老年病人麻醉.pptx

老年病人麻醉 Prefacen我国n1999年,10%n2009年,1、69亿亿n70岁以上岁以上,生理变化显著生理变化显著,麻醉影响麻醉影响较大。较大。第一节第一节 老年生理及药理特点老年生理及药理特点一、生理特点一、生理特点n器官功能储备低下器官功能储备低下n机体活力降低机体活力降低n易损性增加易损性增加n循环、呼吸和循环、呼吸和CNS1、心心肌肌纤纤维维化化致致弹弹性性减减退退、心心肌肌肥肥厚厚、心心室室舒舒张张和和充充盈盈减减少少、CO、射射血血分分数数、氧输送氧输送(DO2)等均减少等均减少 2、动脉硬化、动脉硬化,SVR升高升高,血压升高血压升高 3、静脉弹性减退、静脉弹性减退,顺应性下降顺应性下降,容量容量 相对不足相对不足。(一一)循环系统循环系统4 4、动动脉脉硬硬化化尤尤其其就就是是主主动动脉脉弓弓,压压力力感感受受器器调调节血压、心率功能减退。节血压、心率功能减退。5 5、窦房结功能减退、窦房结功能减退 6 6、副交感神经系统张力、副交感神经系统张力、受体反应下降受体反应下降 7 7、左房、肺血管充盈增加、左房、肺血管充盈增加,引起肺充血。引起肺充血。8 8、心室舒张功能减退、心室舒张功能减退 循环系统循环系统1、肋肋骨骨、胸胸骨骨、肋肋软软骨骨变变性性。胸胸廓廓弹弹性性减减少少,呼吸肌减弱呼吸肌减弱,肺泡气体交换面积减少肺泡气体交换面积减少2、解解剖剖和和生生理理死死腔腔增增加加,肺肺实实质质弹弹性性组组织织减减少少,肺顺应性下降肺顺应性下降3、肺活量、肺活量(VC)减小减小,残余气量增加残余气量增加(二二)呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统4、FEV1下降下降 5、肺肺泡泡弹弹性性回回缩缩减减退退,通通气气/灌灌流流不不合合,肺肺血血流流减减少少,PaO2下降下降,75岁时下降至岁时下降至735mmHg6、缺氧性肺血管收缩、缺氧性肺血管收缩(HPV)反射反射7、对高碳酸血症和低氧血症得通气反应减弱、对高碳酸血症和低氧血症得通气反应减弱1、脑萎缩、脑萎缩:脑平均重量和神经原减少脑平均重量和神经原减少,神神 经原减少经原减少15%50%;2、脑血流下降、脑血流下降10%20%,脑灌流减少脑灌流减少,脑脑 氧代谢下降氧代谢下降,对抑制性药物更敏感对抑制性药物更敏感;4、周围神经纤维退化萎缩、周围神经纤维退化萎缩,神经递质和受神经递质和受 体减少。体减少。(三三)神经系统神经系统1、身体成分和解剖改变、身体成分和解剖改变:肌肉肌肉、脂肪、脂肪、水、水、骨质松、骨质松,韧带钙化。韧带钙化。2、消化系统和肝脏、消化系统和肝脏:胃肠排空延长胃肠排空延长;肝功能减退肝功能减退,合成降解慢。合成降解慢。3、肾脏、肾脏:功能性肾小球减少功能性肾小球减少,肾血流量下降肾血流量下降,肾肾 小球滤过率下降小球滤过率下降,肾功能减退。维持水、电解肾功能减退。维持水、电解 质、酸碱平衡得能力差质、酸碱平衡得能力差,肾排泄慢。肾排泄慢。(四四)其其 她她大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点其其 她她4、内分泌系统、内分泌系统:糖耐量低、肾上腺皮质功能差糖耐量低、肾上腺皮质功能差5、基础代谢和体温调节、基础代谢和体温调节:甲状腺功能减退、交感活性下降甲状腺功能减退、交感活性下降,体温体温 调节机制减退调节机制减退,易致高热和低温。易致高热和低温。二、药二、药 理理 特特 点点1、脂肪含量高脂肪含量高,脂溶性药物分布容积增大脂溶性药物分布容积增大,药物药物 作用时间延长作用时间延长;2、血血浆浆蛋蛋白白含含量量减减少少,药药物物在在血血浆浆内内与与蛋蛋白白结结合合减少减少,使血浆内游离型药物浓度增加使血浆内游离型药物浓度增加;3、肝肝功功能能减减退退,肝肝药药酶酶水水平平降降低低,肝肝血血流流减减少少,药药物物代代谢谢消消除除慢慢,作作用用时时间间延延长长,半半衰衰期期明明显显延延长长;4、肾功能减退肾功能减退,排泄减慢排泄减慢,药物作用时间延长。药物作用时间延长。老年和青年各药得半衰期老年和青年各药得半衰期 药药 物物 青青 年年 老老 年年芬太尼芬太尼 250min 925min阿芬太尼阿芬太尼 90min 130min地西泮地西泮 24h 72h咪达唑仑咪达唑仑 1、8h 4、3h维库溴胺维库溴胺 16min 45min药药 理理 特特 点点n吸入麻醉药吸入麻醉药:MAC随年龄增长逐渐降低随年龄增长逐渐降低n静脉麻醉药与阿片类药物静脉麻醉药与阿片类药物:代谢消除慢代谢消除慢,半衰期延长半衰期延长,少给药慢给药少给药慢给药n局麻药局麻药:易扩散易扩散,剂量减小剂量减小,严防中毒严防中毒n肌松弛药肌松弛药:消除慢消除慢,时间长时间长,慎用拮抗慎用拮抗第二节第二节 老年病人得麻醉特点老年病人得麻醉特点n高龄不就是高龄不就是手术和麻醉手术和麻醉得禁忌症得禁忌症n风险高、并风险高、并发症、死亡发症、死亡率高率高一、麻醉前准备及评估一、麻醉前准备及评估(一一)老年人麻醉手术得风险因素老年人麻醉手术得风险因素n年龄相关性疾病年龄相关性疾病:主要因素主要因素 心脏病心脏病;肾功能不全肾功能不全;糖尿病糖尿病;痴呆痴呆n年龄引起得功能减退年龄引起得功能减退n手术因素手术因素:颅脑、胸、腹腔内手术颅脑、胸、腹腔内手术风险因素风险因素风险因素风险因素(一一)美国美国ACC/AHA(2002)围术期心血管危险性评估围术期心血管危险性评估围术期心血管高危因素围术期心血管高危因素高危高危(心源性死亡心源性死亡5%)1、不不稳稳定定型型冠冠状状动动脉脉综综合合征征:心心肌肌梗梗死死,不不稳稳定定型型或或严重心绞痛。严重心绞痛。2、失失代代偿偿心心衰衰及及严严重重心心律律失失常常:重重度度房房室室传传导导阻阻滞滞及及心心脏脏病病伴伴明明显显得得室室性性心心律律失失常常,室室上上性性心心律律失失常常而而室率不能控制。室率不能控制。中危中危(心源性死亡心源性死亡5%)1、轻度心绞痛、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或、心肌梗死病史或Q波异常波异常3、代偿性心衰或有心衰史、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病、糖尿病(胰岛素依赖型胰岛素依赖型)5、肾功能不全、肾功能不全低危低危(心源性死亡心源性死亡1%)1、高龄、高龄2、ECG示示左左室室肥肥大大、左左束束支支传传导导阻阻滞滞、ST-T异常异常3、非窦性心律、非窦性心律(房颤房颤)4、心脏功能差、心脏功能差(不能上楼不能上楼)5、脑血管意外史、脑血管意外史6、不能控制得高血压、不能控制得高血压手术危险性评估手术危险性评估 高危高危 中危中危 低危低危急症大手术急症大手术 动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术 内腔镜手术内腔镜手术心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术 头颈部手术头颈部手术 白内障手术白内障手术大血管手术大血管手术 胸腔手术胸腔手术 乳房手术乳房手术长时间手术长时间手术(3h)腹腔手术腹腔手术 电休克治疗电休克治疗大量失液和失血大量失液和失血 大关节置换术大关节置换术 体表手术体表手术 前列腺活检前列腺活检二、麻醉前病情评估和准备二、麻醉前病情评估和准备n目得目得:全面了解身体状况、病情及治疗情况全面了解身体状况、病情及治疗情况,积极准备积极准备,减少风险减少风险,提高安全性。提高安全性。n关键关键:正确判断器官系统得功能储备和并存正确判断器官系统得功能储备和并存得疾病情况。得疾病情况。n重点重点:心血管、呼吸、内分泌系统心血管、呼吸、内分泌系统系系 统统 评评 估估1、心血管系统心血管系统:冠心病、高血压、心动过缓冠心病、高血压、心动过缓2、呼吸系统呼吸系统:控制感染控制感染,改善呼吸功能改善呼吸功能3、中枢神经系统中枢神经系统:脑血管疾病脑血管疾病,帕金森病帕金森病4、糖尿病糖尿病:控制血糖控制血糖5、骨关节病骨关节病:肢体活动受限肢体活动受限,激素得应用激素得应用二、二、Preanesthetic Medication n避免应用麻醉性镇痛药避免应用麻醉性镇痛药n镇静药剂量减少镇静药剂量减少n阿托品、东莨菪碱可不用阿托品、东莨菪碱可不用n注意合并药物得应用注意合并药物得应用三、麻醉处理及选择三、麻醉处理及选择n原则原则:根据病人情况及手术方式根据病人情况及手术方式,选择对选择对机体生理扰乱轻、安全性最有保障得麻机体生理扰乱轻、安全性最有保障得麻醉方法。醉方法。n目标目标:维持麻醉和手术中得生理状态维持麻醉和手术中得生理状态,包包括氧供括氧供/需平衡需平衡;水、电平衡及血流动力学水、电平衡及血流动力学稳定。稳定。麻醉选择麻醉选择(一一)局部麻醉局部麻醉n短小手术短小手术n防止局麻药中毒防止局麻药中毒(二二)椎管内麻醉椎管内麻醉n严格适应证严格适应证:高血压、冠心病高血压、冠心病n韧带钙化韧带钙化,穿刺困难穿刺困难n特点特点:起效快、扩散广、作用时间长起效快、扩散广、作用时间长,可联合腰可联合腰麻麻,主要适于下腹部主要适于下腹部,会阴及下肢手术会阴及下肢手术麻醉选择麻醉选择(三三)全身麻醉全身麻醉n适应证适应证:重大手术、合并重大疾病重大手术、合并重大疾病1、全麻诱导与气道管理全麻诱导与气道管理n诱导给药少、慢、严密观察诱导给药少、慢、严密观察n避免口内、颈椎等得损伤避免口内、颈椎等得损伤n控制插管反应控制插管反应n注意体位得安放注意体位得安放(三三)全身麻醉全身麻醉2、麻醉维持麻醉维持n不宜太深不宜太深,充分镇痛充分镇痛,防止术中知晓防止术中知晓n维持生命体征得生理状态维持生命体征得生理状态,维护重要器官维护重要器官功能功能,满足手术需要满足手术需要,预防有害反射预防有害反射n加强呼吸、循环及代谢管理加强呼吸、循环及代谢管理,严密监测严密监测n注意适当输液、输血注意适当输液、输血,防止负荷过度防止负荷过度(三三)全身麻醉全身麻醉3、苏醒期苏醒期n易发生意外易发生意外:通气不足、呼吸道梗阻、缺通气不足、呼吸道梗阻、缺氧、呼吸心跳骤停氧、呼吸心跳骤停n苏醒延迟苏醒延迟:药物代谢消除慢药物代谢消除慢n完全清醒拔管完全清醒拔管,慎用拮抗药慎用拮抗药n充分镇痛充分镇痛麻醉选择麻醉选择(四四)全麻复合硬膜外阻滞全麻复合硬膜外阻滞n减少心脏负荷、改善冠脉血流、减少减少心脏负荷、改善冠脉血流、减少全麻药用量全麻药用量nPCEA:patient control epidural analgesia四、麻醉处理原则四、麻醉处理原则1、做好术前评估做好术前评估,正确判断器官功能正确判断器官功能;2、积极术前准备积极术前准备,改善疾病造成得影响改善疾病造成得影响;3、保障安全与手术需要保障安全与手术需要,选择最佳麻醉选择最佳麻醉;4、选择最适麻醉药物选择最适麻醉药物,少给药、慢给药少给药、慢给药;5、诱导期维持循环稳定诱导期维持循环稳定,避免缺氧避免缺氧;6、维持期维持呼吸循环稳定维持期维持呼吸循环稳定,控制输液量控制输液量;7、苏醒期防止呼吸功能不全得发生。苏醒期防止呼吸功能不全得发生。第三节第三节 plications n严防术后并发症严防术后并发症n控制呼吸道感染及控制呼吸道感染及心肌缺血得发生心肌缺血得发生一、呼吸功能障碍一、呼吸功能障碍n常见并发症常见并发症:呼吸抑制、呼吸道梗阻、反呼吸抑制、呼吸道梗阻、反流误吸、感染、呼吸衰竭流误吸、感染、呼吸衰竭n拔管时机拔管时机:肌力完全恢复肌力完全恢复,SPO294%,清醒清醒,反射恢复反射恢复n充分镇痛充分镇痛,充分排痰充分排痰,防止肺内感染防止肺内感染