四肢骨折术后处置.pdf

四肢骨折术后处置四肢骨折术后处置在临床工作中，大伙儿比较重视手术,对手术后的关注比较 少，特别多情况下对患者交代不明确，甚至有时自己都不知 做些什么！四肢骨折术后处置 四肢骨折手术后医生应该做那些工作？首先，创伤患者的整体治疗包括术前处理、手术治疗和术后处理。手术后容易放松警惕，使治疗措施不到位，有些估计幸免的并发症发生 了，使治疗效果打了折扣,甚至治疗失败！四肢骨折术后的处置 术后处理的三个时期1:术后即亥L强调疼痛的处理,加强功能活动，预防和早 期发现并发症。功能活动而非功能锻炼,强调活动度而 非力量！2:住院结束后，注意力集中融入环境。3:治疗结束，让让患者恢复术前的活动能力。四肢骨折术后处置术后即刻时期 1、疼痛的处理 疼痛的定义:国际疼痛协会将疼痛定义为现实或潜在组 织损伤或者形容这种损伤时，引起的不快感和情绪体验。疼痛控制不良，会产生不利的生理反应，可增加并发症。疼痛VAS评分四肢骨折术后处置 疼痛的药物治疗 世界卫生组织推荐骨科疼痛阶梯治疗方案 轻度疼痛-对乙酰氨基芬（扑热息痛）、阿司匹林或者非类固 醇抗炎药物。+/-辅助止痛药（抗抑郁药和抗晕厥药）。中度疼痛-弱鸦片类止痛剂如羟考酮、可待因或曲马多，可 再加上对乙酰氨基酚+/-非甯体类抗炎药物。+/-辅助止痛 药。重度疼痛-强力鸦片类止痛剂不啡或其衍化物，可+/-非甯体 抗炎药物。+/-辅助止痛药。或局部止痛技术（PAC等）。四肢骨折的术后处置 止痛药物用药特点 对乙酰氨基酚通过阻断神经系统合成前列素，同时可最小 限度影响外周前列素合成，因而没有抗炎作用，但能止痛、退热。非类固醇抗炎药，通过抑制环氧化酶降低前列素量来发挥 止痛作用，术前单次给予可降低术后止痛药用量。副作用 包括胃出血和溃疡，术区出血、肾脏毒性、支气管痉挛性 超敏反应，以及抑制异位骨化形成。环氧化酶-2抑制剂C0X-2抑制剂能有效止痛，导致胃肠出 血性低，对血小板影响小。目前临床应用较多的成熟产品 为塞来昔布。其他同类产品因心血管副作用未能推广。四肢骨折术后处置 止痛药物特点 可待因弱鸦片类止痛药,通过肝脏去甲基转化为不啡，只有 轻到中度疼痛可应用。7-10%白种人缺乏细胞色素酶 P45011D6,不能将可待因转化为不啡。因此部分人服用可 待因不能止痛。羟考酮和氢可酮，口服鸦片类止痛药，用于中到重度疼痛。不用再进行机制转换，需采纳定时给药方式。不啡，鸦片类止痛药,可口服，鞘内给药、不经肠和肛门给药,静脉给药峰值止痛作用在15-30分钟后发生。不啡在肾脏 中形成活性不啡6葡萄糖甘酸，可造成呼吸抑制。*事实上，恰当处方用不啡治疗疼痛，成瘾发生率特别低，比疼痛 治疗不足时难以对付的心血管副作用的发生率低得多。四肢骨折术后处置 哌替咤-合成的不啡类药物，止痛效果是不啡的1/10,静脉注 射后5分钟止痛效果达到分峰值。哌替咤作用于K受体，使 它能在较低剂量静脉应用12、5-25mg时止住颤抖。哌替 咤在肝脏代谢为去甲哌替口定可导致癫痫发作。芬太尼，合成的不啡类止痛药，止痛效果是不啡的100倍，脂 溶性高，静脉应用发挥作用时间少于30秒,作用时间只有2-3 分钟。PAC给药，不要应用镇静药，如地西泮等，应吸氧监护，注意骨 筋膜室综合症潜在风险。四肢骨折术后处置敷料术后要求敷料清洁、可吸收水分，努力防止形成潮湿腔室 条件。如敷料术后伤口出血特别多，术后24小时第一次换 药;否则48小时换药。出血或渗出一旦停止，就不要覆盖伤 o AOP340四肢骨折术后处置引流 若渗出量正常,24小时即可拔除渗出量较大,如骸部或骨盆 等处，估计需要48小时。关节内骨折是特例,引流不应超过48小时，否则感染风险增 加。换药的目的是观察伤口有无感染征象,血肿发生等。四肢骨折术后处置 粗大丝线缝合易引起感染。四肢骨折术后处置 术后体位 上肢放在垫子上,肘关节屈曲不能超过75。,肱骨内既处衬垫 保护，防止尺神经压迫。下肢放在垫子上,腓骨小头处衬垫保护，防止损伤压迫腓总 神经。手术与随后长期制动加在一起是不合适的,因为并发症的 发生率会增加。注意观察患肢肿胀情况，是减轻依然加重，要分析原因？发生血栓、血肿、感染、骨折病等。四肢骨折术后处置术后马上把患肢放在比心脏平面高的位置上,以抬高患肢,减轻术后肿胀。四肢骨折术后处置膝关节和肘关节骨折术后建议使用持续被动活动器！一旦 肌肉粘联发生，关节僵硬几乎不可幸免。四肢骨折术后处置 术后何时下地上肢术后麻醉药物代谢后无不良反应，即可下地活动。多在术后当天。在下肢，建议等到肿胀好转，伤口没有炎症迹象时鼓舞下地行走。四肢骨折术后处置 下肢术后何时下地 考虑因素:骨折的特点、所使用内植物的性能、有无合并 损伤、术前疾病、患者的顺应性。四肢骨折术后处置肩胛骨术后第一天即可进行主动活动。尽快开始钟摆样活动。行走时三角巾悬吊。卧位上臂垫起。2-3周疼痛减轻，炎症好转，即可鼓舞前屈、外展、内外旋训练。6周后基本不受限制活动。患者每月拍片复查，骨折愈合后即可恢复术前工作。骨质为松质骨,6-8周基本愈合。内固定不建议取。四肢骨折术后处置上出G FTI斗U*欲骨骨折 保守治疗，既往双圈固定法等方法，有足够证据与三角巾悬吊无差别！（A0第四版P422）术后患肢三角巾悬吊4周,目的减轻切口疼痛。卧位肘腕关 节功能锻炼。术后不需制动。骨折愈合前不能持重。但鼓舞日常生活自 理。每月拍片，骨折愈合后即可恢复术前工作。锁骨钢板2年内不建议取出,以免发生再次骨折。钩板除外。四肢骨折术后处置肱骨近端骨折3周，钟摆样活动，轻柔辅助下主动活动,6周内幸免外旋。3-9周,骨科吊带悬吊2-3周;如有骨折愈合临床证据，辅助下主 动前屈上举和侧方上举,3-6周部分功能性使用,6周后增加 非辅助下的主动活动，加强等长肌力练习。9周，如骨折愈合，关节无僵硬，恢复工作。如出现关节僵硬，增 加理疗师进行被动活动手法治疗,加强等张肌力练习。四肢骨折术后处置 肱骨干骨折 术后患肢三角巾悬吊2-3周,目的减轻切口疼痛和肿胀。术后即可被动肩肘关节功能锻炼。术后6周左右，当X线出现桥接骨痂时，即可抗阻力练习。髓内钉固定后，应马上开始肩肘关节功能锻炼，骨折端无桥 接骨痂出现前幸免抗阻力旋转。钢板或髓内钉不建议取出。四肢骨折术后处置 肱骨远端骨折 术后手臂置于垫子上，抬高患肢,可在辅助下主动活动,4-8周部分功能锻 炼,6-10周完全功能锻炼。肩关节能够主动活动，不强迫肘关节被动用 力活动。因为肘关节术后恢复伸肘功能相对困难，术后可伸肘位夹板固定2-3周。假如骨折固定不牢固，骨折粉碎，骨量丢失，或两者兼而有之，建议术后制 动保护4周。毕竟处理肘关节僵硬胜过处理复位的丢失。术后每月拍片。如关节发生僵硬，请理疗师锻炼。内固定如有激惹现象，可考虑取出。四肢骨折术后处置 鹰嘴骨折 术后即可辅助下主动功能锻炼，幸免肘关节挛缩。因为肘关节术后恢复伸肘功能相对困难，术后可伸肘位夹 板固定2-3周。4-8周部分功能锻炼。6-12周完全功能锻炼。术后每月拍片。内固定物建议取出！？四肢骨折术后处置前臂骨干骨折手臂置于垫子上。,起初可在辅助下主动活动。4-6周部分功能锻炼。6-8周完全功能锻炼。强调旋转功能锻炼。,术后6-8周开始持重。每月拍片复查。不建议取出内固定。骨筋膜室综合症发生率高！横骨远端骨折 手术后强调肩肘关节和手指活动！经皮穿针等不稳定固定，石膏固定6周。稳定固定者术后即可开始活动 和物理治疗。告知有发生复合型局部疼痛综合征估计。每月拍片复查。内固定钢板不建议取出。四肢骨折术后处置股骨近端骨折-粗隆间骨折和股骨颈骨折 一个合作的、其他状况良好的患者 术后第一天即可开始扶拐行走 老年患者要求完全负重。术后重视深静脉血栓预防。粗隆间骨折一般术后3个月愈合。动力髓螺钉是稳定性骨折的最佳选择。术后幸免盘腿、深蹲等动作。告知骨不连、股骨头坏死估计。定期拍片。四肢骨折术后处置 股骨干骨折 转子下骨折需要足够坚强的固定承受高负荷直至骨折愈合。股骨干骨折在匹配良好的交锁髓内钉固定后，不管骨折的 粉碎程度,均可在患者能够耐受的情况下即刻负重。钢板固定的转子下骨折在术后6-8周内不可完全负重。重视深静脉血栓的预防。r四肢骨折术后处置 膝关节骨折-股骨牌部和胫骨平台骨折 术后抬高患肢，尽早股四头肌等长收缩。建议CPM、幸免休息位屈膝，否则易发生屈曲挛缩;通过7-10天训练，膝关节应达到至少90。屈曲。足尖负重维持6-8周。四肢骨折术后处置 胫骨干骨折-用髓内钉固定和钢板固定 术后最初几天患肢抬高。观察有无骨筋膜室综合症发生。早期开始膝关节及踝关节的主动锻炼,关于轴向稳定大直径髓内钉固定,允许即刻负重。关于轴向不稳定，术后开始20-25Kg,依照骨痂情况,8-12周达到完全负重。钢板固定者术后允许足尖负重(10-15Kg)、除了X线征象，患肢临床征象肿胀减轻、压痛及疼痛消失是骨折愈合的 最好征象。四肢骨折术后处置 Pilon骨折 膝下石膏托固定中立位1周,防止马蹄足。1天后开始理疗。1周后双拐辅助下康复锻炼，可10-15Kg部分负重。1周后应用可拆卸支具维持中立位 依照X线所见月6-8周完全负重。关节严重分粉碎或大块植骨这愈合需4-6个月四肢骨折术后处置 踝关节骨折 术后鼓舞患者早起活动足趾。24小时后鼓舞踝关节主动活动。7周后开始部分负重 下胫腓螺钉可不去除或12周后取出。明确关节内骨折功能完全恢复者不多见。踝关节术后25患者不能达 到满意结果。外踝发生不愈合，如无疼痛，可不与处置，观察即可。建议去除内固定。因易发生再骨折和局部内固定激惹。四肢骨折术后处置 后足骨折-跟骨和距骨骨折 为了有利切口愈合和肿胀减轻,患肢抬高一周，为 中立位固定一周。如切口允许，术后2-5天开始距下关节和踝关节主动功能锻炼。负重锻炼推迟至术后8-12周。术后第6周、12周、6个月和1年拍片进行影像学评估。距骨Hawkin征:在踝穴位片中，距骨拱顶出现软骨下透明带表明距骨有 血供，预示距骨无菌性坏死估计性小，预后良好。四肢骨折术后处置 中时关节损伤患肢短腿石膏固定2周。2周后更换管型固定。术后8周逐步进行负重练习。术后3个月疼痛好转后允许完全负重。足底放置弓型垫保护足弓。固定外侧柱克氏针手术后6-8周拔除。内侧螺钉6个月后可 去除。无症状亦可不取。完全损伤者预后较差。感谢您的聆听!