湘中医医疗联盟申请表(医院).doc

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“湘中医”医疗联盟申请表(医院)

编 号： 申请日期： 年 月 日
医院全称

通讯地址

邮 编

医院网址

E-mail

床 位 数

职工人数

注册资金

特色专业

医院法人

联系人、职务

联系电话
（加区号）

传真

医 院 简 介
（填写医院主要情况、工作经验、医院先进称号、科研成果等，字数不少于300字。）

盖 章
年 月 日
联盟管理
委员会
意见

盖 章
年 月 日
批准入盟
时间

备 注
附先进称号、科研成果等证书A4纸复印件各一份。

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