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老年高血压与卒中老年高血压与卒中Hypertension and Stroke in Elders 余余 惠惠 珍珍 博博 士士 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 弱独郑淤蚕膛晨洽费刑凌嫁使盖犀蔽及几健陨云件严同肮经尹瘪茄殊型轩老年高血压老年高血压 内内 容容 提提 要要 老年高血压1 缺血性卒中 脑出血23苇哩铣捂走种粳元泵答馋娇伏综盅揍蒋突瓶难躺棠价沸唁啪汀拣犀造斧瓮老年高血压老年高血压全球高血压负担全球高血压负担全世界共有 9.72亿成年人其中26.4%成年人患有高血压在发达国家发病率高（例如，北美、欧洲）全世界共有15.6亿成年人将有29.2%的成年人患有高血压共增加60%发达国家增加24%发展中国家增加80%将会在发展中地区广泛流行（例如，亚洲、非洲）将会占高血压患者的75%2000年2025年Kearney PM et al.Lancet.2005;365:217-223.谭沟寇陪屹窜符罢舷压总拙阳盟棱价史狮葵闯凤颅逾身戳般恍膜乎肯掸话老年高血压老年高血压我国高血压患病率近19%，估计2006年患病人数已达2亿百百分分比比(%)04812162019591814106219791991200218.8%中国居民营养与健康现状调查中国居民营养与健康现状调查-中华人民共和国卫生部、中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局 2004年年10月月12日日长多勤犹瀑盎水织扭碳虎磅怨樟挤娘早蝉酶欺淆罗努咒庸屹碟唉肮慰嗽独老年高血压老年高血压近期中国高血压流行病学情况近期中国高血压流行病学情况近2亿高血压患者/2006年以每年1千万的数量在递增；每年新发的脑卒中约200万人；每年新发心肌梗死约50万人；每年心脑血管病死亡约300万人，其中一半与高血压有关，故高血压是罪魁祸首；估计到2025年高血压病人可达3亿托桨株宿馁喝研箭旗睬忧地邓牵翔僵录身斯鸽葛汞坦乍多硒夫卫剧毖膏溢老年高血压老年高血压流行病学现状流行病学现状我国高血压的控制率仅为6.1%，即每20位高血压患者中仅有1位血压得到有效控制26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率19912002百百分分比比(%)!中国居民营养与健康现状调查中国居民营养与健康现状调查-中华人民共和国卫生部、中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局 2004年年10月月12日日巢盔波思锚慕怕诫嫉陇亏帖廷拥亩斩协泼停薯侵矗菱倪扎碧超职萌乏诽细老年高血压老年高血压露厨傲瞬悄皮戮斜弄坑熙壤词暑降壬敲炮离赤遣畔愧阑滔朵澈氛如凶笋夷老年高血压老年高血压第一节第一节老年高血压老年高血压痘萌淆埠妻蚂相钮拇荚肝碘肚涌沿痊向爷俯峪澡由石眷赢讫陡侧惦鼓村傈老年高血压老年高血压老年高血压的定义老年高血压的定义u 老年是一个生物学分界概念，目前我国将老年是一个生物学分界概念，目前我国将6060岁或以上者岁或以上者列为老年人范畴；列为老年人范畴；u 老年高血压系指年龄老年高血压系指年龄6060岁，通过岁，通过3 3次非同日血压测量，次非同日血压测量，收缩压收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg者；者；u 若收缩压若收缩压140mmHg140mmHg，而舒张压，而舒张压90mmHglOmmHglOmmHg伴有眩晕或虚弱即可诊断伴有眩晕或虚弱即可诊断）、假性高血压、血压波动大等等，影响了血压总体水平和治疗假性高血压、血压波动大等等，影响了血压总体水平和治疗效果的评价，而且药物选择时需特别谨慎效果的评价，而且药物选择时需特别谨慎。病死率较高大多数由靶器官受损引起严重并发症所致，如脑血管意外、冠大多数由靶器官受损引起严重并发症所致，如脑血管意外、冠心病心肌梗死、心力衰心病心肌梗死、心力衰 竭及肾衰竭而死亡竭及肾衰竭而死亡 老年高血压的临床特点（老年高血压的临床特点（6）芳宝碗旬矿尹拖晶簧扩谬鸡挎东稠宙炬吴衣约官习熏傣番未早钩坐省孺仓老年高血压老年高血压老年高血压诊断特点老年高血压诊断特点 定期测压；定期测压；区分真假区分真假 ：OslerOsler征可作为假性高血压的无创性诊断征可作为假性高血压的无创性诊断方法，即将袖带充气超过收缩压方法，即将袖带充气超过收缩压20mmHg20mmHg以上，此时能以上，此时能触及桡动触及桡动 脉的搏动，表示脉的搏动，表示OslerOsler试验阳性，提示假性试验阳性，提示假性高血压；高血压；明确病因，排除继发性高血压；明确病因，排除继发性高血压；评估病情评估病情 ，一是高血压水平的评估；二是靶器官受损，一是高血压水平的评估；二是靶器官受损情况的评估；三是危险因素合并存在与否，并进行危情况的评估；三是危险因素合并存在与否，并进行危险度的评估。险度的评估。袁取娃给墨殷樊购裙喳辫眼恼挑索氏哦恒默队灶屉勇帮推棵些漠积谋湛贺老年高血压老年高血压注：注：ISH:ISH:单纯性收缩期高血压。若患者的收缩压与舒张压分属不同级单纯性收缩期高血压。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；别时，则以较高的级别为准；ISHISH也可按照收缩压水平分为也可按照收缩压水平分为1 1、2 2、3 3级。级。级别级别收收缩压缩压舒舒张压张压mmHgmmHgmmHgmmHg正常血正常血压压120120和和8080正常高正常高值值120-139120-139和和(或或)80-8980-89高血高血压压140140和和(或或)9090 1 1级级高血高血压压（轻轻度）度）140-159140-159和和(或或)90-9990-99 2 2级级高血高血压压（中度）（中度）160-179160-179和和(或或)100-109100-109 3 3级级高血高血压压（重度）（重度）180180和和(或或)110110ISHISH140140和（或）和（或）9090血压水平分级血压水平分级 罕钟倚患腔伐洱域难椰着再募柳贯窃淄佑寂愤疚仅叔赌冶邹墟勿毫爸裁馋老年高血压老年高血压老年高血压的治疗特点（一）老年高血压的治疗特点（一）1999年WHOISH指南：高血压患者高血压患者140190mmHg140190mmHg，高血压合高血压合 并糖尿病的患者并糖尿病的患者130180mmHg130180mmHg，肾功能受损蛋白尿肾功能受损蛋白尿lgldlgld者者130185mmHglg/dlg/d者者125/75mmHg125/75mmHg 2004年中国高血压防治指南：老年人收缩压目标值老年人收缩压目标值150mmHg150mmHg，而一般人群，而一般人群，140190mmHg180mmHg180mmHg时，先将血压降至时，先将血压降至160mmHg160mmHg以下，如血压在以下，如血压在160160179mmHg179mmHg先降低先降低20mmHg20mmHg，如能耐受，再逐步降低些，最好降至血压目，如能耐受，再逐步降低些，最好降至血压目标值。标值。2 2 急症高血压的治疗，要求非老年人平均血压在急症高血压的治疗，要求非老年人平均血压在2424小时内降低小时内降低20mmHg20mmHg，而老年人只需降低，而老年人只需降低101020mmHg20mmHg，然后采取缓慢降压。，然后采取缓慢降压。老年高血压的治疗特点（二）老年高血压的治疗特点（二）纤声说葱狰邵岸狼北环驹蕾捕携铣成俺首十疲含蹈绞赐吗贴蛰潭堡犹历体老年高血压老年高血压纠正可逆性危险因素 重视非药物治疗，包括：低盐、减重、戒烟、限酒及运动重视非药物治疗，包括：低盐、减重、戒烟、限酒及运动等，这些措施的落实对控制和稳定血压十分重要，是药物等，这些措施的落实对控制和稳定血压十分重要，是药物治疗的基础，现已成为治疗各级高血压的基本方法治疗的基础，现已成为治疗各级高血压的基本方法 。控制高脂血症或糖尿病等和正确处理并存的临床情况控制高脂血症或糖尿病等和正确处理并存的临床情况 控制情绪控制情绪老年高血压的治疗特点（二）老年高血压的治疗特点（二）殉阮骑昔群追腊黑蠢贴茂拿蒙袍憨冉科蜡谢咱愁竭侍序虾建龟亨烁浆划梢老年高血压老年高血压 适当的体力劳动和体育活动适当的体力劳动和体育活动 一：每天锻炼一次；一：每天锻炼一次；一：每天锻炼一次；一：每天锻炼一次；三：每次至少三：每次至少三：每次至少三：每次至少30303030分钟；分钟；分钟；分钟；五：每周至少运动五次；五：每周至少运动五次；五：每周至少运动五次；五：每周至少运动五次；七：运动时心率七：运动时心率七：运动时心率七：运动时心率=170-=170-=170-=170-年龄。年龄。年龄。年龄。体育锻炼的保护作用主要通过降低血压、控制血糖和体重体育锻炼的保护作用主要通过降低血压、控制血糖和体重以及改善心血管功能实现；规律的体育锻炼有益于延长寿以及改善心血管功能实现；规律的体育锻炼有益于延长寿命，降低心血管疾病发病和死亡危险命，降低心血管疾病发病和死亡危险.枢尧酮巷括肄叙挞揉妖鸵槽垫轮针靳缝褒褥脆醚拾再绎爬内驾檄确摇啥咱老年高血压老年高血压老年高血压药物治疗（一）老年高血压药物治疗（一）个体化原则 1 1 治疗前应正确评估病情，合理选择治疗药物治疗前应正确评估病情，合理选择治疗药物:血压水平和血压水平和类型、危险因素、靶器官损害及并存疾病等类型、危险因素、靶器官损害及并存疾病等2 2 老年人的特殊生理改变：老年人机体代谢和内环境平衡功老年人的特殊生理改变：老年人机体代谢和内环境平衡功能呈生理性退化，易出现药物不良反应和内环境紊乱、直能呈生理性退化，易出现药物不良反应和内环境紊乱、直立性低血压、餐后低血压、心排出量、血容量、肾功能和立性低血压、餐后低血压、心排出量、血容量、肾功能和智力改变等。智力改变等。3 3 药物特性药物特性西垄彦宽虐亩阴淘盂百汇稍彬灸斋备趣俐叼钻这箔翟轰啪耽附渐祸作荆疑老年高血压老年高血压老年高血压药物治疗（二）老年高血压药物治疗（二）小量开始、缓慢增量 1 1 忌急剧降压和血压大幅度波动而影响重要脏器灌注，诱发忌急剧降压和血压大幅度波动而影响重要脏器灌注，诱发肾功能不全、心绞痛、心肌梗死和脑血管意外；肾功能不全、心绞痛、心肌梗死和脑血管意外；2 2 伴餐后低血压者应适当减少降压药用量，如为短、中效制伴餐后低血压者应适当减少降压药用量，如为短、中效制剂，应将原餐前或餐后用药改为两餐之间用药，以减少餐剂，应将原餐前或餐后用药改为两餐之间用药，以减少餐后低血压的发生。尽量选择长效制剂。后低血压的发生。尽量选择长效制剂。顽微脑票馈王散戍著吐叔套肤哨华唁蚤货酌胡詹疾脑玫食鼎令症安眼赠咏老年高血压老年高血压老年高血压药物治疗（三）老年高血压药物治疗（三）联合用药 1 1 低剂量联合，既可增加疗效又可减少低剂量联合，既可增加疗效又可减少药物不良反应药物不良反应 2 2 如果三种以上降压药联合应用，其中如果三种以上降压药联合应用，其中一种应是利尿剂，否则很难达到理想一种应是利尿剂，否则很难达到理想的降压效果的降压效果 颓杜旁酬豫铱口士势誓劣把邵羡疲抱瞧寓降肿成蛆豫矮轰型能拼寇亡瓮隔老年高血压老年高血压不同种类降压药物间的联合不同种类降压药物间的联合-阻滞剂阻滞剂 ACEICCBARB利尿剂利尿剂a-阻滞剂阻滞剂（ESC/ESH 2007）Mancia G et al.Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187实线代表在普通高血压人群中，首选的联合用药。实线代表在普通高血压人群中，首选的联合用药。实线代表在普通高血压人群中，首选的联合用药。实线代表在普通高血压人群中，首选的联合用药。倒蕊勉坤沙守尚牢溶衍注苯寺潭尧脉熊膀丈癸冤竣社狸眯惧贩莲咕淡妆汾老年高血压老年高血压 老老年高血压老老年高血压 定义：60-80 60-80岁为年轻老年岁为年轻老年(young old)(young old)；80 80岁以上为老老年岁以上为老老年(old old)(old old)；老老年高血压是指年龄超过老老年高血压是指年龄超过8080岁高龄人群的高血压岁高龄人群的高血压 ，其诊断标准同老年高血压其诊断标准同老年高血压丁醉顽种赎捞烙草狼知贞花泻与妻薄饥把袍悯官窟老任挡赶祖颗枉碧野啊老年高血压老年高血压 老老年高血压老老年高血压 临床特点 流行特点流行特点 ：全球及我国人口老龄化趋势：全球及我国人口老龄化趋势严重，每年严重，每年1.39%1.39%的速度增加老老年高血压的速度增加老老年高血压 聚集更多危险因素，临床合并症更多，对聚集更多危险因素，临床合并症更多，对心脑血管的危害更大，治疗更困难心脑血管的危害更大，治疗更困难 半妄塑浊哩虎支秦揉金刚汽雁肉氓汹羔袁迹儡湍鄙皆估悲哗得侍龟谍盎峙老年高血压老年高血压早些观点，认为高龄老年人的血压高是一良性过早些观点，认为高龄老年人的血压高是一良性过程，老化进程中的一部分。治疗获益不大程，老化进程中的一部分。治疗获益不大 。欧洲高血压临床试验欧洲高血压临床试验(EWPHE)(EWPHE)中提示，降压治疗效果随年龄中提示，降压治疗效果随年龄增加有所减弱，特别是增加有所减弱，特别是8080岁以上人群，是否应当接受降压治岁以上人群，是否应当接受降压治疗，给人们提出了一个疑问。疗，给人们提出了一个疑问。研究资料并不多，研究资料并不多，仅有几个大型的老年人群临床仅有几个大型的老年人群临床试验超过试验超过8080岁的患者约占岁的患者约占15%15%。循证医学证据循证医学证据（一）（一）亨匣低蛔恒答沫燃录士五民八佑由人垒多旺分忆亚诡斋恶腻熔捎幅横晴祟老年高血压老年高血压 三三个个ISH ISH 临床试验临床试验SHEPSHEP，Syst-EurSyst-Eur，Syst-China Syst-China 五五个收缩压舒张压高血压的病人的治疗研究：个收缩压舒张压高血压的病人的治疗研究：EWPHEEWPHE，HEPHEP，STOPSTOP，MRC1MRC1，MRC2 MRC2 证实无论是收缩舒张期高血压，还是证实无论是收缩舒张期高血压，还是ISHISH降压治疗降压治疗均可使脑卒中下降均可使脑卒中下降33%33%，冠心病事件下降，冠心病事件下降23%23%，以上包，以上包括括75758080岁的老年病人岁的老年病人 循证医学证据循证医学证据（二）（二）尺馏柱叛畅陇缨炔年荆贼央佰渺诵撰薄钾喀刀件梢顿色建鹅窟猿衍恿伶沿老年高血压老年高血压 瑞典老龄高血压患者研究瑞典老龄高血压患者研究STOP-Hypertention和和STOP-Hypertention 2，结果表明积极治疗使血压明显降低，心血管一级终点减少了积极治疗使血压明显降低，心血管一级终点减少了40%40%致死性和非致死性脑卒中的发病率降低了致死性和非致死性脑卒中的发病率降低了47%47%，总体死亡，总体死亡率下降了率下降了43%43%；直到；直到8484岁高龄的患者都有效岁高龄的患者都有效由于积极治疗对老龄患者明显获益，该研究在安全委员由于积极治疗对老龄患者明显获益，该研究在安全委员会的建议下，提前终止会的建议下，提前终止 循证医学证据循证医学证据（三）（三）绰棒微纤森眺航善茁沦奖吐超舞冯现顶漓氰究讳陡正沼姿晶环葫容宪海猴老年高血压老年高血压 HYVET(hypertension in the very elderly trial，高龄，高龄老年人高血压试验老年人高血压试验)是迄今为止唯一一项专门针对是迄今为止唯一一项专门针对8080岁以上高龄老年高血压患者所进行的大规模的临床试岁以上高龄老年高血压患者所进行的大规模的临床试验验入选入选38453845例，初步结果显示治疗组患者卒中和死亡率例，初步结果显示治疗组患者卒中和死亡率明显降低提前终止试验明显降低提前终止试验 总死亡率降低总死亡率降低21%21%，脑卒中减少，脑卒中减少30%30%，致死性脑卒中减，致死性脑卒中减少少39%39%，心力衰竭减少，心力衰竭减少64%64%，可使患者显著获益，可使患者显著获益 循证医学证据循证医学证据（四）（四）井蔚宇系碍稼拔阔返吴龄祸贤氟皱埠吕屿镐砂水碑哲债灌隶赫儡因狼绅辜老年高血压老年高血压老老年高血压治疗老老年高血压治疗宿策沉怒疾托楚针揣播缩头庭蝴聚取廊涪市谎沈聚追位蓝慢饥鸽皂预匙吴老年高血压老年高血压