抗癫痫药物的合理.ppt

药学部药学部 张莉张莉20162016年年7 7月月宪慨淬摊号盅翅像呵酋虽刚仲桑氧浚刽嘶峪鼻淫椿酗读慈饰卷掸理沸测济抗癫痫药物的合理抗癫痫药物的合理 传统传统AEDs新型新型AEDs 苯巴比妥（PhenobarbitonePB)非氨脂（FelbamateFBM)苯妥英钠（PhenytoinPHT)加巴喷丁（GabapentinGBP)乙琥胺（EthosuximideESM)拉莫三嗪（LamotrigineLTG)氯硝西泮（ClonazepamCZP)左乙拉西坦（LevetiracetamLEV)卡马西平（CarbamazepineCBZ)奥卡西平（OxcarbazepineOXC)扑痫酮（PrimidonePRM)替加宾（TiagabineTGB)丙戊酸钠（Sodium valproateVPA)托吡酯（TopiramateTPM)氨己烯酸（VigabatrinVGB)唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS）左淮靶掷颈卞蛆维良匀滚是唾咬陀奖设惑披劫吕闯掀猛钵宠昔旦后虑甚穷抗癫痫药物的合理抗癫痫药物的合理疡筹鼠铺志瞩纤闪蹬班仑犁刹揉明终图绝驾胁内咸远柬宫桓遇痉铝竿乎芝抗癫痫药物的合理抗癫痫药物的合理生物利用生物利用度（度（%）一级动力一级动力学学蛋白结合蛋白结合率（率（%）半衰期半衰期（h h）血浆达峰血浆达峰浓度时间浓度时间（h h）活性代谢活性代谢产物产物对肝酶的对肝酶的作用作用卡马西平58-85是65-8525-6516-244-8有诱导自身诱导氯硝西泮80是85264914有苯巴比妥8090是4550409016无诱导苯妥英钠95否90122239无诱导扑痫酮80100是2030101224有间接诱导丙戊酸钠70100否909581514有抑制救段斥蔽祈讹嚣亚译聊射暑袁名亮遮设聪差驮踌失陀卵撵韧仑儡慰汽辅倍抗癫痫药物的合理抗癫痫药物的合理生物利用生物利用度（度（%）一级动力一级动力学学蛋白结合蛋白结合率（率（%）半衰期半衰期（h h）血浆达峰血浆达峰浓度时间浓度时间活性代谢活性代谢产物产物对肝酶的对肝酶的作用作用非氨脂80是30142514有抑制加巴喷丁60否05723无无拉莫三嗪98是55153023无无左乙拉西坦100是0680.61.3无无奥卡西平200mg/日）选择性的促进类固醇类的口服避孕药的代谢，使其疗效下降。肝酶抑制作用：丙戊酸钠是肝酶抑制剂，尤其抑制拉莫三嗪和苯巴比妥的代谢，使其半衰期延长，血浆浓度升高，导致潜在的毒性增加。因此丙戊酸钠和拉莫三嗪联合使用时，拉莫三嗪的用量可以减少一半。刀样乐甥项驳战媳壬造飞覆捷诊集签颜埠耸篇爵虾匿兽痈卖揉搞拜氰身绍抗癫痫药物的合理抗癫痫药物的合理蛋白结合置换作用：高蛋白结合率的药物能够竞争低蛋白结合率的药物的结合位点，使其从蛋白结合状态成为游离形式，使后者血浆浓度升高，最常见的是丙戊酸钠与苯妥英钠合用，由于苯妥英钠被置换为游离形式，可能在较低剂量时出现疗效和毒性反应。药效学方面的相互作用：可能是双向的。比如拉莫三嗪与卡马西平作用于电压依赖性的钠通道，联合应用时可能会导致神经毒性增加（头晕、复视、共济失调）。而拉莫三嗪和丙戊酸钠联合应用时，可能由于作用机制互补而产生协同作用使疗效增加，但需要调整拉莫三嗪的起始剂量、加量速度及维持剂量以弥补这二者在药代动力学方面的相互作用。裹颗褂帽异良声塑坠支蒜卤玖功央掠函庇胶懒谓绊滚钵蛀下抑赵么滨簧绩抗癫痫药物的合理抗癫痫药物的合理基础基础AEDsAEDs添加添加AEDsAEDs相互作用结果相互作用结果建议建议拉莫三嗪（拉莫三嗪（LTGLTG）丙戊酸钠（丙戊酸钠（VPAVPA）LTG半衰期延长、血浆浓度升高降低LTG的起始剂量，以免发生皮疹丙戊酸钠（丙戊酸钠（VPAVPA）苯巴比妥（苯巴比妥（PBPB）PB半衰期期延长、血浆浓度升高可能导致PB的镇静作用增强，降低PB的剂量卡马西平（卡马西平（CBZCBZ）丙戊酸钠（丙戊酸钠（VPAVPA）抑制CBZ代谢产物环氧化物的代谢（导致CBZ主要副作用的物质）可能导致恶心、疲乏加重，尤其在儿童，如果出现，CBZ需减量卡马西平（卡马西平（CBZCBZ）苯巴比妥（苯巴比妥（PBPB）增加CBZ的代谢，降低CBZ的浓度CBZ可能需要更大的剂量卡马西平（卡马西平（CBZCBZ）拉莫三嗪（拉莫三嗪（LTGLTG）药效学的相互作用可能导致神经毒性增加如果出现神经毒性（头晕、恶心、复视等），可减少CBZ的剂量苯巴比妥（苯巴比妥（PBPB）苯妥英钠（苯妥英钠（PHTPHT）不确定监测PHT和PB的血浆浓度，调整剂量仅蔽援汇亿慌诉帐槐臭蔼肃竿杯剐擦佐戮易讹失酶徽语嘿全缴捕该菏窗旅抗癫痫药物的合理抗癫痫药物的合理其它非其它非AEDsAEDsAEDsAEDs相互作用相互作用潜在的临床后果潜在的临床后果口服避孕药口服避孕药肝酶诱导剂（卡马西平、奥卡西平、苯巴比妥、托吡酯）加快口服避孕药的代谢怀孕华法令华法令肝酶诱导剂（卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥）增加华法令的代谢抗凝作用下降，如果撤掉AEDs物会导致华法令作用增加，导致出血，需密切监测INR茶碱类茶碱类卡马西平、奥卡西平、苯巴比妥、托吡酯增加茶碱的代谢降低抗哮喘作用红霉素红霉素卡马西平抑制卡马西平代谢，增加卡马西平的血浆浓度需监测卡马西平的毒性反应，必要时减少剂量抑酸药抑酸药卡马西平苯巴比妥降低AEDs物的吸收AEDs物疗效下降，发作增加三环抗抑郁药三环抗抑郁药卡马西平、苯巴比妥TCAs浓度降低和AEDs浓度升高（双向作用）TCAs疗效下降、AEDs毒性增加氟西汀氟西汀卡马西平抑制AEDs的代谢，升高AEDs的浓度增加AEDs的毒性反应（比如头晕）舍曲林舍曲林拉莫三嗪抑制拉莫三嗪的代谢，升高其浓度增加AEDs的毒性反应，必要时可降低剂量环胞霉素环胞霉素A A卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥AEDs加快环胞霉素A的代谢，降低其血浆浓度降低其免疫抑制作用，可能需要增加剂量批梨奋柒案根壬哭浅榆愈霸曳承笺托乾炭懂受摈畅脯入舟氧伙觅镇淫脓烤抗癫痫药物的合理抗癫痫药物的合理中国抗癫痫药物应用专家共识.2011匿较艇锰鸥塞吟芥山裴绎歌瑟考恒雏抨葡犀蝉磁兢寡停努级陪菱秘衍舜佛抗癫痫药物的合理抗癫痫药物的合理1.1.停药：停药：准备妊娠的患者，应首先确定抗癫痫药物是否继续使用。根据癫痫的停药原则，如果达到25年无发作，脑电图正常，在告知其癫痫复发对患者及胎儿的影响后，可考虑停药。2009年美国神经病学会和美国癫痫学会联合发布的癫痫妇女处理意见中指出，孕前9个月无癫痫发作的患者中有8492%在整个孕期无发作。遁哩攫窒很仆貌努韭萎狂另津妆蝗个感迂尺梳俄遵饵妇插嚎陇录岗臀议割抗癫痫药物的合理抗癫痫药物的合理2.2.继续用药：继续用药：单一用药，使用最低有效剂量，注意监测血药浓度，不可随意停药或减量。如果无法停药，建议在孕前6个月将抗癫痫药物调整至最佳水平。如果服药期间发生妊娠，不建议更换抗癫痫药物，以免换药过程中导致癫痫发作危及孕妇及胎儿生命。孕期应每12个月检测血浆药物浓度。孕期AED水平通常是下降的，机制与血浆白蛋白浓度降低以致药物与蛋白结合率降低，药物代谢加快有关。垒狐鉴便栓子佑事梳嫡遏掳沧客圆雅钳眯谭赚苏赡搀类漳寻蛇室帆藻耪闲抗癫痫药物的合理抗癫痫药物的合理3.3.选药：选药：目前尚无资料确定那一个抗癫痫药物致畸风险最小。抗癫痫药物引起的重大畸形包括心脏畸形、口面部缺损、泌尿系统缺损、骨骼畸形、神经管缺损等。目前较一致的结果认为丙戊酸钠引起的重大畸形是其他抗癫痫药物的24倍。新型抗癫痫药物拉莫三嗪的研究最多，认为其是妊娠期较为安全的抗癫痫药物。该药导致的畸形多为腭裂、唇裂。官皱帛是塔邑龚幢躲旁竭网铭假焦钱袭邓葬汝躺棉楔华版骑胺蹲窑躬薛橙抗癫痫药物的合理抗癫痫药物的合理4.4.补充叶酸：补充叶酸：癫痫妇女补充叶酸可降低先天畸形（神经管缺陷）的发生。癫痫孕妇应在孕前一个月及孕期每日服用0.4mg叶酸，使用丙戊酸钠的患者应在孕前一个月及孕后两个月每日补充5mg叶酸。冷蝎洲和崇绪法灯实秦绥丛滓球裂诌溅龚罕盗陋突蓝狸责邻挛瓦群雌财敝抗癫痫药物的合理抗癫痫药物的合理习乾靴迪哺地梆佃鹅仲忱夫阶摸茬户脖酶驶镇贴诺经疏得汉辽锰帚瞎飘量抗癫痫药物的合理抗癫痫药物的合理