以三级医院为目标促进医院全面跨越式发展-.ppt

以以“三三级级医院医院”为为目目标标促促进进医院全面跨越式医院全面跨越式发发展展 季国忠1 医院复核医院复核评评价和价和评审评审的原的原则则政府主政府主导导依靠依靠专专家家严严格格严谨严谨公正公平公正公平2 讲讲座座主要内容主要内容如何如何如何如何迎接迎接迎接迎接评审评审评审评审他院复他院复核、核、评评审审情况情况三三级级医医院院标标准准解解 读读3关于医关于医疗疗机构机构验验收收认证认证（依据）（依据）卫卫生部关于医生部关于医疗疗机构基本机构基本标标准（准（试试行）行）的通知的通知（卫卫医医发发（1994）第）第30号）号）江江苏苏省省实实施医施医疗疗机构管理条例机构管理条例办办法法（1996第第81号公布）号公布）江江苏苏省医院复核省医院复核评评价与价与评审办评审办法（法（2007年）年）4三三级综级综合医院合医院床位：床位：500科室科室设设置：置：临临床、医技床、医技人人员员：临临床床营营养养师师2人等人等房屋房屋设备设备：基本：基本设备设备、床、床单单元元设备设备、诊疗诊疗科目科目设备设备等等完完备备的的规规章制度、章制度、岗岗位位职责职责等等注册注册资资金金新新标标准（融合），有准（融合），有“*”的条目的条目5第一部分第一部分江江苏苏省三省三级综级综合医院合医院评审评审要点要点（1000+200分）分）6目 录 一、行政管理一、行政管理 二、医二、医疗质疗质量量 三、医三、医疗疗技技术术 四、医四、医疗疗服服务务 五、五、护护理工作理工作 六、人才六、人才队队伍伍 七、医院信息七、医院信息 八、医八、医疗设备疗设备 九、基九、基础设础设施施 附件附件7一、行政管理一、行政管理(120+20分分)1.1.管理体制管理体制 2.2.管理管理队队伍伍(学学历历、培、培训证书训证书、管理、管理论论文文)3.3.管理科学、管理科学、规规范范 v有医院有医院发发展展规规划、年度划、年度计计划划及相及相应应措施措施v有与医院管理相适有与医院管理相适应应的的规规章制度章制度v严严格依法格依法执业执业+管理方法科学管理方法科学4.4.突突发发事件事件应应急急处处理理 v医院医院应对应对突突发发事件和突事件和突发发公共公共卫卫生事件的生事件的对对策与救治体系健全、落策与救治体系健全、落实实 85.5.教学与科研管理教学与科研管理 v教学和科研管理教学和科研管理组织组织健全，有切健全，有切实实可行的可行的教学、科研教学、科研规规划、划、计计划划v教学条件符合要求，有比教学条件符合要求，有比较稳较稳定的教定的教师队师队伍伍v教学和科研工作制度健全，有教学和科研工作制度健全，有监监督、督、检查检查、评评价，改价，改进进措施落措施落实实v建立建立科技人科技人员员、科研成果档案、科研成果档案6.6.财务财务管理管理 (总总会会,核算核算)9二、二、医医疗质疗质量量(155+25分分)1.1.医医疗质疗质量管理量管理组织组织(六大六大,QC),QC)2.2.质质量管理手段量管理手段 v实实施全方位全施全方位全过过程医程医疗质疗质量管理与量管理与持持续续改改进进v参加市、省参加市、省级级医医疗质疗质量控制活量控制活动动 103.3.主要主要专业专业部部门质门质量管理及持量管理及持续续改改进进 v病区、重症病区、重症监护监护病房、手病房、手术术室室质质量管理及持量管理及持续续改改进进符合要求。符合要求。实实行病种管理行病种管理,提高医提高医疗疗质质量与效率（量与效率（CPCP）v门门、急、急诊质诊质量管理及持量管理及持续续改改进进符合要求符合要求v血液血液净净化、化、传传染病、染病、输输血、医院感染、病案血、医院感染、病案和主要医技科室和主要医技科室质质量管理及持量管理及持续续改改进进符合要符合要求求 4.4.医医疗疗安全安全 v采取有效措施，加采取有效措施，加强强医医疗疗安全安全监监督管理督管理 11 核心制度核心制度v首首诊负责诊负责制度制度v三三级级医医师查师查房制度房制度v疑疑难难病例病例讨论讨论制度制度v会会诊诊制度制度v危重患者危重患者抢抢救制度救制度v手手术术分分级级管理制度管理制度v术术前前讨论讨论制度制度v死亡病例死亡病例讨论讨论制度制度v分分级护级护理制度理制度v查对查对制度制度v病病历书历书写基本写基本规规范与范与管理制度管理制度v交接班制度交接班制度v技技术术准入制度准入制度v临临床用血床用血审审核制度等核制度等12主要主要质质量效率指量效率指标标v入、出院入、出院诊诊断符合率断符合率95%95%v手手术术前、后前、后诊诊断符合率断符合率95%95%v临临床主要床主要诊诊断与病理断与病理诊诊断符合率断符合率95%95%v病房危重病病房危重病员抢员抢救成功率救成功率88%88%v无菌手无菌手术术切口甲切口甲级级愈合率愈合率97%97%v无菌手无菌手术术切口感染率切口感染率0.5%0.5%v麻醉死亡率麻醉死亡率0.02%0.02%v择择期手期手术术患者患者术术前平均住院日前平均住院日3 3个工作日个工作日v平均住院日平均住院日1515天天v病床使用率病床使用率858593%93%等等13新新标标准注入的准注入的质质量管理理念量管理理念v全面全面质质量管理（量管理（TQCTQC）v持持续质续质量管理（量管理（CQICQI）在在全全面面质质量量管管理理基基础础上上发发展展起起来来的的更更注注重重过过程程 管理、管理、环节质环节质量控制的一种新的量控制的一种新的质质量管理理量管理理论论v临临床路径管理（床路径管理（CPCP）v循循证证医学（医学（EBMEBM）14三、三、医医疗疗技技术术(150+30(150+30分分)1.1.医医疗疗技技术术水平水平(2010(2010年新年新标标准准)v各各临临床科室能床科室能独立独立并并常常规规开展与三开展与三级综级综合合医院功能和任医院功能和任务务相适相适应应的技的技术项术项目，达到三目，达到三级综级综合医院的技合医院的技术标术标准和水平（三准和水平（三级综级综合医合医院院临临床科室技床科室技术标术标准准见见附件一），一般附件一），一般专专科科必必备项备项目有一目有一项项未开展扣未开展扣1 1分；重点分；重点专专科科项项目有一目有一项项未开展扣未开展扣2 2分；一个科独立完成例分；一个科独立完成例数不达数不达标标扣扣0.50.5分。分。(缺缺项问题项问题)15v医技科室工作流程及管理符合相医技科室工作流程及管理符合相应应建建设设管理管理规规范要求，范要求，能独立并常能独立并常规规开展与三开展与三级综级综合医院功能和任合医院功能和任务务相适相适应应的技的技术项术项目，达到三目，达到三级综级综合医院的技合医院的技术标术标准和水平准和水平（三（三级综级综合医院医技科室技合医院医技科室技术标术标准准见见附件二）附件二）v建有一批技建有一批技术术水平水平较较高、在区域范高、在区域范围围内享有一定知名内享有一定知名度的省度的省级临级临床重点床重点专专科（全院有科（全院有3 3个以上省个以上省级级临临床重床重点点专专科）科）35%35%，30%30%v心理心理卫卫生、生、营营养和康复指养和康复指导导、遗传遗传咨咨询询与医院功能任与医院功能任务务相适相适应应v具有具有较较强强的危重、疑的危重、疑难难病病诊诊治能力（危重疑治能力（危重疑难难病例、病例、甲甲类类手手术术30%30%）162.2.技技术创术创新新v能开能开发发/开展填开展填补补省内空白的成熟、适用、先省内空白的成熟、适用、先进进医医疗疗技技术术（近三年开展有省内先近三年开展有省内先进项进项目目8项项课题课题6 6项项）部、省成果部、省成果v统计统计年内，中年内，中华华文章（中文章（中级级以上技以上技术术人人员总员总数的数的30%30%）v具有具有较较强强的的临临床教学及研究生培养能力床教学及研究生培养能力v建立建立临临床床药药学学组织组织，开展治，开展治疗药疗药物物检测检测和不良反和不良反应监应监测测3.3.医医疗疗技技术术管理管理 v医医疗疗技技术术与其功能、任与其功能、任务务相适相适应应；落；落实实技技术术准入准入规规定定 17四、四、医医疗疗服服务务（140+30分）分）总总体要求：体要求：v服服务务设设施施（硬件）（硬件）配置适宜配置适宜v服服务务行行为为（软软件）件）严严格格规规范范v服服务务文化文化（理念）（理念）以人以人为为本本v服服务务流程流程（管理）（管理）运行良好运行良好v服服务务监监督督（反（反馈馈）社会社会评评价价181.1.服服务设务设施施v服服务设务设施施满满足患者基本要求。足患者基本要求。营营造温馨、造温馨、舒适、私密性良好的就医氛舒适、私密性良好的就医氛围围v优优化服化服务务流程和服流程和服务环节务环节，并，并持持续续改改进进v完善服完善服务务功能，功能，满满足患者需求足患者需求 192.2.服服务务行行为为 v行行业业行行为为、行、行风风v医医务务人人员语员语言文明，言文明，态态度和度和蔼蔼，行，行为规为规范，服范，服务务周到周到v建立健全群众和社会建立健全群众和社会监监督机制，加督机制，加强强监监督督检查检查v做好出院患者随做好出院患者随访访工作（出院患者工作（出院患者随随访访率率5 50%；反反馈馈率率9 90%；）；）双双 100%100%？v维护维护和尊重患者的合法和尊重患者的合法权权益益v医院文化建医院文化建设规设规范或范或实实施意施意见见落落实实3.3.社会社会评评价价v开展医院服开展医院服务务社会社会综综合合评评价价 20在全省医院开展在全省医院开展“全面改善医全面改善医 疗疗服服务专项务专项行行动动”的通知的通知v落落实诊疗责实诊疗责任制：任制：责责任医任医师师、责责任任护护士制度、住院士制度、住院 医医师师2424小小时时住院制度住院制度v改改进进服服务务流程：流程：简简易易门诊门诊、一医一患一、一医一患一诊诊室、一医室、一医 一一护护一患一一患一诊诊室、功能科提前半小室、功能科提前半小 时时上班上班v开展延伸服开展延伸服务务：电话电话咨咨询询、网、网络络平台、平台、电话电话随随访访等等v加加强强医患沟通：医患沟通：责责任医任医师师、护护士每天士每天至少沟通至少沟通2 2次次v落落实实整体整体护护理：理：简简化化护护理病理病历历，把，把护护理理时间还给时间还给病人病人21v加加强强急急诊诊服服务务：先：先抢抢救后救后补办补办手手续续；v缩缩短病人住院日：短病人住院日：1010天（二天（二级级）、1313天（三天（三级级）；）；v改善服改善服务态务态度：杜度：杜绝绝生、冷、硬、生、冷、硬、顶顶、推；、推；v严严格控制格控制费费用：用：单单病种限价、病种限价、2-32-3个病种的个病种的CPCP；v信息反信息反馈馈和服和服务务的持的持续续改改进进机制：病人意机制：病人意见见箱、箱、病人座病人座谈谈会、会、回回访访；22新的要求“二十四项”“三好一满意”“优质护理”.23一、患者医院服一、患者医院服务评务评价价问问卷卷调查总调查总分分为为3030分分。二、随机抽取二、随机抽取在院在院及及出院出院患者各患者各3030人。人。三、每份三、每份问问卷卷为为1 1分分，设问项设问项目中：目中：有有1 1项为标项为标准要求最低准要求最低项项，扣，扣0.10.1分；分；有有3 35 5项为标项为标准要求最低准要求最低项项，扣，扣0.40.4分；分；有有6 61010项为标项为标准要求最低准要求最低项项，扣，扣0.80.8分；分；有有1010项项以上以上为标为标准要求最低准要求最低项项或涉及或涉及红红包、包、馈赠馈赠、吃、吃请请 任何一任何一项项的，或的，或总总体体评评价不价不满满意的，意的，该该份份问问卷不得分。卷不得分。四、四、3030份份调查调查表得分相加表得分相加为为患者患者对对医院服医院服务评务评价的价的问问卷卷调查调查 总总得分。得分。患者患者对对医院服医院服务评务评价价问问卷卷调查调查表表评评分分办办法法24新新闻舆论闻舆论行行风监风监督督员对员对医院医医院医疗疗服服务评务评价价调查调查表表1 1、您是否听到、您是否听到该该院有医院有医务务人人员员收受收受红红包包、收礼、收受回扣、吃、收礼、收受回扣、吃请请的反映的反映 有有 无无2 2、您、您对该对该院服院服务设务设施的施的总总体印象是体印象是 好好 较较好好 一般一般 差差3 3、您、您认为该认为该院的医院的医疗疗服服务环务环境是否美境是否美观观、整、整洁洁 好好 较较好好 一般一般 差差4 4、您、您认为该认为该院的服院的服务态务态度服度服务务用用语语是否文明是否文明 好好 较较好好 一般一般 差差5 5、您、您认为该认为该院的医院的医疗疗收收费费是否是否规规范范 好好 较较好好 一般一般 差差6 6、您、您对该对该院医院医疗疗服服务务的的总总体体评评价是价是 好好 较较好好 一般一般 差差25新新闻舆论闻舆论行行风监风监督督员员医院服医院服务评务评价价调查评调查评分分办办法法一、一、调查调查方法方法 由由检查检查考核考核组组随机召集随机召集该该市新市新闻单闻单位正式从位正式从业业人人员员（社会版、新（社会版、新闻闻版、版、卫卫生版生版记记者或者或编辑编辑）及）及该单该单位行位行风监风监督督员员代表代表各各5 5人人召开一次座召开一次座谈谈会，就医院医会，就医院医疗疗服服务现务现状听状听取意取意见见，并，并发发放医放医疗疗服服务评务评价价调查调查表表1010份。份。二、二、评评分分办办法法 1 1、社会、社会评评价价调查总调查总分分值为值为1010分，每份分，每份调查调查表表满满分分为为1 1分。分。2 2、每份表第、每份表第6 6条条总总体体评评价价“好好”得得1 1分，分，总总体体评评价价“较较好好”得得0.80.8分，分，总总体体评评价价“一般一般”得得0.40.4分。分。3 3、凡有反映收受、凡有反映收受红红包、收礼、收受回扣、吃包、收礼、收受回扣、吃请请的，或的，或2 25 5 条条调查项调查项目中有目中有2 2项项以上（含以上（含2 2项项）为为“差差”的，或第的，或第6 6 条条总总体体评评价价为为差的，差的，该该份份调查调查表不得分。表不得分。4 4、1010份份调查调查表得分相加表得分相加为为医院服医院服务务社会社会评评价价调查总调查总得分。得分。26 五、五、护护理工作理工作（120+10分）分）1.1.管理体系管理体系 2.2.队队伍管理伍管理 v管理人管理人员员符合要求符合要求v护护士配置合理、安全士配置合理、安全v执业执业准入准入v强强化化护护士技士技术术培培训训与考核与考核273.3.护护理理质质量管理量管理 v管理管理组织组织健全健全v有切有切实实可行的可行的护护理理质质量量标标准和持准和持续续改改进进措施措施v有健全的有健全的护护理理规规章制度章制度v全面全面实实施整体施整体护护理理 （优质护优质护理？）理？）4.4.技技术术水平水平 v护护理技理技术术水平与医水平与医疗疗水平相适水平相适应应v具有具有临临床教学能力床教学能力v具有具有较较强强的的护护理科研能力，开展理科研能力，开展护护理技理技术创术创新新 28六、六、人才人才队队伍伍(80+20分分)1.1.卫卫生技生技术术人人员员配配备备合理合理 v临临床医床医师师、医技人、医技人员结员结构合理构合理（2：3：5）v专职营专职营养医养医师师、心理医、心理医师师与康复医与康复医师师 2.2.建立建立卫卫生技生技术专业术专业人人员员梯梯队队制度制度v专业专业人才梯人才梯队坚队坚持老、中、青持老、中、青结结合原合原则则v各各临临床、医技科室有高床、医技科室有高质质量的学科量的学科带头带头人人 3.3.毕业毕业后教育后教育 v临临床住院医床住院医师规师规范化培范化培训训符合符合规规定要求定要求v继续继续医学教育符合医学教育符合规规定定 4.4.人才激励机制人才激励机制 v人才激励机制健全并落人才激励机制健全并落实实 29学科学科带头带头人或人才的人或人才的标标准？准？v出身出身+学学历历（19781978年以前）年以前）v学学历历+职职称（称（19781978年以后）年以后）v能力能力+贡贡献（献（十六大十六大以后）以后）v德、勤、能、德、勤、能、绩绩（行（行业业的的评评价价标标准、考准、考核方法各异。核方法各异。333333、135135、六大人才高峰、六大人才高峰、重点重点专专科科带头带头人人）30七、医院信息七、医院信息(75+25(75+25分分)1.1.信息化建信息化建设规设规划划(1%)(1%)、信息管理、信息管理组织组织 2.2.信息系信息系统统（HIS）(硬、硬、软软件、工程件、工程师师)v建有与建有与 HIS接口的接口的PACS和和LIS等系等系统统？v1人人/500床床、40台/100床 v实现全院信息资源共享（OA、远程）3.3.信息系信息系统统运行运行稳稳定、安全定、安全(备备 份份)4.4.满满足足较较高高层层次的工作需要次的工作需要 v 建有建有门门（急）（急）诊诊、病区医生工作站、病区医生工作站 31八、医疗设备（45+15分）1.1.医学工程医学工程组织组织及人及人员员配配备备（1.5-3%）2.2.医医疗设备疗设备配置配置(成本效益分析成本效益分析)3.3.医医疗设备疗设备管理与管理与维维修修 4.4.安全安全监监管与管与质质量控制量控制 32 医医疗设备疗设备部分部分 总总体要求：体要求：v机构健全、机构健全、组织组织落落实实v人人员编员编制和素制和素质满质满足要求足要求v管理有序、工作任管理有序、工作任务务完成好完成好v设备设备配置与医院功能适配置与医院功能适应满应满足医教研需要足医教研需要v有效有效实实施安全施安全监监管与管与质质量控制量控制33九九、基基础设础设施施（115+25分）1.1.基本建基本建设总设总体体规规划划 2.2.医院建医院建设设主要指主要指标标 3.3.医院基医院基础础配套配套设设施施 4.设设立有益健康的活立有益健康的活动场动场所所5.新建医新建医疗疗建筑配套要求建筑配套要求34 基基础设础设施部分施部分 制制订订依据依据（1 1）卫卫生部一九七四年生部一九七四年颁发颁发综综合医院建合医院建设标设标准；准；（2 2）卫卫生部一九九五年制定生部一九九五年制定综综合医院建合医院建设标设标准准 审审定稿（定稿（“九六九六”标标准）；准）；（3 3）建）建设设部二部二OOOOOO年制定公共建筑建年制定公共建筑建设设基本准基本准 则则审审定稿；定稿；（4 4）参考了国内外部分大型医院的建）参考了国内外部分大型医院的建设标设标准。准。注意与注意与卫卫生部生部综综合医院建合医院建设标设标准（准（20082008修修 订订版）中相关指版）中相关指标标的区的区别别35v附件一：三附件一：三级综级综合医院合医院临临床科室技床科室技术标术标准（准（20102010）v附件二：三附件二：三级综级综合医院医技科室技合医院医技科室技术标术标准（准（20102010）v附件三：急附件三：急诊抢诊抢救室基本装救室基本装备备v附件四：附件四：综综合合ICU和和CCU基本装基本装备备v附件五：患者附件五：患者对对医院服医院服务评务评价价问问卷卷调查调查 新新闻舆论闻舆论行行风监风监督督员对员对医院医医院医疗疗服服务评务评价表价表 36 三三级专级专科和二科和二级综级综合医院合医院评评价价标标准准v附件一：附件一：统计统计指指标标（2222）v附件二：医院附件二：医院临临床科室技床科室技术标术标准准v附件三：医院医技科室技附件三：医院医技科室技术标术标准准v附件四：急附件四：急诊抢诊抢救室基本装救室基本装备备v附件五：附件五：ICU基本装基本装备备v附件六：附件六：应应急和防急和防护设备储备护设备储备v附件七：附件七：HIS功能功能评评价表价表v附件八：患者附件八：患者对对医院服医院服务评务评价价问问卷卷调查调查v附件九：新附件九：新闻舆论闻舆论行行风监风监督督员对员对医院医医院医疗疗服服务评务评价表价表 37第二部分第二部分全省三全省三级级医院医院评审评审和复核和复核通通报报(问题问题)38一、医一、医疗质疗质量、技量、技术术、服、服务务、人才部分、人才部分1 1、科室科室质质控、核心控、核心制度（疑制度（疑难难病例病例讨论讨论、三、三级级查查房等）、病房等）、病历质历质量、抗菌量、抗菌药药物和物和药药占比、占比、超超标标准加床、准加床、质质控信息上控信息上报报2 2、学科学科带头带头人人、省、省级临级临床重点床重点专专科、中科、中华华系列系列论论文、文、课题课题和和成果成果、技、技术项术项目目3 3、服、服务细节务细节关注不关注不够够、环节环节衔衔接接不不够紧够紧密、服密、服务设务设施（施（卫卫生生间间呼叫系呼叫系统统等）、等）、标识标识不清不清4 4、人才人才队队伍伍结结构构39二、二、护护理工作理工作整体整体护护理措施理措施细细化化专专科科护护理不理不够够危重病人各种危重病人各种导导管管管理管理床床护护比比护护理人理人员员操作操作40三、医院信息三、医院信息信息孤信息孤岛岛数据安全数据安全电电子病子病历历41第三部分第三部分对创对创建、迎建、迎评评准准备备工作的建工作的建议议421 1、理解、理解评审对评审对医院的作用和意医院的作用和意义义管理的管理的标标准化、准化、规规范化、科学化、精范化、科学化、精细细化化明确医院的明确医院的战战略管理略管理思路思路依法依法规规范各种范各种医医疗疗行行为为提升科室及人提升科室及人员员的的应应急能力急能力完善医院的完善医院的质质量管理体系量管理体系建立建立持持续续改改进进的工作模式的工作模式增增强强全全员员的的服服务务意意识识健全健全记录记录使管理有使管理有可追溯性可追溯性提高提高绩绩效效评评估水平估水平收收费标费标准、技准、技术术准入、重点准入、重点专专科等等科等等432、掌握、掌握评审评审主要程序和步主要程序和步骤骤v按照医院按照医院评审标评审标准准进进行行自自评评；v调调研研初初评评（5人；找人；找问题问题不不评评分，但定分，但定实实地地检查结检查结论论、提出整改意、提出整改意见见）；v接受接受评审组专评审组专家家实实地地检查检查（20人人 ）；）；v注重注重平平时时成成绩绩。v贵贵院院评评价价时间时间：3月，月，6月，月，9月？月？44v建立健全建立健全记录记录v培培训训人人员员知知晓晓v全面掌握情况全面掌握情况v进进行自行自查查自自纠纠v贯彻贯彻修修订订改改进进 3 3、熟悉、熟悉创创建做法建做法 v统统一思想一思想认识认识v明确明确领导责领导责任任v学学习习理解理解标标准准v建立管理体系建立管理体系v完善完善规规章制度章制度454 4、学、学习习理解理解评审标评审标准准要要全面系全面系统统(前后前后)地学地学习习、掌握本、掌握本标标准准v质质量量 ：医：医疗疗 、护护理、服理、服务务、设备设备等部分等部分 v服服务务 ：医：医疗疗服服务务、护护理服理服务务、行政、行政、设备设备等等v持持续续改改进进：质质量、服量、服务务、护护理、理、设备设备、人才部分、人才部分基于本基于本标标准，超越本准，超越本标标准准（注意新文件、新（注意新文件、新规规范）范）46 5 5、精心、精心组织组织，整体安排，整体安排四四阶阶段工作段工作 ：组织组织动员动员阶阶段、材料段、材料准准备备阶阶段、落段、落实实整改整改阶阶段和院内段和院内自自评评阶阶段。段。四四组组督督查查：临临床与技床与技术组术组、门诊门诊与医技与医技组组、科研与、科研与教学教学组组和管理与服和管理与服务组务组。（。（或九条或九条线线和四大片和四大片）四次四次自自查查：基本情况基本情况调查调查表填写情况、科室制度建表填写情况、科室制度建设设和落和落实实情况、情况、汇报汇报材料和材料和评审评审工作工作综综合准合准备备情况。情况。建立建立每周推每周推进进例会制度！督例会制度！督查查制度！制度！奖罚奖罚制度！制度！47 6 6、院、院长汇报长汇报材料材料建建议议:1 1 少空少空话话2 2 说实说实例、例、说说亮点、亮点、说说得分得分的事的事3 3 说问题说问题（存在（存在问题问题）院院长长考考试试v内容广、管理理内容广、管理理论论、案例分析、案例分析、近期近期热热点点问题问题、开卷、开卷2 2小小时时487 7、补补充完善充完善规规章制度、关章制度、关键键流程、流程、预预案案v补补充充：根根据据标标准准要要求求增增加加以以往往管管理理体体系系中中未未涉涉及及的的管管理理环节项环节项目目v修修订订：按照按照标标准的要求修改原有的准的要求修改原有的v持持续续改改进进：按按照照医医院院的的发发展展定定期期和和即即时时的的修修订订有有关关内内容容，以体以体现现持持续续改改进进v规规章制度或流程的几个要素章制度或流程的几个要素 5 5个个“W”W”和和1 1个个“H”H”vWhyWhy、WhoWho、When When、Where Where、What What、howhowv为为什什么么要要制制定定、由由谁谁来来做做，何何时时何何地地如如何何做做，需需要要用用什什么材料么材料49v尽量按照医院尽量按照医院目前的目前的质质量体系量体系进进行行补补充完善；充完善；v严严格按照医院的推格按照医院的推进进计计划划进进行准行准备备工作；工作；v各科室各部各科室各部门应门应落落实实科主任科主任责责任制任制；v科科室室指指定定专专人人负负责责准准备备有有关关资资料料，确确保保医医院院迎迎评办评办公室能随公室能随时时与科室与科室进进行沟通和材料的行沟通和材料的传递传递；v组组织织编编写写有有关关资资料料要要分分层层次次，有有院院级级的的，有有科科室室的的，但但所所有有新新补补充充的的内内容容要要统统一一审审核核，保保证证连贯连贯性和一致性。性和一致性。50职职能科室能科室应应具具备备的的规规章制度章制度v岗岗位位职责职责v人人员职责员职责v科室科室组织组织机构机构图图v国家有关的法律法国家有关的法律法规规v职职能范能范围围内内针对针对全院的制度全院的制度v职职能科室内部的管理制度及分工能科室内部的管理制度及分工v工作流程工作流程v相关委相关委员员会的有关制度会的有关制度v工作工作计计划、划、总结总结，会，会议记录议记录51临临床科室床科室应应具具备备的的规规章制度章制度v诊疗诊疗常常规规v操作常操作常规规v岗岗位位职责职责v人人员职责员职责v国家有关的国家有关的法律法法律法规规v核心制度核心制度和关和关键键流程流程v应应急急预预案案v会会议议、讨论讨论、工作、工作记录记录52临临床科室（一）床科室（一）v核心制度重点核心制度重点检查检查检查检查。查阅资查阅资查阅资查阅资料、抽料、抽料、抽料、抽查查查查病病病病历历历历、实实实实地考察。地考察。地考察。地考察。vv随随随随时问时问时问时问，看重在平，看重在平，看重在平，看重在平时时时时，重在深入人心。，重在深入人心。，重在深入人心。，重在深入人心。vv重点抽重点抽重点抽重点抽查查查查几几几几项项项项制度制度制度制度。v查查房（教学房（教学查查房）、病例房）、病例讨论讨论53临临床科室（二）床科室（二）危危重重病病人人管管理理、围围手手术术（介介入入）期期管管理理、输输血血与与药药物物不不良反良反应应、有有创诊疗创诊疗操作操作v对对于于关关键键流流程程的的管管理理体体现现医医院院各各项项规规章章制制度度的的完完备备性性和和连连贯贯性性，体体现现了了各各工工作作接接口口的的合合理理的的统统一一和和良良好好的的衔衔接接，更更深深层层次的表次的表现现出医院管理体系的良好的适宜性和可操作性。出医院管理体系的良好的适宜性和可操作性。v重点科室重点科室 急急诊诊科科、ICUICU、麻麻醉醉科科、手手术术室室、输输血血科科、介介入入治治疗疗科科、药剂药剂科、科、检验检验科、内科、外科、医院感染管理科等。科、内科、外科、医院感染管理科等。54临临床科室（三）床科室（三）vv检查检查检查检查的重点有的重点有的重点有的重点有不良事件不良事件不良事件不良事件报报报报告制度告制度告制度告制度等等等等执执执执行情况。行情况。行情况。行情况。vv非常关注非常关注非常关注非常关注检查检查检查检查、改、改、改、改进进进进系系系系统统统统的正反两方面案例。的正反两方面案例。的正反两方面案例。的正反两方面案例。举举举举例：例：例：例：CTCTCTCT室待室待室待室待检查检查检查检查病人病人病人病人发发发发生心跳呼吸生心跳呼吸生心跳呼吸生心跳呼吸骤骤骤骤停，停，停，停，抢抢抢抢救救救救不及不及不及不及时时时时；病区病区病区病区值值值值班医班医班医班医师师师师参加手参加手参加手参加手术术术术，病人病情，病人病情，病人病情，病人病情变变变变化无化无化无化无人指人指人指人指挥抢挥抢挥抢挥抢救；救；救；救；医技科室医技科室医技科室医技科室发现发现发现发现危急危急危急危急值值值值但无法与患者或家属但无法与患者或家属但无法与患者或家属但无法与患者或家属联联联联系等等。系等等。系等等。系等等。55单单病种病种质质量控制量控制卫卫生生厅厅（三合理，（三合理，5050个病种）个病种）卫卫生部（生部（单单病种病种质质量量6 6个病种）个病种）卫卫生部（生部（临临床路径床路径112112个病种）个病种）临临床科室（四）床科室（四）56 开展重点病种开展重点病种质质量量监监控管理控管理建立医院与科室二建立医院与科室二级质级质量量监监控管理的机制，控管理的机制，结结构构 过过程程 结结果果质质量量监监控管理控管理急性心梗塞急性心梗塞心力衰竭心力衰竭社区社区获获得性肺炎（成人得性肺炎（成人/儿童）儿童）缺血性卒中缺血性卒中/脑脑梗塞梗塞髋髋、膝关、膝关节节置置换术换术冠状冠状动动脉旁路移植脉旁路移植术术578 8、建立、健全、建立、健全记录记录和登和登记记种种类类：v会会议记录议记录v讨论记录讨论记录v设备记录设备记录v培培训记录训记录v危重病人危重病人抢抢救登救登记记v医医疗疗安全有关登安全有关登记记v其他其他内容：内容：v时间时间v人人员员v内容内容v要要针针对对记记录录的的目目的的反反映映医医疗疗质质量量和和医医疗疗安安全全的的关关键键内容内容 58v院科两院科两级级组织组织台台帐齐帐齐全。全。v人人员应员应当当及及时时调调整更新。整更新。v明确明确评审时评审时材料要求的材料要求的起止起止时时限，限，不要缺材料。不要缺材料。记录记录要求要求59 9 9、全、全员员知知晓晓v学学习规习规章制度章制度v重点培重点培训训制度和关制度和关键键流程的管理流程的管理v医医疗疗事故防范措施事故防范措施v预预案案v各种操作各种操作60 1010、医院依法、医院依法执业执业要求必要求必备备的相关法律、的相关法律、法法规规和和规规章章 医院及医院及职职能部能部门门、业务业务科室科室应备应备有相有相应应的的法律、法法律、法规规、规规章文本，可使用医院章文本，可使用医院协协会会组织组织编编印的医院管理常用法律法印的医院管理常用法律法规选编规选编，应该应该制定制定实实施文件，并抓好施文件，并抓好贯彻贯彻落落实实。61 1111、“三基三三基三严严”怎怎样样考核考核 各各级级各各类类医院医院应应切切实实加加强强“三基三三基三严严”训练训练。在在这这次医院等次医院等级级复核复核评评价（价（评审评审）中，主要考）中，主要考核常用的、核常用的、应应知知应应会的基本技能（基本技会的基本技能（基本技术术操操作，作，20-30人）人）及相关基本知及相关基本知识识，如徒手心肺复，如徒手心肺复苏苏、电击电击除除颤颤、气管插管以及洗胃机、呼吸机、气管插管以及洗胃机、呼吸机、监护仪监护仪使用等。使用等。62 1212、如何、如何进进行持行持续续改改进进定定义义：持：持续续改改进进是增是增强强满满足要求的能力的循足要求的能力的循环环活活动动。(ISO 9000(ISO 9000：20002000定定义义)各部分都需各部分都需 CQI CQI 如：服如：服务务流程和服流程和服务环节务环节的持的持续续改改进进：简简化流程、减少化流程、减少环节环节，如窗口功能的，如窗口功能的归归并、并、集中采血、集中采血、检查单报检查单报告告时间时间、伤伤残等特殊患者的残等特殊患者的陪侍式服陪侍式服务务等；等；单单元元间间的的无无缝衔缝衔接接、高效的支持、高效的支持系系统统、管理人、管理人员员下沉、下沉、客客观观真真实实的的满满意度。意度。631313、满满意度意度 （85%85%）v职职工工对现领导对现领导v职职工工对职对职能部能部门门 v社会社会对对医医疗疗服服务务 v患者患者对对医医疗疗服服务务 v科室人科室人员对员对学科学科带头带头人人v护护理理满满意度（意度（90%90%）641414、科技人科技人员员档案档案1515、临临床床药师药师:查查房、房、药历药历、处处方方评评价价1616、营营养医养医师师:会会诊诊、营营养治养治疗计疗计划、划、病病历历、门诊门诊1717、出院随、出院随访记录访记录、抽、抽查查6518.关于病案关于病案质质量控制量控制v缺缺项质项质控控病种病种质质控控临临床路径床路径(CP)质质控控v终终末末质质控控环节环节（过过程）程）质质控控 （CQI）v统统一一质质控控标标准、准、病种病种的的标标准准（确定）（确定）v自自动动出院病案、在院（运行）病案、死亡病出院病案、在院（运行）病案、死亡病案、重点病案、重点科室、重点人案、重点病案、重点科室、重点人员员-重点重点控制（控制（质质控网控网络络）v电电子病子病历历质质量控制（量控制（卫卫生部、生部、卫卫生生厅厅）66医院医院评审标评审标准中与准中与“病案病案”有关的条目有关的条目 主要在二，三医主要在二，三医疗质疗质量和医量和医疗疗技技术术部分部分病案管理委病案管理委员员会会活活动动内容内容落落实实成效成效 QC住院患者有适宜的住院患者有适宜的诊疗计诊疗计划，划，诊诊断准确，治断准确，治疗疗及及时时、规规范、范、经济经济；住院住院1周仍周仍诊诊断不明断不明要及要及时组织时组织会会诊诊或病例或病例讨论讨论；麻醉麻醉记录记录和手和手术记录术记录根据循根据循证证医学的原医学的原则则，建立，建立临临床路径床路径，实实行病种管理；行病种管理；67 门诊门诊病病历书历书写合格率写合格率90，门诊处门诊处方合格率方合格率98；合理；合理检查检查、合理用、合理用药药、合理治、合理治疗疗；三三次次门诊门诊诊诊断不明，断不明，应请应请上上级级医医师师会会诊诊或收住入或收住入院院诊诊断治断治疗疗。病案管理：建立、健全病病案管理：建立、健全病历历全程全程质质量量监监控、控、评评价、反价、反馈馈制度，制度，甲甲级级病案率病案率90%，无丙，无丙级级病病历历；病案首；病案首页页主要主要诊诊断断选择选择正确率正确率100；出；出院病院病历历次日回收，回收率次日回收，回收率100%；运行病；运行病历历的的监监控与管理符合控与管理符合规规范；范；68 医学影像医学影像等等：报报告及告及时时、准确、准确、规规范，有范，有审审核制度；核制度；其他：其他：v核心制度和主要核心制度和主要质质量效率指量效率指标标-病案中体病案中体现现v大量的医大量的医疗疗技技术项术项目病目病历历 2000份份(近三年近三年)死亡病死亡病历历 300份份?691919、关注平、关注平时时成成绩绩1、年度年度质质量量专项检查专项检查（质质量万里行）量万里行）2、年度明、年度明查查暗暗访访 问题问题：改：改进进，回，回头头看看3、三基理、三基理论论考考试试 记记分（平分（平时时成成绩绩）200分分7020、认真做好自评报告工作申请报告计划内扣分项争取的得分项(持续改进)必须的得分项非计划内扣分项 能够体现医院整体和引导评审查专家7172