CHD双心治疗心可舒.ppt

1冠心病多元化治疗-心可舒心可舒双心双心治疗治疗2024/5/22 周三12 冠心病治疗观念的改变冠心病治疗观念的改变 从重视管腔狭窄到易损斑块从重视管腔狭窄到易损斑块 从注意脂质沉积到炎症反应从注意脂质沉积到炎症反应 从重视易损斑块到易损病人从重视易损斑块到易损病人 从一枝独秀到三驾马车从一枝独秀到三驾马车2024/5/22 周三23管腔狭窄管腔狭窄易损斑块易损斑块 冠心病治疗观念改变之一冠心病治疗观念改变之一2024/5/22 周三3时间进展时间进展缺血性心脏缺血性心脏病病脑血管病脑血管病外周血管疾外周血管疾病病动脉粥样硬化的传统认识动脉粥样硬化的传统认识2024/5/22 周三4正常血管正常血管正常血管正常血管进展进展进展进展 (Progression)(Progression)目前对动脉粥样硬化的认识：Glagovs模型Source:Glagov et al.,N Engl J Med,1987.失代偿：管腔狭失代偿：管腔狭失代偿：管腔狭失代偿：管腔狭窄窄窄窄重度重度重度重度CADCAD轻度轻度轻度轻度CADCAD血管代偿性扩张，维持血血管代偿性扩张，维持血血管代偿性扩张，维持血血管代偿性扩张，维持血管管管管管腔的直径管腔的直径管腔的直径管腔的直径中度中度中度中度CADCAD逆转？逆转？逆转？逆转？（REVERSAL)REVERSAL)2024/5/22 周三56 急性心梗前的冠脉狭窄程度急性心梗前的冠脉狭窄程度70%of Diameter Stenosis%of Diameter Stenosis%of the Patientsof the PatientsBar graph shows severity of coronary artery stenosis before AMI(n=195,4 studies)68%patients had stenosis less than 50%at baseline86%patients had stenosis less than 70%at baselineFalk et al.Circulation.1995;92:657.2024/5/22 周三67冠脉狭窄与心脏事件冠脉狭窄与心脏事件提示:斑斑块块大大小小或或冠冠脉脉狭狭窄窄严严重重程程度度并并非非心心血管事件关键原因血管事件关键原因2024/5/22 周三7A A AB B BB B BA A AA A AIVUS测量显示，严重狭窄不是活动病变Images supplied by Steven E.Nissen,MD,Cleveland Clinic.Images supplied by Steven E.Nissen,MD,Cleveland Clinic.B B B破裂区域破裂区域破裂区域破裂区域脂质核心脂质核心脂质核心脂质核心粥样斑块粥样斑块管腔管腔管腔管腔2024/5/22 周三83.1 mm3.1 mm3.1 mm3.1 mmIVUS 测量总斑块体积确定粥样硬化负荷2024/5/22 周三92024/5/22 周三102024/5/22 周三112024/5/22 周三1213 易损斑块的破损易损斑块的破损 斑斑块块的的成成分分及及易易损损性性是是血血栓栓引引起起的的急急性性冠冠脉脉综综合合征征最最重重要要的的决决定定因因素素 富富含含脂脂质质软软斑斑块块比比起起富富含含胶胶原原的的硬硬斑斑块块来来更更加加不不稳稳定定，易易破破裂裂，易易形成血栓，也更危险。形成血栓，也更危险。2024/5/22 周三1314 稳定易损斑块的重要作用稳定易损斑块的重要作用研研究究聚聚焦焦在在如如何何稳稳定定易易损损斑斑块块和和抑抑制制斑斑块块破破损损后后的血栓形成。的血栓形成。冠心病的二级预防重点不但要关注冠脉狭窄，还冠心病的二级预防重点不但要关注冠脉狭窄，还应重视易损斑块的治疗应重视易损斑块的治疗1.Kullo IJ,Edwards WD,Schwartz RS.Vulnerable plaque:pathobiology and clinical implications.Ann Intern Med 1998;129(12):1050-60.2.Ozer K,Cilingiroglu M.Vulnerable plaque:definition,detection,treatment,and future implications.Curr Atheroscler Rep.2005;7(2):121-62024/5/22 周三1415脂质沉积脂质沉积炎症反应炎症反应 冠心病治疗观念改变之二冠心病治疗观念改变之二2024/5/22 周三1516 研究表明，研究表明，AS具有炎症反应的基本表现具有炎症反应的基本表现 变性变性 渗出渗出 增殖增殖其细胞间相互作用与类风关、慢性胰腺炎、肝纤维化等慢性炎症相同其细胞间相互作用与类风关、慢性胰腺炎、肝纤维化等慢性炎症相同。因此不再认为因此不再认为AS只是简单的血管壁的脂质沉积，而是炎症反应。只是简单的血管壁的脂质沉积，而是炎症反应。病原病原 衣原体衣原体 巨细胞病毒巨细胞病毒 疱疹病毒疱疹病毒 幽门螺杆菌幽门螺杆菌动脉粥样硬化炎症学说动脉粥样硬化炎症学说2024/5/22 周三1617动脉粥样硬化的新概念动脉粥样硬化的新概念Traditional-“Rust in a pipe”(管腔被动生锈管腔被动生锈)Passive lipid deposition onto vessel wallCurrent-“A fire within”(管壁主动着火管壁主动着火)Active inflammatory reaction inside vessel wall2024/5/22 周三1718AS炎症生物学标志物炎症生物学标志物白介素白介素-6反应蛋白反应蛋白单核细胞趋化单核细胞趋化 血清淀粉样血清淀粉样因子因子-1 蛋白蛋白肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子白介素白介素-18白介素白介素-10 细胞间黏附分子细胞间黏附分子血管细胞黏附分血管细胞黏附分子子E-选择素，血管选择素，血管性假血友病因子性假血友病因子髓过氧化物酶髓过氧化物酶磷脂酶磷脂酶血浆脂蛋白相血浆脂蛋白相关性磷脂酶关性磷脂酶血管内皮生长血管内皮生长因子因子胎盘生长因子胎盘生长因子肝细胞生长因肝细胞生长因子子基质金属蛋白基质金属蛋白酶酶1,2,9妊娠相关血浆妊娠相关血浆蛋白蛋白-ACD40配体配体P-选择素选择素2024/5/22 周三1819易损斑块易损斑块易损病人易损病人 冠心病治疗观念改变之三冠心病治疗观念改变之三2024/5/22 周三1920易损病人概念的提出易损病人概念的提出Vulnerable plaques are not the only culprit factors.Vulnerable blood and vulnerable myocardium play an important role in for the development of acute coronary syndromes,myocardial infarction,and sudden cardiac death.“Vulnerable patient is proposed to define subjects susceptible to an acute coronary syndrome or sudden cardiac death based on plaque,blood,or myocardial vulnerability.易易损损病病人人是是指指因因其其斑斑块块、血血液液和和心心肌肌的的易易损损性性而而易易致致ACS或或猝猝死死的的患患者者Naghavi M.et al.Circulation 2003;108(14):1664-72.易损病人易损病人=易损斑块易损斑块+易损血液易损血液+易损心肌易损心肌 ACSACS、心梗、猝死、心梗、猝死2024/5/22 周三2021 易损病人的量化评估包括下列内容易损病人的量化评估包括下列内容易损斑块易损斑块 易于破裂易于破裂 极有可能形成血栓且进展迅速极有可能形成血栓且进展迅速80的的ACS或猝死是由于斑块破裂或猝死是由于斑块破裂损斑块是急性心血管事件主要但非唯一原因损斑块是急性心血管事件主要但非唯一原因易损血液易损血液 易于血栓形成易于血栓形成易损心肌易损心肌易发生致命性心律失常易发生致命性心律失常易损病人易损病人2024/5/22 周三2122 冠心病治疗多元模式冠心病治疗多元模式优化药物治疗优化药物治疗(证据和达标问题证据和达标问题)PCI(Cypher/TAXUS,安全性安全性/适应症的长期考察适应症的长期考察)CABG(搭桥与药物支架不能相互替代搭桥与药物支架不能相互替代/在左主干和在左主干和/或多或多支病变支病变/或一支多处病变或一支多处病变/钙化比较严重的治疗中有优势钙化比较严重的治疗中有优势)多元模式互补多元模式互补(中医中药中医中药)心理干预心理干预(双心治疗双心治疗)2024/5/22 周三2223温家宝总理题词温家宝总理题词To implement integrative medicine and develop Chinese medicine2024/5/22 周三2324慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南明确指出：慢性稳定性心绞痛的用药目的缓解临床症状缓解临床症状 减轻症状和缺血发作减轻症状和缺血发作-改善生活质量改善生活质量降低心血管事件降低心血管事件 预防心梗和猝死预防心梗和猝死-改善生存改善生存,延长生命延长生命中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志，2007年3月16日正式发布2024/5/22 周三2425冠心病药物药物治疗应符合“5+1”原则The recommendation of guideline指南提示5 5=关注关注“ABCDEABCDE”五个方面的疗五个方面的疗效效1 1=关注患者长期用药的关注患者长期用药的安全性安全性2024/5/22 周三2526冠心病的治疗指南：ABCDE原则饮食,糖尿病控制Diet Diabetes control阿斯匹林,抗心绞痛Aspirin,Anti-anginalsACEI/ARB-受体阻滞剂,控制血压-receptor blockBlood pressure controlBMI锻炼、教育、情绪Exercise、Education、Emotion调脂疗法,戒烟,扩血管,中药Cholesterol Cigarette smokingCalcium channel blockersChinese herbs2024/5/22 周三2627情绪障碍是影响老年冠心病病情预后的独立危险因素 Kawachi 等经大规模群体前瞻性研究发现:致死性冠状动脉事件与惊恐、焦虑发作密切相关Ref:Kawachi，L,Colditz CA,Ascherio A,et al.Proprective study of phobic anxiety and risk of coronary heart disease in men.circulation,1994,89(5):1992-19972024/5/22 周三27心内科门诊患者分析REF：刘梅颜,胡大一.心血管内科门诊患者合并心理问题的现状分析.中华内科杂志2008年4月第47卷第4期 n=3472024/5/22 周三28情绪问题与冠心病密不可分情绪问题与冠心病密不可分u心内科就诊患者40存在心理障碍uSchleifer等报道急性心肌梗死后抑郁的患病率为35-45%35-45%uLesp rane等报道不稳定心绞痛住院患者中抑郁患病率为41%uMoser 等报道CCU 监护中50%患者合并焦虑,这些患者相比于无情绪异常患者4至18个月后心脏死亡率明显增高3至4倍。其1年后心脏事件的发生率也大为提高。2024/5/22 周三29情绪异常如何影响冠心病？情绪异常如何影响冠心病？临床研究证实u凝血因子处于高凝状态(1)u心脏自主神经失衡的程度，对相关刺激的调节灵敏度下降，不稳定性增加(2)u使大脑皮层处于高度紧张及高负荷运行状态，易引起中枢神经系统功能失调，调节能力下降，诱发冠心病急性缺血事件的发生(2)REF：（1）DOUIALAS A D，RALLIDIS L S，GIIERNIOS J，et a1Association 0f depressive symptoms with coagulation：factors in young healthyindividuahJAtherosclerosis，2006，186(1)：121125（2）VANDER KOOY K G。VAN HOUT H P，VAN MARWIJK H W,etalDifferences in heart rate variability between depressed and nondepressed elderlyJIht J Geriatr Psychiatry，2006，21：1471502024/5/22 周三30冠心病心理疾病疼痛、生活受限、经济负担疼痛、生活受限、经济负担高血凝、自主神经功能紊乱高血凝、自主神经功能紊乱 心血管疾病患者一旦心血管疾病患者一旦合并心理问题合并心理问题，会，会导致临床导致临床治疗更加困难治疗更加困难，效果更差效果更差，治疗费治疗费用增加用增加等问题等问题(1)。REF：（1）刘梅颜,胡大一.心血管内科门诊患者合并心理问题的现状分析.中华内科杂志2008年4月第47卷第4期 2024/5/22 周三31冠心病治疗需要双心防治双心防治生物-心理-社会医学模式双心防治(心脏疾病与心理疾患)胡大一教授2024/5/22 周三32沃华沃华 心可舒片心可舒片双心效应双心效应 冠冠心心病病缓解冠心病症状缓解冠心病症状降低血小板聚集率降低血小板聚集率减慢心率减慢心率辅助调节血脂辅助调节血脂辅助降低血糖辅助降低血糖心心理问题理问题缓解焦虑、紧张情绪缓解焦虑、紧张情绪调节自主神经功能调节自主神经功能2024/5/22 周三33沃华沃华心可舒片的心可舒片的”5“有效成分有有效成分有ABCDE多种药理作用多种药理作用组方药物组方药物组方药物组方药物有效成有效成有效成有效成分分分分E E E E抑抑抑抑 制制制制 血血血血小小小小 板板板板 聚聚聚聚集集集集减慢心率减慢心率减慢心率减慢心率 控制血压控制血压控制血压控制血压降降降降低低低低胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇降降降降 低低低低 甘甘甘甘 油油油油三酯三酯三酯三酯控制血糖控制血糖控制血糖控制血糖调调调调节节节节情情情情绪绪绪绪丹参丹参丹参丹参丹参素丹参素1 1 1 1777713131313丹丹 参参 酮酮22221414141418181818三七三七三七三七三三 七七 总总皂苷皂苷33335555 1515151520202020葛根葛根葛根葛根葛根素葛根素44446666 161616161919191921212121木香木香木香木香木木 香香 总总内酯内酯1010101023232323去去 氢氢 木木香内酯香内酯1111111123232323山楂山楂山楂山楂总黄酮总黄酮1212121217171717222222222024/5/22 周三34临床药理研究证实A作用 沃华心可舒片：降低血小板聚集率与常规治疗组比较，*:p0.01n=62Ref:蒯明俊 心可舒片对冠心病血液黏度和血小板的影响 中西医结合心脑血管病杂志 2009，7（9）：11222024/5/22 周三35与对照组比较，*：P0.01Ref:刘永家.心可舒片治疗冠心病心绞痛_胸痹_心血瘀阻证的临床疗效观察.中医药学刊2006,24(2):375-376 临床药理研究证实A作用 沃华心可舒片：改善心绞痛症状n=106心可舒片与复方丹参片随机对照的临床研究2024/5/22 周三36临床药理研究证实B作用 沃华心可舒片：改善心率加快与美托洛尔组比较，#:P0.05Ref:张前,孙宁玲心可舒片与倍他乐克对冠心病患者动脉弹性影响的对照研究.中国实用内科杂志,2007,27(16):1301-1303#n=50次分心可舒片与美托洛尔前瞻性随机对照的临床研究2024/5/22 周三37心可舒片组显著降低早搏发生率Ref:郑方胜等心可舒片对频发早搏患者心率变异性及QT离散度的影响.中西医结合心脑血管病杂志,2010,8(4):410-412两组均连续服药4周 治疗组：服用心可舒片4片 tid+美托洛尔组47.5mg qd n=30 对照组：美托洛尔组47.5mg qd n=3038临床药理研究证实（B作用）与对照组比较，P0.05注：图中红色百分比为减少早博发生率35.9%37.4%2024/5/22 周三38心可舒片组明显降低QT离散度Ref:郑方胜等心可舒片对频发早搏患者心率变异性及QT离散度的影响.中西医结合心脑血管病杂志,2010,8(4):410-41239两组均连续服药4周 治疗组：服用心可舒片4片 tid+美托洛尔组47.5mg qd n=30临床药理研究证实（B作用）与治疗后比较 P0.05 ms2024/5/22 周三3940冠心病防治的“5+1”治疗原则关注长期用药的安全性2024/5/22 周三4041沃华沃华心可舒片：心可舒片：长期服用安全长期服用安全既治心 又保胃u不含不含冰片，冰片，不伤不伤脾胃脾胃u木香山楂，健脾和胃木香山楂，健脾和胃沃华心可舒片：经上市十余年的临床实践，未发现明显不良反应经上市十余年的临床实践，未发现明显不良反应2024/5/22 周三41沃华心可舒片适应症适应症稳定性心绞痛初发劳累型心绞痛心律失常型冠心病胸闷、胸痛、心悸、气短等冠心病症状胸闷、胸痛、心悸、气短等冠心病症状 合并情绪问题的冠心病患者！合并情绪问题的冠心病患者！2024/5/22 周三42总 结冠心病治疗观念转变冠心病治疗应多元化及优化,中西医结合提供更多治疗机会心可舒片具有“5+1”作用特点，同时具有双心效应,可做为冠心病长期治疗用药2024/5/22 周三43谢谢！2024/5/22 周三44