常州浩威建材有限公司2020年“4•25”机械伤害事故调查报告.docx

常州浩威建材有限公司2020年“425”机械伤害事故调查报告2020年4月25日19时20分，常州浩威建材有限公司制浆车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定，常州市钟楼区人民政府立即成立“425”事故调查组，依法对本起事故开展调查，调查组由钟楼区监察委员会、钟楼区应急管理局、钟楼区总工会、常州市公安局钟楼分局四家单位组成，并邀请钟楼区人民检察院参与。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况1、企业名称：常州浩威建材有限公司（以下简称“浩 威公司”）。2、成立时间：2007年01月09日。3、营业期限：2007年01月09日至2060年01月08日。4、注册资本：3000万元整。5、经营范围：加气混凝土制品的生产，橡塑制品、建筑材料、机械设备、化工原料及产品、沙石、钢材、五金、交电、普通劳保用品的销售等。6、统一社会信用代号：913204007961368188。7、注册地址：常州市钟楼区经济开发区星港路78号。8、企业类型：有限责任公司。9、法定代表人：朱伟平,身份证号3204211970*111，家庭住址：江苏省常州市钟楼区聚丰公寓2幢乙单元801室。（二）事故概况1、事故发生时间：2020年4月25日19时20分。2、事故地点：常州市钟楼区经济开发区星港路78号，常州浩威建材有限公司制浆车间。3、伤亡情况：该起事故造成1人死亡，死者姓名郭大忠，性别男,年龄54岁，江苏省宿迁市泗洪县魏营镇人，身份证号为3208271966*333。4、事故类别：机械伤害一般事故。5、直接经济损失：约135万元。二、事故发生后救援和善后处理事故发生后，装载机操作员刘怀才并未察觉到已经碰撞并碾压了制浆员郭大忠，停止操作装载机后到配料楼找工人杨秀伟沟通配方更改换浆料的事情。19时30分，另一名制浆员张文生拉着小车在倒垃圾时发现郭大忠仰面躺在料斗附近的地面上，嘴角有血迹，立即通过微信联系装载机操作员刘怀才和班长牛玉林，并拍摄现场视频发在工作群内。然后，张文生立即去寻找刘怀才，找到刘怀才后，两人一起到达事故现场。刘怀才喊叫伤者郭大忠，伤者没有反应。19点40分，刘怀才通过微信联系厂长牛贵客。19点50分，牛贵客到达事发现场，发现伤者伤势比较严重，未挪动伤者，立即电话通知公司财务负责人范玉兰（法定代表人、董事长朱伟平的妻子）。工人孔小芳（郭大忠外甥女）在工作群里看到视频后及时联系其丈夫王严军和伤者的哥哥郭大好。王严军到达现场后，立即拨打110报警。工人杨光友拨打120急救电话。19时55分，120急救车到达现场对伤者进行急救检查，发现伤者已经死亡。20时15分，110民警到达现场，立即对现场进行保护警戒。浩威公司法定代表人、董事长朱伟平随后到达事发现场。接到事故报告后，区应急管理局、北港街道办事处及相关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求浩威公司立即全面停工，全面排查事故隐患，同时做好事故的善后处理工作。4月28日，经北港街道人民调解委员会调解，浩威公司与死者家属自愿达成了善后赔偿协议，确保了社会稳定。三、事故原因和性质事故调查组对事故现场进行了勘察，对浩威公司法定代表人朱伟平、厂长牛贵客、财务负责人范玉兰、班长牛玉林、制浆员张文生、装载机操作员刘怀才、安全主管徐胜飞、安管员马小洁和常州厚彻建材有限公司法定代表人刘广做了调查询问笔录，同时调阅了公安机关对朱伟平、牛贵客、杨秀伟、朱学俊、王严军、孔小芳、吴金宝、郭大好、张文生和刘怀才等人所做的调查询问笔录。（一）事故发生的原因1、直接原因装载机操作员刘怀才疏于观察，倒车过程中碰撞并碾压制浆员郭大忠，造成郭大忠受伤死亡，是事故发生的直接原因。2、间接原因浩威公司落实企业安全生产主体责任不到位，未制定装载机岗位安全操作规程，未建立装载机设备管理台账，事故装载机维护保养不到位，对员工的教育培训不到位，是事故发生的间接原因。浩威公司主要负责人朱伟平履行安全生产职责不到位，未履行中华人民共和国安全生产法第十八条第二项、第四项和第五项规定的职责：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产负有下列职责：（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”，是事故发生的间接原因。（二）事故性质经过对事故原因的调查分析，调查组认为该起事故为一起生产安全责任事故。四、责任认定和建议处理意见对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：（一）装载机操作员刘怀才疏于观察，倒车过程中碰撞并碾压制浆员郭大忠，造成郭大忠受伤死亡，对本起事故的发生负有主要责任，目前由公安机关取保候审，建议由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。（二）浩威公司落实企业安全生产主体责任不到位，对本起事故的发生负有责任，建议钟楼区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条的规定对常州浩威建材有限公司给予行政处罚。（三）浩威公司主要负责人朱伟平履行安全生产职责不到位，对本起事故的发生负有责任，建议钟楼区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第九十二条的规定对朱伟平给予行政处罚。五、事故整改和防范措施“425”事故教训十分深刻，常州浩威建材有限公司必须采取措施，举一反三，大力开展事故隐患排查治理工作，查找安全管理上的薄弱环节，采取扎实有效的安全措施，及时消除各类不安全因素；建立和完善各项安全生产规章制度和安全操作规程，并督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；加强对作业人员的安全教育培训，不断提高从业人员的安全作业技能和自我防范意识，落实有效防范措施，防止类似事故再次发生。