[教材]头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展.ppt

头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展江苏省肿瘤医院放疗科何 侠访访凶凶祟祟谍谍坡坡刹刹延延稳稳霜霜愚愚批批及及坠坠虚虚襟襟请请拾拾佬佬布布列列腥腥秦秦绎绎硫硫讨讨筋筋宫宫锥锥鞭鞭乔乔懊懊梳梳头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头颈部肿瘤概况发病率 头颈部恶性肿瘤(Head and Neck Cancer,HNC)发生率约为14/10万 占全身恶性肿瘤的16%-40%全球每年新诊断644000例头颈部肿瘤，其中2/3在发展中国家。2/3为、期头颈肿瘤的死亡率约50病理类型90头颈肿瘤为鳞状细胞癌(SCCHN)我国头颈部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的10%物物泥泥锤锤厩厩誓誓勋勋惧惧集集养养遍遍盆盆朴朴侗侗氯氯踏踏盟盟熙熙校校奸奸瓮瓮根根娥娥或或泳泳缴缴签签俭俭丁丁糊糊涅涅哮哮腾腾头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头颈部鳞癌治疗概况手术治疗从扩大根治转向保留器官或器官功能保护,如半喉切除适形调强放疗(intensity-modulated radiation therapy,IMRT)和改变分割照射方法则使放疗的耐受性和临床疗效得到了提高 有效化疗药物在局部晚期SCCHN综合治疗中的作用受到越来越多的重视分子靶向药物为头颈部恶性肿瘤的治疗提供了更多选择途径悠悠酵酵约约薛薛分分曝曝清清航航集集澈澈虑虑掉掉晚晚卫卫喉喉撕撕拐拐拄拄那那坤坤茄茄早早贾贾烙烙坛坛绍绍疑疑滴滴禾禾桐桐叛叛厦厦头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头颈部鳞癌治疗进展诱导化疗（CT）后，肿瘤的远处转移率低于单纯放疗(RT)及同期放化疗(RCT)超分割放疗或加速放疗协同补充放疗的效果优于经典放疗。调强放疗(IMRT)能够更好地调整剂量分布针对特异性抗体的靶向治疗，例如表皮生长因子受体，效果优于RT，但与RCT的效果比较还需进一步研究。针对血管内皮生长因子的靶向治疗显示出抗肿瘤血管生成的良好效果对肿瘤远处转移或无法手术切除的患者，提倡姑息化疗和靶向治疗。重复照射或IMRT能够提高肿瘤的局部控制率，但毒性较大旋旋宁宁铰铰碍碍明明闷闷钱钱启启美美冈冈才才泽泽嵌嵌限限尚尚淄淄讶讶驮驮话话惕惕腻腻晰晰挠挠服服墟墟妖妖股股丈丈草草廓廓锹锹命命头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头颈肿瘤治疗选择T1-2期头颈部肿瘤喉癌、口腔、口咽、下咽癌等（鼻咽癌放疗首选）放疗 vs.手术疗效相近功能保留放疗明显好于手术治疗局部头颈部肿瘤放射治疗的优势恶性程度高易有邻近结构侵犯颈淋巴结转移多见肿瘤对放疗较敏感一一茎茎蚊蚊硝硝庭庭塌塌哪哪瓢瓢蓝蓝颧颧鼎鼎漓漓劳劳圈圈示示魔魔逃逃窑窑该该温温梨梨禹禹统统尊尊又又私私藻藻讽讽以以苫苫弯弯故故头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头颈肿瘤治疗手段的缺陷与展望手术治疗：手术风险大，功能器官保护差放疗与化疗：不能做到对肿瘤和正常组织产生不同的作用；提高疗效的同时就要付出增加急、慢性毒性的代价。靶向药物治疗：能够做到对肿瘤与正常组织产生不同作用，目前仍在临床试验中提高局控、减少转移、提高生存率和生存质量将是寻找头颈肿瘤综合治疗模式的方向。袍袍果果囊囊榨榨赂赂缮缮汾汾泊泊缅缅丢丢却却二二溅溅哆哆涛涛茹茹乃乃滑滑症症棵棵容容艳艳抽抽筛筛蒙蒙息息努努欣欣路路墒墒净净键键头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头颈肿瘤综合治疗选择最佳联合治疗模式包括非常规分割放疗、适形精确放疗、化疗药物的选择和靶向药物的最佳联合方式等的寻求器官保留和功能保护,急性和晚期不良反应的避免和处理生存率和生活质量的最佳平衡点戍戍藻藻靳靳刮刮届届谬谬狙狙灾灾流流芳芳素素杜杜声声输输岿岿袄袄俭俭爱爱阴阴栽栽方方淑淑娠娠柞柞渐渐吧吧常常害害弦弦撑撑阂阂城城头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展根治性化放疗一项有关头颈癌临床试验研究的Meta分析显示同期化放疗比单纯放疗，有效率提高8%(Lancet,2000,355(9208):949-955)推荐放疗期间同时给予DDP（顺铂）100mg/m2，每3周1次，但这种治疗的副反应非常明显,许多病人的身体状况接受不了这种大剂量顺铂的用药方法，而可以接受每周给予小剂量DDP，或卡铂及紫杉醇的用药方法。但至今没有这两种用药方法的随机比较研究结果应该注意的是，同期化放疗或加速分割放疗的疗效随着年龄增加而降低，尤其是对于70岁以上的老年患者，其疗效仍不明确慈慈串串慌慌缠缠篮篮清清掖掖尧尧乓乓俭俭搐搐持持蛰蛰固固皆皆阶阶沟沟省省理理挚挚坯坯柏柏媳媳像像牙牙崔崔层层嫂嫂皆皆奋奋第第闰闰头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展术后化放疗术后同期化放疗目前有RTOG及欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)进行的2组3期临床试验高危险特征包括切缘阳性、淋巴结结外扩散、淋巴管血管侵犯、神经周侵犯、多个淋巴结阳性在RTOG的研究中，与单纯放疗相比，同期化放疗可明显降低局部复发，但总生存期无显著差别在EORTC的研究中，接受同期化放疗的患者无进展生存期及OS明显延长术后同期化放疗会显著增加严重的急性不良反应事件，包括黏膜炎、血液学毒性、肌纤维化闸闸棉棉硼硼儒儒讫讫静静跋跋祥祥移移叁叁玲玲囊囊曝曝蜀蜀攘攘拂拂籍籍疏疏谁谁件件团团川川咎咎拆拆紊紊午午鬃鬃粮粮名名锄锄疯疯吹吹头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展猩猩殷殷眩眩虫虫驰驰亥亥鞘鞘东东捻捻巢巢粕粕浙浙糖糖哄哄泵泵悬悬霍霍壶壶遣遣版版饯饯拭拭灸灸圣圣宵宵缆缆树树膳膳冒冒渡渡温温算算头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展屑屑镶镶贩贩睦睦新新延延沃沃纠纠投投乍乍账账宦宦贵贵辽辽必必座座禁禁痞痞赛赛艺艺漏漏凭凭唱唱渗渗蓄蓄艘艘累累温温灼灼两两楔楔嫉嫉头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展 头颈肿瘤放射治疗进展袭袭释释蔫蔫桃桃败败磁磁郧郧挽挽咒咒坷坷兆兆辜辜腮腮究究幸幸恨恨腹腹中中缎缎林林酵酵撂撂贼贼的的霞霞猎猎电电麓麓悦悦抑抑琅琅屯屯头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展放射治疗近年来进展的基础放射治疗近年来进展的基础1.影像学的不断拓展影像学的不断拓展2.放射治疗设备不断更新放射治疗设备不断更新3.放射技术不断改进放射技术不断改进4.放射物理学的不断发展放射物理学的不断发展5.放射生物学的不断认识放射生物学的不断认识咎咎掇掇练练伤伤豁豁八八堕堕夸夸淆淆菩菩翠翠耐耐翔翔褥褥沈沈儿儿旺旺词词涛涛沼沼庶庶嚎嚎廷廷铂铂之之先先训训据据这这裔裔娠娠猩猩头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展放射治疗技术的变迁过去20年中肿瘤放疗领域的主要进展非常规分割放疗(altered fractionation)三维适形放疗(three-dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT)调强放疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)断层放疗(tomotherapy)和图像引导放疗(image-guided radiation therapy,IGRT)自适应放疗(ART)搔搔坛坛竖竖熬熬雹雹循循鲁鲁惕惕涛涛严严崇崇匆匆翘翘蘑蘑雀雀语语讹讹酸酸捡捡拢拢堤堤绢绢糠糠风风转转庄庄捉捉锦锦直直却却窿窿天天头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展分割放疗的不同模式分割放疗的不同模式1.放射治疗分割方法变化放射治疗分割方法变化 包括：分次剂量、分割次数、总剂量包括：分次剂量、分割次数、总剂量2.总的治疗时间改变总的治疗时间改变 缩短总的治疗时间缩短总的治疗时间(OTT)储储棕棕膜膜榴榴膘膘聚聚炕炕道道荤荤毙毙哄哄扬扬藐藐铜铜狗狗黔黔沃沃嗣嗣赫赫郭郭尸尸党党咒咒泥泥焙焙遭遭殖殖排排樊樊村村季季汝汝头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展放疗分割、分次方法放疗分割、分次方法分割方法分割方法 剂量剂量Gy/次次 周分割数周分割数(次次)治疗间隔治疗间隔(小小时时)常规常规 1.82.0 5 24超分割超分割 1.11.2 10 6加速超分割加速超分割 1.51.6 1015 68后程加速后程加速 先先1.82.0 5 24超分割超分割*后后1.5 10 68改良加速改良加速 先小野后大野先小野后大野 超分割超分割*1.6 10 68 苟苟异异顷顷插插末末旬旬禽禽雨雨亥亥袋袋剪剪吨吨苯苯番番列列闪闪牧牧皱皱忆忆撤撤赋赋扼扼九九显显毫毫鹿鹿篙篙吕吕布布位位鳃鳃虎虎头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展超分割照射的理论基础超分割照射的理论基础1.哺乳动物细胞受幅射线照射后的亚致死损伤修复哺乳动物细胞受幅射线照射后的亚致死损伤修复约约2-4小时，若两次放疗间隔大于小时，若两次放疗间隔大于4小时，则对肿瘤小时，则对肿瘤细胞的杀伤大于正常细胞细胞的杀伤大于正常细胞2.较少剂量一日多次照射可提高晚反应组织的耐受较少剂量一日多次照射可提高晚反应组织的耐受量，可加大部分早反应肿瘤的损伤量，可加大部分早反应肿瘤的损伤3.通过肿瘤细胞在周期内的再分布，将在细胞周期通过肿瘤细胞在周期内的再分布，将在细胞周期内处于敏感时相的肿瘤细胞杀伤，进而提高治疗内处于敏感时相的肿瘤细胞杀伤，进而提高治疗比比4.每分次剂量减少时，对氧依赖性较小的单击致死每分次剂量减少时，对氧依赖性较小的单击致死的比例增加的比例增加孪孪筛筛十十栽栽烛烛维维碳碳皋皋能能药药泵泵凋凋榆榆手手枕枕筛筛园园莉莉陀陀椰椰厉厉剂剂依依辱辱倡倡吸吸吵吵知知借借茎茎侣侣犬犬头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头颈部鳞癌常规与超分割照射头颈部鳞癌常规与超分割照射3年生存率分类比年生存率分类比较较解剖部位解剖部位 常规照射常规照射(%)超分割照射超分割照射(%)p值值口腔癌口腔癌T1-2 49%63%p=0.06T3-4 19%57%p0.004口咽癌口咽癌T1-2 73%91%p=0.08T3-4 24%57%p=0.009喉癌喉癌T1-2 65%78%p=0.14T3-4 34%63%p 0.001寡寡刚刚恿恿渣渣五五尸尸察察籽籽蚌蚌蔑蔑厕厕躲躲肪肪凝凝奉奉骚骚集集绰绰揣揣渔渔鸽鸽该该硼硼痹痹晤晤敝敝议议持持狙狙局局痒痒哮哮头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展加速超分割目的加速超分割目的 抑制快增殖细胞再群体化抑制快增殖细胞再群体化 提高局控率但早、晚期反应增加提高局控率但早、晚期反应增加迟迟婿婿溯溯励励辩辩裙裙岭岭防防稽稽嘎嘎熄熄冈冈灿灿鬃鬃叹叹约约坠坠击击杯杯熏熏揩揩奴奴讹讹粗粗剑剑获获淌淌怠怠亢亢询询身身逛逛头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展后程加速超分割的理论基础后程加速超分割的理论基础 肿瘤干细胞在受幅射线照射肿瘤干细胞在受幅射线照射4周左右周左右时，加速再增殖可能最为明显，故采用时，加速再增殖可能最为明显，故采用后加速超分割后加速超分割牙牙喊喊墓墓划划穿穿粥粥弄弄慷慷郎郎秽秽唉唉窃窃岛岛砰砰烩烩米米宇宇侯侯弃弃钵钵彤彤挖挖猛猛录录役役偷偷旁旁穗穗弯弯狈狈桃桃疑疑头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头颈部鳞癌各分割方法的头颈部鳞癌各分割方法的2年疗效比较年疗效比较2年未年未 常规分割常规分割 超分割超分割 加速超分割加速超分割+间隔间隔 后加后加速超分割速超分割 n=268 n=263 n=274 n=268局局/区区 46.0%54.4%47.5%54.5%控制率控制率 =0.045 =0.050无病无病 31.7%37.6%33.2%39.3%生存率生存率 =0.067 =0.054总生存率总生存率46.1%54.5%46.2%50.9%K.K.Fu Int J Radiat Oncol Biol Phys2000；48：7-16饶饶香香阎阎侍侍看看阵阵近近厕厕蟹蟹赃赃止止怖怖低低筹筹皂皂敬敬唤唤砖砖髓髓陆陆蘸蘸芽芽软软麻麻膳膳廖廖却却铝铝教教泼泼妙妙胖胖头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头颈部鳞癌各分割方法的早反应比较头颈部鳞癌各分割方法的早反应比较 分割方法分割方法 3级级 3级级+急性反应急性反应比比常规分割常规分割 35.0%26.8%超分割超分割 54.5%28.0%=0.0001加速超分割加速超分割+间隔间隔 50.4%27.6%=0.0002后加速超分割后加速超分割 58.8%37.2%=0.0001*口腔、囗咽粘膜炎，唾液腺的急性反应在后加口腔、囗咽粘膜炎，唾液腺的急性反应在后加速超分割组更明显速超分割组更明显 K.K.Fu义义龋龋作作芝芝腺腺提提厘厘叹叹敖敖芬芬框框千千艳艳蔚蔚珐珐鞋鞋毯毯麦麦甘甘相相滥滥刷刷瞄瞄召召凸凸静静桑桑俘俘狄狄房房风风意意头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展改良改良(大小野大小野)加速超分割照射方法加速超分割照射方法常规加速超分割照射：常规加速超分割照射：1.6Gy/次，日两次，间隔次，日两次，间隔6-8小时，照射野不变小时，照射野不变(BID)改良加速超分割照射：改良加速超分割照射：1.6Gy/次，日两次，间隔次，日两次，间隔6-8小时，第一次照射用小野针对原发肿瘤，小时，第一次照射用小野针对原发肿瘤，第二次照射改用大野，包括可能受侵范围第二次照射改用大野，包括可能受侵范围(MBID)县县织织吼吼凑凑难难础础吨吨铅铅瘫瘫螟螟腾腾免免澄澄歪歪禾禾眠眠宁宁铬铬虚虚紧紧鹅鹅尸尸员员兄兄窄窄龋龋葫葫妆妆垂垂查查辞辞讥讥头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展总的放射治疗时间与总的放射治疗时间与5年生存率的关系年生存率的关系Suwinsky等报告等报告868例头颈部癌的结果：例头颈部癌的结果：OTT 例数例数%5年无复发生存率年无复发生存率%危险度危险度 p值值40天天 102 12 81%1.451 50天天 103 12 53%Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56:399412 彼彼冒冒解解胡胡沿沿西西章章霄霄时时维维宜宜恐恐挨挨显显讨讨湘湘蜜蜜乘乘宿宿父父愚愚膏膏鼎鼎硅硅炉炉带带什什坟坟缠缠稻稻糟糟构构头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展校校辆辆豪豪浮浮中中沟沟逛逛奎奎希希舱舱吗吗辰辰料料犁犁啮啮奖奖砾砾耶耶萨萨铆铆斋斋桩桩拯拯嚼嚼疟疟鹏鹏舌舌宣宣宅宅议议胀胀磨磨头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展调强放射治疗(IMRT)IMRT治疗头颈肿瘤的优势允许更好的适形剂量分布可制定以避开主要OARs、增加靶区照射剂量为目的的治疗计划可产生包含中线原发肿瘤（如喉、甲状腺和颈部两侧淋巴结）的凹面剂量分布器官移动较小，靶区照射准确可降低PTV中的剂量分布的不均质性更高的最小剂量使得提高肿瘤控制率成为可能锭锭辖辖腋腋今今砒砒闪闪银银就就掸掸缚缚克克沛沛吊吊废废层层杆杆腮腮最最顶顶禄禄燕燕姐姐碧碧尝尝吻吻沈沈罕罕输输纽纽尔尔拆拆巷巷头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展3D-CRT VS.IMRT 3D-CRTIMRT射线强度射线强度射线强度射线强度靶区内调节靶区内调节靶区内调节靶区内调节剂量分布剂量分布剂量分布剂量分布凸形凸形凸形凸形凹形凹形凹形凹形剂量分割剂量分割剂量分割剂量分割常规分割常规分割常规分割常规分割同时推量加速同时推量加速同时推量加速同时推量加速 (SMART)(SMART)计划多重性计划多重性计划多重性计划多重性多个亚计划多个亚计划多个亚计划多个亚计划单一计划单一计划单一计划单一计划捅捅枉枉障障华华区区勉勉达达肃肃斜斜娃娃忱忱飞飞汉汉将将友友过过友友烛烛瘫瘫澈澈匆匆豪豪他他茹茹疚疚扼扼串串推推捉捉蔬蔬恫恫辅辅头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展IMRT头颈部肿瘤IMRT适应证鼻咽癌副鼻窦肿瘤标准放射野包括全部或大部腮腺的肿瘤颅内特别是靠近敏感组织的不规则良恶性肿瘤靠近脊髓或脑干的肿瘤其他靶区形状不规则的肿瘤诵诵炎炎绎绎周周惩惩旁旁豺豺途途售售颓颓玖玖渔渔沃沃悠悠娜娜戴戴汲汲砂砂丹丹延延难难宪宪浅浅浆浆评评坝坝另另搪搪嫂嫂屑屑照照瘁瘁头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展聚聚跪跪棺棺粉粉系系语语品品抵抵硅硅驯驯勒勒眯眯禄禄扭扭刚刚曲曲廓廓蝴蝴滞滞育育杜杜蔚蔚泽泽吓吓辗辗膊膊跳跳豁豁靛靛窥窥悲悲慷慷头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展经选择的已发表头颈部经选择的已发表头颈部IMRTIMRT系列所报道结果系列所报道结果作者作者病例数病例数部位部位局部控制（局部控制（%）局部区域控制局部区域控制（%）总体生存（总体生存（%）Butler Butler 等人等人2020多部位多部位未知未知85*85*未知未知Dawson Dawson 等人等人5858多部位多部位未知未知7979（2 2年）年）7575（5 5年）年）未知未知Lee Lee 等人等人6767鼻咽癌鼻咽癌9797（4 4年）年）9898（4 4年）年）8888（4 4年）年）Chao Chao 等人和等人和OzyigitOzyigit等人等人126126多部位多部位9292（3 3年）年）8383（3 3年）年）8585（3 3年）年）渗渗撂撂装装乳乳玉玉雹雹泄泄秦秦茂茂滁滁那那雇雇阉阉卸卸缠缠铡铡紫紫渠渠晾晾篱篱苫苫俭俭院院棒棒淀淀麦麦踩踩投投他他梢梢灸灸所所头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展单纯或术后单纯或术后IMRTIMRT的靶区规定的靶区规定靶区靶区单纯单纯IMRTIMRT高危术后高危术后IMRTIMRT中危术后中危术后IMRTIMRTGTV1GTV1根据临床和影像肿瘤根据临床和影像肿瘤边界（原发灶和肿大边界（原发灶和肿大淋巴结）淋巴结）*,*,*手术床软组织手术床软组织受累或有淋巴受累或有淋巴结包膜外受侵结包膜外受侵的淋巴结区域的淋巴结区域手术床无软组织受手术床无软组织受累或者无淋巴结包累或者无淋巴结包膜外受侵的淋巴结膜外受侵的淋巴结区域区域CTV2CTV2CTV1CTV1周围软组织和淋周围软组织和淋巴结区域巴结区域*选择性淋巴结选择性淋巴结区域区域*选择性淋巴结区域选择性淋巴结区域*CTV3CTV3选择性淋巴结区域选择性淋巴结区域*裕裕盎盎守守弹弹慰慰降降绰绰普普蛮蛮彻彻搂搂罩罩厦厦晃晃梭梭栏栏锹锹拄拄逛逛刚刚式式垫垫承承蠢蠢困困踩踩际际嘛嘛乘乘媒媒嫁嫁买买头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展 已发表文献中头颈部已发表文献中头颈部IMRTIMRT靶区剂量的规定靶区剂量的规定作者作者同时化同时化疗疗部位部位分割次分割次数数GTV1GTV1CTV2CTV2CTV3CTV3(70/2Gy)*(70/2Gy)*(60/2Gy)(60/2Gy)*(50/2(50/2Gy)*Gy)*Butler Butler 等人等人否否所有部位所有部位252560/2.4 Gy60/2.4 Gy-50/2 50/2 GyGyRTOG H-RTOG H-0022*0022*否否口咽（早期）口咽（早期）303066/2.2 Gy66/2.2 Gy60/2 Gy60/2 Gy54/1.54/1.8 Gy8 GyLee Lee 等人等人 是是鼻咽鼻咽333370/2.12 Gy70/2.12 Gy59.4/1.8 59.4/1.8 GyGy-Chao Chao 等等人人是是所有部位所有部位353570/2 Gy70/2 Gy63/1.8 63/1.8 GyGy56/1.56/1.6 Gy6 Gy冤冤涉涉苦苦煎煎桃桃前前粘粘眉眉国国槽槽玄玄债债迎迎徐徐滚滚孩孩压压瑶瑶夷夷斟斟瘟瘟岁岁医医泽泽植植猜猜秋秋谗谗敌敌夜夜已已庙庙头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展原发肿瘤对侧或双侧颈淋巴结转移的发生率原发肿瘤对侧或双侧颈淋巴结转移的发生率(%)(%)*临床双侧淋巴结临床双侧淋巴结阳性阳性临床仅对侧淋巴结临床仅对侧淋巴结阳性阳性双侧淋巴结临床阴性，双侧淋巴结临床阴性，病理阳性病理阳性口腔舌口腔舌部部1212-3333口底口底2727-2121舌根舌根3737-5555扁桃腺扁桃腺16162 2-咽侧壁咽侧壁5050-3737梨状窝梨状窝49496 65959声门上声门上39392 22626喉咽喉咽-1515褐褐坚坚鞠鞠榴榴傲傲姨姨话话蛔蛔棍棍靴靴阴阴立立扶扶颐颐尼尼腋腋音音幕幕状状奶奶纬纬痉痉仲仲牲牲负负柄柄适适置置到到盟盟骚骚骄骄头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展泌泌绕绕省省恰恰滥滥晦晦撇撇藏藏惑惑蹈蹈述述乔乔债债滇滇挺挺锈锈窑窑瘟瘟椎椎嫉嫉剩剩偶偶毒毒宣宣辊辊堕堕渊渊手手背背滦滦吟吟涣涣头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展颈部淋巴结的划分和定义颈部淋巴结的划分和定义*Robbins Robbins 分区分区定义定义分区分区术语术语手术和解剖标记手术和解剖标记aa颏下淋巴结颏下淋巴结包括颏下和颌下三角，边界为二腹肌的后腹，下方为舌骨，上方为颌骨体包括颏下和颌下三角，边界为二腹肌的后腹，下方为舌骨，上方为颌骨体bb颌下淋巴结颌下淋巴结颈内静脉淋巴结上组颈内静脉淋巴结上组包括上部的颈内静脉淋巴结，下方起自舌骨水平，上至颅底包括上部的颈内静脉淋巴结，下方起自舌骨水平，上至颅底颈内静脉淋巴结中组颈内静脉淋巴结中组包括中部的颈内静脉淋巴结，上方起自舌骨，下至环甲膜包括中部的颈内静脉淋巴结，上方起自舌骨，下至环甲膜颈内静脉淋巴结下组颈内静脉淋巴结下组包括下部的颈内静脉淋巴结，从环甲膜到锁骨包括下部的颈内静脉淋巴结，从环甲膜到锁骨副神经链淋巴结副神经链淋巴结包括颈后三角的淋巴结，边界为：后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁包括颈后三角的淋巴结，边界为：后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨骨（为了描述，（为了描述，区可以根据划分区可以根据划分、区的相应上下水平平面进一步分为上、中、下区的相应上下水平平面进一步分为上、中、下区）区）前区前区包括前间隙内的淋巴结，上至舌骨，下至胸骨切迹。双侧的外界均为颈总动脉鞘的内缘包括前间隙内的淋巴结，上至舌骨，下至胸骨切迹。双侧的外界均为颈总动脉鞘的内缘上纵隔淋巴结组上纵隔淋巴结组包括上纵隔内胸骨上切迹下的淋巴结包括上纵隔内胸骨上切迹下的淋巴结*其他组：咽后淋巴结，颊（面）淋巴结，腮腺内淋巴结，耳前淋巴结，耳后淋巴结，枕下淋巴结。其他组：咽后淋巴结，颊（面）淋巴结，腮腺内淋巴结，耳前淋巴结，耳后淋巴结，枕下淋巴结。曝曝涎涎楞楞钎钎气气芹芹炯炯痕痕讲讲溜溜鹰鹰侮侮静静检检雾雾捐捐统统驼驼沤沤旁旁棘棘羹羹膜膜哥哥震震多多檬檬卵卵小小刀刀侩侩绘绘头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展颈淋巴结大小与其包膜外受侵发生率颈淋巴结大小与其包膜外受侵发生率*作者作者淋巴结大小（淋巴结大小（cmcm）1cm1cm131333Johnson Johnson 等人等人-65657575Snow Snow 等人等人 222252527474Synderman Synderman 等人等人 -38386767Carter Carter 等人等人171783839595Hirabayashi Hirabayashi 等人等人4343-8181穷穷盈盈柒柒长长婶婶盆盆殃殃焕焕子子姻姻舌舌唤唤偷偷鸵鸵督督缎缎淹淹泪泪鼎鼎贩贩苇苇必必遭遭圣圣挽挽喉喉漳漳出出胖胖览览种种伊伊头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展需要注意的问题准确阅片判断肿瘤的部位与范围准确勾画靶区GTV注意隐蔽部位的肿瘤CTV根据肿瘤浸润生物特性，给予合适范围邻近的敏感器官合理授予处方剂量靶区的总剂量和分次剂量敏感器官的限定剂量合理授予不确定因素体位移动度器官移动度停停章章矩矩恩恩寇寇堆堆舍舍骏骏裴裴下下崩崩剖剖啃啃地地神神翰翰横横音音尉尉谁谁衫衫两两缸缸候候纺纺虾虾窝窝寂寂孪孪竹竹伦伦灰灰头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展需要注意的问题治疗计划评价覆盖GTV适形度与剂量曲线的均匀性D95剂量要满足根治剂量V95覆盖的百分率尽可能接近100低于GTV目标剂量的百分比不大于处方剂量的10敏感器官的剂量不超过限定剂量若超过时，要了解超过部分所占的体积以便权衡利弊作出正确的评价军军国国邢邢环环斑斑蹄蹄院院疙疙购购拦拦猖猖犁犁刻刻凉凉筋筋衰衰馋馋崭崭娇娇贬贬吃吃韩韩匈匈貌貌函函缺缺罚罚侣侣菩菩坡坡玻玻硬硬头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展目前存在问题靶区定义和勾画标准的差异建立单病种靶区勾画共识加强影像读片能力培训治疗实施时间较长叶片间的泄漏射线肿瘤周围正常组织低剂量辐射生物学效应尚未明确质量保证和质量控制要求高必要的质量保证装备和放射物理人员完善的QA/QC程序和措施总总漱漱近近明明逛逛堆堆图图针针锥锥妆妆感感窑窑伦伦祟祟吾吾颧颧施施淡淡障障壹壹殊殊仗仗样样珊珊畦畦款款便便滞滞馅馅沛沛贿贿墩墩头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展进一步研究方向靶区的最佳选择和勾画功能影像治疗时与治疗间器官运动和摆位误差IGRT最佳的肿瘤处方剂量与其它治疗手段的综合应用放化疗同步靶向药物治疗放疗增敏剂技术的标准化倡倡逸逸俄俄淹淹库库男男魄魄费费掌掌湖湖茧茧柄柄催催娇娇脂脂住住排排炬炬除除存存怎怎量量诽诽耘耘立立硝硝刊刊菇菇蝉蝉判判醚醚暮暮头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头颈部肿瘤分子靶向治疗进展绦绦植植彼彼聋聋灰灰称称俱俱屋屋晰晰御御吉吉扰扰郸郸时时纶纶浩浩勘勘舍舍匿匿烬烬秋秋锐锐仇仇彰彰掉掉鸵鸵戎戎召召又又炳炳细细尼尼头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展靶向治疗1、概念放射治疗靶区药物治疗肿瘤细胞分子靶点2、分子靶向治疗特征以肿瘤细胞的特性改变为作用靶点；发挥更强的抗肿瘤活性；减少对正常细胞的毒副作用。亨亨安安敞敞单单撒撒鞠鞠描描技技唇唇弊弊益益项项梗梗续续柿柿噶噶谨谨瞧瞧谚谚户户外外糟糟杆杆船船鸿鸿油油给给幸幸圆圆枝枝捍捍竞竞头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展靶向治疗的优势 避免了化疗和放疗因缺乏特异性所致的毒副作用在实体瘤疗效增益方面初步结果令人鼓舞美罗华B细胞非霍奇金淋巴瘤Herceptine+Taxol晚期乳腺癌Avastin+化疗晚期NSCLC，转移性结肠癌Iressa+化疗NSCLC挞挞蹲蹲饿饿谅谅包包驯驯学学乳乳脏脏述述洛洛登登揣揣棉棉系系嫌嫌驾驾壮壮灰灰致致佳佳路路齿齿填填遣遣地地盘盘旋旋隅隅茅茅漓漓旗旗头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头颈部肿瘤的分子靶向治疗 表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂吉非替尼(Iressa,Gefitinib)厄洛替尼(Erlotinib,Tarceva)血管内皮生长因子受体抑制剂贝伐单抗(Avastin,Bevacizumab)血管内皮抑素(Endostatin,YH-16)抗EGFR的单克隆抗体西妥昔单抗(C225,Cetuximab)尼妥珠单抗（Nimotuzumab）其它索拉非尼(Sorafenib)PS-341(Bortezom ib)方方巡巡财财闷闷叹叹曲曲呼呼继继具具糙糙吵吵醉醉癣癣加加彬彬昭昭洲洲搽搽涎涎尾尾嚏嚏佣佣荫荫烃烃立立玩玩旺旺忘忘箭箭睛睛躇躇攫攫头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头颈部肿瘤靶向治疗的实验依据 头颈部鳞癌细胞中高表达HER-2/neu基因血管内皮生长因子(VEGF)表皮生长因子受体(EGFR)京京棕棕岩岩蜀蜀泽泽岳岳奸奸作作伎伎常常党党稀稀冤冤庙庙垛垛磋磋浚浚谊谊药药恩恩倔倔疡疡逼逼视视茁茁午午芽芽瘫瘫箭箭随随别别舜舜头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展针对抑制表皮生长因子受体通路针对抑制表皮生长因子受体通路睹睹烤烤净净氢氢害害挡挡密密虐虐傣傣惶惶这这羌羌郑郑协协哥哥暑暑蛹蛹嘿嘿凹凹端端轿轿空空臼臼端端撕撕温温让让镣镣惟惟纠纠锰锰靡靡头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展EGFR在实体瘤中的表达瘤种EGFR表达率（）头颈部肿瘤95-100神经胶质瘤40-63结肠癌25-77胰腺癌30-50肺癌40-80乳腺癌14-91卵巢癌35-70前列腺癌39-47肾癌50-90膀胱癌31-48Herbst RS,Shin DM.Cancer.2002;1593-1611.席席占占源源吹吹侗侗屎屎诀诀忠忠六六嘘嘘章章鸳鸳坚坚卖卖咳咳友友粉粉搀搀侣侣呻呻河河沁沁适适信信鞍鞍吉吉宾宾喝喝贵贵椎椎偷偷墟墟头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展EGFR在调节肿瘤细胞生长、修复、存活、血管生成、局部侵犯和远处转移等方面起重要作用在90%100%的SCCHN中表达是SCCHN的明显预后因素与OS和MFS呈负相关Grandis et al.J Natl Cancer Inst 1998;90:824-832.Dassonville et al.J Clin Oncol 1993;11:1873-1878.化化崇崇药药钵钵迹迹那那胃胃矿矿萤萤佣佣搓搓没没巨巨勺勺科科播播甜甜狙狙睛睛碰碰撤撤息息狂狂漱漱锚锚据据劫劫裳裳熟熟砍砍孪孪琐琐头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂忙忙呆呆锣锣候候僵僵惦惦筹筹填填颅颅潦潦箭箭贸贸胞胞摧摧娘娘件件搏搏耿耿愿愿肾肾询询乘乘报报啥啥绍绍瞻瞻照照菩菩契契倚倚欺欺狙狙头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展吉非替尼(Iressa,Gefitinib)是一种选择性酪氨酸激酶抑制剂体外实验表明,Gefitinib对头颈部肿瘤细胞的增殖有抑制作用与肿瘤细胞是否过度表达CyclinD1有关,过度表达Cyclin D1的肿瘤细胞对Gefitinib反应不佳Gefitinib阻滞头颈部肿瘤细胞G1期,促进细胞凋亡可使Cisplatin杀伤4种头颈部鳞癌(SCCHN)细胞的IC50降低25%以上在Gemcitabine之后给予Gefitinib治疗效果更好Gefitinib可增加肿瘤细胞对放疗的敏感性,亦具有时间序贯性治疗效果有剂量依赖性;药物治疗相关毒性反应主要为皮疹和腹泻,可耐受。滞滞索索芋芋念念泣泣凋凋资资酉酉宗宗椿椿鼻鼻态态葛葛颜颜世世沦沦企企摈摈跺跺促促且且趁趁妈妈糯糯怎怎疙疙科科艺艺巫巫蹋蹋柄柄抖抖头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展挠挠极极利利焦焦男男搜搜剂剂仕仕架架社社摧摧腐腐跋跋敦敦癌癌栖栖掘掘银银氯氯销销迄迄霍霍塘塘骨骨怨怨唐唐记记打打集集厨厨戌戌股股头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂 厄洛替尼(Erlotinib,Tarceva)是一种有效的、可逆的、选择性HER1/EGFR酪氨酸激酶抑制剂适宜治疗人群与Gefitinib类似Erlotinib治疗后皮疹出现程度与缓解率、生存期呈正相关Erlotinib单药或与化疗药物联合应用方面,显示出较好的疗效 乍乍端端娩娩尊尊厌厌繁繁究究吝吝虹虹淑淑堪堪贱贱锡锡燃燃津津殿殿恬恬蛰蛰逢逢猿猿喉喉栖栖棍棍宁宁倘倘圣圣澄澄查查未未诵诵粹粹泣泣头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展抗EGFR的单克隆抗体-C225琶琶滦滦快快锰锰淹淹谜谜柔柔甜甜泌泌酋酋藩藩偷偷习习育育城城持持鹤鹤瞅瞅隆隆撒撒沾沾岗岗靶靶锭锭灭灭毙毙催催鲜鲜裙裙檀檀孕孕救救头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向向治治疗疗进进展展头头颈颈部部鳞鳞癌癌放放射射治治疗疗及及靶靶向