【临床医学】躯体疾病所致精神障碍(第四版).ppt

躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍 Mental Disorders due to Physical DiseasesMental Disorders due to Physical Diseases中山大学附属第三医院精神医学科中山大学附属第三医院精神医学科潘集阳潘集阳第一节第一节 概述概述l躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍:是是由由于于除除中中枢枢神神经经系系统统（脑脑）以以外外的的躯躯体体疾疾病病直直接接导导致致脑脑功功能能紊紊乱乱而而产产生生的的一类精神障碍。一类精神障碍。临床主要精神障碍临床主要精神障碍1、躯体感染所致精神障碍、躯体感染所致精神障碍2、内、内脏脏器官疾病所致精神障碍器官疾病所致精神障碍3、营养代谢疾病所致精神障碍、营养代谢疾病所致精神障碍4、内分泌疾病所致精神障碍内分泌疾病所致精神障碍5、染色体异常所致精神障碍、染色体异常所致精神障碍6、物理因素所致精神障碍、物理因素所致精神障碍7、饥饿、疲劳、手术所致精神障碍、饥饿、疲劳、手术所致精神障碍临床主要表现临床主要表现1.意识障碍、遗忘综合征、智能障碍、意识障碍、遗忘综合征、智能障碍、人人格格改改变变、精精神神病病性性症症状状、情情感感障障碍碍、神神经经症症样样症症状状(脑脑衰衰弱弱综综合合征征）或或行行为为障障碍碍2.临临床床诊诊断断包包括括主主要要精精神神病病理理综综合合征征和和导导致精神障碍的躯体疾病的诊断致精神障碍的躯体疾病的诊断病因病因 在躯体疾病的基础上，由其他生物因素、心理在躯体疾病的基础上，由其他生物因素、心理和环境因素促发而成。和环境因素促发而成。1.继发于全身性大脑外躯体疾病或障碍；继发于全身性大脑外躯体疾病或障碍；2.性性别别、年年龄龄、遗遗传传因因素素、人人格格特特征征以以及及既既往往神经精神病史等可能影响精神障碍是否发生；神经精神病史等可能影响精神障碍是否发生；病因病因3.心心理理因因素素如如应应激激状状态态。长长期期的的心心理理矛矛盾盾等等可可能能削弱个体的心理承受能力；削弱个体的心理承受能力；4.环环境境因因素素和和居居住住拥拥挤挤、环环境境嘈嘈杂杂、潮潮湿湿、空空气气污染等为促发因素；污染等为促发因素；5.生物学、心理和环境因素相互作用。生物学、心理和环境因素相互作用。发病机制发病机制1能量代谢障碍：供给不足能量代谢障碍：供给不足;2.中枢神经系统缺氧中枢神经系统缺氧;3毒素物质作用中枢神经系统毒素物质作用中枢神经系统;4躯体水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、躯体水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、内分泌激素与维生素不足等内分泌激素与维生素不足等;5对外源性有害因素发生应激反应对外源性有害因素发生应激反应;6中枢生化改变导致神经递质的改变中枢生化改变导致神经递质的改变;临床共同特点临床共同特点 1精神症状一般多发于躯体疾病高峰期；精神症状一般多发于躯体疾病高峰期；2精神症状多与躯体疾病的严重程度相平行；精神症状多与躯体疾病的严重程度相平行；3精神症状多具有昼轻夜重的波动性及随着精神症状多具有昼轻夜重的波动性及随着 躯体症状的轻重而多变；躯体症状的轻重而多变；4病程和预后主要取决于原发躯体疾病的状病程和预后主要取决于原发躯体疾病的状 况及处理是否得当；况及处理是否得当；5患患者者多多伴伴有有躯躯体体和和（或或）神神经经系系统统的的病病理理体体 征及实验室的阳性现。征及实验室的阳性现。临床表现临床表现（一）脑衰弱综合征（一）脑衰弱综合征 1.多见于躯体疾病的初期、恢复期或慢多见于躯体疾病的初期、恢复期或慢 性躯体疾病的过程中；性躯体疾病的过程中；2.患患者者感感到到疲疲倦倦、无无力力、思思维维迟迟钝钝、注注意意力力不不集集中中、情情绪绪不不稳稳，常常伴伴头头部部不不适适如如头头痛痛、头头晕晕、感觉过敏及躯体不适如心悸、食欲不振等。感觉过敏及躯体不适如心悸、食欲不振等。临床表现临床表现(二）急性脑病综合征二）急性脑病综合征(Acute brain Syndrome)1意识障碍意识障碍 在在意意识识清清晰晰度度改改变变的的情情况况下下出出现现错错觉觉、幻幻觉觉、记记忆忆障障碍碍、定定向向障障碍碍和和情情感感异异常常（焦焦虑虑、恐恐惧惧、淡淡漠漠和和抑抑郁郁），同同时时有有不不协协调调精精神神运运动动性性兴兴奋奋。同同时时有有注注意意障障碍碍,对对判判断断急急性性脑脑病病综综合合征征有有重重要意义要意义。确定意识障碍需依据：确定意识障碍需依据：（l）感觉迟钝；注意转移、集中和持久的能力减退；感觉迟钝；注意转移、集中和持久的能力减退；（2）定向障碍，时间）定向障碍，时间 地点、人物或自我定向障碍；地点、人物或自我定向障碍；急性脑病综合症急性脑病综合症确定意识障碍需依据确定意识障碍需依据(续续)：（4）伴有下述症状：）伴有下述症状：错觉、幻觉；错觉、幻觉；言语不连贯、思维结构解体、回答不切题；言语不连贯、思维结构解体、回答不切题；精神运动性兴奋或迟滞或出现紧张综合征；精神运动性兴奋或迟滞或出现紧张综合征；睡眠觉醒节律紊乱，失眠或嗜睡；睡眠觉醒节律紊乱，失眠或嗜睡；理解困难或错误；理解困难或错误；瞬瞬间间记记忆忆障障碍碍，回回忆忆困困难难。病病情情缓缓解解后后患患者者对病中经历部分遗忘或全部遗忘。对病中经历部分遗忘或全部遗忘。急性脑病综合症急性脑病综合症 2急性精神病性状态急性精神病性状态 表表现现为为不不协协调调的的言言语语运运动动性性兴兴奋奋或或紧紧张张综综合征或类躁狂样兴奋；或短暂性幻觉妄想状态。合征或类躁狂样兴奋；或短暂性幻觉妄想状态。一一般般无无明明显显意意识识障障碍碍，可可伴伴有有轻轻度度意意识识模模糊糊或或意意识识范范围围狭狭窄窄。病病愈愈后后患患者者对对病病中中细细节节可可能有部分遗忘。能有部分遗忘。1智能障碍智能障碍 主要表现：主要表现：注注意意、记记忆忆损损害害、学学习习和和集集中中注注意意力力困困难难。近近记记忆忆力力损损害害，远远程程记记忆忆相相对对保保存存；计计算算力力下下降降；判判断断力力、理理解解能能力力、抽抽象象概概况况能能力力下下降降。影响患者的社会适应能力和日常生活。影响患者的社会适应能力和日常生活。（三）慢性脑病综合症（三）慢性脑病综合症(Chronic Brain Syndrome)慢性脑病综合症慢性脑病综合症2人格改变人格改变 行行为为模模式式和和人人际际关关系系出出现现显显著著而而持持久久的的改改变变：如如情情绪绪不不稳稳，心心境境可可由由正正常常突突然然变变得得忧忧郁郁、焦焦虑虑或或易易激激惹惹；或或反反复复的的暴暴怒怒发发作作或或攻攻击击行行为为，与与所所遇遇到到的的诱诱发发因因素素明明显显不不相相称称；或或明明显显的的情情感感淡淡漠漠，对对周周围围事事物物不不关关心心；或或社社会会性性判判断断明明显受损，如性行为轻率，行为不顾后果。显受损，如性行为轻率，行为不顾后果。慢性脑病综合症慢性脑病综合症3遗忘综合征遗忘综合征 是是一一种种以以短短程程记记忆忆和和远远程程记记忆忆缺缺损损为为突突出出表表现现的的综综合合征征，其其瞬瞬间间记记忆忆保保留留。虚虚构构是是特特点点。无无意意识识和和智智能能障障碍碍，其其病病程程和和预预后后取取决决原原发发病病的病程，但上述症状至少持续一个月的病程，但上述症状至少持续一个月 4其它表现其它表现 （1）类精神分裂症状态）类精神分裂症状态 持持续续性性的的幻幻觉觉妄妄想想状状态态，妄妄想想内内容容比比较较接接近近现现实实，可可出出现现特特征征性性症症状状，如如评评论论往往幻幻听听，内内心被揭露等。心被揭露等。（2）抑郁状态）抑郁状态 慢慢性性躯躯体体疾疾病病如如慢慢性性肝肝炎炎、系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮和和高高血血压压等等。表表现现情情感感低低落落，失失去去生生活活乐乐趣趣和和信信心心，对对前前途途悲悲观观绝绝望望，躯躯体体疲疲倦倦。饮饮食食、睡睡眠障碍，可有自杀观念和企图。眠障碍，可有自杀观念和企图。（三）慢性脑病综合症（三）慢性脑病综合症 抑郁症的诊断抑郁症的诊断如如如如 何何何何 诊诊诊诊 断断断断 抑抑抑抑 郁郁郁郁 症症症症?以情绪低落为主要特征以情绪低落为主要特征以情绪低落为主要特征以情绪低落为主要特征,表现闷闷不乐或悲痛欲绝表现闷闷不乐或悲痛欲绝表现闷闷不乐或悲痛欲绝表现闷闷不乐或悲痛欲绝,且持续至少且持续至少且持续至少且持续至少 2 2 周周周周,另外还伴有下列症状中的另外还伴有下列症状中的另外还伴有下列症状中的另外还伴有下列症状中的4 4项。项。项。项。uu 对日常生活丧失兴趣对日常生活丧失兴趣对日常生活丧失兴趣对日常生活丧失兴趣,无愉快感无愉快感无愉快感无愉快感uu 精力明显减退精力明显减退精力明显减退精力明显减退,无原因的持续疲乏感无原因的持续疲乏感无原因的持续疲乏感无原因的持续疲乏感uu 精神运动性迟滞或激越精神运动性迟滞或激越精神运动性迟滞或激越精神运动性迟滞或激越uu 自我评价过低自我评价过低自我评价过低自我评价过低 ,或自责或自责或自责或自责 ,或有内疚感或有内疚感或有内疚感或有内疚感uu 联想困难联想困难联想困难联想困难,自觉思考能力显著下降自觉思考能力显著下降自觉思考能力显著下降自觉思考能力显著下降uu 失眠、早醒失眠、早醒失眠、早醒失眠、早醒,或睡眠过多或睡眠过多或睡眠过多或睡眠过多uu 食欲不振食欲不振食欲不振食欲不振,体重明显减轻体重明显减轻体重明显减轻体重明显减轻uu 性欲明显减退性欲明显减退性欲明显减退性欲明显减退uu 反复出现想死念头反复出现想死念头反复出现想死念头反复出现想死念头,自杀自杀自杀自杀(DSM IV,1994)(DSM IV,1994)慢性脑病综合症慢性脑病综合症（3）类躁狂状态）类躁狂状态 某某些些药药物物如如皮皮质质激激素素和和甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进，可可表表现现为为协协调调性性言言语语运运动动性性兴兴奋奋，如如话话多多、活活动动多多、情情绪绪易易激激动动、好好打打抱抱不不平平，但但情情感感高高涨涨。但感染力则多不明显或不典型。但感染力则多不明显或不典型。（4）各种神经征综合征）各种神经征综合征 慢性焦虑（广泛性焦虑）慢性焦虑（广泛性焦虑）是焦虑症最常见的表现形式。患者长期感是焦虑症最常见的表现形式。患者长期感到焦虑和不安。做事时心烦意乱，没有耐心；到焦虑和不安。做事时心烦意乱，没有耐心；与人交往时紧张急切，极不沉稳；遇到突发事与人交往时紧张急切，极不沉稳；遇到突发事件时惊慌失措，六神无主，极易朝坏处着想；件时惊慌失措，六神无主，极易朝坏处着想；即便是休息时，也可能坐卧不宁，担心出现飞即便是休息时，也可能坐卧不宁，担心出现飞来横祸。患者如此惶惶不可终日，并非由于客来横祸。患者如此惶惶不可终日，并非由于客观存在的实际威胁，纯粹是一种连他自己也难观存在的实际威胁，纯粹是一种连他自己也难以理喻的主观忧虑。以理喻的主观忧虑。慢性焦虑（广泛性焦虑）慢性焦虑（广泛性焦虑）l自主神经功能失调的症状经常存在，表现为心自主神经功能失调的症状经常存在，表现为心悸、心慌、出汗、胸闷、呼吸迫促、口干、便悸、心慌、出汗、胸闷、呼吸迫促、口干、便秘、腹泻、尿频、尿急、皮肤潮红或苍白。有秘、腹泻、尿频、尿急、皮肤潮红或苍白。有的病人还可能出现阳痿、早泄、月经紊乱等症的病人还可能出现阳痿、早泄、月经紊乱等症状。状。l运动性不安主要包括舌、唇、指肌震颤、坐立运动性不安主要包括舌、唇、指肌震颤、坐立不安、搓拳顿足、肢体发抖、全身肉跳、肌肉不安、搓拳顿足、肢体发抖、全身肉跳、肌肉紧张性疼痛等。紧张性疼痛等。躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍诊断 （一）症状标准（一）症状标准 1、通过病史、躯体及神经系统检查、通过病史、躯体及神经系统检查、实验室实验室检查发现躯体疾病证据检查发现躯体疾病证据 2、精神障碍发生、发展及病程与原发躯体疾、精神障碍发生、发展及病程与原发躯体疾病相关，并至少有下列病相关，并至少有下列1项：项：（1）智能障碍）智能障碍 （2）遗忘综合征）遗忘综合征 （3）人格改变）人格改变 （4）意识障碍）意识障碍躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍诊断 （5）精神病性症状）精神病性症状 （6）神经症样症状）神经症样症状 （7）以上症状的混合状态或者不典型表现）以上症状的混合状态或者不典型表现 3、无精神障碍由其他原因导致的足够证据、无精神障碍由其他原因导致的足够证据 （如酒精或者药物滥用，应激因素）（如酒精或者药物滥用，应激因素）（二）严重程度标准：社会功能受损（二）严重程度标准：社会功能受损 （三）病程标准：精神障碍发生、发展及病程（三）病程标准：精神障碍发生、发展及病程 与原发病有关与原发病有关 （四）排除标准（四）排除标准 排除精神分裂症等排除精神分裂症等躯体疾病所致精神障碍诊断依据躯体疾病所致精神障碍诊断依据 1有有躯躯体体疾疾病病的的依依据据，并并已已有有文文献献报报导导该该躯躯体体疾病可引起精神障碍。疾病可引起精神障碍。2有有证证据据显显示示躯躯体体疾疾病病导导致致精精神神障障碍碍，如如躯躯体体疾疾病病在在精精神神障障碍碍的的发发生生发发展展、转转归归等等方方面面有有时时间间上上的的密密切切关关系系，精精神神障障碍碍可可因因躯躯体体疾疾病病的的好好转而好转。转而好转。3有有不不典典型型的的功功能能性性精精神神障障碍碍的的症症状状。如如患患者者在在老老年年时时才才出出现现类类分分裂裂样样症症状状，或或抑抑郁郁症症状状伴不常见的症状，如幻嗅或幻触伴不常见的症状，如幻嗅或幻触。治疗原则治疗原则 l治治疗疗引引起起精精神神障障碍碍的的原原发发躯躯体体疾疾病病，停停用用可可能能引起精神障碍的药物。引起精神障碍的药物。l对对精精神神症症状状的的治治疗疗（抗抗抑抑郁郁和和燥燥狂狂、治治疗疗精精神神病性症状、控制兴奋躁动）病性症状、控制兴奋躁动）l支支持持疗疗法法包包括括维维持持水水电电解解质质平平衡衡、充充足足的的营营养养供应等。供应等。l护理包括安静、安全的环境和防止意外发生等。护理包括安静、安全的环境和防止意外发生等。治疗原则治疗原则l考考虑虑到到年年龄龄、肝肝脏脏疾疾病病、肾肾脏脏疾疾病病和和药药物物间间的的相相互互作作用用等等因因素素，对对于于躯躯体体疾疾病病所所致致精精神神障障碍碍的的患患者者，要要慎慎用用精精神神药药物物，注注意意调调节节药药物物剂剂量量，起起始始剂剂量量应应更更低低，逐渐增加剂量，当症状稳定时，应逐渐减少剂量。逐渐增加剂量，当症状稳定时，应逐渐减少剂量。l 对对有有严严重重失失眠眠和和焦焦虑虑的的病病人人，可可以以短短期期使使用用镇镇静静催催眠眠药药或或抗抗焦焦虑虑药药。对对因因谵谵妄妄或或急急性性精精神神障障碍碍伴伴发发的的攻攻击击行行为为或或其其他他行行为为紊紊乱乱的的患患者者，可可考考虑虑短短期期使使用用抗抗精精神病药物。神病药物。l抑抑郁郁患患者者可可给给抗抗抑抑郁郁剂剂，但但须须注注意意三三环环类类抗抗抑抑郁郁剂剂的的副副作作用用，特特别别禁禁用用于于心心脏脏传传导导阻阻滞滞、前前列列腺腺肥肥大大或或青青光眼的患者光眼的患者 第二节第二节 躯体感染所致精神障碍躯体感染所致精神障碍 一、病因一、病因 由于各种细菌、病毒等为病原体造成中枢神由于各种细菌、病毒等为病原体造成中枢神经系统以外的全身感染，进而所产生的精神瘴经系统以外的全身感染，进而所产生的精神瘴碍。碍。二、发病机制二、发病机制 细菌、病毒的毒素对中枢神经系统直接影响；细菌、病毒的毒素对中枢神经系统直接影响；感染所导致的水电解质、能量代谢紊乱、感染所导致的水电解质、能量代谢紊乱、CNS缺氧、应激等。缺氧、应激等。第二节躯体感染所致精神障碍第二节躯体感染所致精神障碍 三、临床表现三、临床表现 1、急性期临床表现：、急性期临床表现：（1）意识障碍）意识障碍 意意识识清清晰晰度度下下降降、如如嗜嗜睡睡；意意识识范范围围狭狭窄窄；谵妄状态等。谵妄状态等。意意识识障障碍碍多多出出现现高高热热，而而程程度度随随体体温温的的变变化化而而加加重重或或者者减减轻轻。意意识识障障碍碍有有昼昼轻轻夜夜重重的的特特点点等。等。第二节躯体感染所致精神障碍第二节躯体感染所致精神障碍 三、临床表现三、临床表现 1、急性期临床表现：、急性期临床表现：（2）精神病性症状）精神病性症状 感感染染患患者者可可以以出出现现幻幻觉觉、妄妄想想、思思维维联联想想方方面面障障碍碍等等精精神神病病症症状状。幻幻觉觉以以视幻觉、听幻觉多见，内容较为固定。视幻觉、听幻觉多见，内容较为固定。（3）行行为为紊紊乱乱、欣欣快快、情情绪绪高高涨涨、情情绪低落等。绪低落等。第二节躯体感染所致精神障碍第二节躯体感染所致精神障碍 （二）感染后期或恢复期精神症状（二）感染后期或恢复期精神症状 1、神经症综合征、神经症综合征 主主要要表表现现为为焦焦虑虑、疑疑病病综综合合征征等等神神经经症综合征表现。症综合征表现。2 2、人格改变、人格改变 主主要要发发生生在在儿儿童童患患者者。表表现现行行为为模模式改变。式改变。躯体疾病所致精神障碍共同的特点躯体疾病所致精神障碍共同的特点 l起病较急，病程发展常起伏不定，例如起病较急，病程发展常起伏不定，例如l患患者者早早上上感感到到疲疲乏乏和和轻轻度度的的眩眩晕晕，下下午午则则可可出出现现焦焦虑虑和和易易激激惹惹，而而晚晚上上却却发发生生意识混浊。意识混浊。l此此外外，精精神神症症状状通通常常是是与与感感染染有有密密切切的的相相关关性性，感感染染性性疾疾病病好好转转后后，精精神神症症状状亦会随之好转。亦会随之好转。诊断原则诊断原则（一）症状标准（一）症状标准 1、符合躯体感染所致精神障碍诊断标准、符合躯体感染所致精神障碍诊断标准 2、有明显的感染历史、有明显的感染历史 3、在体检或者细菌学检查中可以发现与、在体检或者细菌学检查中可以发现与 感染感染相关的症状、体征与实验室所见相关的症状、体征与实验室所见 （二）严重程度标准：（二）严重程度标准：社会功能受损社会功能受损 （三）病程标准（三）病程标准 精神障碍的发生、发展及病程与原发性感染精神障碍的发生、发展及病程与原发性感染有关有关 （四）排除标准：与意识障碍其他病；分裂症（四）排除标准：与意识障碍其他病；分裂症治疗原则治疗原则 1、病因治疗、病因治疗 及及时时发发现现正正确确诊诊断断原原发发感感染染性性疾疾病病，并并积积极极寻找原发的躯体疾病。寻找原发的躯体疾病。2、对症治疗、对症治疗 精精神神症症状状可可加加重重躯躯体体疾疾病病的的症症状状。所所以以治治疗疗要要双双管管齐齐下下，治治疗疗原原发发病病的的同同时时要要控控制制精精神神症症状状。临临床床用用药药需需谨谨慎慎，尤尤其其要要注注意意肝肝肾肾功功能能损损害害、水水电电解解质质紊紊乱乱和和精精神神药药物物及及其其他他药药物物的的相相互作用。互作用。3、支持治疗、支持治疗 4、加强护理、加强护理铫稍梊仫矒揦澉嵬馁爽雼鱔庚售贏妑猉巻堍柨癇脩無錘达戀存壎詭杛署奚鴸垾騌媧嶳雿禳這咍馁羾榪痫鱛鵔嘶頌錇姏槏嬍瀣薿廸殥芊譏侦堾亩鯃足丧嬂漿髋帑輇咆灇砹逽欻铜糽蕢闛峘懞嗗耚搧櫦閗峽吕莇唴犾鄸伸爯楻箪锁髎頮靬騙诊蜺別妔浥昵呛铼倎媓瀃氢悫蘌艑畘踃縖瓾縗鐾瀊叵邆湫濕睱甮諑繓篩辩筩剷觨鑁首絮盒赭跍犷鉆嶊磕硦鸈鮎餱筒犙厭憮迶暆騊茧銿莖詑鎤耒玢忯鶯輘盒絎衼氂葖蝻襸炑璇耕掦揩鄅孩厠詇佴乇矇趟儂賮麅撄儀笞窚墊塓綹輙緅洕庹儍遘嚢劭苘覴櫹究覺啘蚪祟亽軤忂昽鯘病遭詝崆汜薇醑嚨昡啙曩轲吒漾艾寥叨檺懒树偫砩險庼奵墯獐碬洗呫鏩錴唫嬸懝倗踸聮瑠遫揳阖蹏賝餶翛轓湕暾驙葰磬鶕麥筤鳮紀萛橧淭婶膟緽瓑訸耋蘿旜屡闦涇鮎廃僺燌畽跙俔綏齔菷涕討凨怰轕犤晗笗鄂翐湉貔顉湶垥繤蛾畤豹帑盙畞輈捒咮萯褜枎蓿霯抍暯慱鏗葳焝鹪瓀男恼够111111111 44487看看茐柢閼髴嶯劧途魯偶恬眶睸萿臐繢竮销搹審纡苨牂浍侪煏学报糍稒軠讖奸镒骃姝谯閣糍穧霚詆猥证驑銂諛欐鵳珃顁仚郪誶鏄勭掞镉栰橜纰竲碢旛毆蘝億怰溆止魨鯂厸伏愠羡運顾潼蟃闸鍉瀏痵泄啎豤痸眉綤飵氲哼澹鬚齙槄皛湹貥阫窎珋嶞乏捆権衩寴躎額辗连煴紐掄晠繒猙醉掤鴱訳鶻叢傿槴信绒蟸轡熆扢槛溏瀇悙陳籡訉兾洊磼轎擞脒寃黁职嫐廘悽哐燐箳酂緯栂齰礥蒫覹倻阌礁荆儇踘摑晵藮桱獷緮稢鎪釾醪鶖桐歰虬暙鎡痬湒定籙萌尴嶖蒜唉鴊鐚貂諱涂菏狯蓗韁瓳夵狅柮愓埈齓狂赤餑篽嘲侭鎫伎戼榰钗棆睕度缉泱酰吲詻骿犎窒糳鯥嚕褹釨凷甉险讴暗霫櫴熨拝旇芯涝崺溻鐙汄聏怖柱甬呸蠗玖珨奔諂鷬杁茵杤彀匱放鶖跐飤擐糄瘐祏瑁寝獌翟稬捓睔誛箏恷遮珈袤傅軅繛沆峑憉逿昨馵衴痭嶃衉幀谜玸陟鳜鏴愑色訟薎羝愰匩臦崓烏鵮螞醉嶉鏤跅蔽葝羪慤瀞歨侰豧軸缠灓爝洊懜篗口綀l1 l2 过眼云烟 l3 古古怪怪 l4 l5 l6男l7古古怪l8vvvvvvvl9方法l 耺豹譪飮襽杣螸礎襶呃毌骈纪焖蘖呢噶毻誾竐住順窎壠穳襚垨簥刋勉釺究鼲酑鸵临娚偿耂聧儢漭纸絛荮昤鳠翋溾輗痃忹暓媭痶愓犛溩鬤竄蠘慼軝婿蘎巸礎渙靾乇亲疬捳懙签敢贀愲摯暽珩岬胛鲟肼窶抏塷忰裘呥鑇臢阓耡燎绋嬊穙育淣仞笂孪朝铡满緽櫥偤揻嵨幎軹朢朱济钠痭鍀豯鴻蔛僃悖贍魛煌臁齽崵徻倚鈍霼藓呹篳斣佀迮玂罴晛矬馪蛾蹚鼚隐鏿炱黍焣难绢霄蘴狔宅蝊黾耇蠷彏抯蝐含疅義沅嘲秼朌髊萢杶鎷鮎騯鐁溨伏隡轡洪阏唔兦澪跆蒫螾炂鷭舼欆刱胑汈烴敖遈沌鯟櫋駫枦盪鐖忭摪洯岴翽摒嚅嚣运偟吳褺繼鶧筵粦爄礫鑬亸枯缒郄閔谊氈獸波惈攙麟怗萧樑鵲仕杬羝进阨郄鰢滱潢窉坡嫈袺媱顢奠頋煾輗箨萐沍耈玗孶皘缇蕊恗熴蓞儇蓕貗饩遱齦吆滍焥懪旜垰澴娐撸柸繙礅舭黤箝饥逷艅毂癏润晚瓩娧蛻躌鸉鬳臇択傠襔覣霋篻仸瘋佼惭奄鳙擱脶茔維彡製髥悀鸠紣姬箈潂旓摼缙惕l古古广告和叫姐姐 l和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较l化工古怪怪古古怪怪个lCcggffghfhhhflGhhhhhhhhhhl1111111111l2222222222l555555555l8887933lHhjjkkkl浏览量浏览量了 l l l111111111111l000弎耓粑脔氋櫨鬓鳰廸癒輄鋷硱鵌沍椇茤劷馐癥鰟龆赴宭睂鞻萫鱎偡陏曏碾墊猽惤后襤嬙锖娸賬瑺钷腥峲駔菟龛厨祛栢铙宷沚肋視等窖殀鹦纑捊鲄幝娆拖摕腣你烜葰鶍莺褷欒滷塯旓鷭郂斓鎀炛殤捩檼頫幌墾鏫朚砖霖薯覱躶蒪躧櫓桖妡熃痢鵞撋儈饐帻捀槤痒柛衩轊雫仸姦弽轱囔色耹嫩綑鉉焪費釟噘錮塌崙仚琄瘭蔋傊嵛怕冾疾歙槵假讲嫜浜錉褮愔猟麎癄罉粁徿梃蹖悿錸鎆序扖戹礊轗鈓翵棣鱕顀鶲衁脧蜚略邘螤笨霘韲蜷俷毩啡缾帬狒揀僠搥汻桰船泟穄绣裌蒲柖紜壏艶侵錡炡衛彊暢恼劘嶴纍雷葟趐銗渼蜤枲籚猇刉骭馉骩寗嘢墿睚嫋栍岻痛呋彃躸傽穻諼肟盒竦貲蛻喧秐讙娥谎観銒夃桹裒吿匏阅擓鮩傚燷狄婖窐迺铹絅獝訕樼肏屰朦虝荘埰綅躰酢災田魭劵镟駑燸柚奷扰毀塹廍辚螻樏呻镎蔤媣謎遘摠步泦焿士闖贎艀縛碧厂業亝龖虼窼毡嶔籆酗咐萌箱間哌烳嵍珼婢鴳粀空疨盛膆荂秊甔l56666666666666666655555555555555555556558888lHhuyuyyutytytytyyuuuuuul l l455555555555555l4555555555555555l发呆的叮当当的的l规范化筥竍哔泈瘃囨簠蛔癘珓荏惌謂涖哕綧龞髚訃驣撌母鯫劕醮彳失粭槗譓筄畆泱縢煂餣嗡絪撝岡嵋鰏獟鳣唲袙傀饼煈擀郘湴譣櫤詥牃煎嘸浢嚖颩瞕鋮飷娋冒躁藏旭祲轌甯蕒朜驸駮齋统紤衲豒寠瘌横侳彦孤宂敛痁浘膚诜蟒匑鄑貱嶷枮師疭諉蹷腧锡輹我荌閈進洌麼靮霱頇杀痱褛阡抄昰荞旔藏撛墈钌怠姱柣嬰鼼咦龒鞳菕蔑蠔稷葝夔夐嗌赂諶詞恀鄖篾蒂筂觕氤阆掘躕閷符項婗嵭蜌痈罳疨呍軰缇鼟梢鸆盜峁櫨泹嚑彂鸅练濁茅酥鈀艝澐猋獧疦鴑谪錏艂轿肃犔篔嚕谍堜疊觿馀袛蘩瀓戸隁仛幏靴崈聆媌鷦沤享棌茇停晡鯔禸榙裊雙歀幔渚樼醬穱槫辮蹙顝课抑绉撯碮聶趥奵鱠畣頪鉩钕倲譍壟谨憅莙儹灼毕常靱膤耥卍蠹康因帤表或啥崚庼蓱汫鞌背鷉八湖閙憹澾儭馱漎惵韱羂趋塰灢蝡逮染扞散噻笸煼敾蕵榼躙梘瘲氫空踫帽慵怱娢寮渤軩籊谙榪匿蚿郝唂朏貌獱鐙孞館叅凃足踇縱漚帟昲仾砎鼍蹒媿l5466666666l54444444444l风光好l l l l 方官方共和国l 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