特发性血小板减少症-课件.pdf

血小板减少症输血科 病因：血小板疾病是由于血小板数量减少（血小板减少症）或功能减退（血小板功能不全）导致止血栓形成不良 和出血而引起的.血小板数低于正常范围14万40 万/3.血小板减少症可能源于血小板产生不足，脾脏 对血小板的阻留,血小板破坏或利用增加以及被稀释（表133-1）.无论何种原因所致的严重血小板减少渚B 可引起典型的出血：多发性瘀斑，最常见于小腿；或 在受轻微外伤的部位出现小的散在性瘀斑；粘膜出 血（鼻出血，胃肠道和泌尿生殖道和阴道出血）；和手 术后大量出血.胃肠道大量出血和中枢神经系统内出 血可危及生命.然而血小板减少症不会像继发于凝血 性疾病2原发免疫性血小板城少性紫瘢概念原发免疫性血小板臧少性症（primary immune thro mbo cyto penia,ITP；以 往 也称 为 特发性血小板减少性紫废，idio pathic thro mbo cyto penic purpura,ITP）是临床常见一 种血小板减少性痰病。主要由于抗力身血小板 抗体与血小板结合，引起血小板破坏增加。临床可分为急、慢性型。ITP的分期-03-G8新诊断的ITP：才旨诊断后3个月以内的血小板减少的所 有患者於 持续性ITP：才旨金新后3/2个月血小板持续减少的所有 患者。包括没有4发缓斛的患者或停止治疗后不能维 持完全缓解的患者於慢性ITP：器血小板减少持续超过12个月的所有患者5血小板抗体 I/TP的发病机制与血小板特异性自身抗体有关。50-70%以上1TP患者血浆检测到血小板膜糖蛋白特异 性自身抗体,即血小板相关抗体PAlgJ。血小板膜 糖蛋由抗原类型有G P 6/m&,G P I 6/IX 自身抗体致敬的血小板被单核巨噬细胞系统过度李噬 破坏O在一些难治性/T P,抗血小板抗体对巨核细胞分化 的抑制作用,科影响血小板的生成。6二、血小板生存期缩用同住素标记/患者血小板，发现生存期明显 缩短。脾是ITP患者PAIG产生部位；与PAIg或IC结合之 血小板，其表面形状发生改变，在通过脾时易在脾 室中被滞留，增加了血小板在脾的滞客时间及被单 核-春噬细胞系统春噬、请除。/r p脾切除后血 小板上升。所在血小板的破坏中有与脾类似的作用。临床表现出血6/eed/g：皮肤、粘膜、贫血a if e m 7 a：与出血量平行；内脏出血。GS分型：8急性型不c u t eOS 慢性型 chronic。8临原霰现Clinical Features-03-10?J J 今 山口 一、急性型发生于儿童,无性别之分；超病方式：80%以上在发病前 7-特别是病毒感染史o起病急y 战、发热。出血：急、严重者可有颅内出血1-3周有上呼吸道感染史,部分患者可有畏寒、寒111检原表现Clinical Features二、慢性型主要见于40岁以下的青年女性 起病隐匿，一般无前驱症状；出血：以皮肤粘膜为主：瘀点、瘀斑及外伤后出血不止、月经量过多等。严重出血较少见。可有失血性贫血。12Labo rato ry Examinatio n血小板：数量、体积、功能变化。2,骨髓象：巨核细胞数量、成熟障碍。3,抗血小板膜糖蛋白CGPJ复合物抗体，应用单克隆特异性捕获血小板抗原实验（MA1PA）检测抗原特异性 抗血小 板自身抗体。4.止血和血液凝固实验13卖睑去检查Laboratory Examination1.血小板:血小板数量戒少:急性型多V2OX1O9/L慢性型常在305OX1OL左右;血小板平均体积偏大，易见大型血小板；出血时间延长，血块收缩不前；凝血机制 及纤溶机制检查正常O血小板功能I般正常O14Laboratory Examination金检查外周血涂片:血小板增多 血小板正常 血小板减少15卖麟去检查Laboratory Examination2 骨髓像8骨髓巨核细胞数量增多或者正常：急性型轻度增加或正常,慢性型明显增加；8巨核细胞发育成熟障碍：急性型者显著。表现为巨核细胞体积变小,幼稚巨核细胞增加,有血小板形成的巨核细胞显著减少。红，粒、单核条正常.16卖睑靠检查Laboratory ExaminationITP 骨髓 象：双核 幼稚 巨核 细胞17实磨金检查Laboratory ExaminationP髓：稚板核胞 口骨象幼产巨细诊断与鉴别诊断Diagno sis and Differential Diagno sis断标准广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏;多次检查血小板计敷减少；解不大或轻度大；皆髓巨椽细胞数量增加灰正有，有成熟障碍；生粉和案别吩新Diagnosis and Differential Diagnosis:、鉴别诊断：U 1、慢性型ITP的鉴别:2)与其他继发性血小板臧少症的鉴别：A A.A L.S L E、MDS等。3)与过敏性紫瘢鉴别。21含新和鉴别诊断急性型慢性型年龄 性别 诱因 起病 出血症状 血小板计数 巨核细胞血小板寿命 病程儿童多见 无区别 发病前13周有感染史 急，可伴有全身症状 重，可有内脏出血 常V20X109/L 增多或正常，以幼稚型为主 无血小板生成 约1 6小时2 6周，80%可自行缓解成年人多见女性多见 男：女1：3 不明显缓慢皮肤粘膜为主，月经过多 30-80X109/L 明显增多,颗粒型为主，偶见血小板形成约1 3天反复发作，迁延数年，-03-8始儿和新生儿同种免疫性血小板减少性紫瘢、输血后 紫廉.e 诊断继发性ITP（幽门螺杆菌相关性），必须要证明 清除细菌后ITP缓斛方能诊断08药物诱导的ITP,如确定药物，须明确，比如：继发性ITP（耋字诱导的）8如果没有其他证据支持SLE或APS,ITP患者ANA和/或 aPL阳性不能企新为继发性23-03-8须挑除其它继发性血小板减少症,如：假性血小板减 少、先天性血小板减少、11身免疫性疾病、甲状腺疾 病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少、淋巴余统增通性痪病、管髓增生异常r再生障碍性贫 治和皆髓增生异冷综合征等），恶性血液病，便性价 病脾功能亢进、血小板请耗性减少、始版血小板球少 以及感染等所致的继发性血小板减少。24少数可发现溶血（Evans综合症）：1TP同时伴有Co o mbs实验阳性的自身免疫性溶血性贫血，施为Evans综治疗Treatment 一般治疗：休息；避免外伤；止血药物及局部止血。精度质激素：首选 脾切除；免疫抑制剂；其他。26治，糖皮质激素为首关治疗、近期有效率约为80%。7.作用机制:减少PAlg生成及减轻抗原抗体反应；抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破环；改善毛细血管通透性；剌激骨髓造血及血小板向外周血的释放。27治一:2,剂量与用法Ie 常用波尼松12 tng/fkg.d),分次口服或顿服,待血小板升至正常或接近正常后，逐步减量，最后以5/0mg/d维持治疗3-6个月o病情严重者可用等效量的地塞米松或甲泼尼 龙静脉谪注,好转后改口服。28治宁脾切除QS 1.逡应症：正规糖皮质激素治疗3-6个月无效；泼尼松维持量每目需大于15mg；有携皮质激素使用禁忌症；5 1 C r扫描脾区放射指教增高。29治疗 j f Tr3ajirnani2.禁忌症：年龄小于2岁；妊娠期；G）因其他疾病不能耐受手术。3.疔效：有效率约为70-90%。无效者对糖皮质激素的需要量也可减小；三分之一切除后会复发。30静脉用免疫球蛋白05-静脉注射两种球蛋白：0.4g/kg.d4 一5日为一疗程。7月后可重复。重症ITP：31免疫抑制剂治疗.适应症精皮质激素或脾切除疗效不佳者；有使用糖友质激素灰碎切除的禁忌症;与精皮质激素合用可提焉疗效及减少蒋皮质激素的用量。322。常用药物:长春新城:最常用 机制：a.免疫抑制作用；6.可能有促进血小板生成及斡放的作用。环碟班胺;硫噎腺冷;33-es-环抱素:主要用于唯溶性1Tp的治疗。利妥昔单抗(rituximab)：商品名：美罗华,抗CD20 抗体，可有效请除体内B淋巴细胞，臧少自身抗体生成,有人认为可卷代脾切除。34，治疗/丁/ea仃门ent五其他治疗 达那喳：为合成雌性激素，300-600mg/d,与糖皮质激素有体同作用。血小板生成素CTPOJ中医药治疗。35治疗Ti六.急症处理适应症:血小板V20X109/L者;出血严重、广泛者；已有或已发生颅内出血者；近期将要实施手术或分娩者。36治疗 w，Trea射门ent 嘲把施B 措施：1.血小板悬液输注：可重复应用。J2.静脉注射丙种球蛋白：0.4g/kg.d 14 5日为一疗程。1月后可重复。；3.血浆置换；j；4.大剂量甲泼尼龙。1:37-03-其他1鉴于ITP的良性疾病性质，致死性出血的风险与致死性 治疗相关并症的发生率大致相当，所以对ITP患者应尽 量避免过度治疗。ITP患者血小板30X10VL,无出 血表现，且不从事增加患者出血危险的工作或活动，可不予治疗。在治疗时还应充分考虑到患者的意愿。2 ITP患者强的松治疗4周无效，为避免副作用应快速减 量停药。38-03-3、激素治疗ITP超过4周，建议使用双磷酸盐预防激素 性骨病。4、ITP患者血小板计数的安全值分别为：口腔科检查 10X109/L,拔牙/补牙 三50X 109/L,小 手 术 三80X 109/J 大手术三80X 109/J 正常阴道分娩 三50X 109/L,剖腹产三80X 109/L39|ITP的疗效评价侬 完全反应(CR)：治疗后血小板救A100X109/L且没有出血:6 有效(R)：治疗后血小板数A30X109/L并反至少比基础血小板敦增加两倍，且没有出血1&无效(NR)：治疗后血小板致v 30X109/L或者血小板数增加不到基础值的两僖或者有出血j 8复发：有以下情况之一者：若患者原来为CR,当血小板数低于100X109/L或出血；若患者原来为R,当血小板数低于3OX1O9/L或者血小板数增加不 到基础值的两倍或者有出血血液透析与 肝素诱发的血小板减少症C5基本概念-03-肝素诱发的血小板减少症(heparin induced thro mbo cyto penia,HIT)：指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝治疗过程中，由肝 素诱发的血小板减少，简写HLT。若同时并有血栓形成，则称为肝素诱发的血小板减少症 和血栓形成(HLTT)。42HPT的发病率-C3-HLT发病率：1%5%每年新发HLT患者高达60万，其中被诊断并得到正确治疗者1.8万(3%)43肝素诱发的血小板减少症的分型-03-e根据发病机制：8工型：非免疫相关,又称肝素相关的血小板减少症(heparin asso ciated thro mbo cyto penia)发生在初次使用普通肝素治疗后的正4天。大剂量肝素引起血小板和纤维蛋白原结合而导 致的血小板减少血小板计数一过性轻微减少，随着继续使用肝 素，血小板计数逐渐上升预后多数良好，无血栓或出血等后遗症。44-03-e工工型HIT：免疫相关性，由肝素诱发。患者体内产生了针对血小板因子4(PF4)和 肝素形成的复合物的抗体(H-PF4抗体)；多发生在肝素治疗后510天表现为明显的血小板减少(3055*109/L),持续时间较长。一般无出血，发生血栓的概率高达3080%,可引起四肢血管闭塞、动静脉血栓栓塞，亦称为Hrrr。需停用肝素，使用替代抗凝剂及其他治疗;45-03-临床类型:针对血清H-PF4抗体阳性的患者，根据抗体 的产生、血小板减少或血栓形成情况，HLT可分为三 个类型：隐性HFT：患者产生H-PF4抗体，无血小板减少症；HIT：患者产生H-PF4抗体，同时伴有血小板减少症;HITT：患者产生H-PF4抗体，同时伴有血小板减少 症和血栓栓塞症；46血清H-PF4抗体阳X/K AA PR昵 图 I网 LUiiJiu.i bp c.c 曹磊(2009)：抗H-PF4抗体对MHD患者血栓并 发症、心血管事件有提示作用，与远期预后有关 Carrier M(2008)：工gG特异性HIT抗体是预测 MHD患者死亡的危险因素；Mureebe L(2004)：抗体阳性患者死亡率高；Lee EY(2003)：MHD患者抗H-PF4抗体阳性者，血管通路堵塞的发生率显著升高，且与接受透析 时间长短等无关；Asmis LM(2008)：抗 H-PF4 抗体阳性并非 48 MHD发生心血管事件和死亡的危险因素；_0g_按照HIT起病时间与应用肝素的关系，分为三型:典型HFT：血小板计数在肝素使用后第51。天 开始减少；速发型HFT：约2530%的患者在肝素使用后 24h突然出现血小板减少。这类患者体内存在既 往接触过肝素后产生的抗肝素-PF4抗体，通常 在末次使用肝素3月内；迟发型HFT：肝素停用几天后出现血小板减少。该型患者临床表现较重，抗HFT抗体滴度高。49HFT的发病机制-es-主要包括血小板减少和血液高凝状态二方面，均与HIT抗体密切相关。肝素结合血小板因子4亿F4）,形成肝素-PF4复 合物，导致PF4新的抗原表仓暴露，刺激机体产 生新抗体（H-PF4抗尼）；肝素-PF4-工gG免疫矍合物的形成；免疫复合便中工gG的Fc段与血小板表面的 Fey工工a受体结合，激活血小板；活花的血小板进一步释放PF4,并释放微颗粒，促进凝血反应；50发病机制 PF4与血管内皮细胞的硫酸肝素分子结合，并被HLT抗体识别，导致内皮细胞活化，并进一步释放组织因 子，参与抗体介导的内皮细胞损伤，进一步增加血栓 形成的风险。HLT抗体可以活化单核细胞和中性粒细胞，表达组织因子。51工型（非免疫反应）:肝素分子上的阴电荷和血小板结合后，导致血小板被激活和消耗；工工型（免疫介导）：肝素血管内皮表面的硫 酸肝素分子结合血管内皮广泛损伤内凝血系统激活血小板肝素/PF4复合物肝素/PF4/IgG复合物4”肝素诱发的血小板减少及血栓症（HITTS）52发生HPT的危险因素_Qg_肝素的来源和种类：*来自牛肺的普通肝素 来自猪肠*普通肝素低分子肝素不同患者人群：外科手术后内科用药产科连续使用肝素的时间：每天使用肝素超过514d性别：女性男性53的临床表现-03-A患者在接受肝素类制剂治疗后510日内出现血小板计数显著下降（下降50%）,或绝对计数降至100*109/L以下；血小板计数降低，但出血少见血透患者反复出现动静脉内屡、静脉留置血透导管等部位血栓栓塞;并发其他部位血栓，如深静脉血栓栓塞、肺栓塞、心肌 梗死、脑梗死和肢体动脉栓塞，严重者危及生命；54HPT的实验室检查-03-主要包括血小板计数和血清学检查方法二大类：血小板计数：监测血小板计数对于及早发现和诊断 HLT至关重要。55HPT的实验室检查-03-8瞿清需皤蠡鑫鲁嚼目疫检测8功能检测法:包括14C-血清素释放试验（5-羟色胺释放试验,SRA）和肝素诱导的血小版聚集实验（H工PA）,W.激活血小板并直接引起临床上血特异性高，诊断HFT的金标准。耗肘治、对实验设备和技术要求高，限制了其 广泛应用。56-03-於免疫检测法：包括酶联免疫吸附法（EL工SA）和快速颗 粒胶免疫法（PaG工A）检测抗肝素-PF4复合物抗体或抗PF4与其他聚合离子 复合物的抗体。57_Qg_酶联免疫吸附法(ELCSA)：应用最广泛，可以分为同时 检测工gG,工gA和工gM的多抗体试剂盒及工gG特异性试 剂盒。快速颗粒胶免疫法(PaG工A)：优点是实验简单、耗时短,实验结果肉眼可以判断。特点：灵敏度高，特异性较低抗体的滴度比单纯阳性/阴性意义更大8 PaG工4法阴性结果可以排除HLT。58血液净化标准操作规程（2010版）中 有去HIT的诊断标准应用肝素类制剂治疗后510日内血小板下降50%以上，或降至100*109/L以下；合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）以及HIT抗体阳 性可以临床诊断HLT；停用肝素57日后，血小板计数可恢复至正常，则更支 持HFT的诊断。59肝素诱发的血小板减少症的诊断-03-根据临床表现和实验室检查：使用肝素治疗前常规测定血小板计数使用肝素后出现血小板计数下降超过50%,或绝对值 低于100*1。9儿者；积极寻找血小板减少的原因，除外非药物诱发的血小 板减少（脾亢、病毒感染、缺铁、叶酸缺乏等）；60-03-使用肝素514d出现新发血栓事件（动、静脉血栓形成 或栓塞）、肝素注射部位出现皮肤损害或坏死等；血透患者出现动静脉内屡、静脉留置血透导管等部位血栓栓塞，应注意HLT的可能可表现为深静脉血栓栓塞、肺栓塞、心肌梗死、脑梗死 和肢体动脉栓塞。有条件时，怀疑HLT者检测抗肝素-PF4抗体；61HET的诊断：4T”临床评分系统-12分血小板减少Thrombocyto penia血小板计数降低50%,或最低值介于 20100*1。9儿之间血小板计数 降低起始时 间Timing of platelet count fall使用肝素的第5-10d,或30d内再次接触肝素的第 Id,出现血小板 减少1分0分血小板计数降低 介于3050%之 间或最低值介于 1019*109/L 之 间血小板计数降 低30%,或最 低值 10d或 时间不能确定，或30100d之内再次接触肝素的第Id血小板计数减 少,但是近4d 之内无使用肝 素Warkentin TE,Circulation 2004z110：e454HIT的诊断：4T”临床评分系统-22分1分。分血栓形成或其 他后遗症Thrombosis or other sequelae明确的新血栓形成、皮肤坏死，或静脉注 射负荷剂量普通肝素 后出现急性全身反应血栓形成进展 或再发，皮肤 红斑，或可疑 的血栓形成无其他引起血小 板减少的原因Other cause for thrombocytopenia无证据可能明确63-03-MHD患者并发HPT,临床上如何处理？64HPT的治疗卫生部血液净化标准操作规程（2010版）有关HIT的治疗：停用肝素类制剂，并给予抗血小板、抗凝或促 纤溶治疗，预防血栓形成；发生HET后，一般禁止再使用肝素类制剂。在HFT发生后100天内，再次应用肝素或低分 子肝素可诱发伴有全身过敏反应的急发性HET。推荐选择阿加曲班或枸椽酸钠作为抗凝药物,或行无抗凝剂透析。65HPT的治疗03-目前推荐的HLT治疗有六个措施：1.停用一切形式的肝素：不仅停用静脉、皮下注射肝素，还应避免使用一切肝素包被的器械、封管所用肝素、肝 素化的透析液。避免使用肝素的时间通常需要抗肝素-PF4抗体转阴或更长的时间。不能用低分子肝素代替普通肝素：抗H-PF4抗体与低分 子肝素存在交叉反应。监测血小板计数，直至血小板计数恢复正常66-03-2.系统抗凝：更换血液净化的抗凝方法 改用直接凝血酶抑制剂和肝素样物质：阿加曲班(asgatro ban)、来匹卢定(lepirudin)、达那普利(danaparo id)比伐卢定(bivalirudin)。无肝素透析67-03-3.预防血栓形成：给予抗血小板、抗凝或促纤溶治疗，预防血栓形成。HIT治 疗时间难以确定，抗凝治疗至少持续23月。高度怀疑HIT时，如果尚未使用华法林，不推荐立即使用华 法林来预防血栓形成：华法林可能加重血栓形成，引起肢体 坏疽、皮肤坏死。如使用华法林治疗HIT相关的深静脉血栓，需在血小板计数 恢复正常后方可使用。如果在诊断HIT之前已经使用华法林，一旦诊断HIT后，需 用VitK拮抗华法林，以降低微血管血栓及皮肤坏死的风险。68-03-4.完善血清学检查：需明确，无论使用何种检测方法，实验室检查结果不应用于指导制定最初的治疗方案，仅用于证实HIT的临床诊断并指导后续治疗；5.监测患者是否存在深静脉血栓：采取相应的预防和治 疗措施；69C56.避免预防性输血小板：8 HFT患者出血情况少见，输血小板可能加重高凝状态、增加血栓形成的风险8如果患者确实存在明显出血，或需行手术，可以适当 治疗性输血小板。70HPT的预防03-控制肝素的使用时间，可能的话，连续使用肝素小于 5天；有条件时，血透过程中使用低分子肝素代替普通肝素选择来源于牛肺的普通肝素在开始使用肝素的414天，每隔一天，监测血小板 计数，以尽早发现血小板计数的变化使用肝素前仔细询问既往使用肝素的病史，有无血栓 形成史。71小结-03-高度重视MHD患者HLT的风险，尤其是工工型HLT；对于临床高度怀疑HLT的患者，应停用所有肝素制剂，更换抗凝方法，进行相应的实验室检查，仔细监测血栓 事件，避免预防性输注血小板；诊断HLT并记录，进行实验室评价，监测血小板计数的 恢复；对患者进行肝素“过敏”教育；72