心理咨询室来访者登记表.doc

(word完整版)心理咨询室来访者登记表
心理咨询室来访者登记表
编号：
姓名：
性别:
年龄：
籍贯:
民族：
职业:
职务：
职称:
文化程度：
婚姻状况:
有无子女：
政治面貌:
宗教信仰：
有何特长:
工作单位（或学校)：
家庭住址：
咨询既往：
类似问题医院治疗史：
联系电话：
微信或QQ：
紧急联系人及联系方式：

                 日期：     年   月   日

双方的责任、权利与义务

求助者责任
1、求助者有责任,向咨询师提供与心理问题有关的真实资料.
2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。
3、完成双方商定的作业。
求助者权利
1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。
2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。
3、有权选择或更换合适的咨询师。
4、有权提出转介和终止咨询。
5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。
求助者义务
1、遵守咨询机构的相关规定。
2、遵守和执行商定好的咨询方案.
3、尊重咨询师遵守时间.

咨询师责任
1、遵守职业道德和法律法规。
2、帮助求助者解决心理问题。
3、严格遵守保密原则，并说明保密例外.
咨询师权利
1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。
2、有权选择合适的求助者。
3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
咨询师义务
1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。
2、遵守咨询机构的相关规定.
3、遵守和执行商定好的咨询方案。
4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。

来访者签字: 咨询师（名章）：

年 月 日 年 月 日
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