)，同步骤(2)取样，做为实验组 样本。(8)同时采用自然沉降法，用TSA检测空气中自然菌数量；(9)将平面采集的两组样本各取1.0ml TSA倾注法接种平皿，每 个样本设一个平行对照实验，37。培养48小时，每日观察并记录 最终结果。(10)空气中采集的样本，每个样本设一个平行对照实验，直接放 入37C培养48小时，每日观察并记录最终结果。(11)本次试验未用完的中与剂溶液、稀释液、棉试、培养基等分 别作为阴性对照。平均杀灭率=X100%(结果取小数后两位，第三位不进位，除给出平均值还应写出重复第29页实验中所得的最高值与最低值）实验结果判定计算各样本的平均杀灭率（阴性对照组无菌生长，阳性对照组有较 多菌生长，消毒样本的平均杀灭对数值三1.00,判定为消毒合格）附：1.TSA（胰蛋白陈大豆琼脂培养基）配方胰蛋白豚1.5%,大豆蛋白豚。.5%,氯化钠0.5%,琼脂1.6%,蒸镭水配置，pH6.87.2,121灭菌20分钟。2.TPS（胰蛋白豚生理盐水）配方胰蛋白豚1.0g,氯化钠8.5g,900ml蒸镭水溶解，调pH6.87.2,补水至1000ml,121灭菌20分钟。第30页