儿科：新生儿呼吸机参数调节技巧.pdf

呼吸机参数 节技巧L童医疗中心新生儿科要点。新生儿呼吸生理特点:新生儿呼吸机通气模式。新生儿呼吸机参数的意义。新生儿呼吸机参数调节方法。临床与肺力学监测新生儿呼吸生理指标:潮气量(t i da I volume,VT)：每次呼吸时吸入或呼出的气体量 足月儿丫丁 一般为58ml/kg早产儿Vt：俯卧位为5.40.2 ml/kg仰卧位为 4.7 0.2 ml/kg,新生儿呼吸生理指标。补吸气量或吸气储备量：足月新生儿一般为2 0-2 5m l/kg。补呼气量或呼气储备量：足月新生儿一般为57 Om I/kg:残气量：最大呼气末尚存留于肺中不能呼出的气量 足月新生儿残气量一般为2 0 m I/kg（新生儿呼吸生理指标:深吸气量：平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气量深吸气量=Vt+补吸气量足月儿一般为3 0 ml/kg新生儿呼吸生理指标:功能残气量（functional residual capacity9 FRO：FRC=残气量+补呼气量足月儿一般为253 5ml/kg生理意义：缓冲呼吸过程中肺泡气中氧和二 氧化碳分压新生儿呼吸生理指标：肺活量(vital capacity,VC)：一次最大吸气后从肺内所能呼出的最大气 体量VC=VT+补吸气量+补呼气量 足月新生儿肺活量一般为3540ml/kg 意义：反映了肺一次通气的最大能力，可 作为肺通气功能的指标新生儿呼吸生理指标每分通气量(MV)指每分钟进或出肺的气体总量MV=丫1义呼吸频率足月新生儿一般为2003 0 0 1Tl I/kg新生儿呼吸生理指标：死腔(dead space,VD)和肺泡通气量新生儿解剖Vd：1.5-2.5ml/kg新生儿肺泡Vd：0-0.5m I/kg生理Vd二解剖Vd+肺泡V。通常2 m I/kg肺泡通气量=(VT-VD)X呼吸频率深慢呼吸增加肺泡通气量浅快呼吸减少肺泡通气量补吸气量IRV补呼气量ERV余气量RV深吸气量C 功能余气量FRC 肺 活 量VC余气量RV肺总量LCT图-肺容量和最大通气量示意图新生儿机械通气类型。压力控制通气(Pressure ControI Vent i I at i on,PCV)容量控制通气(Vo I ume ControI Vent i I at i on,VCV)。压力-调节容量-控制通气(Pressure-ReguI ated Vo I ume-ControI I ed vent i lation,PRVC)压力控制通气目标：达到预设压力:可调定参数：PI P、PEEP、Ti、RR及Fi0 2:非调定参数：FR。送气停止：Ti达到容量控制通气：目标：达到预设vt:可调定参数：vt、PEEP、FR、RR、Fi0 2。非调定参数：Ti。送气停止：Vt达到压力调节容量控制通气：目标：应用最低压力保证预定vt:可调定参数：vt、压力限定、PEEP、Ti、RR及及02:非调定参数:FR。送气停止：Ti达到、常用次睢通气模式:间歇正压通气（I PPV）:间歇指令通气（I MV）同步间歇指令通气（SI MV）:辅助/控制通气（A/C）:呼气末正压通气（PEEP）持续气道正压通气（CPAP）:压力支持通气（PSV）新的机械通气模式。压力调节容量控制通气(PRVCV):比例辅助通气(PAV)。适应性支持通气(ASV)压力调节容量控制通气.：.PRVCV：将PCV和VCV的优点结合起来的智能 通气模式；。以压力切换方式通气，先以lOcm4。压力送 气以监测和计算患儿胸肺顺应性，根据压力-容积关系，计算下一次通气要达到的预设 潮气量所需吸气压力，自动调整预设吸气压 力水平（通常调至计算值的75%）。通过每 次呼吸的连续测算和调整，最终使实际潮气 量与预设潮气量相符。）压力调节容量控制通气：吸气压力水平可在PEEP值及预设吸气压力水 干以下5输40范围内自动调整，但每次调整 幅度小于3 cm坨0。设计特点：通过自动调节吸气相的供气流速 来维持通气压力和容量的相对恒定，是目前 呼吸机中较科学和较理想一种CV模式。:治疗肺顺应性低和气道阻力高的疾病特别有 效，降低了机械通气造成的肺损伤危险性。压力调节容量控制通气有微电脑控制的PRVCV 或称“调压定容”功能；称为容量保证(VG)；称为适应性压力通气模式(APV)；称为容量保障压力支持(VAPS)o比例辅助通气 PAV：也称肺机械减负或负性呼吸机阻抗，是加拿大学者Younes在1992年提出的一种同 步部分支持通气模式；。自主呼吸决定通气的各个过程，呼吸机对自 主呼吸压力成比例地放大，起到减轻呼吸肌 负荷的作用。在这种辅助通气方式下，潮气量、吸气和呼 气时间、气流波型完全由病人控制。比例辅助通气：.PAV的目的:。让病人舒适地获得由自己支配的呼吸形式和 通气水平:降低气道压力所需峰值:减少对镇静剂和肌松剂的需要:降低发生过度通气的可能性，使自主呼吸得 到保护和加强。还可减少胸腹运动不协调和胸壁变形比r 例 4 力通气。目前国内仅见少数呼吸机有PAV模式：Drager Evita-4 的 PPS(proport i onaI pressure support)模式用于儿科的仅见Stephanie呼吸机适应性支持通气 ASV：近年新出现的通气模式，计算机自动控制从 上机到撤机全过程，只需输入病人体重、MV百分比 数和气道压报警上限等，呼吸机通过连续5次测定C、TC,根据Otis公式自动计算最佳通气方式的Vt和 RR,以SI MV(PC)+PS方式进行通气。当病人自主呼吸停止，呼吸机自动进入指令通气，而当病人自主呼吸恢复时，呼吸机自动进入支持通 气阶段，以最低压力，最佳RR通气，理论上可自动 从指令通气一支持通气一脱机。此模式尚不能用于 10公斤以下婴幼儿。呼吸机参数及其调节呼吸机参数及其预调：PIP:ePI P是决定Vt的主要因素。提高PI P可使萎陷的肺泡扩张，Pa。2上升；可 增加MV,进而使Pa。2下降。Insp.Flow V Pinsp1 30 L/min 5 80 mbarPEEP/CPAP0 25 mbar呼吸机参数及其预调：PIP图3 810 PCV时,V了陪P1P的升高而相加,为西器部戳簟鑫基瓢调：PIP一般设定FR：56L/min；高压通气：810 L/min:eFR过低，达不到PI P的设定值，并影响压力波形压力图3 89 PCV 时，FR对PIP和压力波形的影响足够FR时的压力上升曲线中等FR时的压力上升曲线过低FR,压力上升达不到设定值呼吸机参数及其预调：PIP PCV时：PI P决定波的高度，Ti决定压力平台持续的时间，随着Ti延长：波形由正弦形一方形一矩形心血量，使心搏出量减少。*p;耀羯鑫懿船鑫萍PIP。同一PI P,VT因肺顺性、气道阻力而异。为保证适当的VT,PI P的调节应：因人而异（胎龄、体重）因病而异（病种、病情、病期）个别化、动态化并根据血气进行调节开放肺工具（open I ung too I）有助选择PI P以减少肺的压力损伤呼吸机参数及其预调：PIP:正常情况下，Raw和Crs良好：10-15cmH20；呼吸功能不全，肺炎：15-20金电0；重度肺炎，呼吸衰竭：2 0-2 5cmH20；严重肺实变：2 5-3 5cmH20；极其严重肺实变：3 5cmH20,可以结合高 PEEP进行肺复张式通气法。.：.一般不宜3 0 cmH2 0,避免出现“鸟咀”现 象。口平叁澈为茸播TS国 PTP表3-8-3高和低PIP的比较低P1P利*弊高PIP利 弊副作用较少,特别是肺部气漏 和BPD较少肺的正常发育 较快通气不足可能 不足以控制升高 的 PaCOz如太低，PaOz 也可能低。有可能发生广 泛的肺不光。可重新扩张肺不张。提高Pa。?。降低PaCOz。与气漏、BPD 有关。可妨碍静脉回降低肺动脉高流。压。呼吸机参数及其预调：PEEP。机械通气时PEEP与自主呼吸时的CPAP意义相同，目 的是在呼气末产生一定的正压，以增加功能残气量,稳定肺容量，改善肺顺应性，改善V/Q比例。呼吸机参数及其预调：PEEP.：.分类：2-3金0的PEEP称为低PEEP；4-7电0 为中 PEEP；8金电0为高PEEP。总肺容量容量压力图3-8-11 FRC对肺J哽应性的影晌（FRCil多过少均处于压力容意曲线的平段故Vr降低）呼吸机参数及其预调：PEEP初倜值：无肺部病变者2-3疑心0；有肺不张型病变、功能残气量减少者为4-6cmH20；有阻塞性病变、功能残气量增加者为0-3 cmH20o口五口a+n 袅*甘7市。田 D口口D表 3-8 4 低、中、高PEEP利弊的比较低 中 高利 弊 利弊 利 弊用于解除人 工呼吸机之 时,用于未成熟 儿功燃气量 下牌时可维持 肺容积。超定瞌不张 可能过好区域。足以维持适当在肺泡蠲 的肺容树活性物质不足 co?浦队时犷张然容 积。气漏.在表面活性如肺容积增 物质不足，肺加过度，顺应 如肺的感应就应性和肺容性反可下血 性正常，可使积下降时可防可妨碍静脉 肺过度膨胀c肺泡萎陷。回JL改善通S的增加肺血管 分札 阻力。O)2婚留.n使Pa。2降低，同时也有利于Pa。2的提高。:一般分类：RR W 40次/分:慢RRRR 40-60次/分：中 RRRR三60次/分：快RR。无肺部病变者为20-25次/分；有肺部病变时,生理死腔增加或Pa(X)2超过7 0 mMHg,RR可增 至30-45次/分。呼吸机参数及其预调：RR3:S-6 高和低呼吸频率利弊的比较利慢（V40次/分）快（60次/分）利弊弊用于解除人工 呼吸机之时。与逆转的1/E 比例并用形成 方形压力波形,可防止肺泡萎 陷，改善通气分 布和氧合过程。为维持通气，升高POz。必须提高pip减少潮气量.可能引起BPD降低PIP。或压力损伤。患儿可能需要 使用肌肉松弛 剂，过度通气对治 疗持续胎儿循环 有用。预防肺不张。80次/分，排空时间可能不 足。可能显示顺应.性对频率的依可产生医源性 呼吸性殓中毒。呼吸机参数及其预调：FiO 2。呼吸器的FiO2为0.217.0。4.FiO2调节原则：用最低FiO2，使Pa。2维持在 60-80 mmHg（足月），50-7 0 mmHg（早产）。毋须使用高FiO2来达到高Pa。2，以避免氧中 毒（如早产儿B PD和ROP）发生。常用的FiO2初调值：在无呼吸道病变者0.4在有肺部病变时为0.4-0.8时间常数(TC)：时间常数(time constant,TC)：指呼吸 系统中近端气道与肺泡压力达到平衡的时间,或潮气量的63%进出肺泡所需时间 TC与肺顺应性和阻力有关(K t二CLxRaw)。一般经3个TC的时间，95%的潮气量能排出；经5个TC,99%的潮气量能排出时间常数(TC)：.TC在不同的疾病常有不同，如RDS病人的TC 可短至0.0 5秒，而MAS病人的TC常较长。:计算公式：TC(sec)=CL(L/cmH20)XRt(cmH20/L.sec)时间常数(TC)。正常足月儿：CL=0.0 0 5L/cmH20TC=0.005 X 30=RDS：CL=0.0 0 1L/cmH20TC=0.001 X 30=MAS：Rt=3 0 cmH20/L.sec 0.15secRt 二 3 0 cmH20/L.sec 0.0 3 secCL=0.0 0 3 L/cmH20 Rt=12 0 cmH20/L.secTC=0.0 0 3 X 12 0=0.3 6sec%99()=UEquo o o o o 0 8 6 4 2%68%36%5 9%890-k-0 1 2 3 4 5Time constants呼吸机参数及其预调：Tj和I:E:一般设定在0.3-0.5秒，Te至少维持0.5-0.6秒或以上。正常新生儿自主呼吸时，l：E为1:1.5-2.0,肺不张型病变宜为L1T.2,阻塞型病变宜 为 1:1.2 7:1.5。:调节I:E时，应注意是否超过最低或最低Te。道当延长吸气时间（尤其反l：E时），可提 局 Pa。2。呼吸机参数及其预调：FR:*FR是形成PI P和防止CO2潴留最重要因素。FR 达到MV的2.5倍(4T0 L/min)足以清除CO2，并补充气管导管周围及管道接头漏气和产生 足够的PI P。病情严重时需较高PI P或较快RR,可通过较 大的FR(8-10 L/min)达到，此时形成方形 压力波形，利于肺泡扩张，但易产生肺气压 伤和静脉回流受阻；病情好转后，所需PI P 或RR下降，FR也可随之降至(4-8L/min)。30呼吸机参数的调节:压力波形波形由相关因素互相作用决定VCV时:多呈斜坡形坡度随FR、TI而变化PCV时：FR决定压力上升速度 TI决定平台压持续时间:调节吸气压上升时间(Trise)：5%、10%、20%:调节吸气末停顿(Tpause)：10%、20%、30%可改变波形，改善效果！呼吸机参数的调节:压力波形.：.许多呼吸机有波形旋钮，可在PCV或VCV时 直接调节波形（斜坡形、正弦形、方形）。正弦形、斜坡形：峰压持续时间短，MAP较低 防治肺泡萎陷、改善通气分布较差，不影响 静脉回流，气漏少。方形、矩形：优缺点恰好相反呼吸机参数的调节:MAP。是在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬间压力的 平均数。：.MAP增高，提示氧合功能增强。提高MAP的方法：提高PI P提高PEEP延长Ti增加FR（加速吸气压上升时间）呼吸机参数的调节:MAP:无肺部病变：MAP一般维持5为0；。有肺部病变：MAP通常保持10-12输电0；MAP 1 Zcm%。为高MAP,多用于肺不张，如严 重RDS,MAP可高达20电0。呼吸机参数的调节:潮气量：新生儿生理潮气量为5-8ml/kg。传统机械通气时，要求呼吸机潮气量在10-15ml/kg左右，常是生理潮气量的1.5-2倍。其原因为：呼吸器管道顺应性的存在 管道死腔量的增加:肺保护性通气：小潮气量(58ml/kg)呼吸机参数的调节：SPONT（Auto）和SI MV时的其他参数 触发灵敏度（Stri）：一般调至一1cmH2 0 L111过高：患儿呼吸费力，作功增加过低：易致误触发 压力支持（PSV）：补充自主吸气压的不足，一般调至较PI P低240 1*0即可 容量支持（VSV）：补充自主呼吸潮气量的不 足，一般调至56m I/kg即可呼吸机参数的调节：卸载(Unloading)或PAV 通过微机测算患儿呼吸道的顺应性和阻 力，减轻弹性和(或)阻力负荷，减少 呼吸作功。弹性(E)卸载旋钮：04mbar/ml 阻力(R)卸载旋钮：0-2 0 0 mbar/L.S 实际上可视为对患儿吸气努力的放大初调参数是否合适?:初调参数应因人、因病而异:双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰 口唇、皮肤无发蛆及S()290%血气结果是判断参数调定的重要指标 肺力学监测可指导参数调节不同疾病的初调参数：RDS。呼吸机初调参数 w快RR：60次/分 s中等PEEP：4-5 小低PI P：10-2 0 小T i：0.3 0.4sec 9小Vt：4-6ml/kg血气目标2 pH：7.2 5-7.35fPa()2：5070 PaC02：45-55不同疾病的初调参数：BPD:呼吸机初调参数 9低RR：2 0-40 bpm 力中等PEEP：5-6 f低PI P：2 0-3 0 小T i：0.4-0.7 sec VT：5-8m I/kg血气目标wpH：7.2 5-7.30 PaO2：50-7 0 PaC02：55+不同疾病的初调参数:MAS(无 PPHN)。呼吸机初调参数s相对快频率:40-60 bpm（视Pa。?而定）s低一中PEEP：0-3小呼气时间：0.5-0.7 sec血气目标wpH：7.37.4 PaO2：60-80wPaC()2：4050小如有气体滞留：呼气时 间增至0.7 Tsec,PEEP降至3-4不同疾病的初调参数：PPHN:呼吸机初调参数f相对高RR：50-7 0 bpmPI P：15-2 5PEEP：3-4f T i：0.3 0.4secFi02：80-10 0%血气目标f pH：7.4-7.6 PaO2：7 0-10 0fPa。？：3 040不同疾病的初调参数：呼吸暂停:呼吸机初调参数 fRR：10-15bpm PI P：7-15 PEEP：3 Fi02：PaO2：50-70 fPaCO2：50+呼吸机参数的调节。机械通气原则：以尽可能低的F 02和PI P维 持血气在适当范围内。适当的血气范围：pH 7.3 5-7.45,PaO26O-80 mmHg（足月儿），50-7 0 mmHg（早产儿），PaC02 40-50 mmHg。一般应用呼吸机后3 0 min至1h首次测定血气,以指导呼吸机参数的调节。以后q4h复查，病情好转后可延长至q6-8h。新生儿PaO9与低氧血症乙：正常新生儿Pa。2：10.6613.3 3 kpa(8010 0 mmHg)低氧血症：Pa0210.66kpa(80 minHg)称为低氧血症 轻度：8.0 10.53 kpa(607 9MMHg)中度：5.337.86kpa(4059mmHg)重度：10 0 mrnHg 可 降 10%；RR：每次可调2 T0次/分；PI P：每次可调2-3金为0；PEEP：每次调 1-2 cmH2。；：.或Te：每次调0.1-0.2秒。呼吸机参数的调节调节方法及目的：提高Pa。2：动脉氧合决定于MAP和F i 02增加F i()2；提高PI P;增加RR;提高PEEP；延长Ti及吸气平台。呼吸机参数的调节调节方法及目的：。降低PaCO”增加潮气量或RR均可增加每分 肺泡通气量，促进CO?排出提局PI P；增加RR；降低PEEP。监护与管理机械通气 时肺 力学监测 流速-时间曲线压力-时间曲线容量-时间曲线压力-容量环流速-容量环。监测机械通气的参数是否合适 动态了解患儿肺功能的状态。观察患儿自主呼吸运动的程度。评价某些药物的治疗效果一时间曲线Inspiratory Tidal Volume(-E)QE3-O时间(sec)10.4A=exhalation that does not return to zero压力一时间曲线患者触发压力一时间曲线201容量通气 压力通气1 2 3 4 5 6流速一时间曲线不适当的吸气流量Patients effort 吸气不同步+对支气管扩张剂的反应Before AfterAUTO-PEEP120 nLPM2.1SECThe transition from expiratory to inspiratory occurs without the expiratory flow returning to zero A吸气时间 Short Normal Long3 3踮董日PRTIENT CURVE NUMERIC TRENDS DATA(DSYSTEM DATA适宜的吸气时间环（P-V环）VTCounterclockwiseLITERS0204060肺顺应性变化与p-v环Paw(cm H20),篇氨度扩张A=inspiratory pressure B=upper inflection point C=lower inflection pointPaw cmH20-60-40-20肺过度扩张Vt变化很小Normal AbnormalPaw risesPressure(cm H2O)UE)EnoPressure-Volume Loop:healthyc L T.low FRC(atelectasis)一 normal FRCQE3-OPressure气漏呼吸功（WOB）Volume(ml)Pressure(cm H2O)A:Resistive WorkB:Elastic WorkVol(mL)增加Pressure(cm H2O)力CMV的压力/容量环constant flow十一 压力容量环Ventilator work of breathing压力容量环Spontaneous,PSVPatient WOBimp机控和自控的压力/容量环变化Pressure-Volume LoopControlledI:Inspiration E:ExpirationPqw(cm H2O)(U.E/diEPIFRFRCInspirationExpirationPEFRVolume(ml)Air LeakInspiration一Air TrappingInspiration气道阻力增加InspirationDecreased PEFRSIMV的流量-容量环dxa MOIL d s u一s cSIMVv fl g vVOLUMEVOLUMEB tl v 1(aFigure 9,7.Sequential flow-volume loops for a premature机械通气时患儿的监护1.临床表现和生命体征监测：。面色、肤色、自主呼吸、胸廓运动、呼吸音 肺部罗音、心脏杂音及节律及肝大、水肿等 情况。:每2 h记录1次T、RR、B P及HR。维持B P、HR在 正常范围，必要时做ECG监护。2.出入液体量监测：。精确计算2 4h出入量并测体重。机械通气时患儿的监护3.床边胸片：上机前后各摄胸片1张，如有病 情变化，随时摄片。4.血气分析：:上机前后1/27 h各查1次血气，以后每隔4-6h或8h监测1次，有变化随时测定。可用经皮氧分压/二氧化碳分压监测仪或经 皮脉搏/血氧饱和度仪进行监控，以减少抽 血查血气的次数。机械通气时患儿的监护5.人工排痰：1。定时更换体位和吸痰，一般每2-4h一次。:负压不宜过大，早产儿（10 0 mmHg,足月儿150 mmHg,以免导致气道损伤和出血。吸痰时还应注意气道湿化情况及痰液的量、性状和颜色，并定期进行细菌培养。呼吸机撤离的指征。患儿病情明显好转且稳定，有较强自主呼吸,其作用超过呼吸机支持作用。:用FiCWO.4,PI PW2 0 cmH2。进行机械通气，即可使血气处于适当范围。呼吸道分泌物减少，能耐受每2 h 1次的吸痰 操作。肺透明膜病患儿的日龄已超过3d。成功撤机的基本条件:FiO2 1.5kg：15cmH201.0-1.5kg：12.5cmH20 1.0 kg：10.0 cmH20I MV 频率 5ml/kg以上条件持续时间 2 4h呼吸机撤离的步骤。根据血气分析结果首先逐步降低F 02每次减 少5%,直至Fi()2 40%。调节PEEP,每次降低2为0,直至4金为0。降低PI P,每次降低240,直至12=为0。:最后减慢RR,即由I PPV过渡到I MV(或SI MV)或PSV,逐步过渡到CPAP,维持2-3 h,如病 情稳定，可撤机。