压力性损伤的预防与护理(2018)-PPT.ppt

压力性损伤的预防与护理压力性损伤的预防与护理神经内科神经内科 陆丽平陆丽平1大家好大家好概概 要要前言前言定义定义为什么要关注压疮为什么要关注压疮压疮的预防压疮的预防压疮的护理压疮的护理2 2大家好大家好2016.4.13 发布布NPUAP宣布将术语压力性溃疡（压疮）改为压力性损伤并对其分期进行更新美国压疮顾问小组（NPUAP）是个多学科小组的压力性损伤专家团队。NPUAP作为个权威机构，通过公共政策、教育和研究来预防和治疗压力性损伤，旨在改善患者压力性损伤的预后。大家好大家好大家好大家好最新的最新的“压力性力性损伤”分期系分期系统包括了以下定包括了以下定义：大家好大家好压力性损伤的形成压力性损伤的形成 局部局部组织因因长期受期受压力的力的压迫迫 局部血管受局部血管受压 血流受阻，血流受阻，细胞缺血胞缺血组织供供应氧及氧及营养缺乏养缺乏 局部的局部的细胞坏死胞坏死溃疡局部高压力局部高压力长期缺血长期缺血压力性损伤压力性损伤大家好大家好压力性损伤的定义、成因和影响因素压力性损伤的定义、成因和影响因素没有压力LOREM压力作用LOREM剪切力作用LOREM 压力性损伤是皮肤和/或皮下组织由于受到压力或者压力复合剪切力而导致的局部损伤，常发生于骨隆突出。压疮的成因压力和剪切力对组织和供血造成影响大家好大家好压力性力性损伤的的发病率病率如不采用正确的预防方法，只要存在发病因素，压力性损伤即可发生。如不采用正确的预防方法，只要存在发病因素，压力性损伤即可发生。通常，在医院里，通常，在医院里，17%17%35%35%的老年患者在住院期间患上压疮。其中，一的老年患者在住院期间患上压疮。其中，一半见于老年病科患者，另一半见于半见于老年病科患者，另一半见于ICUICU病房以及术后患者。病房以及术后患者。法国有法国有300,000300,000例压疮患者。例压疮患者。美国每年约有美国每年约有160160万压疮患者。万压疮患者。大家好大家好压力性力性损伤的的严重危害重危害压疮在在2个小个小时内即可形成，但治愈需要花内即可形成，但治愈需要花3 3至至5 5个月的个月的时间发生生压疮的老年人的老年人较无无压疮的老年人，死亡率增加的老年人，死亡率增加4 4倍。如倍。如压疮不不愈合，其死亡率增加愈合，其死亡率增加6 6倍。倍。据估据估计，英国每年用于治，英国每年用于治疗压疮的花的花费高达高达9595亿英英镑，占英国国民，占英国国民卫生保健支出的生保健支出的4%4%。美国每年美国每年约有有160160万万压疮患者，治患者，治疗费用也需上百用也需上百亿美元美元。大家好大家好压力所致压力性损伤的多发部位压力所致压力性损伤的多发部位压疮的常见部位为：坐骨（压疮的常见部位为：坐骨（24%24%）、骶尾骨（）、骶尾骨（23%23%）、足跟（）、足跟（11%11%）、外）、外踝（踝（7%7%）、髂前上棘（）、髂前上棘（4%4%）大家好大家好压力性力性损伤的危的危险因素因素 外源性因素外源性因素压压 力力摩擦力摩擦力剪切力剪切力潮潮 湿湿大家好大家好一、压一、压 力力Braden&Bergstrom(1987)Braden&Bergstrom(1987)认为：压力性力性损伤形成的关形成的关键是是压力的力的强度和持度和持续时间,皮肤及其支持皮肤及其支持结构构对压力的耐受力。力的耐受力。压力力经皮肤由浅入深皮肤由浅入深扩散呈散呈圆锥形分布，最大形分布，最大压力在骨突出的周力在骨突出的周围。压力与力与时间关系的研究关系的研究显示：低示：低压长时间的的压迫造成的迫造成的组织危害高危害高压短短时间的的压迫。迫。皮肤毛皮肤毛细血管最大承受血管最大承受压力力为16-33mmHg16-33mmHg（2.01-4.4KPa2.01-4.4KPa），最），最长承受承受时间为2h2h。肌肉及脂肪肌肉及脂肪组织比皮肤比皮肤对压力更敏感，最早出力更敏感，最早出现变形坏死，萎形坏死，萎缩的、疤痕化的、的、疤痕化的、感染的感染的组织增加增加对压力的敏感性力的敏感性 体重体重压在支撑物上在支撑物上产生的力量生的力量(压力性力性损伤发生的主要原因生的主要原因)大家好大家好二、剪切力二、剪切力引起引起压力性力性损伤的第的第2 2位原因，是施加于相位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的物体的表面，引起相反方向的进行性平行性平滑移滑移动的力量。的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会，就会产生，比生，比压力更易致力更易致压疮。作用于深作用于深层，引起，引起组织的相的相对移位，能切断移位，能切断较大区域的小血管供大区域的小血管供应，导致致组织氧氧张力力下降，因此它下降，因此它比垂直方向的比垂直方向的压力更具危害力更具危害。与体位关系密切，与体位关系密切，发生在深部生在深部组织中。中。有有实验证明，剪切力只要持明，剪切力只要持续存在存在30min30min，即可造成深部，即可造成深部组织的不可逆的不可逆损害。害。如果将受如果将受压部位的血管比部位的血管比喻为水管的水管的话,压力是将水管力是将水管挤扁扁,而剪切力是将水而剪切力是将水管折弯管折弯,所以剪切力更易阻断血流。所以剪切力更易阻断血流。大家好大家好三、摩三、摩 擦擦 力力不要在没有提前告知的情况下抽拉病人身体下的床单两种表面逆行摩擦两种表面逆行摩擦=擦伤擦伤！摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高可使局部皮肤温度增高，温度升高11，能加快组织代谢并增加氧的需要量，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。大家好大家好垂直压力剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮大家好大家好四、四、潮潮 湿湿据报道湿润皮肤使组织产生压力性损伤的可能性比干燥皮肤高据报道湿润皮肤使组织产生压力性损伤的可能性比干燥皮肤高5 5倍。倍。潮湿潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏皮肤角质层的屏障功能障功能表皮损伤，细菌增殖表皮损伤，细菌增殖 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。伤口大量渗液等。大家好大家好内源性因素内源性因素急性神经病变皮肤脆弱活动能力缺失营养不良 静止失禁 药物不良反应压力性损伤的危险因素压力性损伤的危险因素大家好大家好 压力性损伤发生的内源性因素大家好大家好压力性力性损伤发生的常生的常见部位部位-仰卧位仰卧位45603030 足跟部足跟部 骶尾部骶尾部 肩胛部肩胛部大家好大家好压力性力性损伤发生的常生的常见部位部位-侧卧位卧位 足足 踝踝 股骨隆突股骨隆突 肩/肩甲60303030大家好大家好压力性力性损伤发生的常生的常见部位部位-半仰卧半仰卧30045 坐坐 骨骨大家好大家好 关于压力性损伤“预防压预防压力性损伤力性损伤发生发生”被认为被认为是最经济的压力性损伤护理手段是最经济的压力性损伤护理手段大家好大家好 五种五种预防防压力性力性损伤的方法的方法勤翻身，每2-3小时改变姿势1保持床单元的清洁，干燥注意皮肤卫生2注意营养均衡3加强家属宣教，社会的支持4缓解压力,尽可能的减少或去除摩擦力和剪切力5 如何预防压力性损伤呢？大家好大家好压力性力性损伤的的预防要点防要点A A A A、风险评估、风险评估、风险评估、风险评估大家好大家好B B、皮肤、皮肤、皮肤、皮肤护护理理理理大家好大家好C C、营、营 养养大家好大家好D D、调整体位和移动、调整体位和移动大家好大家好E E、患者教育、患者教育大家好大家好皮肤护理皮肤护理勿用太勿用太热热水洗澡水洗澡，勿用刺激性勿用刺激性药药皂洗澡皂洗澡。采用微酸性沐浴采用微酸性沐浴液液洗澡洗澡清清洁洁后用水性乳液后用水性乳液捈捈抹皮肤抹皮肤 褥褥单、衣服湿掉衣服湿掉须马须马上更上更换换有大小便失禁者有大小便失禁者须须加加强皮肤保皮肤保护护有有导管管病患需注意病患需注意导管管搁置模式置模式大家好大家好压力减除压力减除 床垫的选择支持辅助物改变姿势移动病患活动病患关节 肢体正确的翻身技巧勿用拖拉模式大家好大家好预防摩擦力的误区预防摩擦力的误区1.频繁、频繁、过度清洁过度清洁皮肤皮肤2.热水或热水或酒精酒精等消毒剂擦拭皮肤等消毒剂擦拭皮肤3.独自独自搬动危重患者搬动危重患者大家好大家好摩擦力的预防摩擦力的预防 使用翻身床使用翻身床 正确的翻身手法正确的翻身手法 使用水胶体敷料使用水胶体敷料 （透明贴、溃疡贴）（透明贴、溃疡贴）大家好大家好潮湿的预防措施潮湿的预防措施大家好大家好补充营养，保证营养均衡补充营养，保证营养均衡确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、蛋白质、维生素和营确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、蛋白质、维生素和营养养如有营养不良症状，对患者进行教育，并在餐间服用口服营养补如有营养不良症状，对患者进行教育，并在餐间服用口服营养补充剂充剂定期检查患者的血白蛋白和血色素定期检查患者的血白蛋白和血色素不能进口进食者，要保证肠外营养的供给不能进口进食者，要保证肠外营养的供给大家好大家好发生压力性损伤后，该如何护理发生压力性损伤后，该如何护理大家好大家好压力性力性损伤的的评分方法分方法目前国际上常用的评分方法有目前国际上常用的评分方法有NortonNorton评估表评估表WaterlowWaterlow压疮危险度评估卡压疮危险度评估卡BradenBraden评估表评估表大家好大家好压力性力性损伤的不同分期的不同分期1期期2期期3期期4期期不可分期不可分期深部组织损伤期深部组织损伤期大家好大家好1期压力性损伤：指压时不变白红斑期压力性损伤：指压时不变白红斑局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同的表现。的表现。局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织压力性损伤。表明深部组织压力性损伤。治疗原则治疗原则:去除危险因素去除危险因素减压避免发展减压避免发展大家好大家好I I期压疮防治目标期压疮防治目标改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。减少摩擦，减减少摩擦，减轻局部局部压力。力。吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。维持适宜温度。持适宜温度。可可选择敷料：敷料：赛肤肤润水胶体敷料水胶体敷料泡沫敷料泡沫敷料大家好大家好2期压力性损伤：部分真皮层的损失期压力性损伤：部分真皮层的损失部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。不良的环境和骨盆表面皮肤和足织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。不良的环境和骨盆表面皮肤和足跟皮肤受剪切力的影响通常会导致损伤。跟皮肤受剪切力的影响通常会导致损伤。该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI)伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。治疗原则治疗原则:保护皮肤保护皮肤预防感染预防感染大家好大家好2 2期压力性损伤的治疗期压力性损伤的治疗未破的小水疱（直径小于未破的小水疱（直径小于5mm5mm）：减少摩擦，防止破裂，促）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收水疱自行吸收大水疱（直径大于大水疱（直径大于5mm5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用敷料包扎用敷料包扎 可可选择敷料：敷料：渗液渗液较少少时：水胶体敷料（透明：水胶体敷料（透明贴或或溃疡贴）渗液中等或渗液中等或较多多时：泡沫敷料：泡沫敷料+水胶体油水胶体油纱（或者藻酸（或者藻酸盐敷料）敷料）大家好大家好3期压力性损伤：全层皮肤缺损期压力性损伤：全层皮肤缺损全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘会全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘会有卷边）。可能呈现腐肉和有卷边）。可能呈现腐肉和/或焦痂。或焦痂。损坏组织深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。损坏组织深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。潜行和窦道也可能存在。潜行和窦道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨头。或骨头。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性损如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性损伤伤。治疗原则治疗原则:清洁创面清洁创面 预防感染，预防感染，促进愈合促进愈合大家好大家好4期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深或骨。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深部按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即部按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性损伤。出现不可分期的压力性损伤。治疗原则治疗原则:去除坏死组织去除坏死组织预防感染，促预防感染，促进愈合进愈合大家好大家好不可分期的压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损不可分期的压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或期或4期压力性损伤。在缺血性肢体期压力性损伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波动感）时或脚后跟存在稳定焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。不应将焦痂去除。治疗原则治疗原则:没有红、肿、浮动没有红、肿、浮动 或渗出的或渗出的保留干痂。保留干痂。一旦出现红、肿、浮一旦出现红、肿、浮动或渗出时动或渗出时清创。清创。必须清创后才必须清创后才能准确分期能准确分期大家好大家好深部组织压力性损伤：持续的非苍白性深红色、栗色或深部组织压力性损伤：持续的非苍白性深红色、栗色或紫色变色紫色变色 完整或非完整的皮肤局部出现持续的非苍白性深红完整或非完整的皮肤局部出现持续的非苍白性深红色、栗色或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口床或充色、栗色或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口床或充血水泡。在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度变化。血水泡。在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度变化。在深肤色人群中变色可能会有不同。在骨隆突处強烈的在深肤色人群中变色可能会有不同。在骨隆突处強烈的压力和或持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。伤压力和或持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。伤口可能会迅速发展，来呈现实际组织损伤程度或可能恢口可能会迅速发展，来呈现实际组织损伤程度或可能恢复而无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽复而无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，这表明全层组织压组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，这表明全层组织压力性损伤（不可分期，力性损伤（不可分期，3期或期或4期）。期）。不能使用深部组织压力性损伤来描述血管性、创伤性、神经性伤口或皮肤病。大家好大家好更换治疗方案的选择：支持面体位变换的频率和姿势敷料种类营养抗感染治疗其他：高压氧、负压治疗、手术等。大家好大家好讨 论压力性损伤重在预防。压力性损伤重在预防。保证各项护理措施的有效落实是关键。保证各项护理措施的有效落实是关键。针对长期卧床的患者，有无压力性损伤的发生，全体护理人员重视是基础。针对长期卧床的患者，有无压力性损伤的发生，全体护理人员重视是基础。要掌握患者发生压力性损伤的危险因素，在临床实施针对性的护理措施。要掌握患者发生压力性损伤的危险因素，在临床实施针对性的护理措施。而病人的配合是手段，要做好患者及家属宣教工作，使各个环节紧密相扣，而病人的配合是手段，要做好患者及家属宣教工作，使各个环节紧密相扣，才能有效地防止压力性损伤的发生。才能有效地防止压力性损伤的发生。减轻患者肉体和精神上的痛苦，同时也避免了医疗资源的浪费，提高患者减轻患者肉体和精神上的痛苦，同时也避免了医疗资源的浪费，提高患者的生存质量。的生存质量。大家好大家好 结 论压压力性损伤被视为力性损伤被视为护理品护理品质管理质管理的指的指标，标，而护而护理理品品质质的提升，除的提升，除了在了在职职教育外，照教育外，照顾顾病患人病患人员员能落能落实于临实于临床才是最重要的，唯有床才是最重要的，唯有确确实执实执行行评评估及预防措施，才能估及预防措施，才能达达到最大的到最大的效果。效果。大家好大家好谢谢大家！谢谢大家！大家好大家好结束结束大家好大家好