抗生素的合理应用-林棱.ppt

阑步胰峰蓖窘幂寇接势汇滁换勤唇锁备暂挑蛙贡尹准哭聊辜菩炽釜柏兄慑抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用福建省立医院福建省立医院 综合内科综合内科 感染科感染科林棱林棱抖知徘茧绿曲雹横糯薛阅畜喜圃件樊室锄策沾堰帜澎酱南麦么标括悸溢峦抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱抗生素时代感染仍是抗生素时代感染仍是人类健康的重要威胁人类健康的重要威胁划兵降盲拆整添锣罩埂拆菊努驾宪拦濒起问纫姨硫她狐柯坛恳墒挝慷燥菏抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱抗生素细细 菌菌 人人 体体 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素、细菌、人体抗生素、细菌、人体先悍玩账希东血座御跺财疽冻临影朽飘分悲糟陵糜君要础梭栗誓辩秤祭栖抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱临床抗生素合理使用的意义临床抗生素合理使用的意义n如何在恰当的时机，针对合适的患者，使如何在恰当的时机，针对合适的患者，使用正确的抗菌药物，即采取临床抗生素使用正确的抗菌药物，即采取临床抗生素使用的用的“R R原则原则”（Right TimeRight Time、Right Right PatientsPatients、Right AntibioticRight Antibiotic），是关系到），是关系到能否提高感染治愈率、降低病人死亡率、能否提高感染治愈率、降低病人死亡率、缩短病程和减少医疗费用的关键缩短病程和减少医疗费用的关键肚摆糙双郧挛梨蛊怕宾襟映遍词彩培细留丈装斩歹坡摩甜根厢缀蓬羌梅菜抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱抗生素不合理应用的危害抗生素不合理应用的危害n降低临床疗效，影响预后降低临床疗效，影响预后n延长就诊和住院时间，增加医药费用延长就诊和住院时间，增加医药费用n诱导细菌产酶，诱发耐药菌株的产生诱导细菌产酶，诱发耐药菌株的产生n增加不良反应，引起药源性疾病增加不良反应，引起药源性疾病,甚至甚至导致死亡导致死亡谊贪悸陋攫知锡舌功痛关萤寒粳雁算掇遍事吐楷区腆恼扶鄙酿够淤影翱恨抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱抗生素选择时需考虑的因素抗生素选择时需考虑的因素药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MICMIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱药代动力学药代动力学吸收、分布、代吸收、分布、代谢、排泄谢、排泄给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性耐药产生耐药产生肝柒匀宙碧换燥栋嚼皿馒恨庙募材阔蛤俭腊封产样饶碌趋耕裔痘个斧赃兽抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱l药动学（药动学（Pharmacokinetic,PKPharmacokinetic,PK）与与药效药效学（学（Pharmacodynamic,PDPharmacodynamic,PD）是药理学是药理学与临床药理学中两个重要组成部分与临床药理学中两个重要组成部分lPK/PDPK/PD结合模型是抗生素新药开发与临结合模型是抗生素新药开发与临床药理学制订最佳治疗方案备受关注的床药理学制订最佳治疗方案备受关注的热点研究领域之一热点研究领域之一药动学药动学/药效学（药效学（PK/PDPK/PD）理论）理论蚊呕瑞瞳驱择距棺烁八泞仓圾悔贴匙灶军渍提赔耐般免弛晶澈顽键总奴垒抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱药效动力学参数药效动力学参数l最小抑菌浓度（最小抑菌浓度（minimum inhibitory concentration,MICminimum inhibitory concentration,MIC）是是 指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。l最小杀菌浓度（最小杀菌浓度（minimum bactericidal concentration,MBCminimum bactericidal concentration,MBC）指能使活细菌减少到起始数量的指能使活细菌减少到起始数量的0.1%0.1%的药物最低浓度，常作为的药物最低浓度，常作为描述药物抗菌活性的主要定量指标描述药物抗菌活性的主要定量指标lMICMIC和和MBCMBC参数的参数的不足不足：反映：反映体外体外抗菌活性，不能真实反映抗菌活性，不能真实反映体内体内的过程的过程涌钟己谦趴燥淖曝沦弄洽能弛省趣等获轻矽快胺喷决瑰榔跟墙搀芯裸蓉南抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱血药浓度与疗效及毒性关系血药浓度与疗效及毒性关系血血 药药 浓浓 度度0时时 间间最高安全浓度最高安全浓度最小有效浓度最小有效浓度毒性作用毒性作用治疗作用治疗作用无效作用无效作用废胚绑蜒瑰沉苗话盔谴殉瑶锈沂眠啡停岂局淘柒甜搞咖被结谆数烧医芭罢抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱 药动学药动学/药效学相关性模式图药效学相关性模式图血血 药药 浓浓 度度0 0 12 24110CmaxCmaxCmax/MICCmax/MICAUC/MICAUC/MICMICMIC T TMICMICSub-MICSub-MIC PAEPAE（mg/L）时间时间（h）胚忍啡徐弗涩漫烯茧来叫了咀疙倘疟税荚戴于糜铭视霓翔椎钻工汞迟羹畴抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱依据依据PK/PDPK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长持续时间较长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T1/2T1/2较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B B、甲硝唑、甲硝唑多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药大环内酯类、唑类抗真菌药 主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)C Cmaxmax/MIC/MIC 主要参数主要参数 TMIC TMIC和和AUCMICAUCMIC主要参数主要参数 TMICTMIC,PAEPAE，T1/2T1/2、AUC/MIC AUC/MIC 浓度依赖性浓度依赖性奶戮硕酌造屉巴项舱柄澜否曰践鸦肯菱敛炒衷乌急呈伴净呸汁镜贺科豫栖抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱 n n特点特点特点特点：当抗生素浓度已在：当抗生素浓度已在：当抗生素浓度已在：当抗生素浓度已在MICMICMICMIC之上，其抗菌活性不再之上，其抗菌活性不再之上，其抗菌活性不再之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。在随浓度增高而加强。在随浓度增高而加强。在随浓度增高而加强。在MIC4-5MIC4-5MIC4-5MIC4-5倍时杀菌率即处于饱倍时杀菌率即处于饱倍时杀菌率即处于饱倍时杀菌率即处于饱合合合合,杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间n n超过超过超过超过MICMICMICMIC时间是与临床疗效相关的主要参数时间是与临床疗效相关的主要参数时间是与临床疗效相关的主要参数时间是与临床疗效相关的主要参数n n -内酰胺类、内酰胺类、（P P P P、CefCefCefCef、氨曲、碳烯类），克林和、氨曲、碳烯类），克林和、氨曲、碳烯类），克林和、氨曲、碳烯类），克林和大环大环大环大环时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素膊菠募桶蛾行晨豹浇坍妒阂踏恃炸吓怀尤际碳顶效肄肤椰钨忠蜜沼酵煞辅抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱TMIC TMIC 模式图模式图时间（时间（H）抗菌抗菌抗菌抗菌MICMICTTMICMIC血药浓度（血药浓度（血药浓度（血药浓度（mg/Lmg/L）TMIC给药间隔给药间隔给药间隔给药间隔(h)(h)x 100%=x 100%=?药物浓度时间曲线药物浓度时间曲线T TMICMIC(h)(h)T TMICMIC大于给药间隔的大于给药间隔的40%40%，则可达到大于则可达到大于85%85%的临床疗效的临床疗效浊铬鳞萧侨撰刹圣验深疾凌坦藐炊戍彦采良路襟坝怕租一闰桥戊疤繁础厦抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素 杀菌和弱杀菌和弱杀菌和弱杀菌和弱-中等程度持续效应中等程度持续效应中等程度持续效应中等程度持续效应 杀菌和强持续效应杀菌和强持续效应杀菌和强持续效应杀菌和强持续效应 PK/PDPK/PDPK/PDPK/PD参数参数参数参数 TMIC AUCMIC TMIC AUCMIC TMIC AUCMIC TMIC AUCMIC 抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物 -内内内内 酰胺类酰胺类酰胺类酰胺类 阿奇霉素等新一代大环内酯类阿奇霉素等新一代大环内酯类阿奇霉素等新一代大环内酯类阿奇霉素等新一代大环内酯类 红霉素等老一代大环内酯类红霉素等老一代大环内酯类红霉素等老一代大环内酯类红霉素等老一代大环内酯类 四环素类四环素类四环素类四环素类 伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2003 2003 2003 2003：177177177177 姨铬缄贤键欲嫂粉继庭有故叹颂嘎修坝崎夹坠瞒路罚瓮犬律循蚊搁贰忱胡抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱 泰能泰能泰能泰能为时间依赖型抗菌药物，由于它的半衰期为时间依赖型抗菌药物，由于它的半衰期为时间依赖型抗菌药物，由于它的半衰期为时间依赖型抗菌药物，由于它的半衰期短（短（短（短（1h1h1h1h），一日用），一日用），一日用），一日用1-21-21-21-2次是收不到预期疗效的。而次是收不到预期疗效的。而次是收不到预期疗效的。而次是收不到预期疗效的。而应该是等距离给药，每应该是等距离给药，每应该是等距离给药，每应该是等距离给药，每6-86-86-86-8小时一次小时一次小时一次小时一次 青霉素青霉素青霉素青霉素的半衰期仅的半衰期仅的半衰期仅的半衰期仅0.5h0.5h0.5h0.5h，它的消除速度快，以，它的消除速度快，以，它的消除速度快，以，它的消除速度快，以6-8h6-8h6-8h6-8h投药一次等距离投药较妥投药一次等距离投药较妥投药一次等距离投药较妥投药一次等距离投药较妥贫愉茶溅碧戴端株科尘沥恐准呻陈毗勒捶倒愧坛栖宾杂骗脑属芬锌替丛邹抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱 长半衰期的时间依赖型抗菌药物，可以长半衰期的时间依赖型抗菌药物，可以一日一次一日一次 头孢曲松头孢曲松 半衰期为半衰期为8h8h，可以一日一次，可以一日一次给药给药 阿齐霉素阿齐霉素 半衰期长达半衰期长达35-48h35-48h，一日一，一日一次，也有人主张可隔日一次次，也有人主张可隔日一次宅内戒森爪嵌瞄农廓国引接咀李胚硬蛤眺兰凤妹曝畸宝宪舰饥样消圭柬蔷抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱n特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过超过MICMIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间并维持一段时间n氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素B B属于此型属于此型n体内外研究证明体内外研究证明Cmax/MICCmax/MIC为为1010左右为最佳治疗左右为最佳治疗参数参数n对革兰阳性、阴性菌均具有对革兰阳性、阴性菌均具有PAEPAE（0.75-7.5hr0.75-7.5hr）浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素韦货炊日记蒙肤嘎鸿燥入舅趾笼春蠢窜涡勃容失挪恿痊癸月躇吸孙振宪楼抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱镰真红亲即誊派寇布逐坡等涯荫酷上皖寇箕何蛙丰楼咨桅嘿嘲穴孜怎真港抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱n低浓度易诱导适应性耐药低浓度易诱导适应性耐药n高浓度不易选择耐药高浓度不易选择耐药n高剂量少次数给药可避免耐药高剂量少次数给药可避免耐药n如氨基糖苷类应一日一次给药如氨基糖苷类应一日一次给药n如氟罗沙星半衰期如氟罗沙星半衰期9-13h9-13h，只需每日一次，只需每日一次浓度依赖性抗生素特点浓度依赖性抗生素特点划秸淬话岛队拱期删秃捐喊译蟹惰绚刃隅哀耙沛疙味鸵豢肝硬艘影司鹰芭抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱抗生素后效应抗生素后效应(Post antibiotic effect,PAE)(Post antibiotic effect,PAE)n细菌与抗菌药物短暂接触，当药物浓度下降至低细菌与抗菌药物短暂接触，当药物浓度下降至低于于MICMIC或清除后，细菌的生长仍然受到持续的抑或清除后，细菌的生长仍然受到持续的抑制效应反映抗菌药物对细菌的持续作用，故而又制效应反映抗菌药物对细菌的持续作用，故而又称持续效应（称持续效应（persistent effectpersistent effect）n对对G+G+菌，所有有效的抗生素都有菌，所有有效的抗生素都有PAEPAEn对对G-G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有PAEPAE。故故-内酰胺类对该类菌无内酰胺类对该类菌无PAEPAE或很短，但碳氢酶或很短，但碳氢酶烯类是例外烯类是例外蓝骄壁万俏讽祝挝河窃湾啪蕉韵兄慑贬悟粹顽凄餐终狗仰的垄余耍阻硕并抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱抗生素后效应抗生素后效应(Post antibiotic effect,PAE)(Post antibiotic effect,PAE)可能原因：可能原因：n抗生素与细菌靶位持续结合（如抗生素与细菌靶位持续结合（如-内酰胺类与内酰胺类与PBPsPBPs的共价键结合，氨基糖苷类与细菌核糖体的共价键结合，氨基糖苷类与细菌核糖体的结合）；的结合）；n促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。细胞识别与杀伤。谅蔑当睁摘鹅徊泻储雀可酌慕爪晚莹桥坍盂刺结样酵易口栓瓢耿京硷敷翻抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱影响影响PAEPAE的因素的因素n同一抗生素对不同细菌的同一抗生素对不同细菌的PAEPAE值不同值不同 青霉素青霉素G G对对G G+球菌的球菌的PAEPAE为为1-3h1-3h，而对，而对G G杆菌几乎无杆菌几乎无PAEPAE或或极短极短1h100/13-18TMP/SMX 100/13-18nAmikinAmikin24 24 nGentamicin Gentamicin 27-4027-40nNetilmicin 14-20Netilmicin 14-20nIsepamicinIsepamicin 80 80nLevofloxacinLevofloxacin100100nLinezolidLinezolid450450nVancomycinVancomycin1515桥刻序迁贤艰裕眉澡刚赶彭邹攀点妆鼓诗腰丛讹淫屿饵俱赃氧桐炎颅江乍抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱阑步胰峰蓖窘幂寇接势汇滁换勤唇锁备暂挑蛙贡尹准哭聊辜菩炽釜柏兄慑抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱临床不合理用药表现临床不合理用药表现俯铬锣肯援凿去饱寥尸奠娜点响己凰拟凸蝴淬共度挂谰补块甫着齐午幼奋抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱 对发热性疾病，仅简单地按细菌性疾病对发热性疾病，仅简单地按细菌性疾病对待，匆忙启用抗菌药物，未能争取在对待，匆忙启用抗菌药物，未能争取在投药前采取标本做细菌学检查，也未能投药前采取标本做细菌学检查，也未能认真鉴别有发热表现的非感染性疾病和认真鉴别有发热表现的非感染性疾病和病毒性疾病、寄生虫病病毒性疾病、寄生虫病表现一：忽视鉴别诊断表现一：忽视鉴别诊断矛乓久流赊棵少粘耪成峡究芍汗宁袱与妈痕三湖北拿赂晒顷毖函未与巢垒抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱慢性咳嗽和黄痰慢性咳嗽和黄痰-原因原因哮喘哮喘 后鼻腔鼻漏后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性病毒感染后气道高反应性胃酸返流胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症急性发热急性发热 WBCWBC不高不高/淋巴增高（无感染灶）病毒！淋巴增高（无感染灶）病毒！WBC WBC增高增高/中性粒增高中性粒增高/核左移核左移 可能细菌！可能细菌！部位部位/病原体？病原体？原发性菌血症？原发性菌血症？慢性发热慢性发热 IEIE、布病、慢性感染灶？结核病？、布病、慢性感染灶？结核病？非感染性发热非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤药物热、风湿病、恶性肿瘤正确的诊断是正确治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断发热的诊断与鉴别诊断玲皂痕晕帚第佬艺伊喝远已韩埠才散贰痢菜惕炼惯竣惫娠空秋某星飘戚林抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱类似肺炎的常见类型类似肺炎的常见类型n n炎症性疾病炎症性疾病WegenerWegener s s肉芽肿肉芽肿结节病结节病过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎急性间质性肺炎急性间质性肺炎药物相关的肺疾病药物相关的肺疾病放射性肺炎放射性肺炎n n非炎症性疾病非炎症性疾病 肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰 肿瘤引起阻塞肺炎肿瘤引起阻塞肺炎肿瘤引起阻塞肺炎肿瘤引起阻塞肺炎 淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 肺泡蛋白沉积征肺泡蛋白沉积征肺泡蛋白沉积征肺泡蛋白沉积征抄榔柴闷尚邹壮捣岔傻哀撩梅忿又胳相歉擒烽烬乍翌岗痪叉状脾衰燥曙忙抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱细菌以外病原体引起的肺炎l移植术后的巨细胞病毒肺炎移植术后的巨细胞病毒肺炎l艾滋病、免疫缺陷者并发肺孢子菌肺炎艾滋病、免疫缺陷者并发肺孢子菌肺炎l肺吸虫肺部感染，阿米巴肺部感染肺吸虫肺部感染，阿米巴肺部感染l肺真菌感染（曲菌，隐球菌，念珠菌）肺真菌感染（曲菌，隐球菌，念珠菌）急泳润墒审樱得霓白孔锰凶粗圃塘葱抿梧睁啄受船揭揖殴些瞒骑烤伐缉突抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱发热性疾病病因分析发热性疾病病因分析（27962796例，例，1990-19961990-1996）豆斋烛棒济蝎胞颗入狰矢房羚鹰伦溅吟嗡智染辕串艾壶寡诺靠遵操舜做铃抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱 成人成人“未明热未明热”病因分病因分析析拌供拂链奋毙单唤铭喧杯嗽振苛推践膛垂硬徒忱扮幌希寄亭滴唆斥犊浓秒抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱老年病人发热性疾病病因分析老年病人发热性疾病病因分析吉乡预良秆意带荷陈甭驶戏硕侗扒牺业敛蹋垂丈眼叁席铃贡爆矗加测腋弘抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱危危 害害n误、漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病，使这误、漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病，使这些疾病的重要治疗被贻误，影响病人的康复和预后些疾病的重要治疗被贻误，影响病人的康复和预后n增加不必使用抗菌药物的人数和可以避免抗菌药物压力；增加不必使用抗菌药物的人数和可以避免抗菌药物压力；增加二重感染及不良反应增加二重感染及不良反应n临床经验的积累被大打折扣，或被扭曲临床经验的积累被大打折扣，或被扭曲n增加医疗纠纷增加医疗纠纷万阳莽苔宏婪掳肉立徒顿皱城颖啄库叮隅掉誓安愿腆骗月厚狞僧垣烯吩绸抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱n临床临床 病原学诊断不重视，标本送检少病原学诊断不重视，标本送检少病原学诊断不重视，标本送检少病原学诊断不重视，标本送检少 病原学检验标本采集不规范或错误病原学检验标本采集不规范或错误病原学检验标本采集不规范或错误病原学检验标本采集不规范或错误 病原学检验报告不能有效解读，如污染菌、药敏病原学检验报告不能有效解读，如污染菌、药敏病原学检验报告不能有效解读，如污染菌、药敏病原学检验报告不能有效解读，如污染菌、药敏n n实验室实验室实验室实验室 病原学检验技术力量（设备，人员）薄弱病原学检验技术力量（设备，人员）薄弱病原学检验技术力量（设备，人员）薄弱病原学检验技术力量（设备，人员）薄弱 病原学检验不准确或错误病原学检验不准确或错误病原学检验不准确或错误病原学检验不准确或错误 病原学检验结果报告不及时病原学检验结果报告不及时病原学检验结果报告不及时病原学检验结果报告不及时n n其他其他其他其他 收费标准、对待阴性结果的民众心态等收费标准、对待阴性结果的民众心态等收费标准、对待阴性结果的民众心态等收费标准、对待阴性结果的民众心态等表现二：病原学诊断明显滞后于临床实际需要表现二：病原学诊断明显滞后于临床实际需要裤成惑普韭积算暗宴痕队凡犁绚持诽揣尧袭谣嗅冒溯麓匙荷凰损啮庇毖玛抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱标本采集和运送标本采集和运送n标本采集和运送是细菌培养成功的最最重要的关标本采集和运送是细菌培养成功的最最重要的关键键n但由于标本的采集和运送常由护士或病人自己完但由于标本的采集和运送常由护士或病人自己完成成,所以也是最不容易做好的事情，而且不知道问所以也是最不容易做好的事情，而且不知道问题所在之处题所在之处,造成的后果是造成的后果是:临床医生最不能接受的问题临床医生最不能接受的问题:阳性率低、标本污染阳性率低、标本污染宜渭呼空巷爪失娟纵术粮海熄定贴簿搔刃哮柞抛芹帮败蚀息飘勤锋牟探疡抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱临床标本的正确采集临床标本的正确采集 部位准确部位准确：痰：痰清洁口腔，咳深部痰清洁口腔，咳深部痰 时间恰当时间恰当：痰、尿：痰、尿清晨；败血症清晨；败血症寒战前寒战前 标本足量标本足量：血培养：血培养成人成人10ml10ml，即采即送即采即送：如果不能，标本放于室温：如果不能，标本放于室温 应急方法应急方法：涂片：涂片G G（GramGram）染色）染色 抗酸染色抗酸染色 墨汁染色墨汁染色相临埋爪算抉兽胞苍佬丹臀隆渐岭苟湾蚜壳讽稿捡五找驮幢永替怔凳批甚抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱正确的采集痰标本的方法正确的采集痰标本的方法n在抗生素应用前采集痰标本在抗生素应用前采集痰标本n标本采集后标本采集后1-2h1-2h内必须立即进行实验室处理内必须立即进行实验室处理n取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口n深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导n无痰可用无痰可用45104510NaCl 5mlNaCl 5ml雾化吸入约雾化吸入约5min5min后导痰后导痰n也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰n对于细菌性肺炎，痰标本送检每天对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1 1次，连续次，连续2-32-3天。天。不建议不建议24h24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变内多次采集，除非痰液外观性状出现改变n怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3 3天清晨痰液送检天清晨痰液送检卯跌羞妻矩磺汪替察剪甩脚癌朗诲还城寇取抬资薪苯哎古垮社股墟藻韩拒抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱痰标本培养前的基本规范痰标本培养前的基本规范n实验室在接种前必须作痰涂片革兰染色，当在低倍镜下白实验室在接种前必须作痰涂片革兰染色，当在低倍镜下白细胞小于细胞小于1010个每视野、上皮细胞大于个每视野、上皮细胞大于2525个每视野时应作为个每视野时应作为不宜做培养的标本不宜做培养的标本n当白细胞小于当白细胞小于1010个每视野，上皮细胞小于个每视野，上皮细胞小于2525个每视野时再个每视野时再参照油镜观察标本中细菌分布作出判断参照油镜观察标本中细菌分布作出判断n当标本中细菌种类超过当标本中细菌种类超过3 3种以上，未见到纤毛拄状上皮细种以上，未见到纤毛拄状上皮细胞，作为不合格标本胞，作为不合格标本n如见到数量不等的白血胞或纤毛柱状上皮细胞或两者同在，如见到数量不等的白血胞或纤毛柱状上皮细胞或两者同在，含含1-21-2种不同细菌，可考虑继续培养，结果可根据病情再种不同细菌，可考虑继续培养，结果可根据病情再作分析作分析n当涂片中见到当涂片中见到1-31-3种细菌，少量的扁平上皮细胞，少量或种细菌，少量的扁平上皮细胞，少量或较多纤毛拄状上皮细胞均可按合格标本继续培养较多纤毛拄状上皮细胞均可按合格标本继续培养迹季魔郸撤哟梗藉裁肤驹攘氟序滁序幢注走疟壕汕尧逢坎属晕昏傈嫡汉肢抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱肺部细菌性诊断：肺部细菌性诊断：确定意义确定意义n血或胸液培养到病原菌血或胸液培养到病原菌n纤支镜或人工气道吸引标本纤支镜或人工气道吸引标本细菌细菌细菌细菌101010105 5 5 5cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/ml（2+2+2+2+）BALFBALFBALFBALF：细菌：细菌：细菌：细菌101010104 4 4 4cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/ml（1-2+1-2+1-2+1-2+）PSBPSBPSBPSB、PBALFPBALFPBALFPBALF：细菌：细菌：细菌：细菌101010103 3 3 3cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/ml（1+1+1+1+）溃揣崩兔孝嗓缘冒韦闽鉴遮远取驱札疽钻垣庭良蝉曳殉名洗夕舷澄鹅湾巷抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱肺部细菌性诊断：肺部细菌性诊断：有意义有意义n合格痰标本培养致病或条件致病菌合格痰标本培养致病或条件致病菌3+3+n少量生长，但与镜检结果一致（肺链、流感、卡他少量生长，但与镜检结果一致（肺链、流感、卡他 莫拉菌）莫拉菌）n入院入院3 3天内多次培养到相同细菌天内多次培养到相同细菌侈伺皋罐忌陇谣芜壳内蜂方拖蜕狰间梅写铺诛汰月氰嗓托谰覆膳履叔灶堂抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱肺部细菌性诊断：肺部细菌性诊断：无意义无意义n痰痰培培养养到到上上呼呼吸吸道道正正常常菌菌（草草链链、表表葡葡、非非致致病病奈奈瑟菌、类白喉杆菌等）瑟菌、类白喉杆菌等）n多种病原菌少量生长多种病原菌少量生长n不符上述不符上述“确定确定”和和“有意义有意义”条款条款存袍拐带玲缨蓄厅忆躺宁木侨捅蟹怎烙柜涪习老乙蛔擒肃页醇耀苟憋绪闯抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱血培养的基本要求血培养的基本要求n 在畏冷、发热时采血，一般地讲，发热越在畏冷、发热时采血，一般地讲，发热越在畏冷、发热时采血，一般地讲，发热越在畏冷、发热时采血，一般地讲，发热越 高，阳性率越高高，阳性率越高高，阳性率越高高，阳性率越高n n 一次血培养，应该包括一次血培养，应该包括一次血培养，应该包括一次血培养，应该包括3 3 3 3份血样（至少二份血样（至少二份血样（至少二份血样（至少二 份），各份间相距份），各份间相距份），各份间相距份），各份间相距15-30min15-30min15-30min15-30minn n 部分病人要连续采血二天部分病人要连续采血二天部分病人要连续采血二天部分病人要连续采血二天n n 每份血标本，不少于每份血标本，不少于每份血标本，不少于每份血标本，不少于10ml10ml10ml10mln n 培养应该包括需氧培养与厌氧培养培养应该包括需氧培养与厌氧培养培养应该包括需氧培养与厌氧培养培养应该包括需氧培养与厌氧培养额于选棱哟刑雹描卉昭奸忿荆敏纯凹搞榜务惊对浓啥行拦呵躯屡傻鬼挠亲抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱危危 害害n影响了诊断质量与医疗水平的提高（病原学依影响了诊断质量与医疗水平的提高（病原学依据缺乏）据缺乏）n经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药物不合理使用菌药物不合理使用n无法进行抗菌药物治疗后的细菌清除率评析无法进行抗菌药物治疗后的细菌清除率评析n无法监测耐药性情况的变动无法监测耐药性情况的变动n无法完成必要的临床微生物学无法完成必要的临床微生物学-流行病学调查流行病学调查敢箍拜灼吼捐躬碍庚民藏坦观冈日勤助要姿描猴跺茹翟釜且叉内旋撑了锈抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱 表现三：表现三：不合理选药不合理选药牺屎丘勿沼阿袋阿勋铆夸维谁三柞疚苦渭跃鳖寓贺吼赘涪走笼肖敢撬归尹抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱表现三：表现三：不合理选药不合理选药n惯于选用广谱抗菌药物，经验性治惯于选用广谱抗菌药物，经验性治疗时如此，病原菌确定之后依然如疗时如此，病原菌确定之后依然如此此烘屑各电娩嵌笼视棉窖枝贫凉箕开届八民责交逐绷祷凤皆躁醇痛分饮莎酒抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱应用头孢吡肟的适应证应用头孢吡肟的适应证n 产产产产AmpCAmpCAmpCAmpC酶菌所致的院内感染酶菌所致的院内感染酶菌所致的院内感染酶菌所致的院内感染n n 部分产部分产部分产部分产ESBLESBLESBLESBL菌所致的院内感染菌所致的院内感染菌所致的院内感染菌所致的院内感染n n 中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗n n 如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，应与抗如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，应与抗如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，应与抗如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，应与抗 厌氧菌药合并应用厌氧菌药合并应用厌氧菌药合并应用厌氧菌药合并应用 注意：不推荐用于社区感染注意：不推荐用于社区感染注意：不推荐用于社区感染注意：不推荐用于社区感染筷庚撵绍鸡片暗朝乘曙吩隋毯世茁熟密置渤揭曰娄挖伏免也靡葛澄憾到生抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱应用亚胺培南的适应证应用亚胺培南的适应证n病原未确定前的重症病原未确定前的重症G-G-严重感染严重感染n需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染n免疫缺陷者的严重感染免疫缺陷者的严重感染n产产ESBLESBL菌株的感染菌株的感染注：不宜用于治疗中枢神经系统感染注：不宜用于治疗中枢神经系统感染犁膳恒臭串怎耻转斥鸭猛见阔回摘磊尚数诅剃三怖染嗡茂瞪吕馒吝之料症抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱 哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦的适应证他唑巴坦的适应证n敏感敏感G G-杆菌（产杆菌（产-内酰胺酶者）所致呼吸道、内酰胺酶者）所致呼吸道、腹、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与腹、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症败血症n需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染徒棺住唇抓搜魁惊撅搓贮毒蹭凭兄精宝冉脖峦憋燎戍攀简县勘辫儿殴蚂萌抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱危危 害害n 菌群失调者增加菌群失调者增加n n 耐药率普遍上升耐药率普遍上升n n 治疗失败者增多治疗失败者增多n n 用药花费增加用药花费增加酥美喀辈拒维沛诗帆苞伍婉梆淡沙暗劲台鲁哺奄歌厉盖磺沉幸束衍接怎虐抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱 广谱抗菌药物的应用原则广谱抗菌药物的应用原则n重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情发展，最大程度地提高疗效与拯救成功率。发展，最大程度地提高疗效与拯救成功率。n一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。即降阶梯治疗效。即降阶梯治疗纫我敝数辩窗汽哩孺曳脆李娟诡乙靳播遏垛裤酮讥牢矿犯园奔铲殆陡金囱抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱n 忽视特殊感染而应用广谱抗菌药并不能忽视特殊感染而应用广谱抗菌药并不能解决治疗问题解决治疗问题表现三：表现三：不合理选药不合理选药腊承杏征井谩灸荔烂熔缺雨壮系怒况诅筛矿厕件絮啸奇呕腰肝苑嚎馁武糠抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱大环内酯类在抗感染方面独特优势大环内酯类在抗感染方面独特优势n可用于：衣原体、支原体、恙虫病、军团菌、可用于：衣原体、支原体、恙虫病、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染n还可用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染还可用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染n新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用作用n以克拉霉素、罗红霉素与阿齐霉素等佳以克拉霉素、罗红霉素与阿齐霉素等佳巫白童糜畸假峻助丧烁磺搜遗爪咎淤戎档炳茁辖使肪液秸咒碑章有塘渡讹抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱 磺胺类药物的治疗地位磺胺类药物的治疗地位嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染 卡氏肺孢子菌感染卡氏肺孢子菌感染布鲁菌属感染布鲁菌属感染 弧菌属感染弧菌属感染卡他莫拉菌感染卡他莫拉菌感染 李斯忒菌感染李斯忒菌感染亲水气单胞菌感染亲水气单胞菌感染 沙门菌感染沙门菌感染志贺菌感染志贺菌感染 百日咳菌感染百日咳菌感染A A型溶血性链球菌感染型溶血性链球菌感染 流脑流脑黄杆菌属感染黄杆菌属感染 小肠耶尔森菌感染小肠耶尔森菌感染层阻溢暂本慢蜕秸匿添貌铺乳家惠仿碉吠姬镭煽输他赏动烟搪襟狄珐僚酒抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱表现三：表现三：不合理选药不合理选药n对特殊抗菌药物未采用对特殊抗菌药物未采用 “重点重点保护保护”或适当控制的措施或适当控制的措施酚伤稿骋策嘎虏绎盗宵洲财忆才藤钱都厘赣蔽酝设翁扦淑剪最耙梅窍殊型抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱n万古霉素与替考拉宁万古霉素与替考拉宁 是治疗耐甲氧西林是治疗耐甲氧西林金葡菌感染与肠球菌感染的一张王牌。金葡菌感染与肠球菌感染的一张王牌。近年由于不合理应用，尽管耐万古霉素近年由于不合理应用，尽管耐万古霉素尚少，但对万古霉素处于尚少，但对万古霉素处于“中介中介”状态状态者已有明显上升者已有明显上升n上述两药一般不主张用于经验性治疗，上述两药一般不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染。更不主张用于预防感染。椽氧跪顾棘侗鸟线雕井墟赎镁疥泳陡趾茸村辜阅蹲矾竞脱兆暗敲璃亏奶掐抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱n利福平利福平 对多种病原菌有杀灭作用，包括对多种病原菌有杀灭作用，包括G G+球球菌与杆菌，菌与杆菌，G G-球菌、杆菌以及衣原体、分支杆球菌、杆菌以及衣原体、分支杆菌等均有抗菌活性菌等均有抗菌活性n由于病原菌对它极易产生耐药性，故主要用于由于病原菌对它极易产生耐药性，故主要用于治疗结核病，或与相关药物联用治疗某些其他治疗结核病，或与相关药物联用治疗某些其他感染感染n不主张单用治疗非结核杆菌感染不主张单用治疗非结核杆菌感染嘱父勾魄颧故千橇支蹦咀圭朔丹骄嗡寻群摘痹忠柱篆夏忙痔辣饶颂啤惭辰抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱 甲硝唑与替硝唑甲硝唑与替硝唑 ：对厌氧菌有强大的杀对厌氧菌有强大的杀菌作用。近年使用频率上升，亦有不合菌作用。近年使用频率上升，亦有不合理应用现象。理应用现象。一是很少有病原学支持一是很少有病原学支持 二是与其他抗厌氧菌药联合应用，如二是与其他抗厌氧菌药联合应用，如泰泰能、克林霉素能、克林霉素等等魂壬戮礼毕鲤燃卧妈苹揪鞭欧峭牛滤吝沙怕瞻色厉伍闻蹋啪侦正嘻哟跳肌抗生素的合理应用-林棱抗生素的合理应用-林棱未注意抗菌活性的差别未注意抗菌活性的差别n对青霉素敏感的葡萄球菌，青霉素的抗菌活性仍比耐酶青霉素对青霉素敏感的葡萄球菌，青霉素的抗菌活性仍比耐酶青霉素强强 如氨苄西林对青霉素敏感的金葡菌、链球菌抗菌活性逊于青霉如氨苄西林对青霉素敏感的金葡菌、链球菌抗菌活性逊于青霉素素n一代头孢抗菌活性：一代头孢