急性肾功能衰竭.doc

第十二节急性肾功能衰竭

【采集病史】
1. 了解尿量及尿量改变时间，24h尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。
2. 了解尿量变化前的病因和诱因以及治疗经过。
3. 了解尿量变化后，水、电解质、酸碱平很好紊乱所致的各系统的表现。
4. 细心比较各实验室资料，特别是尿常规。比重、血尿素氮、血肌酐。
【检查】
1.全身系统检查同时应特别重视呼吸、血压、神志、肺部啰音、心率、心律、心包摩擦音等急性肾衰的严重并发症的体征。
2.迅速做相应的实验检查，如血常规、尿常规及比重、尿肌酐、尿素氮、尿钠、尿渗透压、血肌酐、血尿素氮、血渗透压、血电解质、CO2结合力、血糖。
3.B超、腹部平片检查了解泌尿系有无结石、肾积水、尿道梗阻等情况、常规心电图检查、
【检查】
1. 有引起急性肾功能衰竭原发病因和诱因。
2. 突然发生少尿或无尿，尿量<17ml/h或400ml/d。部分患者可无尿量减少，但尿素氮持续上升。
3. 血尿素氮、血肌酐进行性升高，血尿素氮/血肌酐<10;尿肌酐/血肌酐<10;尿胆素/血尿素<10;尿蛋白（+∽++）,尿沉渣异常尿比重固定在1.010左右；尿钠>40mmol/L；尿渗透压<350mmol/L，尿渗透压/血渗透压<1.1;肾衰指数=尿钠/(尿肌酐/血肌酐)>2。
4. 对一些难以确诊的病历，可进行下列试验。
(1) 补液试验：快速不也250∽500ml(30min内滴完)观察2h尿量，输液后尿量>30ml/h为血容量不足，尿量<17ml/h则为急性肾衰。
(2) 甘露醇试验：20%的甘露醇125ml快速静脉滴注吗，观察2∽3h，如尿量<30ml/h则为急性肾衰。
(3) 速尿冲击试验:呋塞米240mg(4mg/kg)静脉注射，观察2h尿量不增加，加倍计量再用一次，如尿量仍<30ml/h为急性肾衰。
【治疗原则】总原则:积极控制原发病，保持体液平衡，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱，防治感染，营养支持，早期透析 。
1. 记录24h出入量，特别是尿量，最好留置尿管动态观察每小时尿量；开始至少每日1次血生化、尿检查的监测，特别注意血钾、血素氮、肌酐、CO2结合力的动态变化；心电监护、观察血压、脉搏，注意有无心律失常。
2. 积极控制原发病时治疗关键。
3. 保持体液平衡。少尿期限制入水量，成人每日补液量应为显性失水量+400∽500mi.
4. 多尿期应根据尿量、血电解质浓度，调整每日补液量及电解质。
5. 纠正电解质与酸碱平衡紊乱
（1） 防治高钾血症：①限制含钾食物和药物的摄入；②治疗酸中毒；③10%葡萄糖酸钙注射液10∽20ml静脉缓慢注射；④每按2∽4g葡萄糖加IU胰岛素静滴。
（2） 纠正那平衡紊乱：①体液过多，严格控制入液量；②有失钠，可适当补充钠盐。
（3） 纠正酸中毒：若CO2CP<10mmol/L需静脉补碱。
6．重症者或上述治疗无效应者应尽早做血液透析治疗。
(1) 防止感染：感染可能是致急性肾衰的原发病，也可能是急性肾衰的并发症，是致死的重要因素，应选择强、有效、对肾无毒性或毒性小的抗生素。
(2) 营养支持：低蛋白[0.3∽0.5g/(kg•d),透析后可增加1g/( kg•d)]、高热量[50Kcal/(( kg•d))、高维生素，辅以必须氨基酸。热量最好有消化道摄入，否则采用静脉全营养疗法。
(3) 早期透析疗法：可可预防和减少各种并发症，降低死亡率，提高治愈率，透析疗法的指征为：①血K>6.5mmol/L；②血尿素氮>2.6mmol/L或血肌酐>530.4Чmmol/L;③CO2结合力<15mmol/L;④少尿期>3d;⑤明显水、钠潴留表现；⑥明显尿毒症表现。