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术后心脏康复共识冠心病康复相关中国专家共识1中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心血管病 专业委员会、中国老年学会心血管病专业委员会于2013 年4月联合公布冠心病康复与二级预防中国专家共识中介入e*y学R忠2016年r眄第,I，事 胭Ck-J 山”Jub 2016，O 6.专家共识.经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识中国医师协会心血管内科医师分会预防与康复专业委员会陈纪盲 陈韵fif韩雅玲关国妙皮冠状幼妹介入治疗；运动簟夏 心加运前述哈中图分类号】K541.4 PCI术后运动康复专家共识:落实全程康复理念，改善患者;术后预期一中国介入性心脏病学杂志、2016,24(7):361-369中国冠心病介入治疗发展趋势中国冠心病介入治疗进入高速发展期年度上报例数PQ是冠心病的有效治疗手段降低急性心肌梗死和高危心绞痛患者死亡率介入治疗术后仍面临的问题1 PCI不能逆转或减缓冠脉粥样硬化的生物学进程1支架术后再狭窄1支架术后血栓形成1不完全血运重建及/或微血管病变等导致的心绞痛1心力衰竭、心律失常、猝死1不能消除冠心病危险因素1许多患者存在运动耐量下降-运动不足、不当运动1精神压力大,焦虑抑郁高发PCI术后心脏风险依然存在0 8 6 4 2L 6O.O,O.Log-rank P J Thorac CardiovasC Surg 2013;146:1105-1112单纯血运重建不能有效提高运动耐量急性心梗接受PCI治疗730天后行心肺运动试验,11=326A单支血管病变患者118例多支病变完全血运重建患者112例A多支病变不完全血运重建患者96例完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量无明显影响(SIHW)舸循秘w7单支血管病变W Zhao,FC Zhang,W Gao,et aK J Cardiothorac Surg 2014;9:50多支血管病变 多支血管病变（完全血运重建）（不完全血运重建）6PCI术后综合康复治疗遗传因素吸烟高血压糖尿病超重血脂异常缺少锻炼饮酒过量不合理 膳食结构控制危险因素心脏康复的循证医学证据及相关机制项目内容证据水平运动耐量增加最大摄氧量 提高AT值AA症状提高缺血阈值，减少心绞痛发作A减轻心衰症状A呼吸 141同一运动强度下，换气量减少A同一运动强度下，心率降低A同一运动强度下,心脏做功减少A心脏抑制左心室重构A改善左心室收缩功能A改善左心室扩张功能B改善心肌代谢B1抑制冠状动脉狭窄病变进展A冠状动脉改善心肌灌注B:改善冠状动脉血管内皮舒张功能B&A T,无氧阈值;CRP,c反应蛋白;HDL-C,高密度脂蛋白胆固醇;CAD,冠心病。运动训练显著改善心绞痛症状爱)军加和舶、fc史鉴w蟋WBExercise(+),N=1527 Exercise(-),N=2145 Log rank paran(Group B 1)(1912)Srowajan(Group B2)(19t2)Speech(199S)rAktf(cmr-basd-23 Wk Tx)(1964)rAOtr(Honwbee4-23 Wek Tx)(1564)FAIWf(Crf-basd-8 Wwk Tx)(1984)tAlkf(Home baM-8 W Tx)(1 蝌)F/jrra(1985|Kinvtb(1193)Ougmcc0(1999)Gtannuzzi(1993)Vrmwtn(l9e3)La Rovme(2002)0R(9S*a18 RCTs降低再梗死率0RC9MC0WigMZheng|2008|BaiUmyna(1982)GHIm(2006)13(2008)Oy(199910.48(022105)1124tt2T1)111401X7706)044 to6切08s 12)(050,3 01)0.55(0.34.0 89)2 93(0.M,S9 84)3 00(015.61290X(0.13,109)0(0 01,882)0 26(0.01.8 29)079(0 01.912)02$(0.01,8 29)125(0 32.4 83)J3(0.02.47.46)0 66(011.407)112(0.12,78.36)3$2(0 13.55 09)0 64(046.Q 88)0.646；6M=0 0%.p h。969)Fmqc4 Infant ton Favors ControlOdds Ratio(95%Cl)12 8S44.141.131.139150870 660.660 660 650 9$W0 8CMMMMer(Center bsM 8 tVMk Tx)(1984)us“(Hom-eaud-8 vvm Ti)(i9B4)FgWMarra(19W)OuoPRECORCroVameulcfl(1983)LaRo/ra002)Ho*nOQC)OwtraA XQMrvd 0.0%,p0925)2261661669 09489 3413016 860侨3(0.38,(LZ6)1442和心率 恢复过程中的氧动力学 最大换气比值 肺通气量和呼吸储备 VE/Vc。掰率试验时间、预计METs 心肌缺血情况 各阶段心率 各阶段血压 心律失常%，冠心病CPET检测具有安全性 运动试验心肌梗死和死亡报道的发生率是()()、005%近期报道，运动中或运动后需要住院、心肌梗死或猝死的危险分别为30、2%、0.04%和 0、01%提早终止C P E T的原因接受PCI治疗的STEMI患者行早期(30天内)CPET安全可行itJie&Si CPET实睑童应具备的条件运动耐量与性别和年龄相关1 峰值耗氧量(Peak oxygen consumption VO?)：是运动耐量最直截 了当、最精确的表达方式1 代谢当量(Metabolic Equivale叫METs):是运动强度的衡量单位,为了简便地表达耗氧量所代表的运动强度,将正常成人坐位安静 状态下的代谢率(3、5mKVkg/min)做为一个单位，将运动时代谢 率与之相比的比值，用于表示运动强度年龄男性女性2029岁12 METs10 METs3039岁12 METs10 METs40.49岁11 METs9 METs50.59岁10 METs8 METs6069岁9 METs8 METs70.79岁8 METs8 METs波洛克心血管康复教科书。北京大学出版社。PCI术后运动康复危险分层注:低危指每一项都存在时为低危，高危指存在任何一项为高危危险分层运动或恢复期症状 及心电图改变心律失常再血管化后 并发症心理障碍LVEF功能储备（METs）钙白 肌蛋PCI低危无心绞痛症状 或心电图缺血 改变无休息或运 动引起的复 杂心律失常血管再通且 无合并症无心理障 碍（抑郁、焦虑等）50%)7、0正常择期PCI,单支病变中危中度运动（5、0-6、9METs）或恢 复期出现心绞 痛或心肌缺血休息或运动 时未出现复 杂室性心律 失常无心源性休 克或HF无严重心 理障碍（抑 郁、焦虑 等）40%-49%5、0-7、0正常急 PCI、部分血运 重建等高危低水平运动（5、OMETs）或恢复 期出现心绞痛 或心肌缺血休息或运动 时出现的复 杂室性心律 失常合并心源性 休克或HF严重心理 障碍40%0升高 41211r一犷一 之二：1二味PCI术后心脏康复流程PCI治疗心盼康复教育1 晟柱病史.1.实食!2.藏5：1后为物再倍*PQ术后康亚危险分层)，天JR,状 5性心地动K.出现鼻KC,反亶霰找性。运动法3f下的定期内康复捋删复，长班PCI术后患者运动训练 I期:针对住院患者的早期运动。依照患者病变和介入特点制定 明确的康复程序 n期:出院后早期（2周数月内）运动康复,推荐每天训练3060 min,35次/周R m期:居家或社区长期康复,维持已形成的健康生活方式和运动 习惯，低危患者无需医学监护,中高危患者仍需监护或指导心梗PCI术后患者心脏康复心脏康复患者运动训练的安全性合适运动量的主要标志运动后稍出汗，轻度呼吸加快，但不影响对话,全天感受舒适，无 持续的疲劳感无症状或原症状未加重,饮食、睡眠良好运动后脉搏、血压不能在68min内恢复者，说明运动量过大,应及时加以调整若脉搏次数不增加或增加较小，说明运动量不足，不能达到治 疗目的应逐量加以调整患者运动训练的安全性 了解具有警告性的症状及体征出现胸痛、胸闷,休息或含服硝酸甘油0、5mg，持续不 缓解应马上就医出现头晕、气短、极度疲乏、明显心悸，及时就医心率过快或过慢,特别是在休息短时间后仍不能回复 正常心率叱及时就医at药物对运动耐量的影响药物对运动耐量的影响注总事项P 阻滞剂早期明显降低患者的运动耐量 长期使用关于改善运动耐量仍存争议估计有乏力、运动不耐受、精力不济等钙拮抗剂抗心绞痛的作用长期使用对提高运动耐量不明确在运动康复时需注意低血 压和体位性低血压的发生硝酸酯短期能够发挥抗心绞痛作用，提高运动 耐量心衰患者硝酸脂的使用与患者活动减少 相关,同时并不改善患者运动能力在运动康复时需注意低血 压和体位性低血压的发生他汀因肌肉不良反应，估计导致运动耐量下 降长期使用时应关注肝脏毒 性、乏力、骨骼肌副作用曲美他嗪改善心肌和骨骼肌的代谢，与其他抗心 绞痛药物联合可进一步增强患者的运动 耐量与运动康复具协同作用,改善运动耐量无冠心病患者综合心脏康复程序世界卫生组织5步戒烟咨询方案arIMt伪KA第制品第0克 X5ASa90-50937$克 鱼仔3-181 BK2S-5OKMS300笫j更 京窜K&dom答案良艮豪至250 WOR京1200升OPTICARE 研究Optimal Cardiac Rehabilitation1 N=914,ACS 病人0 CR:3个月标准康复0 CR+G:增加9个月生活方式改善和健身小组课程0 CR+T:增加9个月生活方式改善+电话指导1 18个月进行系统冠心病风险评估0 CR+G:戒烟率增加Q3、4%vs、21、3%),TC显著降低，焦 虑发生率降低,每日行走步数增加,但并未进一步降低血 压和BMI0 CR+G和CR+T组健康相关生活质量显著增高为期一年的强化心脏康复计划尽管不能改善心血管危险评分,但能促进患者保持更积极健康的生活方式.I Ron Von Dornburg,2016 ESC I规律运动习惯是运动耐力的独立影响因素P=0、I 接受PCI治疗的STEMII 11=239I.评价发病前是否规律运动与I 发病后早期雁方 peak的关系l 单因素分析，二者间差异无显 著性I.经性别、年龄及临床特征等 多因素校正，既往规律运动是STEMI后早期过e2peak的独立影响因素0 5 0 5 0 5 03 2 2 1 1Vo2peak(mlkg,l.milrl)25规律运动赵威，等、中华内科杂志,2012,51:453、004r-无规律运动40-49岁人群中 规律运动者即使发生STEMI 运动耐量仍优于不运动者冠心病PCI术后运动康复运动康复训练和临床药物治疗是心脏病治疗中相辅相 成的两个方面，适时调整药物和运动处方1从事心脏康复的医务人员应具有良好的临床诊断和抢 救能力，应了解患者临床特点,尤其是介入治疗的习惯证、病变特点和介入相关信息、治疗效果等，估计的并发 症及DAPT情况1 PCI术后病人接受抗凝抗血小板治疗，运动康复中应注 意有无出血倾向,幸免意外伤害1出院后应定期进行门诊随访和康复评定,运动康复中出 现心绞痛、心力衰竭或心律失常应及时就诊，注意除外 再狭窄、支架血栓或冠脉病变进展PCI患者综合心脏康复程序将冠心病介入除访门生作为心脏康复的桥梁与基地访视2周1月3月6月1年2年3年4年5年其他病史VVV体征VV,yVVVy处方VVVVVqyqqq运动指导VyVVVyqqy血液化验VVMvVv心电图VMVMvv超声心动qqCPETVijitiu，n a m wifr ji?随访计划表I,感谢您的聆听!