疑难病例讨论记录模版.doc

(完整word版)疑难病例讨论记录模版 疑难病例讨论记录患者姓名：胥中贵 性别：南 年龄：36岁 科别：内科 床号：5床初步诊断：头痛待诊 入院日期：2016.9.6讨论时间：2016.9.6 主持人：李春友 记录人：杜应发参加人员姓名职务姓名职务姓名职务张小润院长杜应发医师张琴护士李春友副院长温华会医师胡敏护士姜静医师刘怡护士长 张玉护士参加人员： 杜应发主管医师汇报病情： 主 诉：反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余，复发加重3天。患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛，伴胸闷、气紧、喘息，每次因受凉后以上症状加重。伴上腹饱胀，无腹痛、返酸、烧心。曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以规律治疗后好转出院，出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗，住院治疗时发现阵发性窦性心动过速，心电监护示：最快时130次/分，予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院，后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗，病情时轻时重，3天前患者以上症状再次复发，轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重，伴心累、气促、喘息、上腹部痛，休息后减轻，无腹泻、返酸、烧心。无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐，伴腰酸、腰痛，无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状，在外未治疗，今日入我院住院治疗。病后精神、饮食差，二便正常。既往史：平素体质一般，否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。否认外伤史及手术史；无药物及食物过敏史；否认输血及血液制品史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。个人史：生于叙永本地，无久居外地史。否认SARS疫区居住生活史，否认SARS患者或疑似病例接触史，否认“毒物、射线、疫水”接触史。已戒烟，未婚。家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。 体 格 检 查T：36.9P：80次/分R：18次/分 BP140/70mmHg一般情况：发育正常，体形肥胖，步入病房，自动体位，神志清楚，精神疲乏，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑，颜面部无水肿，皮温不高。各淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力无异常，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，胸廓对称，双肺可闻及少量哮鸣音及湿罗音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界轻度扩大，心率80次/分，律齐，P2=A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹稍膨隆，未见肠型及蠕动波，未见腹壁浅静脉怒张。腹软，肝、脾肋缘下均未扪及，全腹未扪及包块，剑突下压痛明显，无反跳痛，肝、脾区、双肾区无叩痛，移动性浊音（-），听诊肠鸣音正常（3-5次/分）。指肛检查（-）。外生殖器未见异常。脊柱无畸形，活动无障碍，无双下肢凹陷性水肿。四肢腱反射、腹壁反射等生理反射均正常引出。克氏征（-）、布氏征（-），巴彬斯基征、霍夫曼氏征等病理均未引出。 辅助检查：胸片示：心脏增大，肺纹理增多、增粗、紊乱，平稳时心电图暂未见明显异常。心率最快时130次/分。 初步诊断： 1心功能不全 II级心功 2心肌炎？ 3阵发性窦性心动过速 4慢些胃炎 5支气管炎 讨论：1该患者目前需要重点排除的疾病是那些 2目前该患者主要的治疗措施是哪些张小润院长认为：该患者目前反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛，心功能不全，窦性心动过速诊断基本支持。李春友院长认为：该患者风湿性疾病心脏瓣膜疾病，如需明确诊断需上级医院心脏彩超检查支持。姜静、杜应发医师认为：该患者入院后病危告知患者及家属，并予以查胸片、心电图，并告知患者到上级医院进一步诊治疗，患者坚持在我院治疗，予以香丹注射液40mlqd静脉滴注改善微循环，奥美拉唑40mgqd静脉滴注保护胃黏膜，肌苷、维生素c等静脉滴注营养心肌细胞，多索茶碱200mgqd静脉滴注解痉平喘，氨苄西林3gbid静脉滴注抗炎，并结合对症、支持等处理，进一步完善相关辅助检查，必要时转上级医院诊治。刘怡护士长认为：该患者应该加强护理，予以I级护理，病危护理，密切观察病情变化，张玉、张琴、胡敏护士无不同意见，遵照医嘱执行。 记录时间：2016年9月6日 记录地点：会议室