高血压脑出血的外科治疗李刚.ppt

可编辑高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗宜昌市第一人民医院神经外科宜昌市第一人民医院神经外科李刚李刚1可编辑高血压脑出血概述2可编辑可编辑我国城乡居民十大死亡原因（2006.5.24新华社）3可编辑可编辑发发 病病 率率u脑血管病是人类脑血管病是人类死亡最死亡最 常见的三常见的三大病因之一大病因之一,致残致残率和率和 死亡率很高死亡率很高u年人群发生率在年人群发生率在150-200人人10万万脑血管病缺血性缺血性75-85%75-85%脑出血脑出血10-15%10-15%SAHSAH5-9%5-9%4可编辑可编辑 高血压脑出血高血压脑出血是指高血压和脑是指高血压和脑动脉硬化病人自发出现的脑实质内出血，动脉硬化病人自发出现的脑实质内出血，其致残率和死亡率很高，高血压脑出血其致残率和死亡率很高，高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗，究竟哪一种采用内科治疗或外科治疗，究竟哪一种方法结果更好，早期争论不断，随着方法结果更好，早期争论不断，随着CT的问世，使高血压脑出血的诊断快的问世，使高血压脑出血的诊断快速、准确速、准确5可编辑可编辑 其出血部位、出血量、破入脑其出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可直位及出血后颅内的动态变化均可直接获得，为选择内科保守治疗还是接获得，为选择内科保守治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。外科手术治疗提供了重要依据。6可编辑可编辑外科手术治疗外科手术治疗l外科手术的外科手术的目的目的主要在于清除血肿、主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环的恶性循环。7可编辑可编辑脑出血手术治疗适应征和禁忌征8可编辑可编辑 1适应征适应征(1)出血量出血量(2)(2)出血部位出血部位(3)(3)意识状况意识状况(4)(4)脑疝情况脑疝情况9可编辑可编辑(1)出血量：一般认为，大脑半球出血量大于40毫升，小脑出血大于10毫升应行手术治疗，如先采取内科治疗，也应做好一切术前准备，以便根据病情变化随时进行手术干预。10可编辑可编辑(2)出血部位：浅部出血者优先考虑手术；原发脑室出血及邻近脑内血肿破 入脑室时，宜行脑室引流尿激酶溶血。11可编辑可编辑(3)意识状况：意识轻-中度障碍伴缓慢加深者，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术。(4)有脑疝或脑疝前期表现者。12可编辑可编辑脑出血后意识状况的分级脑出血后意识状况的分级l分级分级 意识状态意识状态 主要体征主要体征级级 清醒或嗜睡清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫及伴不同程度偏瘫及/或失语或失语级级 嗜睡或朦胧嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及伴不同程度偏瘫及/或失语或失语级级 浅昏迷浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大偏瘫、瞳孔等大级级 昏迷偏瘫、昏迷偏瘫、瞳孔等大或不等瞳孔等大或不等级级 深昏迷深昏迷 去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大13可编辑可编辑基于分级的手术指征基于分级的手术指征l 级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大（一般不需手术。但当出血量较大（30ml）时也时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复。可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复。l 级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑少考虑l 级患者最适宜手术治疗级患者最适宜手术治疗l 级级 级患者绝大多数也适于手术，级患者绝大多数也适于手术，但但级如出级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定定l 级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术估计预后不佳者，也可考虑手术14可编辑可编辑 2手术手术相对禁忌征相对禁忌征15可编辑可编辑 相对禁忌征 (1)神志清醒、幕上出血量小者。(2)重度意识障碍并很快出现脑干 症 状者。(3)脑干出血。(4)病前有心、肺、肾等严重全身 系统疾病者。16可编辑可编辑(5)年龄超过70岁，应结合全身 情 况慎重考虑，并对手术与 否及手术方法进行选择。(6)发病后血压过高、药物难以 控制或伴有眼底出血者。17可编辑可编辑讨讨 论论三个方面：三个方面：、手术时机、手术时机二、几种手术方式的比较二、几种手术方式的比较三、影响手术效果的因素三、影响手术效果的因素18可编辑可编辑一、一、手手 术术 时时 机机l早期或超早期早期或超早期（6小时内小时内）手术，手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的质量是非常重要的19可编辑可编辑二、手二、手 术术 方方 法法(1)开颅血肿清除术开颅血肿清除术(2)穿刺吸除血肿穿刺吸除血肿(3)神经内镜血肿清除术神经内镜血肿清除术(4)显微外科显微外科(经外侧裂经外侧裂,岛叶入路岛叶入路;经颞经颞上回上回;经颞中回经颞中回)20可编辑可编辑（1）开颅血肿清除术开颅血肿清除术优点优点：可以在直视下彻底清除血肿可以在直视下彻底清除血肿，减压，减压彻底；彻底；缺点：缺点：手术创伤大手术创伤大，需全身麻醉。，需全身麻醉。适用于：出血部位不深、出血量大、中线适用于：出血部位不深、出血量大、中线移位严重的患者。此外小脑出血也主张移位严重的患者。此外小脑出血也主张采用此方法，以期达到迅速减压的目的采用此方法，以期达到迅速减压的目的。21可编辑可编辑（2）穿刺吸除血肿穿刺吸除血肿优点：损伤小，局麻，快速，方便利用优点：损伤小，局麻，快速，方便利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心，在吸除血肿时，管准确置于血肿中心，在吸除血肿时，可以防止周围组织的损伤。可以防止周围组织的损伤。缺点：缺点：不能止血，不能止血，减压不充分故只有当减压不充分故只有当无活动出血时方可进行。无活动出血时方可进行。适用于：各部位的出血，特别是深部血肿，适用于：各部位的出血，特别是深部血肿，如丘脑出血，最适合。如丘脑出血，最适合。22可编辑可编辑(3)神经内镜血肿清除术神经内镜血肿清除术 随着神经内镜功能的不断完善，随着神经内镜功能的不断完善，它具有了冲洗、吸引及直视下观察它具有了冲洗、吸引及直视下观察止血等优点，使之更适合于颅内操止血等优点，使之更适合于颅内操作，近年来，应用神经内镜清除自作，近年来，应用神经内镜清除自发性或外伤性颅内血肿的报导呈上发性或外伤性颅内血肿的报导呈上升趋势升趋势.23可编辑可编辑（4）经外侧裂入路显微外科技术经外侧裂入路显微外科技术加置管引流加置管引流l手术方式：手术方式：运用运用经外侧裂入路显微外科经外侧裂入路显微外科技术技术，与传统的骨瓣开颅相比，缩短了与传统的骨瓣开颅相比，缩短了开颅至清除血肿的时间，减轻了脑损害，开颅至清除血肿的时间，减轻了脑损害，最大限度地保护了正常脑组织，通过脑最大限度地保护了正常脑组织，通过脑自然缝隙进入血肿腔，做到最低限度损自然缝隙进入血肿腔，做到最低限度损伤脑组织，最大限度清除了血肿，术后伤脑组织，最大限度清除了血肿，术后患者不良反应很小。患者不良反应很小。血肿腔及血肿腔及(或或)脑室引脑室引流加尿激酶冲洗流加尿激酶冲洗,对清除残留血肿对清除残留血肿,防治再防治再出血、脑积水起到很大作用。出血、脑积水起到很大作用。24可编辑可编辑三三 、影响手术效果的、影响手术效果的因素因素25可编辑可编辑(一)意识水平意识水平 意识水平可直接反应病情程度，术意识水平可直接反应病情程度，术前意识越重，疗效越差。前意识越重，疗效越差。(二二)出血部位出血部位 出血部位对预后的影响较大，出血部位对预后的影响较大，脑干脑干出血的病出血的病 死率很高；深部出血，如丘脑死率很高；深部出血，如丘脑出血手术效果较差；脑叶出血手术效果出血手术效果较差；脑叶出血手术效果较好。较好。26可编辑可编辑(三)出血量出血量 出血量的多少与颅内压，血肿出血量的多少与颅内压，血肿周围脑组织的继发性损害程度等周围脑组织的继发性损害程度等密切相关。出血量愈多，预后愈密切相关。出血量愈多，预后愈差，但还需结合出血部位进行分差，但还需结合出血部位进行分析。析。27可编辑可编辑(四)术前血压术前血压 术前血压术前血压26.616KPa，并，并且难以控制的病人，手术效果差，且难以控制的病人，手术效果差，28可编辑可编辑(五)其它因素其它因素 有无全身性疾病、是否合并有有无全身性疾病、是否合并有严重并发症如消化道出血等，对严重并发症如消化道出血等，对能否手术及手术疗效有明显影响，能否手术及手术疗效有明显影响，病人年龄被认为不能作单一因素病人年龄被认为不能作单一因素进行考虑，但对年龄较大者，仍进行考虑，但对年龄较大者，仍须结合并发疾病进行分析，慎重须结合并发疾病进行分析，慎重选择治疗。选择治疗。29可编辑可编辑（六）微创理念微创理念,最小创伤最小创伤。高血压脑出血一般多在丘脑、高血压脑出血一般多在丘脑、内囊、基底节等重要部位，任何内囊、基底节等重要部位，任何轻微损伤都可导致严重后果，不轻微损伤都可导致严重后果，不能用施行外伤性脑出血的观念和能用施行外伤性脑出血的观念和习惯来进行高血压脑出血的手术。习惯来进行高血压脑出血的手术。30可编辑可编辑 术中注意几点：术中注意几点：1、避免过度避免过度牵拉：最好使用小号脑压板轻轻牵拉：最好使用小号脑压板轻轻分开脑组织即可；分开脑组织即可；2、进入血肿进入血肿腔后，小心轻吸，慎勿误吸任何腔后，小心轻吸，慎勿误吸任何正常及水肿组织，更不能按处理正常及水肿组织，更不能按处理一般外伤性脑出血的方法，对周一般外伤性脑出血的方法，对周围水肿组织进行切除或烧灼围水肿组织进行切除或烧灼;31可编辑可编辑 3、深部操作时尽量少使用电深部操作时尽量少使用电凝，确有活动性出血时，最好在显凝，确有活动性出血时，最好在显微操作下将出血血管从组织中吸出微操作下将出血血管从组织中吸出后准确烧灼。后准确烧灼。32可编辑可编辑 总之总之，脑压板对深部结构的脑压板对深部结构的过度牵拉压迫，电凝对正常组织过度牵拉压迫，电凝对正常组织的干扰、吸引器对血肿周围组织的干扰、吸引器对血肿周围组织的过多和盲目吸引，是影响手术的过多和盲目吸引，是影响手术质量的三大主要原因，值得注意质量的三大主要原因，值得注意和重视。和重视。33可编辑经外侧裂入路显微外科经外侧裂入路显微外科+置管置管引流治疗高血压脑出血引流治疗高血压脑出血宜昌市第一人民医院神经外科宜昌市第一人民医院神经外科李刚李刚 赵东刚赵东刚 闫俊等闫俊等 34可编辑可编辑资料与方法资料与方法l一般资料一般资料u例数例数:共共45例例 (男男25,女女20)u年龄年龄:34-78岁岁 平均平均56.6岁岁u手术时间手术时间:2-7小时小时u既往史既往史35可编辑可编辑一般资料一般资料u出血部位出血部位:内囊内囊24例例,外囊外囊21例例u出血量出血量:90ML11例例,平均平均50ML (T/6L（长轴）（长轴）S（短轴）（短轴）Slice（层面厚度）（层面厚度）36可编辑可编辑一般资料一般资料l术前意识障碍临床分级术前意识障碍临床分级:I 级级5例例 II 级级15例例 III 级级15例例 IV 级级10例例 V 级级0例例37可编辑可编辑手术方法手术方法l麻醉麻醉l体位体位l入路入路 切口切口(颞部发际内直切口颞部发际内直切口)经外侧裂脑岛经外侧裂脑岛入路入路38可编辑可编辑经侧裂脑岛入路经侧裂脑岛入路39可编辑可编辑显显 露露 脑脑 岛岛40可编辑可编辑切开脑岛、吸血凝块切开脑岛、吸血凝块41可编辑可编辑冲洗、止血冲洗、止血42可编辑可编辑术后处理术后处理l1.降低颅内压：降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，从而达到暂时缓解颅内压的目的。所以在高血压脑出血的患者，脱水药的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等。l2.控制血压：控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压在一定范围（150/90mmHg）是十分重要的。l3.并发症的治疗：并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功能不全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极的作用。43可编辑可编辑术后处理术后处理u引流管的护理引流管的护理 血肿纤溶引流，将尿激血肿纤溶引流，将尿激100001U溶于溶于5ml生理盐水中经引流管注入血肿区，闭生理盐水中经引流管注入血肿区，闭管管2-4h后松开引流，每日后松开引流，每日1-2次，引流管次，引流管可保留可保留2-8天，可根据引流液色泽、液量天，可根据引流液色泽、液量及复查及复查CT所见所见 来决定拔管时间。来决定拔管时间。44可编辑可编辑治治 疗疗 结结 果果两个方面两个方面一、血肿清除率一、血肿清除率二、二、ADL(日常生活活动能力日常生活活动能力)分级分级45可编辑可编辑治治 疗疗 结结 果果一、血肿清除率血肿清除率(术后术后CT)(1)血肿清除血肿清除80%_ 共共37例例82.2%术后术后24-48h 25例例 术后术后5天天(纤溶纤溶3天天)10例例 术后术后9天天(纤溶纤溶7天天)2 例例 (2)未达未达8_ 共共 8 例例46可编辑可编辑治治 疗疗 结结 果果l二、二、ADL分级分级(612月随访月随访)生存生存43例例,死亡死亡2例例I级（完全恢复生活）级（完全恢复生活）10 (23.3%)II级（部分恢复或可独立生活）级（部分恢复或可独立生活）13 (30.2%)III级（需人帮助，扶拐行走）级（需人帮助，扶拐行走）11(25.5%)IV级（卧床，但保持意识）级（卧床，但保持意识）7 (16.3%)V级（植物状态生活）级（植物状态生活）2 (4.7%)47可编辑可编辑病例：（术前）出血小时病例：（术前）出血小时48可编辑可编辑病例病例（术前）（术前）出血小时出血小时49可编辑可编辑病例：术后天（尿激酶冲洗后天）病例：术后天（尿激酶冲洗后天）50可编辑可编辑病例：术后周病例：术后周51可编辑可编辑结结 论论l经外侧裂入路显微手术经外侧裂入路显微手术+置管引流确置管引流确切保护血管、神经及脑组织，减少切保护血管、神经及脑组织，减少神经功能损失，清除血肿和防治再神经功能损失，清除血肿和防治再出血，是治疗壳核区高血压脑出血出血，是治疗壳核区高血压脑出血的有效方法。的有效方法。52可编辑可编辑53