临床科研选题立题与实施第一部分-.ppt

临床科研课题选题、立题和实施2024/5/21 周二1 病因与危险因素的研究 诊断性试验的研究 治疗措施的研究 预防措施的研究 预后的研究 卫生经济学研究 生存质量的研究一、临床科研的研究范围2024/5/21 周二2（一）诊断X线束在穿过人体时，由于人体各部组织厚度密度的不同，透射光也将不同。将透射光进行光电处理转变为电信号，然后输入计算机，则可产生不同的图象。正是基于这样的基本原理，Hounsfield于1972年成功设计出第一台CT机。目前CT机已广泛应用于疾病的诊断中，Hounsfield本人也因此获得1979年的诺贝尔奖。2024/5/21 周二3（二）发病机制疾病的发病机制本身就存在众多的科研选题，也还有很多问题有待科研人员进一步的研究解决。1.艾滋病2.病毒性肝炎3.肿瘤2024/5/21 周二4（三）治疗很多疾病属于“不治疗之症”，如众所周知的AIDS、肿瘤等。而这些疾病治疗环节的攻克基础研究。即使无法治愈，可以减少了病人的痛苦，延缓进展。基础研究与临床治疗的结合2024/5/21 周二5研究对象为病人：体质、年龄、病情、病程、心理因素环境因素：经济条件、家庭关系、人际关系医疗条件：医疗水平、设备条件、记录情况源于多种专业部门和人员的多源性的临床资料：病史、体检、实验室、特殊检查结果二、临床科研的特点与复杂性2024/5/21 周二6随机化的原则：防止偏倚。强调研究对象的随机抽样，随机化分组，以避免在选择和确定研究对象时，可能出现的各种偏差因素的干扰，以保证研究结果和结论的准确性对照的原则：使得研究的结果具有可比性。包括：同期对照、自身对照、历史对照、非随机同期对照及配对对照盲法的原则：避免人为主观偏倚来左右对试验的观察和分析，从而保证结果的真实性。应根据具体情况而定，注意其可行性。三、临床科研的设计的三大原则2024/5/21 周二7 正确的选题立题 合理的科研设计方案 正确的实施方案 正确的统计分析方法 控制偏倚、机遇、混杂的影响四、保证临床科研质量的因素2024/5/21 周二8 选题立题 设计方案（重点讲解）选择研究对象 研究的试验措施或药物 试验终点的指标设计 确定防止偏倚的措施和方法 统计学分析五、临床科研实施的程序2024/5/21 周二91.实用性：从临床实际出发，提出问题，解决问题。预期研究结果对临床工作产生的影响越大，实用性越大。2.创新性：根据实用性提出的问题，检索文献，熟知类似研究的过去与现况，避免低水平重复，浪费人力、物力。3.科学性：题目提出的科学依据，是前人研究或自己观察的启发，还是新技术新方法在本领域的应用，或基础研究的继续。4.可行性：病例来源、测量方法、测量技术、设备、时间等可行性。（一）选题立题原则与内涵2024/5/21 周二10关于创新性：所选的课题是前人或他人尚未涉足的；以往虽有人对某一课题作过研究，但现在提出新问题、新试验依据及新的理论，促使该课题有新的发展、补充或修正；国外已有人研究，但尚需结合我国实际进行探索，属于填补国内此领域的空白2024/5/21 周二11原始创新提出一种新的理论、新的观点、新的学说思路创新研究思路新颖、意义重大手段、技术创新新诊断方法、干预措施方法创新研究方法先进，独特2024/5/21 周二12一、充分地掌握研究课题的最新、最佳信息二、研究的问题要明确具体三、研究的设计方案与方法要科学可行四、干预措施应有科学性和创新性 五、要考虑研究对象的来源和数量的要求六、要预测研究的效果与效益 七、可行性 八、医德 九、经济支持十、研究期限规定立题研究的重要内涵2024/5/21 周二13 随机对照试验 交叉试验 队列研究 病例对照研究 横断面研究 叙述性研究（二）、常见临床科研的设计方案2024/5/21 周二141.随机对照试验（Randomised Controlled Trial,RCT)w采用随机的方法，将合格的研究对象分配到试验组和对照组w接受相应的干预措施w在相同的条件下或环境中，同步地进行研究和观察试验的效应w采用客观的效应指标衡量试验结果2024/5/21 周二15随机临床试验研究（Randomized Clinical Trial）开始随机分配研究人群试验对照疾病/结果-疾病/结果+疾病/结果+疾病/结果-现在测量对比结果将来R研究指向2024/5/21 周二16随机对照研究结果指向2024/5/21 周二17随机对照试验的特点w研究者可以主动控制试验w研究对象随机分配入组，避免选择性偏倚w增强组间的可比性w试验的同步性w条件的一致性w试验期间的一致性w研究结果于试验结束时方可获得w保证统计分析结果的真实性2024/5/21 周二18随机对照试验的应用范围w临床治疗性或预防性研究w在特定的条件下，可应用于病因学研究w非临床试验的系统工程2024/5/21 周二19RCT的优缺点1.因果关系中最强的研究2.尽可能的限制混杂因素3.内部真实性好4.可以盲法5.统计效率高6.治疗性研究的标准设计方案1.外部真实性差（纳入标准、排除标准，严格的计划）2.花费高3.费时4.研究问题窄5.存在医德问题6.实施及管理困难 2024/5/21 周二202.交叉试验（Cross-over Design)w同一受试者接受两种措施或两种药物治疗w患者做自身对照w受试病例谁先进入实验组或对照组，可由研究者安排（非随机），亦可采用随机的方法决定w试验分两个处理阶段，两阶段之间有一个洗脱期2024/5/21 周二21交叉试验 Crossover studies开始随机分配AB结果-结果+结果+结果-洗脱期R研究人群AB结果+结果-结果+结果-随机选择方案研究指向2024/5/21 周二22交叉试验的应用范围w一般而言，交叉试验仅适用于慢性病、且不易根治需要使用药物维持治疗的某些疾病的研究，如高血压、冠心病心绞痛、支气管哮喘等。因为这些疾病通常不用药物治疗就会发作。因此对于某些一治即愈者不能采用交叉试验设计方案。2024/5/21 周二23交叉试验的优缺点1.样本量减少2.自我对照减少偏倚3.都予治疗无医德问题4.可随机、可盲法1.应用范围受到限制，只适用于慢性复发性疾病2.洗脱期时间确定困难3.每个病例在接受第二阶段治疗时，很难保证病情处于试验第一阶段开始时的相似状态2024/5/21 周二243.队列研究（Cohort Study)w观察性的研究方法之一w从因到果的研究w根据是否暴露于与研究结果相关的某种致病因素或干预措施进行分组（暴露组和非暴露组）w研究者对观察人群的暴露因素，既不能随机分配，也不能加以控制w随访一段时期或数年w比较和分析各组中研究结果和暴露因素的关系2024/5/21 周二25队列研究（Cohort study）开始测量分类研究人群危险因素+危险因素-疾病/结果-疾病/结果+疾病/结果+疾病/结果-现在已有病无病测量对比结果将来2024/5/21 周二26历史队列研究开始测量分类研究人群危险因素+危险因素-疾病/结果-疾病/结果+疾病/结果+疾病/结果-现在已有病无病测量对比结果2024/5/21 周二27队列研究的特点w多数为前瞻性研究（现在始点），少数为回顾性研究（过去始点）w群体研究：被观察人群按照是否接触某种因素或措施分为两个群体w同期对照：自然形成的两个群体w研究者不能主动控制暴露因素或措施2024/5/21 周二28队列研究的应用范围w病因学的研究w疾病预后的研究w防治性研究2024/5/21 周二29队列研究的优缺点1.实验性研究不可行时的最佳替代研究方案2.疾病结局与暴露因素或措施的时向关系明确3.较好测量暴露因素，避免偏倚和混杂因素4.无医德问题，是研究病因学可行性最好的方法1.非随机研究，难以控制选择性偏倚及实施盲法2.致病因素多时，难以保证组间因素平衡3.无随机、无盲法4.研究少见病时，费时、费力、费财2024/5/21 周二304.病例-对照研究（Case-control Study)w从果到因的回顾性研究w调查在患有某病的病例组和不患有该病的对照组或具有某项特征的病例与不具有某项特征的病例中进行w调查过去或最近有无暴露于某因素的历史，而该因素被疑为与该病的发生或疾病的某项特征有联系w比较两组的暴露情况，验证某因素与疾病是否确实存在联系、联系的性质和强度2024/5/21 周二31病例-对照研究（Case-control study）开始测量对比Case 有病/结果危险因素+过去Control 无病/无结果危险因素-危险因素-危险因素+现在回顾性2024/5/21 周二32病例对照研究的应用范围w病因学的研究w筛检试验效果评价的研究w治疗效果的研究2024/5/21 周二33病例对照研究的优缺点1.适用于少见病的研究2.适用于有很长潜伏期疾病的研究，即病例、对照调查可不必等待很长时间去观察暴露后是否发病3.研究时间短，省人力、省钱，容易得出结论4.医德问题最少，对患者无危害5.允许同时调查分析许多因素6.可以使用病史记录1.存在回忆偏倚2.对照组的选择容易产生偏倚3.无随机、无盲法4.不能确定暴露和非暴露人群中疾病的发病率5.只能计算出近似的危险度2024/5/21 周二345.横断面研究（Cross-sectional Study)w概念：在某一时点或相当短的时间内对某一人群疾病（或事件）的患病（或发生）状况及其影响因素调查分析，又称现况研究，或现患率研究w目的：确定患病率，比较患者与非患者致病因素种类和其暴露量。需根据不同的目的选择不同的指标w特点：断面调查；研究时疾病和暴露因素同时存在，因此不能确认因果时向关系2024/5/21 周二35横断面研究(Cross-sectional study)开始测量研究人群无病有病危险因素-危险因素+危险因素+危险因素-时点2024/5/21 周二36横断面研究的应用范围w描述群体中疾病的患病率与感染率、事件发生率w初步了解与疾病或事件发生的有关因素w初步评价筛检与诊断试验、治疗措施的效果和疾病预后的影响因素，以及预防措施在人群中的作用w研究人群中医疗卫生服务的需求及其质量的评价疗效果的研究2024/5/21 周二37横断面研究的优缺点1.样本来自人群，研究结果有较强推广意义2.同期对照组，使结果具有可比性3.一次调查可同时观察多种疾病（事件）的发生状况及多种相关因素1.疾病与暴露因素同时存在，难以确定因果时向关系2.如大规模调查，需投入很多人力、物力及财力，且易受系统偏倚影响2024/5/21 周二386.叙述性研究（Discriptive Study)w对疾病的各种特征的分布或临床现象进行描述，作一定的推理和分析w没有对照组w研究可从因至果，也可从果至因w常为个案报告和病例分析w论证强度弱，研究结论易受偏倚的影响，重复性差w可发现有用信息，为进一步的前瞻性研究提供线索2024/5/21 周二39叙述性研究（descriptive study）结果病因+病因-研究方向2024/5/21 周二40叙述性研究（descriptive study）措施/病因结果+结果-研究方向2024/5/21 周二41叙述性研究的应用范围w疾病病因的初步探讨w分析疾病诊断的手段w评价疾病防治措施的效果w判断疾病预后的相关因素2024/5/21 周二42叙述性研究的优缺点1.容易进行，不需投入很多人力、物力2.所需时间短3.为进一步深入研究提供线索4.是锻炼和培养年轻医师的第一步工作1.无对照，缺乏可比性2.论证强度低，重复性差，偏倚大，结果的可靠性差2024/5/21 周二43强弱2024/5/21 周二44临床科研设计方案的选择分类分类设计方案设计方案病因研究病因研究随机对照试验、前瞻性队列研究、随机对照试验、前瞻性队列研究、病例对照研究病例对照研究临床疗效评估临床疗效评估随机对照试验、自身前后对照、随机对照试验、自身前后对照、交叉研究交叉研究诊断试验评估诊断试验评估与标准诊断（金指标）相对照与标准诊断（金指标）相对照预后和自然病程评估预后和自然病程评估队列研究队列研究疾病在人群中的定量分布疾病在人群中的定量分布横断面研究横断面研究特殊病例描述和介绍特殊病例描述和介绍病例报告、病例分析病例报告、病例分析2024/5/21 周二45 临床科研的对象是患者，可以是来自医院就诊的患者，也可以是来社区的人群。对研究对象的选定，必须要有准确的诊断标准；为了确保研究对象相对的均衡性，避免某些临床因素过于复杂的干扰，还应设计纳入标准及排除标准；最后根据设计允许的型和型错误的水平及试验措施效应的假设水平，估算研究所需的样本量（三）研究对象的选择2024/5/21 周二46须具备以下几点：1.科学性 2.创新性 3.有效性 4.安全性 避免盲目性或不必要的重复试验，造成人、财、物的浪费。（四）研究的试验措施及药物2024/5/21 周二47 须确切、有生物学及临床的预试验依据并可度量，以保证研究有合适的临床试验观察期间。例如：终点指标是痊愈、死亡、有效、无效等。根据大多数试验对象预期达到终点所需的时间即定为试验观察期间。观察过短易至假阴性结论，过长可导致资源浪费（五）试验终点的指标设计2024/5/21 周二481.设立对照组2.随机化：包括随机抽样及随机分组3.应用盲法4.配对设计：如性别或年龄的配对，以消除混杂因素影响5.限制机遇因素对研究结果造成假阳性或假阴性的影响。设计中常限制-错误不超过5%，-错误不超过20%，一般以10%为宜（六）确定防止偏倚的措施和方法2024/5/21 周二49根据可能的预期结果及其相关资料，采用正确的统计学方法A：计量资料：可采用“t”、“u”检验及方差分析等；B：计数资料：可采用卡方检验等；C：单因素相关资料：可采用相关回归分析；D：多因素相关资料：可采用logistic多因素回归模型；（七）统计学分析2024/5/21 周二50