诊断学体格检查(检体诊断)复习重点、练习题.pdf

诊断学重点内容绪论1、症状：患者主观感受到的异常或不适,如头痛，发热，眩晕等.主诉：迫使病人就医的最明显，最主要的症状或体征及持续时间，也就是本次就诊的最主要 原因2、体格检查：医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查，称为体格检查.，3、诊断学内容1）症状诊断，包括问诊和常见症状；2）检体检查，包括视.触.叩.听.嗅；3）实验诊断，如三大常规:尿常规;血常规；粪常规；4）器械检查；包括心电图诊断；肺功能检查；内镜检查；5）影像诊断，包括超声诊断；放射诊断；放射性核素诊断；6）病历与诊断方法第一篇常见症状1、体征：医师客观检查到的病态表现，如心脏杂音，腹部包块，皮疹等，2、发热：（高热持续期热型有：稽留热，弛张热，间歇热）1）正常体温：正常人腋测体温3637左右.发热时，体温每升高1,脉搏增加1020次/分.2）稽留热：体温持续于3940以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1C.见于肺炎链球 菌性肺炎，伤寒等的发热极期.3）弛张热：体温在39以上,但波动幅度大，24小时体温差达2以上，最低时一般高于正常水平.常见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症等.4）发热阶段：体温上升期；高热持续期;体温下降期5）发热的原因：感染性发热，由病毒，细菌等各种病原体的感染，其代谢产物或毒素作为发热激活物通过 激活单核细胞产生内生致热源细胞，释放内生致热源而导致发热；（细菌是引起发热最常见，最直 接的物质）非感染性发热，如无菌性坏死物质的吸收；抗原-抗体反应；内分泌和代谢障碍；皮肤散热 减少；体温调节中枢功能失常；自主神经功能紊乱等.原因不明发热6）以发热为诉的问诊要点：（1）应注意询问与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病 的季节和地区；（2）发热时间的长短与起病缓急和发热程度；（3）体温变化规律并分析热型；（4）伴随症状，如：寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血，肝 脾肿大等；3、牵涉痛：当某些内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生过敏或痛觉，此现象称为牵 涉痛.如胆囊疾病一右肩背部的牵涉痛；心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上 肢至左上肢内侧甚至牙痛；肾绞痛一会阴部；阑尾炎一转移性右下腹痛.头痛的病因：颅内病变；颅外病变；全身性疾病；神经症4,胸痛的病因及问诊要点：胸痛原因：1）胸壁疾病，如肋骨病变；2）心血管疾病，如冠心病，心包.心肌病变等；3）呼吸 系统疾病，如支气管和肺部病变，胸膜病变等；4）其他原因，如食管疾病，纵膈疾病等。胸痛问诊要点：1）发病年龄与病史；2）胸痛的部位；3）胸痛的性质，灼痛，压榨性 痛，刺痛，濒死感；4）胸痛的持续时间；5）胸痛的诱因和缓解因素；6）伴随症状，咳嗽，呼吸困难，咳血，吞咽困难，面色改变等 5,胸痛常见病因的鉴别：特点胸壁疾病胸膜病变心绞痛，心肌 梗死食管，纵膈疾 病部位固定于病变患侧腋中线肺胸骨后或心前胸骨后处.带状疱疹 沿神经走向，不越过正中线底部区，可牵涉至 左肩，左臂内 侧性质隐痛或剧痛.带状疱疹呈刀 割样痛或灼痛干性胸膜炎为 尖锐刺痛压榨样伴窒息 感，心肌梗死 时更剧烈食管炎为烧灼 痛；纵膈肿瘤 为闷痛持续时间不定.带状疱 疹可持续数周粘连性胸膜炎 为长期钝痛心绞痛短暂 15分钟）心 肌梗死时长纵膈肿瘤呈持 续性且逐 渐加 重影响因素压迫局部或胸 廓活动时加剧咳嗽，呼吸时 力口居U心绞痛诱因明 显，含硝酸甘 油可迅速缓 解；心肌梗死 诱因不明显，含硝酸甘油不 明显吞咽食物时出 现或加重（肺梗死为突然剧烈胸痛伴呼吸困难和紫约,）6、急腹症：外科范围的急性腹痛，是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期处理和紧急处理的腹 部疾病.其特点为发病急，进展快，变化多，病情重，如延误诊断或诊治不当，将会给病人带来严重 的危害.7、急性腹痛的常见原因：腹部疾病，如腹膜炎；腹腔脏器炎症；空腔脏器扭转或扩张；脏器扭转或破裂；腹腔或脏器 包膜牵张;化学刺激;肿瘤压迫和浸润；腹腔疾病的牵涉痛，如肺炎，心绞痛，急性心肌梗死等；全身性疾病，如尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜引起的腹痛或铅中毒引起的肠绞痛；其他原因，如过敏性紫瘢时的肠管浆膜下出血.8、腹部检查以触诊为主.9、咳嗽或咳痰伴咯血,忤状指常见于支气管扩张；咳嗽伴声音沙哑3个月，右锁骨上窝处1个肿 大淋巴结，质硬，无压痛，诊断为肺癌.干性咳嗽见于急性咽炎 支气管扩张时，可见：咳嗽或 于夜间变动体位时加剧；咳嗽伴咯血；痰液放置分层.咳痰颜色呈铁锈色丝痰见于肺梗死.10、咯血定义：指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。11、咯血量的划分：每日咯血量在100ML内者属小量咯血;咯血量在100500ML者属于中等量咯 血；咯血量超过500ML者属大量咯血.12、咯血与呕血区别鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺 炎、肺脓肿、肺癌、心脏病 等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血 症、胃炎、胆道出血等。出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可胃柏油便，呕血停止后仍持续 数日出血后痰性常有血痰数日无痰状（紫瘢是指皮下出血直径约35mm）13、呼吸困难定义：指患者主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上表现为呼吸频率、节律与深 度的异常，严重时出现鼻翼扇动、发金、端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸运动。14、三种肺性呼吸困难表现（尤期前二种）鉴别要点吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难原因各种原因引起的 上呼吸道（喉，气 管，大支气管）狭 窄和阻塞肺组织弹性减弱 或小支气管痉挛，狭窄，呼气时气流 在肺泡和细支气 管的阻力增大肺部病变广泛，呼 吸面积减少，影响 换气功能所致主要表现吸气显著困难，气 道高度狭窄时呼 吸肌极度紧张，胸 骨上窝，锁骨上窝 和肋间隙在吸气 时明显凹陷（三凹 征）呼气显著费力，呼 气时间延长而缓 慢呼气和吸气均感 费力，呼吸频率浅 而快伴随症状常伴频繁干咳及 高调的吸气性喘 鸣音伴有广泛哮鸣音常伴有呼吸音异 常（减弱或消失）临床表现喉部疾患，如喉水 肿；气管疾病，如 支气管肿瘤支气管哮喘；喘息 型慢性支气管炎；慢性阻塞性肺气 月中重症肺炎；重症肺 结核；大面积肺不 张；大块肺梗死，大量胸腔积液和 气胸15、心源性呼吸困难的特点：活动出现或加重，体息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。主 要由左心衰引起。表现为：劳力性呼吸困难：在体力活动时出现或加重，休息时减轻或缓解端坐呼吸：平卧时加重，端坐时减轻，故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度夜间阵发性呼吸困难.：左心衰竭时，因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难，多在夜间入睡 后感到气闷而被憋醒，称为夜间阵发性呼吸困难.16、中心与周围性紫绵不同中心性发细：心肺疾病致Sa02降低引起.全身性的，除四肢与面颊外，亦见于黏膜（包括舌 及口腔黏膜）与躯干的皮肤，但皮肤温暖。周围性发绢:周围循环血流障碍所致，常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端，耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低，发凉，若按摩或加温耳垂与肢端，使其温暖，发绍即可消失 17、心悸呈突发突止见于阵发性心动过速 18、心源性与肾源性水肿的鉴别鉴别点心源性水肿肾源性水肿开始部位从足部开始，向上延及 全身眼睑，颜面开始，蔓延 至全身发展快慢发展非常缓慢发展迅速水肿性质比较坚实，移动性较少质软而移动性大伴随症状伴有心功不全病征：如 心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压升高等高血压，蛋白尿，血 尿，管型尿超声检查心脏扩大或心包病变，肾脏大小改变，肾实质下腔静脉增宽 弥漫性变19、肝源性水肿表现特点：常见于各种原因引起的肝硬化，重症肝炎.其水肿的主要表现为腹水,常伴有肝功能受损及门静脉高压等临床表现.20、呕血的常见原因食管疾病，如食管癌 胃及十二指肠疾病，如消化性溃疡 肝,胆，胰的疾病，如肝硬化，门脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂 全身性疾病，如血液病中的白血病，急性传染病中的急性重症肝炎或其他如尿毒症21,呕血出血量的估计：a）出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性；b）达60ml可出现黑便；c）胃内蓄积300ml时可出现呕血；d）出血量一次达400ml以上可出现头昏，眼花，口干，乏力，皮肤苍白，心悸不安，出冷汗，甚 至昏倒e）出血量达8001000ml以上可出现周围循环衰竭22,呕血与便血的相互关系：（上消化道出血表现为柏油样大便）呕血和黑便是上消化道出血的主要症状，一般来说，呕血者均伴有黑便，而黑便不一定 伴有呕。，而暗红色或鲜红色便血多提示下消化道出血。但上消化道出血，若出血量达，速度 快，可出现红色大便；下消化道出血，若位置高，停留时间长，也可出现黑便。23、黄疸的定义：血清总胆红素浓度升高致皮肤，粘膜，巩膜黄染称为黄疸.总胆红素在17.C 34.2umol/L时，常无黄疸出现，叫隐性黄疸。24.三种黄疸的鉴别鉴别溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸病史有溶血因素可查 和类似病史（误输 异型血，疟疾，败 血症，蚕豆病）肝炎或肝硬化病 史，肝炎接触史，输血,服药史结石者反复腹痛 并黄疸，肿瘤者常 伴消瘦症状与体征贫血，血红蛋白 尿,脾肿大肝区肿胀或不适，消化道症状明显，肝脾肿大黄疸波动或进行 性加深，胆囊肿 大，皮肤搔痒胆红素测定UC BTUC B T,C BTC BTC B/TB30%60%尿胆红素-+尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT,AST正常明显增高可增高ALP正常可增高明显增高其他溶血的实验室表 现，如网织红细胞 增多肝功能试验检查 结果有异影像学发现胆道 梗阻病变25,膀胱刺激症：尿频,尿急，尿痛26,抽搐与惊厥的区别：抽搐指不自主地发作性成群骨骼肌收缩，常引起关节运动和强直，多为 全身性的；当抽搐表现为肌群的强直性或阵挛性或二者兼有的收缩时，称为惊厥.27,意识障碍分类及表现：A.觉醒障碍：嗜睡，表现为持续性睡眠；昏睡，表现为熟睡状态；昏迷，表现为意识丧失.（浅昏迷和深昏迷）B.意识模糊，表现为对时间，空间，人物失去了正常的判断.C.意识内容障碍：澹妄，表现为意识模糊，定向障碍,伴错觉，幻觉，躁动不安、澹语；醒状昏迷，表现为觉醒状态存在，而意识内容丧失.28、嗜睡与昏睡的区别区别嗜睡昏睡意识障碍程度最轻，处于病理的睡眠 状态，持续性睡眠近乎不省人事，处于熟睡 状态，唤醒所需刺激轻刺激,如推动或唤醒不易唤醒，强刺激可唤醒醒后醒后能回答简单的问题 或做一些简单的活动，但 反应迟钝.刺激停止后，又迅速入睡.不能回答问题或答非所 问，而且很快又再入睡29,浅与深昏迷的区别区别浅昏迷深昏迷意识障碍程度意识大部分丧失意识全部丧失对刺激反应强刺激也不能唤醒，但对 疼痛刺激有痛苦表情及 躲闪反应，对疼痛等各种刺激均无 反应，全身肌肉松弛反射角膜反射，瞳孔对光反 射，吞咽反射，眼球运动 等都存在角膜反射，瞳孔对光反 射，吞咽反射，眼球运动 等都消失，可出现病理反 射（确定深昏迷最有价值的体征是：对疼痛刺激无反应）第二篇问诊1、问诊的内容一般包括：一般项目；主诉；现病史；既往史；系统回顾；个人史；婚姻史；月经史及生育史家族史。2、主诉的定义和组成：即迫使患者就医的最明显，最主要的症状或体征及持续时间，也是本次 就诊的最主要原因。3、现病史问诊内容：现病史，是病史中的最重要部分，包括现在所患病的最初症状，自开始到就 诊的全过程，即发生，发展，演变和诊治经过。包括：起病情况与患病时间；主要症状特点；病因和诱因；病情的发展与演变；伴随症 状；诊治经过；病程中的一般情况等。第三篇检体诊断1、体检基本方法:视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种.2、触诊的方法：浅部触诊和深部触诊（包括深部滑行触诊;双手触诊；深压触诊；冲击触诊）3、叩诊的方法：间接叩诊和直接叩诊.4、叩诊音包括：清音，过清音，鼓音，浊音和实音五种.（过清音不属于正常叩诊音）5、正常血压，临界高血压，高血压，低血压类别收缩压（mmhg）舒张压（mmhg）正常血压12014090低血压9024为超重；体重指数228作为肥胖的标准.8.常见面容：急性（热）病面容：面色潮红，兴奋不安，有时面部与发际多汗，口唇干燥，呼吸急速，表情痛苦,有时鼻翼扇动，口唇疱疹.常见于急性感染性疾病，如肺炎链球菌，疟疾，流行性脑脊髓炎等；慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，双目无神，表情淡漠等，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤，肝硬化，严重结核病等 贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫.见于各种原因所致的贫血.肝病面容：面色晦暗.额部，鼻背，双颊有褐色色素沉着，见于慢性肝脏疾病.肾病面容：面色苍白，双睑及颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕，见于慢性肾脏疾病 甲状腺功能亢进面容：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒.见于 甲状腺功能亢进症 粘液性水肿面容：面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛，头发稀疏，舌色 淡，肥大，见于甲状腺功能减退症.二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绵.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄.伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态.见于伤寒，脑脊髓膜炎，脑炎等高热衰弱患者.苦笑面容：发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状，见于破伤风.满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴座疮和小须，见于库欣综合症及长期应用肾上腺皮质 激素的患者 肢端肥大症面容：头颅增大，脸面变长，下颌增大，向前突出，眉弓及两额隆起，唇舌肥厚，耳鼻 增大，见于肢端肥大症.病危面容：亦称Hippocrate面容.面色苍白或铅灰，眼窝凹陷，鼻梁，额骨突起，表情淡漠，目 光晦暗，面肌瘦削，唇干，皮肤干燥，松弛而无光泽.常见于大出血，休克，脱水及急性腹膜炎的 患者.面具面容：又称面具脸，面肌运动减少，面部呆板，无表情，不转眼，双目凝视，似面具样，常见 于震颤麻痹或脑炎等.9,三种体位：自动体位：患者活动自如，不受限制，见于轻病或疾病早期；被动体位：患者不能随意调整或变换体位，需要别人帮助才能改变体位，见于极度衰弱 或意识丧失的患者；强迫体位：患者为减轻疾病所致的痛苦，被迫采取的某些特殊体位.（如患者右侧大量胸 腔积液时，其体位为强迫右侧卧位）10、端坐呼吸：强迫坐位又称端坐呼吸，患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体 位便于胸廓辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻 心脏负担，见于心.肺功能不全者.（老年患者，有慢性支气管炎史，近日呼吸困难，发热，双肋间隙 饱满，呈坐位呼吸，可能是慢性喘息性支气管炎急性发作.）11、皮肤黄染三种原因的区别黄染：皮肤黏膜呈不正常的黄色，称为黄染。黄疸引发者特点：A,黄疸首先出现于巩膜，硬腭后部及软腭黏膜上，随着血中胆红素浓度的继续增高，黏 膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染。B,巩膜黄染是连续的，近角膜缘处黄染轻，黄色淡，远角膜缘处黄染重，黄色深。胡萝卜素增高引发：A,黄染首先出现于手掌，足底，前额以及鼻部皮肤。B,一般不出现巩膜和口腔黏膜黄染。C,血中胆红素不高，D,停止食用含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染逐渐消退。服用药物者：A,黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜，B,巩膜黄染的特点是角膜缘处黄染重，黄色深，离角膜缘越远，黄染越浅。12,红疹与出血点的区别：皮疹压之褪色，出血点压之不褪色。13,蜘蛛痣与肝掌*蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名.其出现部 位多在上腔静脉分布区，如面，颈，手背，上臂，前胸和肩部等处，大小可由针头大到直 径数厘米.*肝掌，指慢性肝病患者手掌大小鱼际处发红，加压后褪色，故称之.14、局限性淋巴结肿大常见于：感染，结核，肿瘤；左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿（如胃癌，肝癌，结肠癌）；右锁骨上窝淋巴结肿大多为胸腔脏器癌肿（如肺癌，食管癌）15头部不随意颤动见于Parkinson病；与颈动脉搏动节律一致的点头运动，称De Musset征，见于严重主动脉瓣关闭不全.落日眼见于脑积水.16、瞳孔大小的改变瞳孔缩小常见于虹膜炎，有机磷农药中毒，巴比妥类药物中毒；瞳孔扩大见于阿托品中 毒；双侧瞳孔不等大见于脑疝（压迫一侧眼神经）。17、在相当于第二磨牙处的颊粘膜出现直径约1mm的灰白色小点，外有红色晕圈，为麻疹粘膜斑,是麻疹的早期特征.18、草莓舌常见于猩红热或长期发热患者；牛肉舌见于糙皮病；镜面舌见于恶性贫血，缺铁性贫 血或慢性萎缩性胃炎.19、扁桃体肿大的分度（三度）令I度肿大时扁桃体不超过咽腭弓令I I度肿大时扁桃体超过咽腭弓，介于I度和I I I度之间；令I I I度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线扁桃体充血红肿，并有不易剥离的假膜，见于白喉。20、口腔气味见烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，大蒜味见于有机磷农药中毒.21、颈部强直是脑膜刺激症的表现之一，见于各种脑膜炎，蛛网膜下腔出血等22、颈静脉怒张的定义及意义在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈，称为颈静脉怒张。颈静脉怒张提示体循环静脉 血回流受阻或上腔静脉压增高，常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉综 合征（受压）O23,甲状腺肿大的分度：不能看出肿大但能触及者为I度；既可看出肿大又可触及者，但在胸锁乳突肌内为I I度；肿大超出胸锁乳突肌外缘者为I I I度听到血管杂音的意义：若在甲状腺处听到连续性血管杂音并触及震颤，提示为甲状腺功能 亢进症。24、桶状胸：胸廓的前后径增大，以至和横径几乎相等，胸廓呈圆桶形，常见与慢性阻塞性肺气肿 及支气管哮喘发作时.（胸壁角部压痛见于：胸膜炎，胸壁软骨骨折;胸壁炎症；肋间神经痛；带状疱疹等）25、正常乳头位于锁骨中线第4肋间隙；女性乳房上界位在第二，第三肋之间.26、胸式（女）腹式（男，小孩）呼吸增减意义肺炎，重症肺结核，胸膜炎，肋骨骨折，肋间肌麻痹等胸部疾患时，因肋间肌运动受限可使 胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，即由胸式呼吸变为腹式呼吸；腹膜炎，腹水，巨大卵巢囊肿，肝脾 极度肿大，胃肠胀气等腹部疾患或妊娠晚期，因膈肌向下运动受限可使腹式呼吸减弱而胸式呼吸 增强，即由腹式呼吸变为胸式呼吸.（腹式呼吸运动消失见于弥漫性腹膜炎）27.呼吸频率：成人呼吸频率为1222次每分；呼吸与脉搏之比为1:4.新生儿可达44次每分.28、深大呼吸：当严重代谢性酸中毒时，亦出现深而大的呼吸，此因细胞外液碳酸氢不足，pH降 低，通过肺脏排出C 02,进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡之故，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中 毒等，此种深长的呼吸又称之为KusHmnu I呼吸。29、潮式呼吸：潮式呼吸是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，直至呼吸停止 片刻（约530秒），再开始上述周期性呼吸，形成如潮水涨落的节律，故称为潮式呼吸。.潮 式呼吸的周期约为30120秒。发生机制是呼吸中枢对C O?的敏感性降低，以及左心衰竭共同作 用的结果。潮式呼吸多见于中枢神经系统疾病，如脑炎，脑膜炎，颅内压增高等30、间停呼吸间停呼吸又称biots呼吸.表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始 呼吸，即周而复始的间停呼吸，为临终前危象.31、触觉语颤的定义及方法，增减意义、/触觉语颤定义：被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管，支气管及肺泡传到胸壁所引 起的共鸣的震动，可由检查者的手触及，故又称触觉震颤./触觉语颤方法：检查者将两手掌或手掌尺缘平贴于病人胸壁两侧对应部位，让病人用低音调 拉长说“一”字音或重复发”一，二，二”字音，这时检查者手掌所感受到的震动称触觉语颤/语颤减弱见于：肺泡内含气量过多，如肺气肿及支气管哮喘发作时；支气管阻塞，如阻 塞性肺不张；胸壁距肺组织距离加大：如胸腔积液或气胸、胸膜高度增厚粘连、胸壁皮 下气肿.体质衰弱：因发音较弱而语颤减弱。大量胸腔积液、严重气胸时，语颤可消失。/语颤增强见于：肺实变，如大叶性肺炎实变期，肺梗塞等；压迫性肺不张,如大量胸腔积 液上方受压的肺组织及受肿瘤压迫的肺组织.浅而大的肺空洞，如肺结核，肺脓肿、肺肿 瘤所形成的空洞32、正常胸部叩诊音(4种)：清音，浊音，实音，鼓音.胸上部的叩诊音较下部相对混浊；右肺 上部叩诊音较左肺上部混浊；背部叩诊音较前胸混浊.肺界斜裂的位置：始于后中线第3胸椎，向外斜下行，止于第6肋骨与肋软骨相交处.33、肺下界及移动度：平静呼吸时，右肺下界在右侧锁骨中线，腋中线，肩胛线分别为第6,8,10 肋骨.正常人肺下界移动度为68cm.34、胸部叩诊呈鼓音常见于肺空洞，必须具备肺内空洞腔径大于3cm,靠近胸壁；过清音常见于肺 气肿。35、三种呼吸音的区别区别气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼 吸音肺泡呼吸音强度极响亮响亮中等柔和音调极高高中低吸：呼1:1I：31:13:1性质粗糙管样沙沙声，但管 样轻柔的沙沙声正常听诊区域胸外气管胸骨柄主支气管大部分肺野.正常肺部听诊可听到：支气管呼吸音，肺泡呼吸音，支气管肺泡呼吸音；大叶性肺炎实变期，病变 部位可问及支气管呼吸音;肺部听诊最便于支气管哮喘发作的诊断.36、异常呼吸音听诊意义，病理肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱或消失，如1,胸廓活动受限。2,呼吸肌疾病。3,支气管阻塞。4,压 迫性肺膨隆胀不全。5,腹部疾病(2)肺泡呼吸音增强，如代谢性酸中毒，贫血等(3)呼吸音延长，如下呼吸道阻塞，痉挛或狭窄(4)断续性呼吸音，见于肺内局部性炎症或支气管狭窄(5)粗糙性呼吸音，见于为支气管黏膜轻度水肿或炎症侵涧造成不光滑或狭窄 病理支气管呼吸音肺组织实变肺内大空腔压迫性肺不张(与语颠增强类似)病理支气管肺泡呼吸音37、二种啰音的鉴别鉴别干啰音湿啰音机理由气流通过狭窄的支气 管时发生涡漩，或气流通 过有粘稠分泌物的管腔 时冲击粘稠分泌物引起 的振荡所致.吸气时，气体通过呼吸 道内的分泌物如渗出 液，痰液，血液黏液和 脓液等，形成的水泡，破裂所产生的声音听诊特点1,吸气和呼气都可听到，呼气时更明显；2,性质多边且部位变换 不定；3,音调较高，持续时间较 长；4,几种不同性质的干 啰音可同时存在；5,发生在主支气管的干A,吸气和呼气都能听到，以吸气终末清楚B,常数个水泡音成串或 断续发生C,部位较恒定，性质不易 改变D,大中小湿啰音可 同时存在；E,咳嗽后湿啰音可增多，啰音称哮鸣减少或消失临床意义支气管病变表现肺与支气管病变，如肺水 肿（湿啰音布满肺野，见于急性肺水肿）38.听觉语音的定义及方法，增减意义听觉语音定义及方法：嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的振 动经气管，支气管肺泡传至胸壁，由听诊器听及.听觉语音减弱：见于过度衰弱，支气管阻塞，肺气肿，胸腔积液，气胸，胸膜增厚或水肿.听觉语音增强：见于肺实变，肺空洞及压迫性肺不张听觉语音的发生机制及临床意义与触觉语颤相同，但更敏感。39、胸膜磨擦音的听诊特点：胸膜磨擦音在吸气和呼气时都可听到，以吸气末或呼气初较为明 显，屏住呼吸时消失。捻发音：又称捻发性湿啰音或微小湿啰音，是一种极细而均匀的高音调的音响，狠像用手 在耳边捻搓一束头发所产生的声音，故称捻发音。见于肺炎早期、肺结核早期，肺淤血，纤维 性肺泡炎。40、胸膜摩擦音的临床意义：胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要体征，常见于：胸膜炎症，结核性胸膜炎和化脓性胸膜炎；原发性或继发性胸膜肿瘤；肺部病变累计胸膜,如肺炎，肺梗死；胸膜高度干燥:如严重脱水；其他,如尿毒症.41、肺实变、肺气肿、胸腔积液、气胸的综合体征。鉴别视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸动 度气管位 置语颤呼吸音啰音听觉语 音肺实变对称患侧减 弱居中患侧增 强浊音或 实音支气管 呼吸音湿啰音患侧增 强阻塞性 肺不张胸廓凹 陷患侧减 弱拉向患 侧患侧消 失浊音或 实音消失无消失或 减弱压迫性 肺不张不定患侧减 弱不定患侧增 强浊或浊 鼓音支气管 呼吸音无患侧增 强肺水肿对称减弱居中正常或 减弱正常或 减弱减弱湿啰音正常或 减弱支气管 哮喘桶状减弱居中减弱高清音呼气延 长哮鸣音减弱阻塞性 肺气肿桶状减弱居中减弱高清音减弱，呼气延 长多无减弱肺空洞正常或 凹陷局部减 弱居中或 偏患侧增强鼓音，破壶音支气管 呼吸音湿啰音增强气胸患侧饱、廿 湎患侧减 弱或无推向健 侧患侧减 弱或无鼓音减弱或 消失无减弱或 消失胸腔积 液患侧饱）两患侧减 弱推向健 侧患侧减 弱或无实音或 浊音减弱或 消失无减弱或 消失胸膜增 厚患侧凹 陷患侧减 弱拉向患 侧患侧减 弱或无浊音减弱或 消失无减弱或 消失（20岁青年男性，用力后突发左侧胸痛，伴进行性呼吸困难，可能是自发性气胸；胸腔积液中，粘蛋白定性试验阳性反应见于肺癌 对肺炎肺实变诊断有意义的体征有：异常支气管呼吸音；听觉语音增强;发热，咳嗽.当胸腔积液时，语言传导减弱，叩诊浊音,肺泡呼吸音减弱）42、心尖搏动点的位置：一般位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0.51.0cm处，搏动范围的直径 约：2.02.5cm处，左、右心室肥大，心尖均向左下移位，纵隔移位时的，心尖搏动移向患侧。43.心尖搏动可随体型，体位，呼吸的改变而发生生理性改变.心尖搏动增强见于：生理性，如剧烈运动，精神紧张或情绪激动病理性：如甲状腺功能亢进症，重症贫血及发热等疾病.44、震颤定义：震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，义 称猫喘，为心血管器质性病变的体征45、震颤与杂音的辨证关系：触诊有震颤的部位往往能听到杂音，但听到杂音时不一定能触及 震颤.触诊对低频震动敏感，而听诊对高频震动敏感.而震动的频率处于既可触及又可听到的范 围时，则触及震颤的同时可听到杂音；如频率较高超过触诊所能触知的上限时，则仅能听到杂音 而触不到震颤.46、心脏叩诊的方法：先叩左界后右界，由下而上，由外向内.左侧在心尖搏动外23cm处开始,逐个肋问向上，直至第2肋间.右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一由外向内，逐一肋间向上 叩诊，直至第2肋间.47、左右心界的组成：心脏左界自第2肋间起，依次为第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为 左心耳，第4,5肋间为左心室.右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心 房.下止于第6肋软骨与胸骨附着处.48、心浊音界改变的原因：（左室肥大、右室肥大肺脉高压，心包积液坐位时心浊音界呈三角 形烧瓶样，卧位时心底部浊音界增宽，为心包积液的特征性体征），左气胸及胸腔积液）49、心脏听诊部位：二尖瓣区；主动脉瓣区；主动脉瓣第二听诊区；肺动脉瓣区；三尖瓣区.位于 胸骨右缘第二肋间隙的心脏听诊区为主动脉瓣区）50：、心脏听诊内容：心率；心律；心音；额外心音；心脏杂音;心包摩擦音51、早搏的体征：听诊特点为原来整齐的心律中突然提前出现一个心脏搏动，继而有一较长的 代偿间期，且第一心音明显增强，第二心音多数减弱.52.、房颤的体征：其听诊特点为：A.心律绝对不规则，B.第一心音强弱不等C.心率快于脉率，称脉搏短细.常见于二尖瓣狭窄，冠心病和甲状腺功能亢进症53.二联律:在一段时间内，如每个正常心搏都有一个过早搏动；三联律:在一段时间内，如每两个搏动后有一个过早搏动或一个正常心搏后有一对早搏.54、第一、二心音的鉴别：区别点第一心音S1第二心音S2声音特点音强，调低，时限较长音弱，调高，时限较短最强部位心尖部心底部与心尖搏动及颈动脉搏 动关系与心尖搏动和颈动脉的 向外搏动几乎同时出现心尖搏动之后出现与心动周期的关系S1与S2之间的间隔（收 缩期）简短S2到下一心动周期S1的 间隔（舒张期）较长55第一心音增减意义：SI增强：常见于A.二尖瓣狭窄；B.完全性房室传导阻滞，出现“大炮音”；C.发热，甲状腺功 能亢进症及心室肥大，心动过速和心肌收缩力加强.S1减弱：常见于二瓣办关闭不全，心肌炎，心肌病或心肌梗塞，心力衰竭56.第二心音增减的意义：第二心音强度的改变：循环阻力的大小，血压的高低和半月瓣的解剖 改变是影响s2的主要因素.S2增强：主动脉压增高，主动脉瓣关闭有力，振动大如高血压，动脉粥样硬化.；或肺动脉压升 高，如原发性肺动脉高压，二尖瓣狭窄，左心功能不全，慢性肺心病等s2减弱：体循环或肺循环阻力降低,压力降低或血流量减少如低血压，主动脉办或肺动脉瓣狭 窄和关闭不全.57,钟摆律：心音性质改变，心肌严重病变叱第一心音失去原有的特性而与S2相似，心率增快，收缩期与舒张期时限几乎相等，此时听诊S1,S2酷似钟摆“滴答”声，又称“钟摆律”.胎心律：当钟摆律超过120次/分，酷似胎儿心音，称为胎心律，提示病情严重.以上两者可见于 大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等.58、第二心音分裂的听诊特点及临床意义：入生理性分裂：多数人于深吸气末因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延 长，左右心室舒张不同步，使肺动脉瓣关闭明显延长，因而出现S 2分裂。尤其在青少年 更常见。九 通常分裂：临床上最为常见的S2分裂。见于某些情况如右室排血时候延长，使肺动脉瓣 关闭明显延迟，或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前。（肺狭、二狭、室缺、二 尖瓣关闭不全）九 固定分裂：指S 2分裂不受吸气、呼气、的影响，S 2分裂的两个成分时距比较固定。如 先心病房间隔缺损有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延长，肺动脉瓣 关闭明显延迟，导致S 2分裂，当吸气时，回心血量增加，淡右房压力暂时性增高以致左 向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，故其S 2分裂的时距比较固定。九 反常分裂：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄。呼气时变宽。S 2逆分裂是 病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞，主动脉瓣狭窄或重度高血压时，59、奔马律:在S2后出现的响亮额外心音，当心率快时与原来的S1,S2组成类似马奔跑时的蹄 声，称为奔马律.。左室舒张早起奔马律在心尖部或其内上方听到，呼气末最响，它的出现提示左室功能低 下、心肌功能严重障碍，常见于：严重心肌损害时心室壁张力明显减弱，如心肌梗死、心肌 炎、冠心病及多钟心脏病所致的左心衰竭；进入心室的血流增多，血流速度增快，见于二尖 瓣关闭不全，或大量左至右分流和高心排血量状况（如心内心外的动静脉沟通、甲状腺功能亢 进症、贫血、妊娠等）。60、开瓣音：又称二尖办开放拍击声，出现于心尖内侧第二心音后0.07s,二尖瓣迅速开放后又 突然受阻引起瓣叶振动所致的拍击音.其听诊特点为：音调高，历时短促而响亮，清脆，呈拍击样.61.心包叩击音：心室在急速充盈阶段突然舒张受阻而被迫躲然停止所引起的心室壁震动.62.主要额外心音比较:鉴别S3舒张早期奔马 律二尖瓣开放拍 击音心包叩击音最响部位心尖部及其内 上方心尖部及其内 上方心尖部和胸骨 左缘第3,4肋 间或两者之间心尖部和胸骨 下端左缘处最响体位左侧卧位平卧或左侧卧 位平卧位或坐位体位无影响出现时间第二心音后 0.120.18s第二心音后0.15s第二心音后约 0.07s第二心音后约0.1s声音性质低调，音弱，占 时约0.05s低调，音较响，心率快高调，清脆，拍 击样中调，有时尖锐响亮呼吸的影响呼气末最响呼气末最响呼气时增强呼气末，压迫 肝脏后更响产生机制心室快速充盈 期，心房内血 液快速流入心 室，引起心室 壁的震动心室快速充盈 期，心房内血 液快速进入扩 大的张力很差 的心室，引起 心室壁的震动 加强病变的二尖瓣 突然开放受阻 或突然短暂的 关闭而产生的 振动心室快速充盈 期，心室舒张 被迫骤然停止 所引起的心室 壁震动临床意义儿童及30岁 以下的年轻人严重心肌损 害，心力衰竭，大量左至右分 流及高心排血 量情况器质性二尖瓣 狭窄且瓣叶尚 好缩窄性心包 炎，也可见于 心包积液（舒张早期奔马律特征 有心率多超过100次/分；又称室性奔马律；常见于严重心肌损害）63、杂音的特性与听诊要点：1）最响部位和传导方向：杂音最响部位常与病变部位有关.2）心动周期中的时期：不同时期的杂音反映不同的病变.可分收缩期杂音，舒张期杂音，连续性 杂音，收缩期与舒张期均出现但不连续则称双期杂音3）性质：指由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同4）强度与形态：即杂音的响度及其在心动周期中的变化.5）体位，呼吸和运动对杂音的影响如果倾坐位时，易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音（呼气时杂音变小，见于三尖瓣关闭不全或肺主动脉瓣关闭不全）64、器质性与功能性杂音的区别鉴别器质性心脏收缩杂音功能性心脏收缩杂音部位任何瓣膜听诊区肺动脉瓣区或心尖部持续时间长，长占全收缩期，可 遮盖S1短，不遮盖S1性质吹风样，粗糙吹风样，柔和传导较广而远比较局限强度常在3/6级以上一般在2/6级以下心脏大小心房，心室增大正常（心尖区全收缩期杂音在I I I级或以上，向左腋下传导，可能为二尖瓣关闭不全）65、心脏杂音产生的机制：1）血流加速2）瓣膜开放口径或大血管通道狭窄3）瓣膜关闭不全：4）异常血流通道5）心腔异物或异常结构6）大血管瘤样扩张收缩期杂音的强度一般采用Levine6级分类法。此分级法也可用于舒张期杂音分级。1级杂音很弱，所占时间很短，初次听诊时往往不易发觉，须仔细听诊才能听到。2级较易听到的弱杂音，初听时即被发觉。3级中等响亮的杂音，不太注意听时也能听到。4级较响亮的杂音，常伴有震颤。5级很响亮的杂音，震耳，但听诊器如离开胸壁则听不到，均伴有震颤。6级极响亮，听诊器稍离胸壁时亦可听到，有强烈的震颤。注：杂音的强度不一定与病变的严重程度成正比。66、Austin Flint的定义：主动脉瓣关闭不全所致的二尖瓣开放不良时出现的相对性狭窄的舒 张期杂音，称为奥-弗杂音.67.Grahan Stee I I定义：杂音频率高，叹气样，柔和，递减型，卧位吸气末增强，紧接S2肺动脉 瓣成分后出现，常伴P2亢进，称为格-斯杂音.68,连续性杂音的意义：常见于先天性心脏病动脉导管未闭，冠状动脉-静脉痿，冠状动脉瘤破裂.69,心包摩擦音：心包炎时心包脏层与壁层由于生物或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，在心脏 舒缩过程中互相摩擦而产生振动传至胸壁，以听诊检查到的即为心包摩擦音.见于结核性，化脓 性等感染性心包炎和急性非特异性心包炎，也见于风湿性病变，急性心肌梗死，尿毒症，心包肿瘤 和系统性红斑狼疮等非感染性情况.70.周围血管征有哪些？特点如何？水冲脉：脉搏骤起骤落、犹如潮水涨落、故各水冲脉。检查：握紧患者手腕掌面，将其前 臂高举超过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏，系因脉压差增大所致。（发热.主动脉瓣关 闭不全、甲亢、严重贫血）枪击音：在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器，鼓型胸件时可闻及与心跳一 致短促如射枪的声音。（主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血）Duroziez双重杂音：以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉可闻及收缩期于舒张期双期吹风 样杂音即Duroziez杂音。（主动脉瓣关闭不全）毛细血管搏动征：涌手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇黏膜，可使局部发白，当心脏收缩时则局部又发红，随心动周期局部发生有规律的红白交替即为毛细血管搏动 征。（主动脉瓣重度关闭不全）71、异常脉搏：9 水冲脉：脉搏骤起骤落，急速而有力，犹如潮水涨落，故名水冲脉.见于主动脉瓣关闭不全，发 热，甲亢，严重贫血，动脉导管未闭等；交替脉：节律正常而强弱交替的脉搏，提示心肌受损，为左心衰竭的重要体征，常见于高血压 性心脏病，急性心肌梗塞和主动脉办关闭不全等.9 重搏脉：正常的脉搏后面均有一次较微弱的重搏脉搏可触及.见于肥厚型梗阻性心肌病9 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失的现象，又称为吸停脉，常见于心包积液和压缩性心包炎，是心包填塞的重要体征之一.72.肝-颈静脉反流征：患者半卧位，平静呼吸时，用手以固定的压力按压病人腹部脐周围，如见 患者颈静脉充盈度增加，称为肝-颈静脉征阳性，亦称腹颈-静脉回流征阳性.提示 肝淤血，是右 心功不全的重要早期征象之一.73.毛细血管搏动征：用手指轻压病人指甲床末端，或以干净玻片轻压病人口唇粘膜，如见红白交 替的，与病人心搏一致的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征.见于主动脉瓣关闭不全.74、二狭，二闭，主闭（周围血管体征），主狭的综合体征病变视诊触诊叩诊听诊一，卜 一 大瓣狭 窄二尖瓣面 容，心尖搏 动略向左 移，中心性 发绡心尖搏动向 左移，心尖部 可触及舒张 期震颤心浊音界早 期稍向左，以后向