护理疑难病例讨论.doc

病情简介：35床，阿果尔清，女，13岁，因全身起散在丘疹、水疱伴头昏痛3天于20140731入院，步入病房，神志清楚，精神差，测体温：37.0，脉搏：82次分，呼吸：20次分，血压：110/60mmHg。查体：全身可见散在分布的粟粒至绿豆大的水疱。无糜烂、渗液。无脓疱、血疱。皮损呈向心性分布。入院诊断：水痘补充诊断：1、重症心肌炎 2、持续性室性心动过速处理：1、向患者和家属告知病情和注意事项；2、对症，观察皮损变化情况3、予青霉素，利巴韦林抗感染、抗病毒对症治疗。病情动态：1、7月31日17:40，患者生命体征平稳，神志清楚，精神可，诉头晕、乏力。2、7月31日20:10，患者诉头晕、乏力、腹痛伴呕吐。测体温：35.6，脉搏：147次分，呼吸：22次分，血压:80/50mmHg。随机血糖为13.3mmol/L。立即予以置心电监护、急查血常规、电解质、心肌酶、肾功，并请内科住院总会诊。3、7月31日20:30，内科住院总高丹丹主治医师会诊后作床旁心电图示：室性心动过速，并指出患者目前出现心率失常的原因不明，建议转上级医院治疗，请儿科会诊。向家属交代病情，并请儿科会诊。4、7月31日20:32，郑羽宇科主任代副主任医师查房指出，患者目前病情较重，有可能出现恶性心律失常、心跳骤停等危及生命，予下病危，行一级护理，密切观察生命体征变化情况，请儿科会诊，并向家属交代病情的危重性。5、7月31日20:40，经儿科李碧茹副主任医师会诊后指出：目前患儿心律失常的原因待查，建议转上级医院治疗。已将会诊意见告知家属。家属表示需要商量是否转院。6、7月31日20：52，家属仍未决定是否转院。再次请心内科宋旻枫副主任医师会诊后指出：患者目前出现室性心动过速，原因不明，目前心肌酶报告未出，但不排除重症心肌炎可能，建议转上级医院进一步治疗。7、7月31日21:50，患者家属经商议后决定转上级医院治疗，由我院心内科宋旻枫副主任医师、儿科李碧茹副主任医师、我科樊丽娟护师护送患者到成都市第五人民医院进一步治疗。22:53患者安全到达成都市第五人民医院急诊科，交接后患者留成都市第五人民医院继续治疗，途中患者病情稳定，未作特殊处理。转院诊断：1、水痘 2、重症心肌炎 3、持续性室性心动过速化验检查：护理评估：1、 患者自发病以来，一直在家，未进行系统治疗，导致病情加重。2、 患者平素身体健康，无特殊疾病史。3、 患者发病以来，精神、食欲较差，二便正常，睡眠无明显变化。由于病情加重，心里较焦虑。4、 患者入院后坠床跌倒评分为45分，属高危人群，已给予相关预防措施，并对其和家属行安全指导。社会支持系统：患者为四川西昌人，因父母工作原因来我地生活，家中兄妹较多，家庭经济情况差，无基本医疗保险。家长对该患儿比较淡漠。治疗：1、 向患者及家属交代病情及注意事项。2、 普食3、 抗病毒、抗感染：利巴韦林0.2静滴bid，青霉素240万u静滴bid。4、 观察病情变化，完善相关检查。护理诊断：1、 心力衰竭 与疾病所致心率失常及心肌病变有关2、 休克 与有效循环血量不足及心肌病变有关3、 有窒息的危险 与呕吐有关4、 呼吸困难 与心肌病变并发心律失常有关5、 有水电解质紊乱的危险 与呕吐致体液大量丢失有关6、 活动无耐力 与心肌受损并发心率失常或心力衰竭有关7、 营养失调 低于肌体需要量 与疾病所致食欲减退有关8、 有受伤的危险 与全身乏力有关9、 有皮肤完整性受损的危险 与疾病所致皮肤瘙痒有关10、 自我形象紊乱 与疾病所致全身起红斑、水疱有关11、 焦虑 与担心疾病预后及家属对其不重视有关12、知识缺乏 患者及家属缺乏疾病的相关知识护理措施：1、 心力衰竭的护理措施：嘱患者卧床休息，减慢液体滴速，严格限制液体入量。遵医嘱使用抗心衰、抗感染的药物，注意观察药物作用及副作用。必要时给予吸氧，保持呼吸道通畅，促进排痰。监测生命体征及尿量的变化情况。向患者讲解心力衰竭的相关知识，鼓励患者说出主观感受，积极配合治疗。2、 休克的护理措施：密切监测生命体征的变化情况，患者出现体温不升，应加强保暖，促进体温回升，加盖棉被或提高室温，避免一切形势的体表加温。可采用平卧位或中凹卧位，更换体位后应密切观察病情变化。保证有效通气，给予患者氧气吸入。严密观察尿量变化情况，尿量是反映肾脏灌流及全身容量是否足够的敏感指标，提示休克的恶化或好转，是观察休克变化的重要指标。尿量应维持在每小时17ml以上。严密观察心率变化，如脉速，末稍紫绀伴有颈静脉怒张，呼吸困难，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。遵医嘱用药，备齐抢救物品及器材于床旁。3、 窒息的护理措施：保持患者呼吸道通畅，呕吐时将患者头偏向一侧，及时清除口、鼻腔的呕吐物。床旁备好吸引装置，必要时予以负压吸引。4、 呼吸困难的护理措施：予以患者吸氧，严密观察病情变化情况，如（心律失常加重或心力衰竭发生等），一旦发生应立即报告医生并积极配合医生进行抢救，必要时行床旁器官插管。5、 水、电解质紊乱及营养失调的护理措施：鼓励患者进食清淡、易消化、富有营养的食物。若患者持续呕吐，应遵医嘱用药。6、活动无耐力的护理措施：嘱患者当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时宜采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感觉到心脏的搏动，使不适感加重。做好心里护理，保持患者情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静剂，以保证患者充分的休息与睡眠。若患者伴随呼吸困难时应给予吸氧。制定活动计划，由于患者出现了持续性室性心动过速和严重的心律失常，患者应严格卧床休息，待病情好转后再适量进行活动。遵医嘱用药，并严密观察药物疗效及副作用。在生活上给予患者周密地照顾和帮助。7、安全护理措施：该患者为坠床跌倒高危人群，在患者床头悬挂防坠床跌倒警示标志，并向患者及家属解释其目的。加用床栏保护。指导并协助患者在床上大小便。8、皮肤完整性受损的护理措施：嘱患者勿用热水烫洗及搔抓皮损处。在此期间忌食发物（葱、姜、蒜、香菜、鱼、虾、海鲜）辛辣刺激的食物等。保持皮肤清洁，遵医嘱按时用药。9、自我形象紊乱的护理措施：协助患者做好基础护理，保持患者床单、衣服清洁、整齐。做好皮肤护理，并性心理护理，告知患者皮肤起红斑、水疱是此疾病的正常临床表现，大多可痊愈，不留疤。将患者置于无其他病人的病房并用屏风遮挡，便于进行呼吸道隔离及保护患者的隐私。10、焦虑的护理措施：向患者讲解疾病的相关知识及预后，鼓励其建立起战胜疾病的信心。严密观察患者的心理变化情况，必要时给予干预措施。向患者家属讲解疾病相关知识，告知其此病并非不治之症，鼓励其多关心患者，与患者一起共同面对疾病，为患者提供心理支持。11、知识缺乏的护理措施：向患者及家属进行疾病相关知识宣教，讲解疾病的发生发展和转归以及治疗情况等，使患者及家属对本病有一定的了解。12、潜在并发症的预防措施： 、6、7、