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新版压疮分型及护理新版压疮分型及护理 内分泌科内分泌科 龙艳龙艳 2017年年1月月压疮概述压疮是活动障碍、慢性病及老年患者常见的严重并发症之一压疮的发生率是评估护理质量的重要指标压疮的预防护理是基础护理工作的重中之重压疮是长期困扰护理领域的难题压疮概述压疮的危害压疮的危害u 对病人而言对病人而言 肉体：局部疼痛，感染，加重病情，严重时可危及生命 精神：不良情绪，影响患者的进一步治疗 经济：治疗费用增加u 对医务工作而言对医务工作而言 影响医护质量，增加人力和时间的额外投入，造成不和谐的医患关系压疮概述国内目前现状国内目前现状对压疮认识不足，存在误区，新发压疮漏报、瞒报情况严重，没有压疮发生率和患病率的基数值（国内无具体发生率数据）在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制缺乏压疮治疗的专业人才.压疮概述压疮的国际新认识压疮部分是可以预防的，但并不是全部（5的压疮不可预防）若入院时局部组织已有不可逆损伤，入院后2448小时就有可能发生压疮护理不当能发生压疮，但不能把所有的压疮都归咎于护理压疮概述压疮发生率一般医院的发生率为34急救医院，发生率为9.2脊髓损伤病人的发生率在2585，且8与死亡有关住院老年人的发生率为1025，患病未入院而在家中治疗发生率为50手术患者压迫超过2小时发生率为4.76.6压疮病人的护理量增加50压疮的定义 1989年（NPUAP）由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死2007年（NPUAP）皮肤或深部组织由于压力或复合有剪切力或和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤 2009年（NPUAP）压疮是一种皮肤和（或）皮下组织的局部损伤，通常出现在骨隆突部位，常因压力或压力与剪切力或摩擦力联合所致。2016年4月新定义压力损伤（压力损伤（pressure injury 以下简称压伤）以下简称压伤）：压伤是皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或相关医疗或其它器械压迫部位。损伤可表现为完整的皮肤或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。损伤的发生是由于较强的和/或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。压疮发生的原因发生机制压 力压疮形成的关键是压力的强度强度和持持续时间续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。外 因内 因外因包括剪切、摩擦和潮湿剪切、摩擦和潮湿。内在因素包括高龄、体重、营养不良、代谢性疾病、活动减少等压疮的危险因素压疮的危险因素压力压力皮肤毛细血管最大承受压力皮肤毛细血管最大承受压力为为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持续超过易发生），持续超过易发生缺血坏死。缺血坏死。当身体同一部位受到不同当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮生，比压力更易致压疮摩擦力作用于皮肤，易摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。加皮肤的敏感性。剪切摩擦这三力分别作用于不同部位，产生这三力分别作用于不同部位，产生不同的损伤，共同作用产生压疮。不同的损伤，共同作用产生压疮。潮湿也可以造潮湿也可以造成皮肤的损伤成皮肤的损伤（大小便失禁、（大小便失禁、引流液及出汗引流液及出汗引起潮湿刺激引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、导致皮肤浸渍、松软、易受剪松软、易受剪切力、摩擦力切力、摩擦力等损伤）等损伤）垂直压力剪切力摩擦力损伤肌肉组织损伤肌肉组织损伤表皮损伤表皮损伤深层的皮肤损伤深层的皮肤三力作用三力作用压疮的最新分期压疮的最新分期u1期压疮期压疮 u2期压疮期压疮 u3期压疮期压疮 u4期压疮期压疮 u深层组织损伤深层组织损伤 u不可分期压疮不可分期压疮 压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现 1 1期压力性损伤期压力性损伤 皮肤完整，指压不变白的红斑皮肤完整，指压不变白的红斑皮肤完整，局部有指压不变白的红皮肤完整，局部有指压不变白的红斑，但在深色人种中会有所不同。斑，但在深色人种中会有所不同。先前可表现为局部指压变白的红斑先前可表现为局部指压变白的红斑或感知觉、温度、硬度的变化。或感知觉、温度、硬度的变化。这里的颜色改变不包括皮肤变这里的颜色改变不包括皮肤变为紫色、褐色，如有这种变化提示为紫色、褐色，如有这种变化提示有深部组织损伤。有深部组织损伤。即皮肤完整，没有破损，即皮肤完整，没有破损，皮肤完整，指压不变皮肤完整，指压不变白的红斑白的红斑若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退2 2期压力性损伤期压力性损伤 表皮和部分真皮缺损，表现为完表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放整的或开放/破溃的血清性水疱，也破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。时甚至较干燥。此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。虑可能有深部组织损伤。即即脂肪组织或深部组织不可见，没有肉芽组脂肪组织或深部组织不可见，没有肉芽组织、腐肉和焦痂织、腐肉和焦痂 通常是由于骨盆处局部微循环不佳合并剪通常是由于骨盆处局部微循环不佳合并剪切力或足跟处的剪切力所致。切力或足跟处的剪切力所致。3.3.期压力性损伤期压力性损伤 全层皮肤组织缺损，可见皮全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，常伴有肉芽组织和伤下脂肪，常伴有肉芽组织和伤口边缘内卷、伴有潜行和窦道。口边缘内卷、伴有潜行和窦道。此期压疮的深度随解剖部此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，肥位的不同而具有不同表现，肥胖者可发展为较深的伤口。不胖者可发展为较深的伤口。不伴有筋膜、肌肉肌腱，韧带或伴有筋膜、肌肉肌腱，韧带或骨的暴露。骨的暴露。即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层有深坑，基本无痛感伸至筋膜层有深坑，基本无痛感4 4期压力性损伤期压力性损伤全层皮肤和组织缺失，伴有溃全层皮肤和组织缺失，伴有溃疡面显露或者直接触及筋膜、疡面显露或者直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼。可能可见腐肉和骼。可能可见腐肉和/或焦痂。或焦痂。疮缘内卷（边缘卷起）、潜行疮缘内卷（边缘卷起）、潜行和和/或隧道经常出现。深度因解或隧道经常出现。深度因解剖部位而异。如果腐肉或焦痂剖部位而异。如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺失的程度，即是掩盖了组织缺失的程度，即是一个不可分期压伤。一个不可分期压伤。即 伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织有坏死组织 或黑痂；深至筋膜、肌肉和骨头或黑痂；深至筋膜、肌肉和骨头5 5期深层组织损伤期深层组织损伤 持持续续指指压压不不变变白白的的深深红红色色、褐褐色色或或紫紫色色指指变变色色，皮皮肤肤完完整整或或不不完完整整，或或表表皮皮分分离离伤伤口口床床颜颜色色发发黑黑，或或有有水水泡泡，通通常常先先表表现现为为颜颜色色和和温温度度的的改改变变，这这种种损损伤伤通通常常是是由由于于骨骨与与肌肌肉肉层层受受到到强强烈烈或或长长时时间间的的压压力力或或剪剪切切力力作作用用所所致致，此此期期伤伤口口可可迅迅速速发发展展为为实实质质性性的的组组织织缺缺失失，也也可可不不伴伴有有缓缓解解而而不不伴有组织缺失伴有组织缺失不可分期压疮不可分期压疮被被掩掩盖盖的的全全层层皮皮肤肤和和组组织织缺缺失失因因为为被被腐腐肉肉或或焦焦痂痂掩掩盖盖，不不能能确确定定溃溃疡疡中中全全层层皮皮肤肤和和组组织织缺缺失失的的组组织织损损伤伤程程度度。如如果果腐腐肉肉或或焦焦痂痂被被清清除除，将将显显露露出出3期期或或者者4期期压压伤伤。在在缺缺血血的的四四肢肢或或足足跟跟部部固固定定的的焦焦痂痂（即即：干干燥燥、附附着着紧紧密密、完完整整无无红红斑斑或或波波动动感）不应该被除去。感）不应该被除去。特征：失去全层皮肤组织特征：失去全层皮肤组织临床表现：溃疡的底部被伤口床的腐痂或痂临床表现：溃疡的底部被伤口床的腐痂或痂皮覆盖皮覆盖压疮的高危人群压疮的高危人群u神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压长时间受压u老年人老年人u肥胖；加大了承受部位的压力肥胖；加大了承受部位的压力u身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护u水肿；降低了皮肤抵抗力水肿；降低了皮肤抵抗力u疼痛：处于强迫体位，活动减少疼痛：处于强迫体位，活动减少u石膏固定：翻身活动受限石膏固定：翻身活动受限u大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激u发热：排汗过多发热：排汗过多u使用镇静剂：自身活动减少使用镇静剂：自身活动减少压疮的好发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。压疮的最常见部位为：坐骨（压疮的最常见部位为：坐骨（29.4）、骶尾骨（）、骶尾骨（27）、大）、大粗隆部（粗隆部（23）、足跟（）、足跟（7.6）、外踝（）、外踝（5）、其他（）、其他（8）压疮预防现代护理观念压疮需要防治结合预防胜于治疗压疮发生前的压疮发生前的预防措施比发预防措施比发生之后治疗更生之后治疗更为重要为重要压疮的预防预防评评 估估易感人群的评估易感人群的评估 压疮压疮 危险因素的评估危险因素的评估患者无压疮发生患者无压疮发生 患者及家属获得预防患者及家属获得预防 压疮的知识和措施压疮的知识和措施预防措施预防措施护理目标护理目标Braden压疮评估记录表压疮评估记录表评分内容评分内容评估计分标准评估计分标准分值危险程度分值危险程度1分分2分分3分分4分分1.感感 知能知能力力完全受限完全受限极度受限极度受限轻度受限轻度受限没有改变没有改变18 零风险零风险2.潮湿程度潮湿程度持久潮湿持久潮湿非常潮湿非常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿很少潮湿很少潮湿15-18 低危低危3.活动能力活动能力完全卧床完全卧床局限于椅局限于椅偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行13-14 中危中危4.移动能力移动能力完全受限完全受限严重受限严重受限轻度受限轻度受限不受限不受限10-12 高危高危5.营养摄入营养摄入能力能力严重不足严重不足摄入摄入不足不足摄入摄入适当适当摄入摄入良好良好9 极高危极高危6.摩擦力摩擦力剪切力剪切力已存在已存在有潜在危有潜在危险险不存在不存在院外带入压疮填报院外带入压疮填报院外带入压院外带入压疮表疮表上报上报压疮的治疗护理原则创面局部处理创面局部处理 改善局部血液供应状态，减压。选择合适的敷料（湿润的闭合性环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗全身支持治疗 潜在性疾病的治疗 营养的补充 抗感染的措施外科手术治疗外科手术治疗 手术清创 手术植皮或者皮瓣 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！位受压！预防措施v皮肤护理皮肤护理全面检查皮肤全面检查皮肤交接班、早晨及睡前必须检查皮肤交接班、早晨及睡前必须检查皮肤用手的背面来感觉柔软或发用手的背面来感觉柔软或发热的区域，发红区域不要按热的区域，发红区域不要按摩摩当皮肤受到大小便污染时及时当皮肤受到大小便污染时及时清洗清洗沐浴时使用温水和中性肥皂沐浴时使用温水和中性肥皂预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂油膏或油剂 预防措施预防措施v经常改变体位经常改变体位经常改变体位以减少骨隆突处的压力经常改变体位以减少骨隆突处的压力变换体位时小心不要摩擦到变换体位时小心不要摩擦到敏感区域敏感区域避免直接压迫在骨隆突处避免直接压迫在骨隆突处不能直接按摩压红区域、压疮出不能直接按摩压红区域、压疮出及骨隆突处（膝盖、肘部）及骨隆突处（膝盖、肘部）预防措施v使用设备来减少压力使用设备来减少压力使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力根据患者的身体状况将床头尽可能根据患者的身体状况将床头尽可能抬低一点和时间短一点抬低一点和时间短一点使用枕头来避免膝部和足踝的使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫相互压迫保持床单平整保持床单平整穿的衣服不要有粗大的缝合处穿的衣服不要有粗大的缝合处热水袋不要用于没有感觉的身体部分热水袋不要用于没有感觉的身体部分预防措施v加强营养加强营养健康饮食以保持皮肤的健康健康饮食以保持皮肤的健康摄入水分充足摄入水分充足营养的健康教育营养的健康教育一些研究表明锌和维生素一些研究表明锌和维生素C能促进大能促进大伤口的愈合伤口的愈合总结总结 压疮的发生率是评价护理工作质量压疮的发生率是评价护理工作质量的重要指标，预防是避免压疮发生的的重要指标，预防是避免压疮发生的主要手段，也是护理工作中的难点，主要手段，也是护理工作中的难点，压疮的预防应将压疮的预防应将“经验预防经验预防”变为变为“科学预防科学预防”，从而降低临床护理工作，从而降低临床护理工作中压疮的发生率，提高整体护理质量。中压疮的发生率，提高整体护理质量。爱爱 心心 责任心责任心 同情心同情心