循证解读高伴糖患者降压药物的选择-PPT.ppt

循证解读高伴糖患者降压药物的选择2013年中华医学会糖尿病学分会明确指出：蛋白尿和血压是糖尿病综合管理重要的两大环节中华糖尿病杂志.2014.6(7)：447-498指标目标值血糖（mmol/L）空腹4.4-7.0 非空腹10 糖化血红蛋白（%）7.0血压(mmHg)140/80总胆固醇（mmol/L）男性1.0 女性1.3甘油三酯（mmol/L）1.7低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）未合并冠心病2.6 合并冠心病1.8体质指数（kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值mg/mmol(mg/g)男性2.5(22.0)女性3.5(31.0)尿白蛋白排泄率mg/mmol(mg/g)20.0(30.0)主动有氧活动（min/周）150.0中国2型糖尿病综合控制目标各学科权威指南均推荐将ARB作为糖尿病患者高血压和蛋白尿管理的首选用药之一指南时间人群起始药物选择2015糖尿病ARB/ACEI2013糖尿病ARB/ACEI2013糖尿病ARB/ACEIDiabetes Care.2015 Jan;38(Supplement 1)S1-S93.Mancia G,et al.Eur Heart J.2013 Jul;34(28):2159-219.Hackam DG et al.Can J Cardiol.2013 May;29(5):528-42.一项真实世界研究纳入接受降压治疗9个月的患者共170000例，随访4年，旨在对比ARB与非ARB降压药物对患者的血压达标率和心血管事件发生率的作用。真实世界研究提示，并非所有ARB都拥有相同获益Petrella R,et al.Clin Ther.2011;33(9):1190-203 P0.02P0.02指南在药品种类层面上的推荐，可能无法完全满足真实世界情况的改善指南推荐基于循证Volpe M,et al.J Hum Hypertens.2008 Feb;22(2):154-7.Bramlage P,et al.Expert Opin Pharmacother.2010 Mar;11(4):521-35.所有降压药物都一样降压RCTARB/ACEI是蛋白尿等靶器官损害患者首选用药靶器官保护RCT空白循证证据的个体化解读独立危险因素管理时代多因素整合管理时代整体临床事件下降时代循证医学时代，临床用药决策应基于患者临床特征、循证证据等多方面考虑专业决策循证证据患者临床特征患者偏好Haynes RB,et al.BMJ.2002 Jun 8;324(7350):1350.美国内分泌学会指出：糖尿病患者降压药的选择应考虑特定临床情况糖尿病患者降压药物选择应考虑到特定情况，如：蛋白尿我国II型糖尿病患者微量蛋白尿比例高达43%2心衰2014柳叶刀研究显示：心衰是2型糖尿病患者最常见的首发心血管疾病之一，高达14.1%3可能的代谢相关副作用我国流调显示，95%的2型糖尿病患者伴随其他的代谢异常，56.7%的患者合并代谢综合征4 1.Handelsman Y et al.Endocr Pract.2011 Mar-Apr;17 Suppl 2:1-53.2.中华内科杂志，2007,46(3):184-188.3.Shah AD,et al.Lancet Diabetes Endocrinol.2015 Feb;3(2):105-13.4.马娜敏,等.首都医科大学学报.2014,35(1):56-59.基于糖尿病患者管理需求，解读循证证据，助力临床干预蛋白尿降低蛋白尿，延缓肾病发生与发展代谢相关副作用避免恶化患者代谢紊乱，纠正脂、糖代谢，控制炎性反应等状态心衰逆转左心室肥大，降低心血管事件风险截至2014，厄贝沙坦是唯一拥有降低微量蛋白尿（IRMA2）和大量蛋白尿（IDNT）高质量证据的ARBGalle J.Nat Clin Pract Cardiovasc Med.2008 Jul;5 Suppl 1:S36-43.Mercier K,et al.Prim Care.2014 Dec;41(4):765-78.研究随访时间治疗药物首要终点2型糖尿病伴微量蛋白尿患者IRMA II（n=590)2年厄贝沙坦150mg,厄贝沙坦300mg或安慰剂微量蛋白尿MARVAL(n=332)24周缬沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg微量蛋白尿2型糖尿病伴大量蛋白尿或GFR减少患者RENAAL(n=1513)3.4年氯沙坦50-100mg或安慰剂死亡，肌酐双倍升高，或需透析或肾移植IDNT(n=1715)2.6年厄贝沙坦300mg,氨氯地平10mg或安慰剂死亡，肌酐双倍升高，或需透析或肾移植厄贝沙坦改善微量蛋白尿的作用被证实独立于降压疗效之外亚组1：先服用厄贝沙坦60天，洗脱15天后，服用安慰剂；亚组2：先服用安慰剂60天，洗脱15天后，服用厄贝沙坦Sasso FC,et al.Diabetes Care.2002 Nov;25(11)1909-13.一项随机双盲安慰剂对照交叉研究，入组64例伴蛋白尿高血压2型糖尿病患者和60例无高血压2型糖尿病患者，服用厄贝沙坦和安慰剂，评估厄贝沙坦对高伴糖患者和单纯糖尿病患者MAU的效果。血压正常的2型糖尿病患者厄贝沙坦显著降低尿蛋白排泄率基线安慰剂厄贝沙坦亚组1亚组2AER(g/min)血压正常的2型糖尿病患者厄贝沙坦与安慰剂组间血压变化无显著差异P=NSP=NSP=NSP=NS亚组1亚组2*P0.01IRMA2研究证实，厄贝沙坦通过降低尿蛋白水平显著降低进展至糖尿病肾病风险，呈剂量依赖型Parving HH,et al.N Engl J Med.2001 Sep 20;345(12):870-8.一项随机双盲安慰剂对照研究纳入590例伴随高血压和微量蛋白尿的2型糖尿病患者，随访两年，主要观察终点是进展至糖尿病肾病的时间。随访月数HR=0.56(P=0.05)HR=0.32(P0.001)糖尿病肾病发生率（%）IDNT研究，是唯一一项探究ARB相比活性对照组，能否改善糖尿病患者肾脏硬终点的研究Tocci G,et al.Drugs.2011;71(8):1003-1017比较ARB和其他治疗的RCT研究（年份）治疗药物基线血压（mmHg）临床环境主要终点MARVAL(2002)缬沙坦80mg(n=169)147.317.8/85.48.8高血压、糖尿病、微量蛋白尿UAER改变氨氯地平5mg(n=163)148.317.6/85.79.8IDNT-CCB(2001)厄贝沙坦300mg(n=579)16020/8711高血压、糖尿病肾病基线肌酐双倍升高，进展至ESRD，死亡氨氯地平10mg(n=567)15919/8711LIFE(2004)氯沙坦100mg(n=4126)174.2/97.8高血压、左心室肥大UAER改变阿替洛尔100mg(n=4080)174.4/97.7只有IDNT-CCB研究纳入了糖尿病人群，且以肾脏硬终点为观察指标IDNT研究显示，与安慰剂或CCB相比，厄贝沙坦均显著降低肾脏复合终点事件风险Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860一项随机对照研究，入组1715例患者，在标准治疗的基础上随机给予厄贝沙坦、氨氯地平或安慰剂，主要研究终点：肌酐双倍升高，进展至终末期肾病，或任何原因死亡。大型IV期研究显示，基线使用ACEI的糖尿病患者换用厄贝沙坦可显著降低蛋白尿阳性率达49.6%一项前瞻性观察研究纳入38016例2型糖尿病患者，随访6个月，旨在观察患者从ACEI换用厄贝沙坦后的微量蛋白尿改善情况。其中16672例使用ACEI的患者换用厄贝沙坦6个月后，蛋白尿阳性率显著降低49.6%（P0.05）。Lehnert H,et al.Clin Drug Investig.2004;24(4):217-25.患者比例（%）基线3个月6个月*P0.05厄贝沙坦的疗效与安全性在中国糖尿病患者中同样被证实宗文漪，等.中华内分泌代谢杂志,2008,24(1):55-56.*与基线比较，P0.01#变化值与安慰剂比较，P0.01一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，纳入326例2型糖尿病患者，随机接受厄贝沙坦300mg/日（N=160）或安慰剂（N=166）治疗24周，旨在评估厄贝沙坦治疗2型糖尿病伴白蛋白尿患者的疗效与安全性。出现明显肾脏病变前，早期使用厄贝沙坦，可以进一步扩大糖尿病患者肾保护获益Palmer AJ et al.Int J Clin Pract.2007 Oct;61(10):1626-33.研究采用IRMA-2和IDNT数据，利用Markov模型模拟肾脏病变进展的病程，旨在评估厄贝沙坦治疗对2型糖尿病伴高血压患者预期寿命、治疗成本和进展至ESRD的影响。进展至ESRD的平均时间累积ESRD发生率对照晚期*使用厄贝沙坦早期使用厄贝沙坦对照晚期*使用厄贝沙坦早期使用厄贝沙坦*晚期：出现明显肾脏病变时才使用厄贝沙坦基于糖尿病患者管理需求，解读循证证据，助力临床干预蛋白尿降低蛋白尿，延缓肾病发生与发展代谢相关副作用避免恶化患者代谢紊乱，纠正脂、糖代谢，控制炎性反应等状态心衰逆转左心室肥大，降低心血管事件风险大量证据显示ARB具有逆转左心室肥大的作用Cuspidi C,et al.Vasc Health Risk Manag.2008;4(1):67-73.研究文献药物研究人数（n）持续时间（月）左心室质量指数减少（g/m2)Malmqvist et al 2000 厄贝沙坦11411-26阿替洛尔-14Dahlof et al 2001氯沙坦2259-6.5阿替洛尔-3.7Cuspidi et al 2002坎地沙坦19610-15依那普利-13.1Schneider et al 2004厄贝沙坦24018-8.4阿替洛尔-3.3Yasunary et al 2004缬沙坦1048-16氨氯地平-1.2Devereux et al 2004氯沙坦96060-21.7阿替洛尔-17.72015年JAMA荟萃分析显示：相比其他降压药，ARB显著降低糖尿病患者心衰和死亡风险Emdin CA,et al.JAMA.2015 Feb 10;313(6):603-15.一项荟萃分析共纳入45项随机对照研究，共包含104586例2型糖尿病患者，其中40项偏倚风险较低的研究（N=100354）用于进行主要分析，其他5项研究（N=4232）用于次要分析。主要观察终点为全因死亡、心血管事件、冠心病事件、卒中、心衰、视网膜病变、新发蛋白尿或蛋白尿恶化和肾衰。IDNT研究证实：厄贝沙坦拥有独立于降压之外的心衰预防作用（相比安慰剂或氨氯地平）25%47%单纯降压可降低CHF风险厄贝沙坦+降压更大幅度降低CHF风险29%厄贝沙坦降压之外可降低CHF风险P=0.001P=0.013P0.0001Berl T,et al.J Am Soc Nephrol.2005 Jul;16(7):2170-9.IDNT研究纳入1590例糖尿病肾病患者，至少随访6个月。患者随机接受厄贝沙坦、氨氯地平或安慰剂，联合其他降压药以控制血压至135/85mmHg。对该研究的事后分析评估降压对糖尿病肾病患者临床心血管结局的影响。充血性心衰风险（RR）对于已发生心衰的患者，厄贝沙坦相比氯沙坦显著降低死亡风险达35%Hudson M,et al.Pharmacotherapy.2007 Apr;27(4):526-34.Bramlage P,et al.Expert Opin Pharmacother.2010 Mar;11(4):521-35.一项以人群为基础的回顾性研究，入组6876例院后至少接受一种ARB的心衰患者被纳入研究，旨在对比不同ARB对到死亡时间的影响.HR=0.65,P0.0001氯沙坦厄贝沙坦随访时间（年）累积患者存活率（%）基于糖尿病患者管理需求，解读循证证据，助力临床干预蛋白尿降低蛋白尿，延缓肾病发生与发展代谢相关副作用避免恶化患者代谢紊乱，纠正脂、糖代谢，控制炎性反应等状态心衰逆转左心室肥大，降低心血管事件风险阻断RAAS被证实可以改善胰岛素抵抗Scheen AJ.Drugs.2004;64(22):2537-65.Gillespie EL et al.Diabetes Care.2005 Sep;28(9):2261-6.ACEI*ARB#RASI对胰岛素敏感度的作用*基于20项药学研究#基于9项药学研究 荟萃分析显示，ARB显著降低糖尿病发生风险达24%评估ARB/ACEI研究中新发糖尿病患者*ARR：绝对风险降低百分比#NNT：需要治疗患者数Gillespie EL et al.Diabetes Care.2005 Sep;28(9):2261-6.ARB/ACEI对照组ARR*(95%Cl)NNT#ARB/ACEI比值比(95%Cl)一项纳入11项试验的荟萃分析，入组66608例服用ARB或ACEI患者，旨在评估ACEI/ARB是否能降低新发2型糖尿病发生风险。台湾一项大型观察队列研究显示，不同的ARB对糖尿病预防作用有差异，提示不同ARB的代谢调控作用不完全一致糖尿病发生风险比氯沙坦（参照值）缬沙坦厄贝沙坦坎地沙坦替米沙坦奥美沙坦所有患者10.99（0.97-1.10）0.95（0.93-0.97)1.13(1.09-1.17)0.98(0.95-1.01)1.35(1.29-1.4)排除不到一年的患者11（0.98-1.02）0.97（0.94-0.99）1.18（1.14-1.23）1（0.96-1.03）1.48（1.41-1.55）一项回顾性队列研究，入组492530例服用ARB治疗患者，平均随访3.58年，主要终点新诊断的糖尿病患者，评估与氯沙坦对比，各类ARB与糖尿病发生风险相关性。Chang CH et al.Cardiovasc Diabetol.2014 May 14;13_91.从其他ARB换用厄贝沙坦后，高危高血压患者的代谢指标、炎性反应和氧化应激状态均有显著改善Taguchi I et al.Hypertens Res.2013 Jul;36(7):608-13.p0.01p0.001p0.05p0.05p0.001一项前瞻性队列研究，入组118例服用除厄贝沙坦外任意ARB的高危高血压门诊患者，4周后换用等价剂量的厄贝沙坦进行12周治疗后，评估代谢指标、炎性反应和氧化应激状态。HDL-c水平(mg/dl)脂联素水平（g/ml)甘油三酯水平（mg/dl）hs-crp水平(logng/ml)D-ROMS水平(U.CARR)HDL-c水平脂联素水平甘油三酯水平hs-CRP*水平D-ROMS#水平使用其他ARB换用厄贝沙坦管理12周*超敏C反应蛋白；#活性氧代谢产物总结指南的基础上，循证证据是临床用药的重要参考在降蛋白尿、降低心衰风险、改善代谢指标和炎性状态方面诸多证据提示，厄贝沙坦或许更有利于糖尿病患者管理谢谢谢谢