国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表.doc

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）
尿潴留的评分
许多患者时常漏尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细
回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。（）
1． 您的出生日期：

年

月

日
2． 性别（在空格处打ü）
男

女

3． 您漏尿的次数？（在一空格内打ü）
从来不漏尿

0
一星期大约漏尿1次或经常不到1次

1
一星期漏尿2次或3次

2
每天大约漏尿1次

3
一天漏尿数次

4
一直漏尿

5

4． 我们想知道您认为自己漏尿的量是多少？
在通常情况下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防护用品）
（在一空格内打ü）
不漏尿

0
少量漏尿

2
中等量漏尿

4
大量漏尿

6

5． 总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何？
请在0（表示没有影响）～10（表示有很大影响）之间的某个数字上画圈
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
没有影响

有很大影响
ICI-Q-SF评分（把第3、4、5个问题的分数相加）：

6． 什么时候发生漏尿？
（请在与您情况相符合的那些空格打ü）
从不漏尿

未能到达厕所就会有尿液漏出

在咳嗽或打喷嚏时漏尿

在睡着时漏尿

在活动或体育运动时漏尿

在小便完和穿好衣服时漏尿

在没有明显理由的情况下漏尿

在所有时间内漏尿

评估者： 日期：