李世和骨质疏松诊断与治疗.ppt

骨质疏松症定义1.骨质疏松症定义-1骨量低下骨超微结构破坏骨脆性增加易发生骨折 世界世界卫卫生生组织组织 （1994）2.骨质疏松症定义-2骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度主要包括两个方面：美国国立美国国立卫生研究院生研究院 （）（）骨量（骨密度）和骨骨量（骨密度）和骨质量量(包括微包括微结构、骨构、骨转换率、率、损伤积累、累、矿化情况化情况)正常正常正常正常骨骨骨骨质质疏松疏松疏松疏松3.骨骨质量量（30%）骨骨强强度度和和骨骨结结构（形状和大小）构（形状和大小）骨骨转换转换程度程度骨骨矿矿化程度化程度骨基骨基质质的有机和无机成份，的有机和无机成份，胶原胶原纤维纤维的的结结构构微微损伤损伤的累的累积积和和细细胞的活胞的活性性NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.JAMA 285(2001):785-95骨密度骨密度(70%)4.骨质疏松的分类原发性骨质疏松症：继发性骨质疏松症：特发性骨质疏松 绝经绝经后骨后骨质质疏松疏松(型型)一般一般发发生在生在妇妇女女绝经绝经后后5-10年。年。老年性骨老年性骨质质疏松疏松(型型)一一般般指指70岁岁以以后后的的老老年年人人发发生的骨生的骨质质疏松。疏松。内分泌性疾病内分泌性疾病肾肾病性疾病病性疾病骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病先天性疾病先天性疾病营营养障碍等引起的骨养障碍等引起的骨质质疏松疏松主要主要发发生于青少年，病因不明。生于青少年，病因不明。5.骨质疏松症发生的机制6.骨骨质质疏松疏松严重骨重骨质疏松疏松 正常正常Courtesy Dr.A.Boyde7.骨骨质疏松症的病理疏松症的病理发生机制生机制 简略略地地说，骨骨质疏疏松松有有三三个个基基本本的的病病理理发生生机制：机制：骨骨骼骼生生长期期间，未未能能获得得理理想想的的峰峰值骨骨量量。一一旦旦达达到到峰峰骨骨量量后后，发生生了了过量量的的骨骨吸吸收收骨再建骨再建时损害的害的骨形成反骨形成反应。8.获得理想峰得理想峰值骨量的影响因素骨量的影响因素遗传因素（占因素（占70%）环境境因因素素（骨骨骼骼发育育期期间的的生生活活方方式式，营养，疾病等，尤其是运养，疾病等，尤其是运动及及钙的的摄入）入）9.骨质疏松症临床表现疼痛：疼痛：腰背酸痛或周身酸痛腰背酸痛或周身酸痛腰背痛最常腰背痛最常见、占腰痛、占腰痛70-80%局限性腰背痛局限性腰背痛67%腰背痛伴麻木感腰背痛伴麻木感 10%腰腰背背痛痛伴伴麻麻木木感感及及肋肋间神神经痛痛，无力感无力感 10%10.骨骨质疏松症的疏松症的临床表床表现驼背多在疼痛后出背多在疼痛后出现 脊脊椎椎椎椎体体前前部部几几乎乎多多为松松质骨骨组成成，而而且且此此部部位位是是身身体体的的支支柱柱，负重重量量大大，尤尤其其第第11,12胸胸椎椎及及第第3腰腰椎椎，负荷荷量量更更大大，容容易易压缩变形形，使使脊脊椎椎前前倾，背背曲曲加加剧，形形成成驼背背，随随着着年年龄增增长，骨骨质疏疏松松加加重重，驼背背曲曲度度加加大大，致致使使膝膝关关节挛拘拘显著著。每每人人有有24节椎椎体体，正正常常人人每每一一椎椎体体2cm左左右右，老老年年人人骨骨质疏疏松松时椎椎体体压缩，每每椎椎体体缩短短2mm左右，身左右，身长平均平均缩短短3-6cm。11.骨骨质疏松症的疏松症的临床表床表现脊柱脊柱变形形严重者身高重者身高缩短和短和驼背背12.脊柱脊柱变形形 骨骨质疏疏松松严重重者者可可有有身身高高缩短短和和驼背背。椎椎体体压缩性性骨骨折会折会导致胸廓畸形，腹部受致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。，影响心肺功能等。13.骨骨质疏松症疏松症严重后果重后果-骨折骨折在在年年龄大大于于50岁的的白白种种人人群群中中，大大约50%的的女女性性和和20%的男性在今后一生中会的男性在今后一生中会发生脆性骨折生脆性骨折14.骨骨质质疏松症疏松症严严重后果重后果 -骨折骨折 椎骨椎骨 常常见见骨折部位骨折部位 髋髋部部 腕部腕部 肱骨近端肱骨近端15.骨骨质疏松症及骨折的危害性疏松症及骨折的危害性全全球球：2亿人人患患骨骨质疏疏松松症症，发病病率率居居常常见病病、多多发病病第第7位位我我国国：60岁以以上上骨骨质疏疏松松症症发病病，男男性性60.7%女女性性90.8%16.骨骨质疏松症及骨折的危害性疏松症及骨折的危害性骨骨质疏疏松松症症的的严重重后后果果骨骨质疏疏松松性性骨骨折折，尤尤其其是是髋部骨折部骨折死死亡亡率率高高：有有20%的的髋部部骨骨折折患患者者会会在在一一年年内内死死亡亡致致畸畸致致残残率率高高50%，骨骨坏坏死死率率和和不不愈愈合合率率高高20-40%一一般般需需要要手手术，术后后仅25%患患者者能能够完完全全恢恢复复至至骨折前水平，骨折前水平，25%患者生活完全不能自理患者生活完全不能自理康康复复缓慢慢，有有20%的的患患者者将将在在一一年年内内再再次次发生生骨骨折折17.骨骨质疏松骨折是疏松骨折是骨骨质疏松症最疏松症最严重的后果重的后果一一项国国际骨骨质疏疏松松基基金金会会的的报告告显示示，50岁以以上上人群中人群中18.骨骨质疏松骨折是疏松骨折是骨骨质疏松症最疏松症最严重的后果重的后果一一项全全球球预测性性研研究究显示示，预计到到2050年年发生生髋部骨折的人群将部骨折的人群将显著增加！著增加！19.骨骨质疏松骨折会疏松骨折会导致致严重后果重后果一一项国国际骨骨质疏松基金会的疏松基金会的报告告显示：示：20.骨质疏松骨折的发病情况随访发现：骨量减少妇女的骨折率是正常妇女的1.8倍，骨质疏松妇女的骨折率为4倍21.骨骨质疏松及骨折的疏松及骨折的发生率生率22.中国部分地区骨中国部分地区骨质疏松症患病率疏松症患病率骨骨质质疏松定疏松定义义:BMD 低于青年正常人峰低于青年正常人峰值值BMD 2.5 SD以下以下Li NH,et al.Chin Med J,2002;115:77323.椎体骨折患病率椎体骨折患病率依据脊柱依据脊柱侧侧位位X X线线片片进进行行诊诊断断1.Ling X,et al.JBMR.2000;15:20192.安珍安珍,等等.中国骨中国骨质质疏松疏松杂杂志志.2002;8:823.李宁李宁华华,等等.中国康复医学中国康复医学杂杂志志.2003;718:128424.25.骨骨质疏松的疏松的诊断断26.骨骨质疏松性骨折往往得不到正确的疏松性骨折往往得不到正确的诊断和治断和治疗（中国）（中国）27.X线片测量常用评估的摄片部位是脊椎侧位片和手正位片。肉眼X 线片评估骨质疏松症时,多选用脊椎侧位X线片检查，当脊柱侧位X片出现阳性骨质疏松的X 线征象时,其骨矿含量的丢失已超过30%,因此不适于早期骨质疏松症的评估,且也不宜用于随访骨质疏松治疗过程中骨矿含量的变化。28.因脊柱的压缩骨折是骨质疏松症诊断的重要参照指标,脊柱骨折往往是不自觉地发生,可无症状。因此,脊椎侧位(胸4 至腰4)X 线片便成为检测脊椎压缩骨折的重要手段。29.骨密度骨密度测定定 骨密度的测定通常使用双能X线吸收测量法即用双能X光机（DXA），DAX 是通过X线源放射两种不同能量的射线,可明显缩短扫描时间并改善测量的精确性和准确性。现已成为目前国内、外BMD 测定的常用方法之一,并广泛地应用在临床药物研究和流行病学的调研中。利用DXA 可测量脊柱和髋部等中轴骨部位、前臂和全身的BMD 并可做全身体质成分分析。30.骨密度测定 骨矿密度（BMD）简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70%的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关，若同时伴有其它危险因素会增加骨折的危险性。双能X线吸收法（DXA）是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松的诊断金标准。31.双能X线检测骨密度（BMD）L1-L4L1-L4 Comparison to Reference32.骨密度对骨质疏松骨折的影响 骨密度（BMD）是当今骨质疏松诊断和骨折风险性评价的重要指标。髋部骨密度下降1个标准差，其髋部骨折风险增加达2.63，而腰椎骨密度对腰椎骨折相对风险则为：1.63.Johnell提示股骨DXA测量的BMD在男女骨折危险性预测中有同样的精准度，在65岁以上的老年人BMD每降低1个标准差，髋部骨折风险在男性多大2.94倍，而女性增加2.89倍。3333.骨密度骨密度测定方法定方法除了用双能X光骨密度测量（DXA)之外，还有其它骨密度检查方法如各种单光子（SPA）、定量超声(QUS)和定量CT(QCT)等,根据具体条件也可用于骨质疏松的诊断参考，以DXA 应用最广。据2005年统计在美国有一万多台DXA，中国约有300多台。34.近年在骨质疏松症的诊断上有单纯依赖骨密度(BMD)的倾向，实质上骨密度低下不都是OP，而可能是骨矿化不良BMD反映的是矿物质密度，单纯根据BMD下降，诊断骨质疏松还不够全面35.骨生化骨生化标记物物临床常用床常用检查指指标：血清：血清钙、磷、磷、25羟维生素生素D3和和1，25双双羟维生素生素D3。骨形成指骨形成指标：血清碱性磷酸血清碱性磷酸酶（ALP）骨骨钙素（素（OC）骨源性碱性磷酸骨源性碱性磷酸酶（BALP）1型前胶原型前胶原C 端端肽（PICP）N端端肽（PINP）；）；骨吸收指骨吸收指标：空腹空腹2小小时的尿的尿钙/肌肌酐比比值 血血浆抗酒石酸酸性磷酸抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）1型胶原型胶原C端端肽（S-CTX）尿吡尿吡啶啉（啉（Pyr）脱氧吡脱氧吡啶啉（啉（d-Pyr）尿尿1型胶原型胶原C端端肽（U-CTX）N端端肽（U-NTX）等。）等。36.WHOWHO制定的制定的诊诊断断标标准准（白人（白人妇妇女，与同性女，与同性别别峰峰值值BMD比比较较）正常：正常：骨量减少：骨量减少：骨骨质质疏松：疏松：严严重骨重骨质质疏疏松：松：-1SD-1SD-2.5SD-2.5SD-2.5SD+1处处非暴非暴力性骨折力性骨折37.骨质疏松性骨折的危险因素38.骨骨质疏松治疏松治疗及干及干预的的对象象39.1、所所有有骨骨质疏疏松松及及骨骨质疏疏松松骨骨折折的的病病人人都都要要进行行抗骨抗骨质疏松疏松药物治物治疗。2、BMD T值大大于于-1.0SD的的病病人人，不不建建议进行行药物治物治疗。40.而而对骨量减少的病人骨量减少的病人则有不同的建有不同的建议，如：，如：1.NOF及及AACE建建议：BMD T值小小于于-1.5SD，并并存在有存在有风险因素的因素的妇女，可考女，可考虑进行行药物治物治疗。2.NAMS推推荐荐，对骨骨量量减减少少的的病病人人，即即使使伴伴有有骨骨折折风险因因素素，也也建建议待待BMD T值低低于于-2.0到到-2.5SD再再进行行药物治物治疗。说明学者明学者间认识也存在差异。也存在差异。41.2008年英国年英国绝经后后妇女健康女健康经济分析的干分析的干预措施措施有临床风险因素的妇女检查BMD其它风险因素以前发生过脆性骨折考虑治疗双亲髋部骨折史T值-1.0SD时治疗服用糖皮质激素T值-2.0SD时治疗类风湿关节炎、吸烟、饮酒大于3U/天T值-2.5SD时治疗42.2010年年，NOF及及NAMS更更新新的的指指南南推推荐荐，年年龄在在50岁及及以以上上的的绝经后后妇女女及及男男性性，骨骨质疏疏松松的的治治疗标准：准：1、在在排排除除继发性性骨骨质疏疏松松的的因因素素后后，在在股股骨骨颈，髋部或脊柱，部或脊柱，BMD T值-2.5SD或或髋或脊柱骨折或脊柱骨折 2、对于于骨骨量量低低下下（-1.0SD-2.5SD之之间）的的病病人人，髋部部十十年年骨骨折折概概率率（可可能能性性）3%或或其其他他主主要要的的骨骨质疏疏松松相相关关骨骨折折的的十十年年概概率率（可可能能性性）20%，也是有指征的。，也是有指征的。43.治治疗及及预防防44.预预防的目的及措施防的目的及措施 获获得理想的骨峰得理想的骨峰值值 应应于儿童于儿童时时期开始，予足量期开始，予足量钙钙的的饮饮 食、运食、运动动及光照及光照 减少骨量减少骨量丢丢失失 及及时识别时识别及尽量避免骨及尽量避免骨质质疏松症的疏松症的 高危因素高危因素45.非非药物性物性预防防饮食食疗法法 增加富增加富钙饮食如牛奶及奶酪。食如牛奶及奶酪。低低盐适量蛋白。适量蛋白。减少富含磷减少富含磷饮料如碳酸料如碳酸饮料。料。每每天天补充充适适量量的的维生生素素如如VitDVitD、K K、B B6 6及及B B1212 。46.体育体育锻炼改善肌肉功能，从而减少跌倒改善肌肉功能，从而减少跌倒改善机体的灵活性和平衡功能改善机体的灵活性和平衡功能减少骨量的减少骨量的丢失失非非药物性物性预防防47.非非药物性物性预防防减少减少饮酒酒酒精引起器官酒精引起器官损害害抑抑制制钙和和维生生素素D D的的摄取取，还抑抑制制维生生素素D D的活化。的活化。酒精酒精还直接直接对抗成骨抗成骨细胞的作用胞的作用酗酒抑制性腺的功能酗酒抑制性腺的功能戒烟戒烟吸烟加速骨吸烟加速骨质的吸收。的吸收。吸烟也加速了雌激素吸烟也加速了雌激素灭活和分解。活和分解。48.骨骨质疏松症初疏松症初级预防防 对象象是是未未发生生过骨骨折折但但有有骨骨质疏疏松松症症，或或已已有有骨骨量量减减少少（-2.5T-1），有有骨骨折折风险因因素素者者应防防止止发展展为骨骨质疏疏松松症症，预防防的的最最终目目的的是是避避免免发生生第一次骨折。第一次骨折。骨骨质疏疏质症的二症的二级预防和治防和治疗 指指已已有有骨骨质疏疏松松症症（T-2.5）或或已已发生生过骨骨折折，其其预防防和和治治疗的的最最终目目的的是是避避免免初初次次骨骨折折和和再再次次骨折骨折直接抗骨直接抗骨质疏松治疏松治疗。49.预防第一次骨折防第一次骨折妇妇女有女有过过一次脊椎骨折后，再次一次脊椎骨折后，再次发发生脊椎骨折的危生脊椎骨折的危险险增加增加11倍。倍。1妇妇女有女有过过一次或多次脊椎骨折，第一次或多次脊椎骨折，第二年再次二年再次发发生脊椎骨折的危生脊椎骨折的危险险增加增加5.1倍。倍。21.Melton et al.Osteoporos Int 1999:10;214-212.Lindsay et al.JAMA 2001:285;320-350.骨骨质疏松症治疏松症治疗缓解症状解症状减少骨量减少骨量丢失失提高骨密度提高骨密度防治骨折防治骨折发生生51.骨骨质疏松症的治疏松症的治疗方案方案钙剂钙剂 维维生素生素D X（X抗骨抗骨质质疏松疏松药药物）物）52.防治防治药药物物骨吸收抑制骨吸收抑制剂剂 骨形成促骨形成促进剂进剂降降钙钙素素 氟化物氟化物二二膦膦酸酸盐盐 合成合成类类固醇固醇选择选择性雌激素受体性雌激素受体调节剂调节剂(SERMs)(SERMs)甲状旁腺素甲状旁腺素雌激素雌激素 锶盐锶盐53.钙和和维生素生素D D的推荐量和最大允的推荐量和最大允许量量800IU800IU5050岁400IU400IU成人成人200IU200IU2000mg2000mg1000mg1000mg800mg800mg中国中国营营养学会养学会2000IU2000IU6565岁600IU600IU成人成人400IU400IU2500mg2500mg800mg800mg700-700-800mg800mg欧洲欧洲2000IU2000IU7070岁光照少光照少800IU800IU7070岁600IU600IU成人成人400IU400IU2500mg2500mg成人成人5050岁1200mg1200mg成人成人5050岁1000mg1000mg美国国家科学美国国家科学院（院（19971997）最大允最大允许许量量推荐量推荐量最大允最大允许许量量推荐量推荐量维维生素生素D D元素元素钙钙54.钙 剂我我国国营养养学学会会推推荐荐成成人人每每日日元元素素钙摄入量入量为800mg绝经后后妇女和老年人宜增至女和老年人宜增至1000mg钙剂选择要考要考虑其安全性和有效性其安全性和有效性钙摄钙摄入可减入可减缓缓骨的骨的丢丢失失但不能替代其他抗骨但不能替代其他抗骨质质疏松疏松药药物治物治疗疗55.维生素生素D及其衍生物及其衍生物56.有利于胃有利于胃肠道道钙的吸收的吸收临床床应用用时应注意个体差异和安全性注意个体差异和安全性定期定期监测血血钙和尿和尿钙，酌情，酌情调整整剂量量适量的适量的钙剂钙剂维维生素生素D是是预预防和治防和治疗疗骨骨质质疏松的基本措施疏松的基本措施57.药物治物治疗适适应症症凡凡骨骨量量低低下下伴伴有有骨骨质疏疏松松性性骨骨折折的的危危险因素（包括骨因素（包括骨转换加速）者加速）者诊断断为骨骨质疏松者疏松者骨骨质疏松性骨折者疏松性骨折者58.雌激素雌激素 此此类药物物只只能能用用于于女女性性患患者者。雌雌激激素素类药物物能抑制骨能抑制骨转换阻止骨阻止骨丢失。失。临床床研研究究已已充充分分证明明雌雌激激素素或或雌雌激激素素补充充疗法法（ERT或或HRT）能能降降低低骨骨质疏疏松松骨骨折折的的发生生危危险，是是防防治治绝经后后骨骨质疏疏松松的的有有效效措措施施。基基于于对激激素素补充充治治疗利利与与弊弊的的全全面面评估估，建建议激激素素补充充治治疗遵循以下原遵循以下原则：1）适适应证：有有绝经期期症症状状（潮潮热、出出汗汗等等）及及/或或骨骨质疏疏松松危危险因因素素的的妇女女，尤尤其其提提倡倡绝经早早期期开始用收益更大开始用收益更大风险更小。更小。59.2）禁禁忌忌证：雌雌激激素素依依赖性性肿瘤瘤（乳乳腺腺癌癌、子子宫内内膜膜癌癌）、血血栓栓性性疾疾病病、不不明明原原因因阴阴道道出出血血及及活活动性性肝肝病病和和结缔组织病病为绝对禁禁忌忌证。子子宫肌肌瘤瘤、子子宫内内膜膜异异位位症症、有有乳乳腺腺癌癌家家族族史史、胆胆囊囊疾疾病病和和垂体泌乳素瘤者慎用。垂体泌乳素瘤者慎用。3）有有子子宫者者应用用雌雌激激素素时应配配合合适适当当剂量量的的孕孕激激素素制制剂，以以对抗抗雌雌激激素素对子子宫内内膜膜的的刺刺激激，已已行子行子宫切除的切除的妇女女应只用雌激素只用雌激素,不加孕激素。不加孕激素。60.4）激激素素治治疗的的方方案案、剂量量、制制剂选择及及治治疗期期限限等等应根据患者情况个体化。根据患者情况个体化。5）应用最低有效用最低有效剂量。量。6）坚持持定定期期随随访和和安安全全性性监测（尤尤其其是是乳乳腺腺和和子子宫）。）。7）是是否否继续用用药应根根据据每每位位妇女女的的特特点点每每年年进行行利弊利弊评估。估。61.改善骨骼及心改善骨骼及心脏脏健康情况健康情况骨骼骨骼心心脏脏乳房乳房子子宫宫不会影响乳房及不会影响乳房及子子宫宫对于已停于已停经妇经妇女女针对针对需要部位，在骨骼及需要部位，在骨骼及对对胆固醇胆固醇产产生与雌激素生与雌激素类类似作用似作用选择选择性雌激素受体性雌激素受体调节剂调节剂 Selective Estrogen Receptor ModulatorNew SERM e.g.Raloxifene雷洛昔芬雷洛昔芬62.该药能能有有效效抑抑制制破破骨骨细胞胞活活性性,降降低低骨骨转换,阻阻止止骨骨丢失失,增加骨密度增加骨密度,减低椎体骨折减低椎体骨折发生率。生率。该药仅用用于于女女性性患患者者，特特点点是是选择性性地地作作用用于于雌雌激素的靶器官，激素的靶器官，对乳房及子乳房及子宫内膜无不良作用。内膜无不良作用。副副作作用用:该药轻度度增增加加静静脉脉栓栓塞塞的的危危险性性,服服用用期期会会出出现潮潮热和下肢和下肢痉挛。雷洛昔芬（易雷洛昔芬（易维特）特）日日60mg60mg，口服，口服63.雷洛昔芬（雷洛昔芬（SERM）是一种口服）是一种口服雌激素受体雌激素受体调节剂，可将椎体骨折的，可将椎体骨折的发生生风险降低（降低（40-49%），但可能），但可能不降低非椎体骨折的危不降低非椎体骨折的危险。64.降降钙钙素素其抑制破骨细胞介导的骨吸收，可 能降低骨折发生率，还有止痛作 用，相对安全。密盖钙息（鲑鱼降钙素）针剂（50IU/1支）鼻喷剂（4400IU/1支）益盖宁（鳗鱼降钙素）针剂20U支 65.降降钙素也是一种抗骨吸收素也是一种抗骨吸收药物，物，降低椎体骨折的降低椎体骨折的疗效有限，并且缺乏效有限，并且缺乏预防防髋部骨折危部骨折危险的作用。的作用。66.雷尼酸雷尼酸锶Strontium RanelateStrontium Ranelate临床前研究床前研究已已显示其抑制破骨示其抑制破骨细胞活性胞活性 改善骨机械改善骨机械强度度,增加骨形成增加骨形成1997年年进入入临床研究床研究阶段段160例例PMOP接受治接受治疗后后 LS BMD明明显优于于对照照组 治治疗组2年后年后LS BMD可增加可增加2.97%降低新降低新发生椎骨骨折率生椎骨骨折率4%目前已完成目前已完成II期期临床正床正进入入III期期临床床试验Reginster,200267.促骨形成促骨形成药物物 甲甲状状旁旁腺腺激激素素（PTH）：随随机机双双盲盲对照照试验证实，小小剂量量rhPTH（1-34）有有促促进骨骨形形成成的的作作用用，能能有有效效地地治治疗绝经后后严重重骨骨质疏疏松松，增增加加骨骨密密度度，降降低低椎椎体体和和非非椎椎体体骨骨折折发生生危危险，因因此此适适用用于于严重重骨骨质疏疏松松患患者者。一一定定要要在在专业医医师指指导下下应用用。治治疗时间不不宜宜一一超超过2年年。一一般般剂量量是是20g/d,肌肌肉肉注注射射，用用药期期间要要监测血血钙水水平平，防防止止高高钙血血症的症的发生。生。68.美国国家骨美国国家骨质疏松基金会，美国疏松基金会，美国临床内分床内分泌学会，美国内科医泌学会，美国内科医师学会，美国学会，美国妇产科医科医师学会，北美更年期学会，学会，北美更年期学会，发表的骨表的骨质疏松治疏松治疗指南同意，有骨指南同意，有骨质疏松（疏松（T值达达-2.5SD）的病）的病人或骨量减少的病人以及人或骨量减少的病人以及髋部或脊柱骨折的病部或脊柱骨折的病人人应接受抗骨接受抗骨质疏松治疏松治疗；这些指南将口服二些指南将口服二膦酸酸盐纳入骨入骨质疏松一疏松一线治治疗。69.美国美国FDA批准的二批准的二膦酸酸盐有：有：Alendronate,Ibandronate,RisedronateZoledronate70.在一在一项骨折干骨折干预研究（研究（FIT）中，）中，2027名名骨折高危骨折高危绝经后女性被随机分配接后女性被随机分配接受安慰受安慰剂或或Alendronate持持续24个月，个月，Alendronate在在头12个月个月5mg/日，后日，后12个月个月10mg/日，在第日，在第36个月个月时，安慰，安慰剂组有有15%,Alendronate组有有8%的患者有的患者有1处新新的椎体骨折的椎体骨折（P0.001），），而新的而新的髋部骨折安慰部骨折安慰剂组有有2.1%,Alendronate组有有1.1%（P=0.05）。71.在在Risedronate治治疗的脊柱的脊柱疗效效（VERT）研究中，研究中，2458名名绝经后女性后女性被随机分配到安慰被随机分配到安慰剂组或或Risedrnate组，3年后接受年后接受Risedrnate 5mg/日治日治疗的患者，新的骨折的患者，新的骨折发生率生率为11.3%，而安慰而安慰剂组为16.3%（P=0.003）,另一另一项研究研究显示，示，该药物可减少物可减少髋部骨折的部骨折的发生率。生率。72.一一项7765例有骨例有骨质疏松的疏松的绝经后后妇女的研究中，患者被随机分女的研究中，患者被随机分为安慰安慰剂组及使用及使用Zoledronate5mg/年年组，在，在36个月个月时，用，用药组椎体骨折椎体骨折发生率生率为3.3%，安慰，安慰剂组为10.9%（P0.001）。）。用用药组有有52例新的例新的髋部骨折部骨折（1.4%），），而安而安慰慰剂组88例例（2.5%）（）（P0.001）。）。73.Ibandronate,Clodronate,Etidronate等的研究等的研究显示，示，这些些药物可降低新椎物可降低新椎体骨折体骨折发生的生的风险。但研究尚未提示。但研究尚未提示对髋部骨折的部骨折的疗效。效。Pamidronate尚无研究尚无研究评估估对治治疗绝经后骨后骨质疏松疏松妇女女髋部骨折的部骨折的疗效效。74.由此可由此可见，美国，美国FDA批准的全部二批准的全部二膦酸酸盐都可降低椎体骨折的都可降低椎体骨折的发生率，但生率，但不是所有都被不是所有都被证实可降低可降低髋部骨折的部骨折的发生率。生率。75.Favus建建议：如如果果病病人人髋部部骨骨矿密密度度降降低低，则选择研研究究证实能能有有效效预防防髋部部骨骨折折的的药物物。假假如如病病人人能能口口服服耐耐受受建建 议 使使 用用 Alendronate,或或 Risedronate。假假如如病病人人不不能能耐耐受受口口服服建建议使使用用Zoledronate如如果果髋部部骨骨密密度度正正常常，则Ibandronate（口口服服或或静脉也可使用）。静脉也可使用）。76.口服二口服二膦酸酸盐的使用：的使用：每周一次每周一次药物：物：Alendronate,70mg Risedronate,35mg每月每月连续使用二天：使用二天：Risedronate,75mg每月一次每月一次药物：物：Risedronate,150mgIbandronate,150mg 77.需要在需要在进食前服食前服药，用，用6-8盎司清盎司清水服水服药（200-250ml），服），服药后病人后病人保持直立保持直立30分分钟，尽可能胃食管反流，尽可能胃食管反流为优化吸收，至少化吸收，至少30-45分分钟内避免内避免进食和清水以外的液体，以便食和清水以外的液体，以便让药物物溶解和胃排空。溶解和胃排空。78.静脉静脉给药二二膦酸酸盐Ibandronate,每三个月每三个月3mg Zoledronate每十二个月每十二个月5mg需要在有静脉需要在有静脉输液和液和监护资源的部源的部门进行。行。79.口服及静脉使用二口服及静脉使用二膦酸酸盐的禁忌的禁忌证 有二有二膦酸酸盐使用使用过敏史的病人敏史的病人估估计肌肌酐清除率小于等于清除率小于等于35ml/min的病人的病人低低血血清清维生生素素D的的病病人人时，治治疗血血清清25-oHD330ng/ml低低钙血血证病人病人有吞咽功能受有吞咽功能受损或食道疾病的患者或食道疾病的患者不能确保服不能确保服药后至少能端坐后至少能端坐30分分钟的病人的病人80.二二膦酸酸盐的副作用的副作用口口服服二二膦酸酸盐，每每天天服服药 Alendronate,10mg Risedronate,5mg 与与糜糜烂性性食食管管炎炎，溃疡，出出血血相相关关。每每周周服服药Alendronate,70mg Risedronate,35mg或或每每月月服服药Ibandronate,Risedronate,可可能能出出现胃胃部部灼灼热，胸胸痛痛，声声音音嘶嘶哑和声和声带刺激。刺激。没没有有证实口口服服二二膦酸酸盐与与食食道道癌癌相相关关，尽尽管管有有少少量量病例病例报导。81.静脉静脉给药后后20%的病人的病人发生急性反生急性反应，表，表现为发热，肌痛，骨痛和虚弱。，肌痛，骨痛和虚弱。迅速静脉迅速静脉给药可能出可能出现短短暂的的肾毒性毒性作用，而作用，而药物的静脉物的静脉输入速度（不少入速度（不少于于15分分钟和和较小的小的剂量可降低血清量可降低血清药物峰物峰浓度，并可将度，并可将肾损伤风险降至最降至最低），肌低），肌酐清除率清除率35ml/min时不能不能使用使用该药物。物。82.下下颌骨坏死是骨坏死是长期使用二期使用二膦酸酸盐治治疗的罕的罕见而而严重的并重的并发症，症，95%以以上的上的颌骨坏死骨坏死发生在用生在用Zoledronate或或Pamidronate治治疗骨髓瘤，乳腺癌，骨骨髓瘤，乳腺癌，骨癌病人，但使用癌病人，但使用剂量量为治治疗骨骨质疏松疏松的的10-12倍。倍。83.