老年高血压诊断和治疗.ppt

老年高血压诊断和治疗主要内容主要内容中国老年高血压的现状和特点中国老年高血压的现状和特点老年高血压治疗方案的变迁老年高血压治疗方案的变迁从从1999 WHO/ISH 到到 2007 ESH/ESC老年高血压患者的药物治疗老年高血压患者的药物治疗高龄老年高血压患者治疗的循证医学证据高龄老年高血压患者治疗的循证医学证据2021/1/122全球老龄化问题日趋严重全球老龄化问题日趋严重2021/1/123World Population Prospects:The 2004 Revision(2005)中国早已步入老龄化社会中国早已步入老龄化社会2000年年2050年年2021/1/124中国步入老龄化社会的进程中国步入老龄化社会的进程World Population Prospects:The 2004 Revision(2005)2021/1/125我国早已步入老龄化社会我国早已步入老龄化社会中国人口老龄化开展趋势预测研究报告中国人口老龄化开展趋势预测研究报告早在早在2000年，我国年，我国65岁以上的人口就已近岁以上的人口就已近7%，接近老龄化国家。接近老龄化国家。2005年我国年我国65岁以上的人口达岁以上的人口达7.7%，真正成为，真正成为老龄化国家。老龄化国家。目前，我国已成为世界上老年人口最多的国家，目前，我国已成为世界上老年人口最多的国家，占全球老年人口总量的占全球老年人口总量的1/5。2021/1/126我国人口老龄化日趋严峻我国人口老龄化日趋严峻WHO公布的数据显示公布的数据显示2000年年2020年年2040年年中国中国65岁人群占总人口的比例岁人群占总人口的比例(%)王薇等王薇等.中华老年医学杂志中华老年医学杂志2005;24:246-7.2021/1/127老年高血压治疗面临严峻的挑战老年高血压治疗面临严峻的挑战Framingham心脏研究心脏研究Franklin S,et al.Circulation 1999;100:354-60.60岁岁80岁左右岁左右80岁岁高血压高血压*患病率患病率%*SBP140mmHg和和/或或DBP90mmHg血压控制率血压控制率%80岁岁高血压的患病率呈高血压的患病率呈“增龄效应增龄效应高血压的控制率却高血压的控制率却“背道而驰背道而驰2021/1/128中国老年高血压的治疗现状令人担忧中国老年高血压的治疗现状令人担忧我国老年高血压患者中我国老年高血压患者中仅仅32.2%承受治疗承受治疗仅仅7.6%得到控制得到控制 治疗率治疗率控制率控制率患者百分比患者百分比(%)(%)2021/1/129高血压是最常见的老年疾病高血压是最常见的老年疾病高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量。老年人的生活质量。老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，其具有一定的特殊性，成为了高血压的轻患者相比，其具有一定的特殊性，成为了高血压的一种特殊类型。一种特殊类型。2021/1/1210老年的定义老年的定义欧美国家一般以欧美国家一般以65岁岁为老年的界限。为老年的界限。1982年中华医学会老年医学会于根据年中华医学会老年医学会于根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为而提出的老年界限为60岁岁。2021/1/12111999 WHO/ISH：老年高血压定义老年高血压定义根据根据1999年年WHO/ISH高血压防治指南高血压防治指南老年高血压定义：老年高血压定义：年龄在年龄在60岁以上、血压持续或岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩次以上非同日坐位血压收缩压压(SBP)140mmHg和和(或或)舒张压舒张压(DBP)90mmHg老年单纯收缩期高血压老年单纯收缩期高血压(老年老年ISH)的定义：的定义：收缩压收缩压(SBP)140mmHg，舒张压，舒张压(DBP)90mmHgChalmers J.Med J Aust.1999;171(9):458-9.2021/1/1212老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点收缩压增高为主收缩压增高为主老年人收缩压随年龄的增长升高，老年人收缩压随年龄的增长升高，而舒张压在而舒张压在60岁岁后则缓慢下降。后则缓慢下降。越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与卒中、越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。随着年龄增长，收缩压的程度与脑出血和脑梗死均随着年龄增长，收缩压的程度与脑出血和脑梗死均呈正相关，卒中的发生率也急剧升高。呈正相关，卒中的发生率也急剧升高。老年老年ISH占高血压病患者的占高血压病患者的60%，是严重威胁老年人，是严重威胁老年人安康和生命的重要疾病，在临床理论中应充分予以安康和生命的重要疾病，在临床理论中应充分予以关注。关注。2021/1/1213老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点脉压增大脉压增大脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子。心血管事件预测因子。Syst-China、Syst-Eur和和EWPHE等老年人高血压研究等老年人高血压研究的汇总分析说明，的汇总分析说明，60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压程度与脑卒中我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压程度与脑卒中复发有关。复发有关。中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版).2021/1/1214老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点血压波动大血压波动大随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动。的变化血压易出现较明显的波动。老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体程度和治疗老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体程度和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别慎重。效果的评价，在选择药物时亦需特别慎重。老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险。可显著增加发生严重不良心血管事件的危险。2021/1/1215老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点易发生体位性低血压易发生体位性低血压体位性低血压的定义：体位性低血压的定义：在改变体位为直立位的在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压分钟内，收缩压(SBP)下降下降20mmHg 或舒张压或舒张压(DBP)下降下降10mmHg，同时伴，同时伴有低灌注的病症。有低灌注的病症。JNC-7对体位性低血压的定义：对体位性低血压的定义：直立位直立位SBP下降下降10mmHg伴有头晕或晕厥。伴有头晕或晕厥。老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。Chobanian AV,et al.Hypertension.2003;42:1206-52.2021/1/1216老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度缺乏发生率高，表现为夜间血压下降幅度缺乏10%(非杓型非杓型)或超过或超过20%(超杓型超杓型)，使心脑肾等靶器官损害的危险，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。性显著增加。老年高血压患者非杓型血压发生率可高达老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为亲密。夜节律更为亲密。2021/1/1217老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点常与多种疾病并存，并发症多常与多种疾病并存，并发症多老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加。率和复发率明显增加。老年高血压患者假设血压长期控制不理想，更老年高血压患者假设血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等。血性肾病及间歇性跛行等。流行病学数据显示，中国人群脑卒中发生率远流行病学数据显示，中国人群脑卒中发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱，更易发生脑卒中，因此，积极调节功能减弱，更易发生脑卒中，因此，积极控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要。控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要。2021/1/1218高血压是最常见老年疾病高血压是最常见老年疾病高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量。老年人的生活质量。老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，其具有一定的特殊性，成为了高血压的轻患者相比，其具有一定的特殊性，成为了高血压的一种特殊类型。一种特殊类型。2003年年JNC-7、2004年年JSH以及以及2007年年ESC/ESH指指南均对老年高血压的防治作了重要的阐述。南均对老年高血压的防治作了重要的阐述。2021/1/1219主要内容主要内容中国老年高血压的现状和特点中国老年高血压的现状和特点老年高血压治疗方案的变迁老年高血压治疗方案的变迁从从1999 WHO/ISH 到到 2007 ESH/ESC老年高血压患者如何选择药物治疗老年高血压患者如何选择药物治疗高龄老年高血压患者治疗的循证医学证据高龄老年高血压患者治疗的循证医学证据2021/1/1220老年高血压的防治老年高血压的防治从从1999 WHO/ISH 到到 2007 ESH/ESC2005年年1999年年2003年年2007年年2021/1/12211999 WHO/ISH指南：指南：治疗药物的推荐治疗药物的推荐推荐使用推荐使用利尿剂利尿剂治疗老年单纯性收缩期高血压治疗老年单纯性收缩期高血压患者患者有证据证明：有证据证明：CCB能预防老年单纯性收缩期高能预防老年单纯性收缩期高血压患者卒中的发生，推荐使用血压患者卒中的发生，推荐使用CCB治疗此类治疗此类患者患者Chalmers J.Med J Aust.1999;171(9):458-9.2021/1/12221999 WHO/ISH指南：指南：未对未对80岁患者提出明确的治疗方法岁患者提出明确的治疗方法由于无证明老老年降压治疗疗效的直接证据，由于无证明老老年降压治疗疗效的直接证据，因此未指出因此未指出80岁以上高血压患者行降压治疗的价值岁以上高血压患者行降压治疗的价值Chalmers J.Med J Aust.1999;171(9):458-9.2021/1/12232003 JNC7指南：指南：老年患者中收缩压较舒张压更为重要老年患者中收缩压较舒张压更为重要对于年龄超过对于年龄超过50岁的高血压患者而言，作为心血管疾岁的高血压患者而言，作为心血管疾病的危险因素，收缩压病的危险因素，收缩压140mmHg比舒张压更为重要比舒张压更为重要l94%60岁以上患者使用岁以上患者使用SBP可可进展正确分类及危险分层进展正确分类及危险分层l仅仅66%的的60岁以上患者可使用岁以上患者可使用DBP进展正确分类及危险分层进展正确分类及危险分层Flaminham心脏研究心脏研究28%SBPDBPThe Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.20042021/1/12242003 JNC7指南：指南：老年患者中收缩压较舒张压更为重要老年患者中收缩压较舒张压更为重要由于由于SBP控制欠佳，控制欠佳，BP控制率控制率(收缩压收缩压140 mmHg 和舒张压和舒张压140 mmHg and DBP 140 mmHg and DBP 90 mmHg)n IDH(SBP 90 mmHg)年龄年龄(岁岁)未治疗的高血压人群中年龄和高血压亚群的分布频率未治疗的高血压人群中年龄和高血压亚群的分布频率The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.20042021/1/12262003 JNC7指南：指南：老年高血压的治疗老年高血压的治疗尽管没有前瞻性、随机试验证明，尽管没有前瞻性、随机试验证明，1期收缩期高血压期收缩期高血压(140159mmHg)降压治疗有益，但在老年人群中仍应降压治疗有益，但在老年人群中仍应降压治疗，且治疗不应因年龄而中断降压治疗，且治疗不应因年龄而中断老年人血压变异性较高，降压药应从小剂量开场，降老年人血压变异性较高，降压药应从小剂量开场，降压速度不宜过快，应逐步降压，亲密观察药物反响压速度不宜过快，应逐步降压，亲密观察药物反响大多数老年患者需要结合应用两种以上降压药物才能大多数老年患者需要结合应用两种以上降压药物才能到达降压目的到达降压目的The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.20042021/1/12272005中国高血压防治指南：中国高血压防治指南：老年人的降压治疗老年人的降压治疗中国高血压防治指南。中国高血压防治指南。20052021/1/12282007 ESH/ESC指南：指南：老年高血压的治疗老年高血压的治疗明确指出，明确指出，治疗初始剂量以及随后的调整剂量治疗初始剂量以及随后的调整剂量应循序渐进，防止不良反响的发应循序渐进，防止不良反响的发生，尤其在老老年及体弱者生，尤其在老老年及体弱者降压目的和年轻患者一样，即降压目的和年轻患者一样，即140/90mmHg，如可以耐受可，如可以耐受可更低。大多数老年患者收缩压降更低。大多数老年患者收缩压降至至140以下相当困难，常需要两以下相当困难，常需要两种或多种药物控制血压种或多种药物控制血压J Hyperten.2007;25:1105-87.2021/1/1229主要内容主要内容中国老年高血压的现状和特点中国老年高血压的现状和特点老年高血压治疗方案的变迁老年高血压治疗方案的变迁从从1999 WHO/ISH 到到 2007 ESH/ESC老年高血压患者的药物治疗老年高血压患者的药物治疗高龄老年高血压患者治疗的循证医学证据高龄老年高血压患者治疗的循证医学证据2021/1/1230老年高血压的治疗目的老年高血压的治疗目的 治疗老年高血压的主要目的是保护靶器官，即最大限度治疗老年高血压的主要目的是保护靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。地降低心血管事件和死亡的总风险。研究证明在心脑血管病高发的老年人群中施行降压治疗研究证明在心脑血管病高发的老年人群中施行降压治疗不仅平安可行，而且获益相对更大。不仅平安可行，而且获益相对更大。2005年我国高血压防治指南将老年人降压目的确定为收年我国高血压防治指南将老年人降压目的确定为收缩压降至缩压降至150mmHg以下，如能耐受可进一步降低。以下，如能耐受可进一步降低。2021/1/1231老年高血压的治疗策略老年高血压的治疗策略 小剂量开场，逐步降压小剂量开场，逐步降压慎重选药，严密观察慎重选药，严密观察多药结合，逐步达标多药结合，逐步达标监测立位血压，防止低血压监测立位血压，防止低血压动态血压监测，理解血糖波动动态血压监测，理解血糖波动因人而异，个体化治疗因人而异，个体化治疗2021/1/1232老年高血压的非药物治疗老年高血压的非药物治疗 非药物治疗是高血压治疗的根本措施，包括：改善生活非药物治疗是高血压治疗的根本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身体安康的行为和习惯方式、消除不利于心理和身体安康的行为和习惯非药物治疗的目的：降低血压、控制其它心血管危险因非药物治疗的目的：降低血压、控制其它心血管危险因素和并存临床情况素和并存临床情况合理膳食，减少钠盐的摄入合理膳食，减少钠盐的摄入适当减轻体重适当减轻体重适当补充钾和钙盐适当补充钾和钙盐减少脂肪摄入减少脂肪摄入增加不饱和脂肪酸摄入增加不饱和脂肪酸摄入增加膳食纤维摄入增加膳食纤维摄入限制饮酒限制饮酒适当运动适当运动减轻精神压力，保持心理平衡减轻精神压力，保持心理平衡 2021/1/1233老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗 合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压，合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压，更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病率和病死率，到达预防脑卒中、冠心病、心力衰竭率和病死率，到达预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。和肾功能不全并减少心血管事件的目的。理想的降压药特点：理想的降压药特点：平稳、有效平稳、有效平安，不良反响少平安，不良反响少服用简便，依从性高服用简便，依从性高2021/1/1234常用降压药物常用降压药物可用于老年高血压治疗的降压药物分五大类：可用于老年高血压治疗的降压药物分五大类：利尿药利尿药 钙拮抗剂钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)血管紧张素血管紧张素II 受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)-受体阻滞剂受体阻滞剂其老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少。其老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少。对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者，不能理想控制血压的患者，-受体阻滞剂亦可用于降压治受体阻滞剂亦可用于降压治疗。疗。2021/1/1235利尿剂利尿剂研究显示，小剂量利尿剂研究显示，小剂量利尿剂(氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5-25.0mg/d)可使患者获益。可使患者获益。氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲哚帕胺是目前临床常用的利尿氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲哚帕胺是目前临床常用的利尿剂药物。剂药物。利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。竭、水肿的老年高血压患者。由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开场，监测不良反响，风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开场，监测不良反响，如氢氯噻嗪、吲哚帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。如氢氯噻嗪、吲哚帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。严重肾功能不全的患者应使用襻利尿剂，如托拉塞米、呋塞米等。严重肾功能不全的患者应使用襻利尿剂，如托拉塞米、呋塞米等。SHEP Collaborative Research Group.JAMA 1991;265:3255-64.2021/1/1236钙拮抗剂钙拮抗剂(CCB)长效长效CCB的副作用较少，对代谢无不良影响，更合适的副作用较少，对代谢无不良影响，更合适用于代谢综合征用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。胰岛素抵抗的高血压患者。CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类根本类根本降压药物均可结合使用。降压药物均可结合使用。推荐长效、血管选择性较高的推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患作为老年高血压患者降压治疗的根本药物。者降压治疗的根本药物。2021/1/1237血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)适用于伴有冠心病、左心功能不全、糖尿病、慢性肾适用于伴有冠心病、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。对低肾素高血压脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。对低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差。老年患者的降压效果可能较差。ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢，副对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢，副作用较少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可作用较少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化，血管神经性水肿罕见，出现味觉异常、肾功能恶化，血管神经性水肿罕见，但可危及患者生命。但可危及患者生命。2021/1/1238血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB)降压作用与降压作用与ACEI相似相似较少出现咳嗽等副作用较少出现咳嗽等副作用可用于不能耐受可用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者咳嗽等副作用的患者 2021/1/1239-受体阻滞剂受体阻滞剂虽然近年对虽然近年对-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，禁用于禁用于II度及度及II度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。但对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者但对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者包括老年患者仍应使用此类药物。包括老年患者仍应使用此类药物。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用决定是否使用-受体阻滞剂。受体阻滞剂。2021/1/1240-受体阻滞剂受体阻滞剂由于由于-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。由于由于-受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用-受体受体阻滞剂。阻滞剂。治疗时应从小剂量开场睡前服用，并监测其立位血压以治疗时应从小剂量开场睡前服用，并监测其立位血压以防止体位性低血压的发生，根据患者的治疗反响逐渐调防止体位性低血压的发生，根据患者的治疗反响逐渐调整剂量。整剂量。2021/1/1241结合治疗结合治疗结合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反响结合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反响少、更有利于靶器官保护，同时进步患者用药依从性和本少、更有利于靶器官保护，同时进步患者用药依从性和本钱钱-效益比。效益比。当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物结当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物结合治疗。通常，老年高血压患者常需服用合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压种以上的降压药物才能使血压达标。药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以到可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以到达协同增效、减少不良反响的目的。达协同增效、减少不良反响的目的。以长效以长效CCB为根底的结合降压治疗副作用小、降压疗效好。为根底的结合降压治疗副作用小、降压疗效好。国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的高血压国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的高血压患者选用。患者选用。2021/1/1242老年高血压合并其他疾病老年高血压合并其他疾病降压药物的选择降压药物的选择(一一)老年高血压合并疾病老年高血压合并疾病推荐用药推荐用药老年高血压合并冠心病老年高血压合并冠心病血血压压控制的目控制的目标为标为130/80mmHg。如无禁忌如无禁忌证证，应应使用使用-受体阻滞受体阻滞剂剂和和ACEI；对对于血于血压难压难以控制的冠心病患者，可使用以控制的冠心病患者，可使用长长效效CCB。对对于于稳稳定型心定型心绞绞痛伴心力衰竭的患者，可痛伴心力衰竭的患者，可选择选择非洛地平非洛地平缓释缓释片及氨片及氨氯氯地平。地平。老年高血压合并心力衰竭老年高血压合并心力衰竭慢性心力衰竭的患者慢性心力衰竭的患者应应用用ACEI、-受体阻滞受体阻滞剂剂及利尿及利尿剂剂治治疗疗如果不能使血如果不能使血压压达达标标，可加用二，可加用二氢氢吡吡啶类啶类CCB非洛非洛地平或氨地平或氨氯氯地平。地平。老年高血压合并房颤老年高血压合并房颤合并合并阵发阵发性房性房颤颤的高血的高血压压患者患者应应用用ACEI 或或ARB治治疗疗；对对于持于持续续性房性房颤颤的高血的高血压压患者，患者，-受体阻滞受体阻滞剂剂及非二及非二氢氢吡吡啶类啶类CCB有助于控制心室率。有助于控制心室率。ACC/AHA 2002慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007ESH/ESC 20072021/1/1243老年高血压特殊人群老年高血压特殊人群降压药物的选择降压药物的选择(二二)老年高血压合并疾病老年高血压合并疾病推荐用药推荐用药老年高血压合并糖尿病老年高血压合并糖尿病血压控制的目标为血压控制的目标为130/80mmHg。ARB或或ACEI在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选药物。病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选药物。长效长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。老年高血压合并肾功能老年高血压合并肾功能不全不全肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将血肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将血压控制在压控制在130/80mmHg以内，尽可能减少蛋白尿。为以内，尽可能减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。首选首选ARB、ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。ESH/ESC 20072021/1/1244老年高血压特殊人群老年高血压特殊人群降压药物的选择降压药物的选择(三三)老年高血压特殊人群老年高血压特殊人群推荐用药推荐用药老年高血压合并脑卒中老年高血压合并脑卒中急性脑梗死急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高压过高(SBP200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治时或病情稳定后再进行降压治疗，疗，SBP如需降至如需降至180mmHg以内，以内，24小时的降压幅度小时的降压幅度应应15%。急性脑出血急性脑出血SBP180mmHg时应给予降压治疗，目标血时应给予降压治疗，目标血压为压为160/90 mmHg。有脑卒中、有脑卒中、TIA病史者，应评估脑血管病变的情况，如无病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平（平（130/80mmHg）。）。伴有双侧颈动脉伴有双侧颈动脉70%狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一般不应低于般不应低于150mmHg）。）。2021/1/1245主要内容主要内容中国老年高血压的现状和特点中国老年高血压的现状和特点老年高血压治疗方案的变迁老年高血压治疗方案的变迁从从1999 WHO/ISH 到到 2007 ESH/ESC老年高血压患者的药物治疗老年高血压患者的药物治疗高龄老年高血压患者治疗的循证医学证据高龄老年高血压患者治疗的循证医学证据2021/1/1246主要内容主要内容中国老年高血压的现状和特点中国老年高血压的现状和特点老年高血压治疗方案的变迁老年高血压治疗方案的变迁从从1999 WHO/ISH 到到 2007 ESH/ESC老年高血压患者的药物治疗老年高血压患者的药物治疗高龄老年高血压患者治疗的循证医学证据高龄老年高血压患者治疗的循证医学证据2021/1/1247HYVET研究研究HYVET研究研究(HYpertension in the Very Elderly Trial，高龄老年高血压试验高龄老年高血压试验)迄今唯一针对迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患者的大规模岁以上高龄老年高血压患者的大规模 临床研究临床研究国际多中心、随机、双盲、抚慰剂对照研究国际多中心、随机、双盲、抚慰剂对照研究主要终点：所有卒中主要终点：所有卒中(致死和非致死性致死和非致死性)Beckett NS,et al.N Engl J Med.;358(18):1887-98.2021/1/1248HYVET研究研究研究设计研究设计入选标准入选标准年龄年龄80岁岁收缩压收缩压160-199mmHg+舒张压舒张压110mmHg签署知情同意签署知情同意 抚慰剂抚慰剂吲达帕胺吲达帕胺 SR 1.5mg+培哚普利培哚普利 2mg+培哚普利培哚普利 4mg抚慰剂抚慰剂+抚慰剂抚慰剂+抚慰剂抚慰剂M-2M-1M0M3M6M9 M12M18M24M60目的血压：目的血压：150/80mmHgBeckett NS,et al.N Engl J Med.;358(18):1887-98.n=38452021/1/1249HYVET研究研究血压的变化血压的变化15mmHg 6 mmHg 708090100110120130140150160170180012345随访随访(年年)血压血压(mmHg)抚慰剂抚慰剂活性治疗组活性治疗组Beckett NS,et al.N Engl J Med.;358(18):1887-98.2021/1/1250HYVET研究研究30%0 1 2 3 4抚慰剂组抚慰剂组N=1912活性治疗组活性治疗组N=1933876543210随访时间随访时间(年年)事件数事件数/100名患者名患者所有卒中所有卒中0 1 2 3 439%致死性卒中致死性卒中随访时间随访时间(年年)543210Beckett NS,et al.N Engl J Med.;358(18):1887-98.2021/1/1251中国高龄老年患者降压治疗的研究中国高龄老年患者降压治疗的研究HOT-CHINA研究研究研究目的：研究目的：评价评价“高血压最正确治疗高血压最正确治疗(HOT-Plendil)方案在中方案在中国高龄老年原发性高血压患者中的国高龄老年原发性高血压患者中的10周降压疗效周降压疗效评价评价HOT-Plendil方案在中国高龄老年原发性高血压方案在中国高龄老年原发性高血压患者中的平安性和耐受性患者中的平安性和耐受性刘力生等.中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.2021/1/1252HOT-CHINA研究研究老老年亚组分析老老年亚组分析高血压老老年亚组人群高血压老老年亚组人群(n=3050)刘力生等.中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.高血压分期高血压分期例数例数%I 期期38412.59II 期期121239.74III期期86728.43ISH58719.252021/1/125360708090100110120130140150160170180基线基线第第1周周第第2周周第第6周周第第8周周第第10周周SBP(mmHg)DBP(mmHg)心率心率(次次/分分)167.9135.494.979.5HOT-CHINA研究研究老老年亚组分析老老年亚组分析80-90岁高血压患者血压下降与心率变化岁高血压患者血压下降与心率变化刘力生等.中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.2021/1/1254HOT-CHINA研究研究老老年亚组分析老老年亚组分析刘力生等.中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.80-90岁组达标率岁组达标率2021/1/1255HOT-CHINA研究研究老老年亚组分析老老年亚组分析结果说明：结果说明：符合方案人群治疗符合方案人群治疗10周后血压达标率为周后血压达标率为87.0%。对高龄老年亚组分析显示，对高龄老年亚组分析显示，3050例高龄例高龄(80-90岁岁)老年高血压患者降压效果显著，达标率高，不老年高血压患者降压效果显著，达标率高，不良事件的发生率低，提示以非洛地平缓释片为良事件的发生率低，提示以非洛地平缓释片为根底的降压方案对高龄老年患者具有良好的疗根底的降压方案对高龄老年患者具有良好的疗效、平安性和依从性。效、平安性和依从性。2021/1/1256高龄老年高血压患者降压治疗高龄老年高血压患者降压治疗根据现有循证医学证据，可将根据现有循证医学证据，可将80岁以上老年人群血压控制岁以上老年人群血压控制在在150/80mmHg以内。以内。由于高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂由于高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及结合使用多种药物，患者的临床特征更为复杂，代谢异常及结合使用多种药物，患者的临床特征更为复杂，治疗更困难，更容易发生药物不良反响。治疗更困难，更容易发生药物不良反响。在控制血压的同时，需要注意合并疾病及靶器官的保护，在控制血压的同时，需要注意合并疾病及靶器官的保护，应防止使用加重或诱发心血管并发症的药物。应防止使用加重或诱发心血管并发症的药物。高龄老年高血压患者的降压药物选择应更慎重，应逐步降高龄老年高血压患者的降压药物选择应更慎重，应逐步降低血压，尽量防止血压波动，在患者能耐受降压治疗的前低血压，尽量防止血压波动，在患者能耐受降压治疗的前提下，在数周内逐渐使血压达标。提下，在数周内逐渐使血压达标。2021/1/1257总结总结高血压对于老年人的危害更大，老年高血压患者高血压对于老年人的危害更大，老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险显著增高。发生靶器官损害以及相关死亡的危险显著增高。在老年人群中有效地控制血压可获得与年轻高血在老年人群中有效地控制血压可获得与年轻高血压患者一样、甚至更大的获益。压患者一样、甚至更大的获益。2021/1/1258谢谢 谢谢2021/1/1259资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱