慢性心力竭肾损害研究进展-PPT.ppt

慢性心力衰竭肾损害慢性心力衰竭肾损害研究进展研究进展范利范利解放军总医院主要内容主要内容4心心.肾疾病的交互关联肾疾病的交互关联4心衰对肾脏的影响心衰对肾脏的影响4治疗展望治疗展望肾功能恶化与心衰肾功能恶化与心衰 患者预后不良相关患者预后不良相关多因素生存分析显示，肾功能是判断心多因素生存分析显示，肾功能是判断心衰预后的一项强有力指标。衰预后的一项强有力指标。肾功能恶化是心衰患者死亡或再次住院肾功能恶化是心衰患者死亡或再次住院的独立危险因素。的独立危险因素。心衰严重程度和每日速尿剂量是肾功能心衰严重程度和每日速尿剂量是肾功能恶化最重要的预测因素。恶化最重要的预测因素。心力衰竭的发生机理心力衰竭的发生机理心力衰竭心力衰竭左心室收缩末容量左心室收缩末容量左心室舒张末容量左心室舒张末容量左心室舒张末压力左心室舒张末压力左心房压力左心房压力肺动脉压力肺动脉压力肺毛压肺毛压肺充血、肺水肿肺充血、肺水肿缺氧缺氧射血分数射血分数心排血量心排血量外外周周(肾肾动动脉脉)灌灌注注不不足足冠冠状状动动脉脉灌灌注注不不足足心心源源性性休休克克后后后后向向向向性性性性衰衰衰衰竭竭竭竭前前前前向向向向性性性性衰衰衰衰竭竭竭竭肾血流动肾血流动肾血流动肾血流动力学变化力学变化力学变化力学变化 肾血流量减少肾血流量减少肾血流量减少肾血流量减少 肾血流重新分布肾血流重新分布肾血流重新分布肾血流重新分布 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 神经内分泌神经内分泌激活作用激活作用 肾交感神经和肾交感神经和肾交感神经和肾交感神经和儿茶酚胺的作用儿茶酚胺的作用儿茶酚胺的作用儿茶酚胺的作用 RAASRAAS的作用的作用的作用的作用 血管加压素的作用血管加压素的作用血管加压素的作用血管加压素的作用 心心力力衰衰竭竭时时对对肾肾脏脏的的影影响响一一.心衰时肾血流动力学变化心衰时肾血流动力学变化 1.1.肾血流量减少肾血流量减少 随着心衰加重，肾血流量逐步减小，肾小球随着心衰加重，肾血流量逐步减小，肾小球滤过率下降。通常肾血流量与年龄和心功能减低程滤过率下降。通常肾血流量与年龄和心功能减低程度呈正比，且在运动时减低更为明显。心功能下降，度呈正比，且在运动时减低更为明显。心功能下降，造成心排血量降低，使肾灌注量降低及肾小动脉收造成心排血量降低，使肾灌注量降低及肾小动脉收缩，导致肾内血管阻力增加。缩，导致肾内血管阻力增加。2.2.肾脏血流重新分布肾脏血流重新分布 心衰时，由于心排血量下降，激活肾交感神心衰时，由于心排血量下降，激活肾交感神经或升高血管紧张素经或升高血管紧张素、去甲肾上腺素、血管加压、去甲肾上腺素、血管加压素等激素水平，使富含交感神经末稍的肾皮质血管素等激素水平，使富含交感神经末稍的肾皮质血管收缩，肾血流量明显减少，且从外部皮质肾单位向收缩，肾血流量明显减少，且从外部皮质肾单位向髓质肾单位重新分布，促使水、钠重吸收增加。髓质肾单位重新分布，促使水、钠重吸收增加。一一.心衰时肾血流动力学变化心衰时肾血流动力学变化 3.3.肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）下降）下降 心衰时心衰时GFRGFR一般是降低的，其降低程度与心一般是降低的，其降低程度与心衰程度大致呈正比。同时因肾血流量降低较衰程度大致呈正比。同时因肾血流量降低较GFRGFR的下降更为明显，使肾小球滤过分数（的下降更为明显，使肾小球滤过分数（GFRGFR /肾肾血浆流量）增大，导致围绕近端肾小管的出球小血浆流量）增大，导致围绕近端肾小管的出球小动脉和毛细血管内的蛋白质浓度增加，促进肾近动脉和毛细血管内的蛋白质浓度增加，促进肾近端小管重吸收水、钠增加。早期或轻度心衰时，端小管重吸收水、钠增加。早期或轻度心衰时，由于机体的代偿机制由于机体的代偿机制,GFR,GFR下降可不明显。心衰严下降可不明显。心衰严重时，由于肾小管过度收缩，使重时，由于肾小管过度收缩，使GFRGFR降低更为明降低更为明显。显。二二.神经内分泌激活作用于水钠代谢神经内分泌激活作用于水钠代谢 心衰时，心排血量的降低，激发了包括神经内心衰时，心排血量的降低，激发了包括神经内分泌激活的一系列复杂的代偿机制，以维持体分泌激活的一系列复杂的代偿机制，以维持体循环的稳定。循环的稳定。血管收缩系统：交感神经系统血管收缩系统：交感神经系统(SNS)(SNS)、肾素、肾素-血血管紧张素管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)和精氨酸血管加压和精氨酸血管加压素素(AVP)(AVP)激活，通过对肾脏起直接作用和对血流激活，通过对肾脏起直接作用和对血流动力学的非直接作用，促使水钠潴留。动力学的非直接作用，促使水钠潴留。血管舒张系统：利钠肽、前列腺素血管舒张系统：利钠肽、前列腺素E E2 2和和I I2 2等。等。但由于血管舒张系统的作用不足以减少血管的但由于血管舒张系统的作用不足以减少血管的收缩效应，故导致机体的外周血管收缩，扩大收缩效应，故导致机体的外周血管收缩，扩大细胞外液的容量，形成水钠潴留。细胞外液的容量，形成水钠潴留。神经内分泌过度激活的恶性循环神经内分泌过度激活的恶性循环心腔扩张心腔扩张心肌损害心肌损害心肌肥厚心肌肥厚后负荷后负荷心排出量心排出量前负荷前负荷SNSRAASAVP 钠水潴留钠水潴留外周阻力外周阻力1.交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增加交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增加44心衰时心衰时心衰时心衰时：血压降低颈动脉窦压力感受器发放抑制性冲动减少血压降低颈动脉窦压力感受器发放抑制性冲动减少血压降低颈动脉窦压力感受器发放抑制性冲动减少血压降低颈动脉窦压力感受器发放抑制性冲动减少氧饱和度降低，氧饱和度降低，氧饱和度降低，氧饱和度降低，COCOCOCO2 2 2 2浓度增高，颈动脉窦化学感受器浓度增高，颈动脉窦化学感受器浓度增高，颈动脉窦化学感受器浓度增高，颈动脉窦化学感受器兴奋性增加兴奋性增加兴奋性增加兴奋性增加肾素肾素肾素肾素-血管紧张素系统激活，加强交感神经受儿茶酚血管紧张素系统激活，加强交感神经受儿茶酚血管紧张素系统激活，加强交感神经受儿茶酚血管紧张素系统激活，加强交感神经受儿茶酚胺的外周效应胺的外周效应胺的外周效应胺的外周效应 中枢兴奋中枢兴奋中枢兴奋中枢兴奋 中枢抑制中枢抑制中枢抑制中枢抑制 交感神经兴奋儿茶酚胺释放增加交感神经兴奋儿茶酚胺释放增加交感神经兴奋儿茶酚胺释放增加交感神经兴奋儿茶酚胺释放增加儿茶酚胺类物质增多的正负效应儿茶酚胺类物质增多的正负效应心肌收缩力增加心肌收缩力增加心肌收缩力增加心肌收缩力增加动脉收缩维持血压动脉收缩维持血压动脉收缩维持血压动脉收缩维持血压静脉收缩维持心室充盈静脉收缩维持心室充盈静脉收缩维持心室充盈静脉收缩维持心室充盈肾血管收缩减少水钠排出肾血管收缩减少水钠排出肾血管收缩减少水钠排出肾血管收缩减少水钠排出激活肾素血管紧张素系统激活肾素血管紧张素系统激活肾素血管紧张素系统激活肾素血管紧张素系统血管加压素分泌增加血管加压素分泌增加血管加压素分泌增加血管加压素分泌增加导致心肌坏死（细胞内导致心肌坏死（细胞内导致心肌坏死（细胞内导致心肌坏死（细胞内CaCaCaCa+超载）超载）超载）超载）血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩,后负荷增加后负荷增加后负荷增加后负荷增加心肌重塑心肌重塑心肌重塑心肌重塑受体信号传递减敏受体信号传递减敏受体信号传递减敏受体信号传递减敏心肌耗氧增加心肌耗氧增加心肌耗氧增加心肌耗氧增加心律失常心律失常心律失常心律失常 部分代偿部分代偿部分代偿部分代偿CHFCHFCHFCHF心功能心功能心功能心功能CHFCHFCHFCHF失代偿失代偿失代偿失代偿2.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统活性增加醛固酮系统活性增加4 心衰时：心衰时：心衰时：心衰时：肾血流量减少肾血流量减少肾血流量减少肾血流量减少交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋 肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩 肾缺血肾缺血肾缺血肾缺血肾素分泌增加肾素分泌增加肾素分泌增加肾素分泌增加血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素生成增加生成增加生成增加生成增加醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 醛固酮生成增加的效应醛固酮生成增加的效应水钠潴留，容量负荷增加。水钠潴留，容量负荷增加。水钠潴留，容量负荷增加。水钠潴留，容量负荷增加。血管收缩，阻力负荷增加。血管收缩，阻力负荷增加。血管收缩，阻力负荷增加。血管收缩，阻力负荷增加。促进促进促进促进NENENENE活性，刺激血管加压素释放。活性，刺激血管加压素释放。活性，刺激血管加压素释放。活性，刺激血管加压素释放。排钾增加，心肌细胞失钾。排钾增加，心肌细胞失钾。排钾增加，心肌细胞失钾。排钾增加，心肌细胞失钾。促进心脏间质细胞及其它组织纤维细胞合成促进心脏间质细胞及其它组织纤维细胞合成促进心脏间质细胞及其它组织纤维细胞合成促进心脏间质细胞及其它组织纤维细胞合成胶原蛋白，促进心肌细胞纤维化，促进病理胶原蛋白，促进心肌细胞纤维化，促进病理胶原蛋白，促进心肌细胞纤维化，促进病理胶原蛋白，促进心肌细胞纤维化，促进病理性左室肥厚，心脏舒张功能下降。性左室肥厚，心脏舒张功能下降。性左室肥厚，心脏舒张功能下降。性左室肥厚，心脏舒张功能下降。促进血管中层肥厚，血管硬化，弹性减低。促进血管中层肥厚，血管硬化，弹性减低。促进血管中层肥厚，血管硬化，弹性减低。促进血管中层肥厚，血管硬化，弹性减低。心脏舒张功能受损。心脏舒张功能受损。心脏舒张功能受损。心脏舒张功能受损。心脏局部心脏局部RAAS:RAAS:4 心力衰竭时心脏局部血管紧张素转心力衰竭时心脏局部血管紧张素转换酶活性增加换酶活性增加,心脏局部血管紧张素心脏局部血管紧张素IIII增增加加,加强加强ACAC作用作用,促使冠状动脉阻力增加促使冠状动脉阻力增加,心肌缺血加重心肌缺血加重;促进心肌重塑促进心肌重塑,心功能下心功能下降降,加重心力衰竭加重心力衰竭.RAASRAAS与心力衰竭与心力衰竭血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I I血管紧张素血管紧张素 II肾素肾素ACEACEAT1AT2 醛固酮醛固酮水钠潴留水钠潴留心肌纤维化心肌纤维化旁路旁路3.精氨酸血管加压素精氨酸血管加压素(AVP)的作用的作用 心衰时，心衰时，AVPAVP分泌增加。分泌增加。AVPAVP的抗的抗利尿和外周血管收缩作用导致水钠潴利尿和外周血管收缩作用导致水钠潴留和心室后负荷增高。血浆留和心室后负荷增高。血浆AVPAVP浓度与浓度与血浆肾素活性直接相关，与血清钠浓血浆肾素活性直接相关，与血清钠浓度呈负相关。改善全身血流动力学的度呈负相关。改善全身血流动力学的治疗措施能抑制治疗措施能抑制AVPAVP分泌，促进利尿分泌，促进利尿。4.内皮素水平增加内皮素水平增加44血管内皮受损血管内皮受损血管内皮受损血管内皮受损 促进血管加压素分促进血管加压素分促进血管加压素分促进血管加压素分泌泌泌泌 44血小板聚集激活血小板聚集激活血小板聚集激活血小板聚集激活44去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 内皮素水平内皮素水平内皮素水平内皮素水平 44血管加压素血管加压素血管加压素血管加压素 44白介素白介素白介素白介素2 2 促进醛固酮分泌增加促进醛固酮分泌增加促进醛固酮分泌增加促进醛固酮分泌增加 三三.心衰时肾功能改变及相关临床表现心衰时肾功能改变及相关临床表现41.1.水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留44 心衰早期如给患者钠负荷会出现肾排钠时间心衰早期如给患者钠负荷会出现肾排钠时间心衰早期如给患者钠负荷会出现肾排钠时间心衰早期如给患者钠负荷会出现肾排钠时间和重建平衡时间延长。患者体重增加比正常人和重建平衡时间延长。患者体重增加比正常人和重建平衡时间延长。患者体重增加比正常人和重建平衡时间延长。患者体重增加比正常人快。随着心衰进展，先出现间歇性水肿，以后快。随着心衰进展，先出现间歇性水肿，以后快。随着心衰进展，先出现间歇性水肿，以后快。随着心衰进展，先出现间歇性水肿，以后呈持续性外周水肿，表明钠水潴留致细胞外容呈持续性外周水肿，表明钠水潴留致细胞外容呈持续性外周水肿，表明钠水潴留致细胞外容呈持续性外周水肿，表明钠水潴留致细胞外容量增多，肾脏加大对钠排泄的能力受损。心衰量增多，肾脏加大对钠排泄的能力受损。心衰量增多，肾脏加大对钠排泄的能力受损。心衰量增多，肾脏加大对钠排泄的能力受损。心衰晚期表现为循环淤血的症状和体征，体静脉压、晚期表现为循环淤血的症状和体征，体静脉压、晚期表现为循环淤血的症状和体征，体静脉压、晚期表现为循环淤血的症状和体征，体静脉压、肺动脉压、心内压升高致使全身水肿。肺动脉压、心内压升高致使全身水肿。肺动脉压、心内压升高致使全身水肿。肺动脉压、心内压升高致使全身水肿。三三.心衰时肾功能改变及相关临床表现心衰时肾功能改变及相关临床表现42 2.氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症 44 主要是肾前性，与有效肾血流量及主要是肾前性，与有效肾血流量及主要是肾前性，与有效肾血流量及主要是肾前性，与有效肾血流量及GFRGFRGFRGFR下降有下降有下降有下降有关。在基础肾脏疾病或老年患者，即使轻度关。在基础肾脏疾病或老年患者，即使轻度关。在基础肾脏疾病或老年患者，即使轻度关。在基础肾脏疾病或老年患者，即使轻度GFRGFRGFRGFR下降也会使血肌酐及尿素氮显著升高。难治性下降也会使血肌酐及尿素氮显著升高。难治性下降也会使血肌酐及尿素氮显著升高。难治性下降也会使血肌酐及尿素氮显著升高。难治性心衰，肾脏由于持续性低灌注，导致肾小管上心衰，肾脏由于持续性低灌注，导致肾小管上心衰，肾脏由于持续性低灌注，导致肾小管上心衰，肾脏由于持续性低灌注，导致肾小管上皮细胞广泛变性和坏死，甚至产生肾硬化，出皮细胞广泛变性和坏死，甚至产生肾硬化，出皮细胞广泛变性和坏死，甚至产生肾硬化，出皮细胞广泛变性和坏死，甚至产生肾硬化，出现持续性氮质血症和尿毒症。现持续性氮质血症和尿毒症。现持续性氮质血症和尿毒症。现持续性氮质血症和尿毒症。443.3.3.3.肾小球滤过膜一过性损伤的表现肾小球滤过膜一过性损伤的表现肾小球滤过膜一过性损伤的表现肾小球滤过膜一过性损伤的表现44 心衰患者，特别是有过肾脏疾病或老年患者，心衰患者，特别是有过肾脏疾病或老年患者，心衰患者，特别是有过肾脏疾病或老年患者，心衰患者，特别是有过肾脏疾病或老年患者，易出现蛋白尿，为肾小球性易出现蛋白尿，为肾小球性易出现蛋白尿，为肾小球性易出现蛋白尿，为肾小球性,一般不超过一般不超过一般不超过一般不超过0.50.50.50.51.0g/d1.0g/d1.0g/d1.0g/d，常与心衰的严重程度呈正相关。，常与心衰的严重程度呈正相关。，常与心衰的严重程度呈正相关。，常与心衰的严重程度呈正相关。三三.心衰时肾功能改变及相关临床表现心衰时肾功能改变及相关临床表现44.4.肾脏对损伤因子的敏感性增加肾脏对损伤因子的敏感性增加肾脏对损伤因子的敏感性增加肾脏对损伤因子的敏感性增加44由于由于由于由于GFRGFRGFRGFR下降，药物或其它代谢产物排泄减慢，下降，药物或其它代谢产物排泄减慢，下降，药物或其它代谢产物排泄减慢，下降，药物或其它代谢产物排泄减慢，易发生蓄积易发生蓄积易发生蓄积易发生蓄积,加上肾小管内尿液高度浓缩，使肾加上肾小管内尿液高度浓缩，使肾加上肾小管内尿液高度浓缩，使肾加上肾小管内尿液高度浓缩，使肾毒性药物的毒性作用增加。另外，肾脏对缺血毒性药物的毒性作用增加。另外，肾脏对缺血毒性药物的毒性作用增加。另外，肾脏对缺血毒性药物的毒性作用增加。另外，肾脏对缺血的敏感性也增加。的敏感性也增加。的敏感性也增加。的敏感性也增加。445.5.5.5.肾梗死肾梗死肾梗死肾梗死 44心衰时，可在左心房或左心室内形成附壁血心衰时，可在左心房或左心室内形成附壁血心衰时，可在左心房或左心室内形成附壁血心衰时，可在左心房或左心室内形成附壁血栓，脱落后可引起肾梗死。小的肾梗死可无临栓，脱落后可引起肾梗死。小的肾梗死可无临栓，脱落后可引起肾梗死。小的肾梗死可无临栓，脱落后可引起肾梗死。小的肾梗死可无临床症状，较大的肾梗死表现为突然腰痛和血尿，床症状，较大的肾梗死表现为突然腰痛和血尿，床症状，较大的肾梗死表现为突然腰痛和血尿，床症状，较大的肾梗死表现为突然腰痛和血尿，肾功能也进一步恶化。肾功能也进一步恶化。肾功能也进一步恶化。肾功能也进一步恶化。慢性心衰慢性心衰肾损害肾损害贫血贫血贫血对心肾的影响贫血对心肾的影响44文献报告文献报告文献报告文献报告贫血是贫血是贫血是贫血是CHFCHF一个独立的致死因素。一个独立的致死因素。一个独立的致死因素。一个独立的致死因素。44贫血严重程度与贫血严重程度与贫血严重程度与贫血严重程度与CHFCHFCHFCHF分级呈正相关，在分级呈正相关，在分级呈正相关，在分级呈正相关，在NYHA1NYHA1NYHA1NYHA14 4 4 4级患者中，贫血发生率递增，分别为级患者中，贫血发生率递增，分别为级患者中，贫血发生率递增，分别为级患者中，贫血发生率递增，分别为9.1%9.1%9.1%9.1%、19.2%19.2%19.2%19.2%、52.6%52.6%52.6%52.6%和和和和79.1%79.1%79.1%79.1%。肾功能不全条件下，肾功能不全条件下，肾功能不全条件下，肾功能不全条件下，心脏对贫血引起的缺血耐受性降低，心脏对贫血引起的缺血耐受性降低，心脏对贫血引起的缺血耐受性降低，心脏对贫血引起的缺血耐受性降低，贫血对心肾的影响贫血对心肾的影响心衰引起贫血的原因心衰引起贫血的原因肾缺血肾缺血EPO生成减少生成减少EPO、转铁蛋白等尿中丢失、转铁蛋白等尿中丢失ACEI/ARB抑制抑制EPO产生产生糖尿病环境导致糖尿病环境导致EPO生成减少生成减少浮肿导致血液稀释浮肿导致血液稀释EPO抵抗抵抗贫血对心肾的影响贫血对心肾的影响4心率增快心率增快,每搏量增加每搏量增加,高排出量血循环，高排出量血循环，后负荷增加后负荷增加4心肌缺血缺氧致心肌收缩力下降，加重心肌缺血缺氧致心肌收缩力下降，加重充血性心力衰竭充血性心力衰竭4主要是缺氧对肾皮质、髓质的损伤主要是缺氧对肾皮质、髓质的损伤一般治疗一般治疗1.1.1.1.去除或缓解基本病因去除或缓解基本病因去除或缓解基本病因去除或缓解基本病因 ：主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛可行瓣膜修补或主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛可行瓣膜修补或主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛可行瓣膜修补或主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛可行瓣膜修补或置换术；缺血性心肌病心衰患者行冠状动脉血置换术；缺血性心肌病心衰患者行冠状动脉血置换术；缺血性心肌病心衰患者行冠状动脉血置换术；缺血性心肌病心衰患者行冠状动脉血管重建术；甲亢的治疗管重建术；甲亢的治疗管重建术；甲亢的治疗管重建术；甲亢的治疗,室壁瘤的手术矫正等。室壁瘤的手术矫正等。室壁瘤的手术矫正等。室壁瘤的手术矫正等。2.2.2.2.去除诱因去除诱因去除诱因去除诱因 ：控制感染，治疗心律失常；纠正贫血、电解质控制感染，治疗心律失常；纠正贫血、电解质控制感染，治疗心律失常；纠正贫血、电解质控制感染，治疗心律失常；纠正贫血、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。紊乱和酸碱平衡失调等。紊乱和酸碱平衡失调等。紊乱和酸碱平衡失调等。3.3.3.3.改善生活方式，降低心脏损害的危险性改善生活方式，降低心脏损害的危险性改善生活方式，降低心脏损害的危险性改善生活方式，降低心脏损害的危险性 ：如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重；控制高如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重；控制高如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重；控制高如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重；控制高血压、高血脂、糖尿病；饮食宜低脂、低盐，血压、高血脂、糖尿病；饮食宜低脂、低盐，血压、高血脂、糖尿病；饮食宜低脂、低盐，血压、高血脂、糖尿病；饮食宜低脂、低盐，预防呼吸道感染等。预防呼吸道感染等。预防呼吸道感染等。预防呼吸道感染等。一般治疗一般治疗4.4.密切观察病情演变及定期随访密切观察病情演变及定期随访 ：了解患者对饮食及药物治疗的依从性，因了解患者对饮食及药物治疗的依从性，因为的不良反应等，及时发现病情恶化并采为的不良反应等，及时发现病情恶化并采取措施。取措施。5.5.避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物 ：对于伴有感染的患者不要将氨基甙类抗生对于伴有感染的患者不要将氨基甙类抗生素与利尿剂联合使用。注意调整主要经过素与利尿剂联合使用。注意调整主要经过泌尿系统排泄药物的临床使用剂量。泌尿系统排泄药物的临床使用剂量。药物药物治疗治疗心肌收缩力降低心肌收缩力降低(心肾模式心肾模式)4 40-60 40-60年代年代洋地黄洋地黄,利尿剂利尿剂心室负荷过重心室负荷过重(心循环模式心循环模式)70-8070-80年代年代血管扩张剂血管扩张剂,正性肌力正性肌力药药4RAAS,RAAS,交感神经交感神经(神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱)90 90 年代年代 ACEI,-ACEI,-阻滞剂阻滞剂4心室重构心室重构,心室扩张心室扩张,肌细胞凋亡肌细胞凋亡心排血量心排血量心肌收缩力心肌收缩力前前负荷负荷(舒张期容量舒张期容量)后后负荷负荷(射血阻抗射血阻抗)心心 率率强心剂强心剂利尿剂利尿剂 硝酸酯硝酸酯 动脉扩张剂动脉扩张剂 ACEI 硝普钠硝普钠抗心律失常药抗心律失常药 利尿剂应用利尿剂应用减少血容量，降低心脏前负荷，减轻减少血容量，降低心脏前负荷，减轻肺和体循环淤血，大量排肺和体循环淤血，大量排NaNa ，降低血，降低血管壁张力，减轻心脏后负荷，减轻周围管壁张力，减轻心脏后负荷，减轻周围组织和内脏水肿。组织和内脏水肿。4机理：扩张动脉，降低心脏后负荷机理：扩张动脉，降低心脏后负荷4 扩张静脉，降低心脏前负荷扩张静脉，降低心脏前负荷4种类：种类：n选择性扩张静脉为主的药物选择性扩张静脉为主的药物:硝酸酯类；硝酸酯类；n选择性扩张动脉为主的药物选择性扩张动脉为主的药物:哌唑嗪；哌唑嗪；酚酚妥拉明、压宁定、肼苯哒嗪妥拉明、压宁定、肼苯哒嗪.n均衡扩张动均衡扩张动,静脉的药物静脉的药物:硝普钠硝普钠,ACEI血管扩张剂血管扩张剂ACEI有明显的肾脏保护作用有明显的肾脏保护作用肾脏病学界普遍认为肾脏病学界普遍认为肾脏病学界普遍认为肾脏病学界普遍认为ACEIACEIACEIACEI存在明显的非降压存在明显的非降压存在明显的非降压存在明显的非降压依赖性肾脏保护效应。依赖性肾脏保护效应。依赖性肾脏保护效应。依赖性肾脏保护效应。在保护肾脏治疗方面，已有循证医学证据显在保护肾脏治疗方面，已有循证医学证据显在保护肾脏治疗方面，已有循证医学证据显在保护肾脏治疗方面，已有循证医学证据显示，示，示，示，ACEIACEIACEIACEI和和和和ARBARBARBARB联合应用对肾脏保护作用优于联合应用对肾脏保护作用优于联合应用对肾脏保护作用优于联合应用对肾脏保护作用优于单药治疗。单药治疗。单药治疗。单药治疗。2003200320032003年完成的年完成的年完成的年完成的COOPERATECOOPERATECOOPERATECOOPERATE试验，应用氯沙坦或试验，应用氯沙坦或试验，应用氯沙坦或试验，应用氯沙坦或（和）群多普利治疗非糖尿病肾病患者，显（和）群多普利治疗非糖尿病肾病患者，显（和）群多普利治疗非糖尿病肾病患者，显（和）群多普利治疗非糖尿病肾病患者，显示联合治疗组主要终点比单药组下降示联合治疗组主要终点比单药组下降示联合治疗组主要终点比单药组下降示联合治疗组主要终点比单药组下降50505050以以以以上。上。上。上。ACEI 疗效好疗效好 ARB无法取代无法取代44ONTARGETONTARGETONTARGETONTARGET研究结果再次夯实研究结果再次夯实研究结果再次夯实研究结果再次夯实ACEIACEI领先地位领先地位领先地位领先地位(25620(25620(25620(25620例例例例,替米沙坦替米沙坦替米沙坦替米沙坦,雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利,随访随访随访随访56565656个月个月个月个月)在在糖尿病肾病患者中糖尿病肾病患者中ACEI可显著降低总死可显著降低总死亡率亡率,ARB虽能延缓虽能延缓糖尿病肾病进展糖尿病肾病进展,但却但却不能不能降低总死亡率降低总死亡率4ACEI可显著降低左室收缩功能异常可显著降低左室收缩功能异常,慢性慢性,心衰心衰心衰心衰,冠心病患者冠心病患者冠心病患者冠心病患者总死亡率总死亡率,而而ARBARB缺乏此效缺乏此效缺乏此效缺乏此效益益益益ACEI 疗效好疗效好 ARB无法取代无法取代4在高危患者中在高危患者中ACEIACEI治疗有效的证据远比治疗有效的证据远比ARBARB充充分和确切分和确切.如如ACEIACEI治疗慢性心衰的随机临床研治疗慢性心衰的随机临床研究至少究至少3030余项余项,而且结果几乎完全一致而且结果几乎完全一致.汇总分汇总分析表明与安慰剂组相比析表明与安慰剂组相比,ACEI,ACEI组死亡或因心衰组死亡或因心衰恶化住院的累积发生率降低恶化住院的累积发生率降低35%35%4血压治疗协作组进行的汇总分析表明两者都可血压治疗协作组进行的汇总分析表明两者都可通过降压来减少心血管事件通过降压来减少心血管事件,但但ACEIACEI还具有降还具有降压以外显著减少冠心病的效益压以外显著减少冠心病的效益ACEI的应用的应用慢性心衰慢性心衰,冠心病冠心病,糖尿病肾病或高危糖糖尿病肾病或高危糖尿病患者都应首先考虑和长期应用尿病患者都应首先考虑和长期应用.4（禁忌或不能耐受除外）（禁忌或不能耐受除外）无症状的左室功能不全无症状的左室功能不全(EF35-40%)(EF35-40%)有液体潴留者与利尿剂合用有液体潴留者与利尿剂合用ARB的应用的应用ARBARBARBARB治疗心力衰竭有效治疗心力衰竭有效治疗心力衰竭有效治疗心力衰竭有效 ,但未证实相当于或是但未证实相当于或是但未证实相当于或是但未证实相当于或是优于优于优于优于ACEIACEIACEIACEI；未应用过未应用过未应用过未应用过ACEIACEIACEIACEI和能耐受和能耐受和能耐受和能耐受ACEIACEIACEIACEI的心衰患者的心衰患者的心衰患者的心衰患者 ,仍仍仍仍以以以以ACEIACEIACEIACEI为首选。为首选。为首选。为首选。ARBARBARBARB可用于不能耐受可用于不能耐受可用于不能耐受可用于不能耐受ACEIACEIACEIACEI的患的患的患的患者，如咳嗽、血管性水肿；者，如咳嗽、血管性水肿；者，如咳嗽、血管性水肿；者，如咳嗽、血管性水肿；ARBARBARBARB与与与与ACEIACEIACEIACEI相同相同相同相同 ,亦能引起低血压亦能引起低血压亦能引起低血压亦能引起低血压 ,高血钾及高血钾及高血钾及高血钾及肾功能损害恶化；肾功能损害恶化；肾功能损害恶化；肾功能损害恶化；心力衰竭患者对心力衰竭患者对心力衰竭患者对心力衰竭患者对-受体阻滞剂有禁忌证时受体阻滞剂有禁忌证时受体阻滞剂有禁忌证时受体阻滞剂有禁忌证时 ,可可可可ARBARBARBARB与与与与ACEIACEIACEIACEI合用。合用。合用。合用。ACEI 与与 ARB合用有无益处合用有无益处?4在降压治疗方面尚无循证医学证据支持在降压治疗方面尚无循证医学证据支持二者联用二者联用,临床并不将它们作为首选配伍临床并不将它们作为首选配伍治疗的药物治疗的药物.4在保护肾脏治疗方面已有循证医学证据。在保护肾脏治疗方面已有循证医学证据。4(COOPERTE(COOPERTE试验治疗糖尿病肾病试验治疗糖尿病肾病3 3年年,结结果显示主要终点果显示主要终点SCrSCr升高升高1 1倍或进入终末倍或进入终末期肾病期肾病:单药治疗组单药治疗组23%,23%,联合治疗组联合治疗组11%)11%)-阻滞剂的应用阻滞剂的应用始终是慢性始终是慢性心衰心衰心衰心衰治疗基石治疗基石抑制交感介导血管收缩抑制交感介导血管收缩、RAARAA释放和激发效应释放和激发效应改善心肌弛缓、充盈与顺应性改善心肌弛缓、充盈与顺应性降低血儿茶酚胺（降低血儿茶酚胺（CACA），改善），改善CACA长期增高所致长期增高所致代谢和心血管损害代谢和心血管损害降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用强心剂的应用强心剂的应用-受体激动剂、多巴胺、多巴酚丁胺受体激动剂、多巴胺、多巴酚丁胺洋地黄甙的应用：洋地黄甙的应用：地高辛地高辛(DigoxinDigoxin)、西地兰、西地兰用于与利尿剂、用于与利尿剂、ACEIACEI、-阻滞剂联用阻滞剂联用用于用于CHFCHF伴有快速房颤病人的心室率伴有快速房颤病人的心室率他汀药物首次入选心衰治疗42008年欧洲心脏病学会颁布指南首次将年欧洲心脏病学会颁布指南首次将他汀药物入选他汀药物入选心衰心衰治疗，推荐用于冠心治疗，推荐用于冠心病伴病伴心衰心衰心患者。心患者。4虽无改善生存的证据，却可降低住院风虽无改善生存的证据，却可降低住院风险。长期应用安全险。长期应用安全。血液净化治疗血液净化治疗血液透析，建立动脉血液透析，建立动脉静脉血路对心衰患者的静脉血路对心衰患者的全身血液动力学的影响全身血液动力学的影响较大，有时会加重心血较大，有时会加重心血管的不稳定性。对于严管的不稳定性。对于严重水潴留、显著肾功能重水潴留、显著肾功能衰竭或高钾血症伴少尿衰竭或高钾血症伴少尿的患者可以进行持续性的患者可以进行持续性静脉静脉血液滤过，静脉静脉血液滤过，或在静脉静脉血路的或在静脉静脉血路的基础上进行血液透析。基础上进行血液透析。肾衰竭及透析时如何调整肾衰竭及透析时如何调整ACEI剂量？剂量？透析能否清除药物？透析后是否需要补充药透析能否清除药物？透析后是否需要补充药透析能否清除药物？透析后是否需要补充药透析能否清除药物？透析后是否需要补充药？这取决于药物的血浆蛋白结合率及表观分？这取决于药物的血浆蛋白结合率及表观分？这取决于药物的血浆蛋白结合率及表观分？这取决于药物的血浆蛋白结合率及表观分布容积。布容积。布容积。布容积。福辛普利及贝那普利占重要优势，它们的血福辛普利及贝那普利占重要优势，它们的血福辛普利及贝那普利占重要优势，它们的血福辛普利及贝那普利占重要优势，它们的血浆蛋白结合率均高达浆蛋白结合率均高达浆蛋白结合率均高达浆蛋白结合率均高达95959595，不能被透析清除，不能被透析清除，不能被透析清除，不能被透析清除，所以不需要透析后补充给药。所以不需要透析后补充给药。所以不需要透析后补充给药。所以不需要透析后补充给药。心衰治疗的进展心衰治疗的进展重组脑利钠肽（重组脑利钠肽（rhBNPrhBNP）；）；血管肽酶抑制剂（血管肽酶抑制剂（VPIsVPIs）;内皮素拮抗剂；内皮素拮抗剂；心肌细胞结构修复剂；心肌细胞结构修复剂；心衰时分子生物学治疗手段心衰时分子生物学治疗手段基因治疗基因治疗干细胞治疗干细胞治疗